Síndrome de Goldenhar
Dr.Anamaría Guzmán,1 Roddy Tumbaco,2 Xavier Campos1

Resumen
El Síndrome de Goldenhar es una patología congénita polimalformativa, relacionada con defectos en el primer y segundo arco branquial, esto es evidenciable desde el nacimiento. El objetivo de la presentación de este caso es reconocer esta patología displásica que predispone a anomalías multisistémicas, sin dejar atrás trastornos neurológicos.

Abstract
Goldenhar Syndrome is a polymalformative congenital entity, with defects in the first and the second branchial arc, evident since birth. The purpose of this case report is to recognize this dysplasic pathology which predisposes to multisystemic anomalies, besides the neurological disorders.

Palabras Claves: Displasia, Anomalía, Microsomía, Espectro, Oculoauriculovertebral, Síndrome de Goldenhar.

Introducción
El síndrome de Goldenhar, también denominado síndrome del primer y segundo arco branquial o espectro oculoauriculovertebral, es un complejo de anomalías craneofaciales unilaterales y vertebrales. La incidencia de este síndrome se estima en 1 de cada 25.000 nacidos vivos. Sin embargo el trastorno genético que existe en los casos que aparecen en forma esporádica se presenta en 1 de cada 3.500 a 5.000 nacidos vivos. Afecta más a los varones en una relación V/M: 3/2. No hay patrones hereditarios, sexo o preferencia racial. En la mayoría de los casos la afectación es unilateral y asimétrica, más del lado derecho, aunque se ha visto que en un 10–33% tienen afectación bilateral. El pleomorfismo y el amplio espectro de manifestaciones que provoca este trastorno del desarrollo (Tabla 1) hacen necesaria una detallada valoración en cada paciente en particular. Se comenta lo importante del diagnóstico para realizar el manejo multidisciplinario.

Reporte del Caso
Paciente masculino de 5 meses de edad, producto de único embarazo, sin antecedentes de consanguinidad, obtenido por parto vaginal, con antecedentes de hipoxia perinatal al momento del nacimiento. Se observó irritabilidad, bajo peso, hipotonía generalizada, retardo en las pautas madurativas, asimetría de cara, frente amplia, cejas escasas, arcos superciliares planos, ojos asimétricos, boca en carpa más filtrum marcado, región maxilar ancha, doble mentón, paladar hendido, orejas de implantación baja, retroversas y pequeñas, (foto 1) a nivel de manos pterigiun interdigital, pliegues palmares de patrón desordenado, hipoplasia de uñas de manos y pies, hernia umbilical. Desarrolló cianosis peribucal y disnea durante los cambios posicionales.

Neurológicamente se presentó hipotónico, el reflejo de Moro estaba disminuido, no encontramos los  eflejos tónicos del cuello, prehensión y marcha, no había sostén cefálico, no mantenía la mirada ni había seguimiento de objetos, no había balbuceo, ni giraba la cabeza buscando sonidos. Los estudios metabólicos en sangre y orina fueron normales, el ecograma testicular demostró presencia de testículos a nivel de conductos inguinales medios de manera bilateral. En el estudio citogénico se encontró cariotipo masculino normal, bandas GTG. La ecocardiografía–doppler mostró situs atrial, dilatación de la aurícula izquierda y tronco pulmonar, ductus arterioso permeable, comunicación interauricular, dilatación del seno coronario por persistencia de la vena cava superior izquierda, hipertensión pulmonar ligera (foto 2). En la electromiografía se observó ausencia de actividad motora de ramas frontal y cigomática del nervio facial derecho, severo compromiso axonal de ramas mandibular y marginal derecha, En el examen oftalmológico se encontró coloboma de iris, retina, coroides bilateral. La tomografía cerebral fue normal (foto 3).

Tabla 1: Características Clínicas

Foto 3

Discusión
Las primeras observaciones del Síndrome de Goldenhar fueron divulgadas por el médico alemán Carl Ferdinand Von Arlt1 en 1881. En 19521 Goldenhar describe el Síndrome que lleva su nombre. Gorlin en 19632 introdujo el término displasia Oculoaurículovertebral (OAV) para describir pacientes que presentaban:

- Hipoplasia de mandíbula
- Dermoides Epibulbares
- Microtia Unilateral
- Anomalías Vertebrales
- Macrostomía

Hollowich y Verbeck en 1969 describieron un paciente con el Síndrome de Goldenhar. En 1978 Smith utiliza el término fascioaurículovertebral para incluir los Síndromes de Goldenhar y la Microsomía Hemifacial. Cuando los defectos y anomalías del ojo están presentes la condición se señala como Síndrome de Goldenhar. Cuando un lado de la cara es más pequeño o subdesarrollado se conoce como Microsomía Hemifacial.3 El Síndrome de Goldenhar es complejo, hay una dismorfogénesis facial caracterizada principalmente por anomalías del desarrollo auricular, oral y de la mandíbula, que pueden variar de suave a severo e implican con frecuencia a un lado del cuerpo. Numerosas hipótesis se han dado para explicar la patogénesis de este síndrome llamado también Espectro oculoaurículovertebral4,5,6 Se pueden encontrar una amplia gama de síntomas y signos que pueden variar mucho de una persona a otra en función de la severidad del caso (tabla 1).

Se sabe que el rostro se forma entre la octava y duodécima semana del embarazo, al crecer juntos diversos tipos de tejidos que se encuentran en el mismo tiempo y se sitúan para constituir los rasgos faciales. Se ha demostrado que la anormalidad fetal en cuestión no es causada por la exposición a medroxiprogesterona o a técnicas empleadas mediante la fertilización in vitro o cultivos tempranos de embriones. Esta patología se ha asociado al uso de vitamina A en altas concentraciones, también este  síndrome se ha asociado a diabetes materna.7 Al comienzo los que van a formar la cara y quijada empiezan a crecer separados desde la parte superior (tabla 2). En este síndrome algo ocurre con la reunión de los tejidos, a veces no se cierran y dejan la boca y mandíbula superior más larga de un lado, se encuentra también que la barbilla y mandíbula no se desarrollan de una manera adecuada. Stara y Saunders sustentan la teoría de una insuficiente presentación del mesodermo del primer y segundo arco branquial. Mackenzie habla de la posibilidad de una anormalidad de la arteria estapedial. Braithwaite y Watson atribuyen la anomalía facial a la aplasia o hipoplasia de la arteria embrionaria estapedial. La arteria estapedial es una vascularización temporal que alimenta el mesodermo del primer y segundo arco branquial; aparece como una  colateral de la arteria hioides y anastomosa con la arteria faringea, la cual es reemplazada por el sistema de la carótida externa, por lo tanto los defectos vasculares de esta arteria pueden afectar el desarrollo de estos arcos.

Tabla 3: Síndromes asociados a Hendidura Craneofacial.

 

La hipótesis formulada por Poswillo habla de una hemorragia en el área del primer y segundo arco y tal vez sea la causa de un defecto en el desarrollo embrionario. La hemorragia intrauterina de la arteria estapedial formaría un hematoma que posiblemente produciría interacciones epitelio mesenquimatosa y se observa ecrosis de tejido fino. Se piensa que la hemorragia ocurriría en la sexta semana en que la arteria carótida externa substituye a la arteria estapedial como surtidor vascular principal de la cabeza y de las regiones anteriores del cuello. Poswillo pudo reproducir defectos hemifaciales al usar talidomine en monos y triazine en ratones. En ambos casos se encontró hematoma y destrucción embrionaria del mesénquima. El labio y el paladar hendido son las anormalidades más frecuentes de cabeza y cuello, estas hendiduras pueden ser parciales o completas.8 Los síndromes asociados a hendidura craneofacial con afectación de toda la cara se incluyen en la Tabla 3. Existen muy pocos indicios que expliquen por qué se produce el Síndrome de Goldenhar. 

Se planteó una hipótesis de la existencia de un defecto, trauma o exposición intrauterina a determinados factores ambientales, en pocos casos se asocia a un defecto genético, sin embargo a veces existen historias clínicas de familias positivas que sugieren que esta alteración puede ser por interacción de muchos genes, las anomalías cromosómicas asociadas incluyen:

Canceladura del brazo corto del cromosoma 5 Canceladura del brazo largo del cromosoma 6 Mosaicismo trisomia 7 Duplicación del brazo largo del cromosoma 8 Trisomia 9 Canceladura del brazo corto del cromosoma 18

Cromosoma 21 Canceladura del brazo largo del cromosoma 22 (22*q 13.31) 47xx, +22, 47, de xxy y 49 xxxxy Hay casos de gemelos idénticos en los cuales sólo uno presenta el síndrome aún cuando recibieron el mismo esquema genético. Otros investigadores describen ejemplos de hermanos con Síndrome de Goldenhar, hay pocas familias con un miembro afectado que tienen el 50% de posibilidades de transmitirlo. Es por ese motivo que se habla de herencia multifactorial;7,8 es decir, hay una interacción de  muchos genes posiblemente en combinación de factores ambientales. A nuestro paciente se le administró diuréticos e IECA, luego fue derivado al servicio de Cirugía  Cardiovascular para su tratamiento quirúrgico. Este paciente originalmente venía siendo atendido  en forma errónea y sin diagnóstico cuatro meses antes de  ser examinado en nuestro servicio, que fue consultado al notar, en este caso en forma temprana, que  ya había un acusado retardo psicomotor. Aunque la mayoría de las manifestaciones neurológicas reportadas dentro de este síndrome son ominosas, graves e invalidantes, en nuestro paciente ninguna de ellas se encontró, a excepción del retardo psicomotor, lo que permite pronosticarle un desarrollo neurológico madurativo no tan precario.

Bibliografía

1. Ríos M I, Guerra L, Martín M, Rodríguez A. Displasia oculoauriculovertebral Síndrome de Goldenhar. Rev. Cubana Oftalmol 1989; 2 (1 – 2) 43–8.

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3.- Stewart E. Ray Malformaciones cráneo-faciales: consideraciones clínicas y genéricas. Clínicas Pediátricas de Norteamérica 1978; 3: 487 - 505.

4.- Meter TD van. Weaver DD. Oculoauriculovertebral Spectrum and Garget association clinical evidence for a common pathogenetic mechanism. Clin dysmorphol 1996; 5:187–96.

5.- Stool C, Vimille B, Treisser A, Gasser B. A family with dominant Oculoauriculovertebral spectrum. Am J Med Genet 1998; 78: 345–9.

6.- D’ Antonio Ll, Rice RD: Evaluation of pharyngeal and laryngeal structure and function in patient with oculoauriculovertebral spectrum Cleft Palate Craniofac J1998; 35:333–41.
7.- Evans M. G. Rev Chil. Obstet Ginecol v 69, n 6 Santiago 2004.

8.- Nora JJ y Clarke Fraser. Medical genetics principles and practice 3era. Edición, 1989; Pág. 152.