Volumen 14, Número 1-3, 2005

 
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Sociedad Ecuatoriana de Neurología

 

Síndrome Neuropsiquiátrico en Lupus
Eritematoso Sistémico
Dr. Carlos Solís Sánchez,1 Dr. Jaime Castillo,2 Dra. Rocío Santibañez3

 

 

Resumen
El Síndrome Neuropsiquiátrico en el Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es un cuadro de múltiples presentaciones clínicas, que en la actualidad, las podemos definir en 19 tipos diferentes. Su incidencia clínica es aproximadamente de 25% en los pacientes con LES. Su diagnóstico se basa en una clara sospecha clínica, un correcto y eficiente diagnóstico diferencial, soporte imagenológico adecuado (TC cerebro simple y contrastada, Resonancia Magnética y Angio-resonancia), el soporte inmunológico de Anticuerpos como el Anti-ribosomal P, Anticoagulante Lúpico y Anticardiolipina. Su tratamiento de base es con corticoides y, en casos de rescate, agentes inmunomoduladores como la ciclofosfamida intravenosa y la plasmaféresis. Se presenta un caso clínico que permite discutir lo expuesto.

 

Palabras clave: Lupus, LES, Lupus neuropsiquiátrico, Vasculitis.

Abstract

Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus (NP-SLE) is a syndrome with a wide range of multiple clinical presentations. At
the present time, we can define it with 19 different types. The clinical incidence of NP-SLE is 25% in the patients with SLE. The diagnosis
is based on clinical suspicion, accurate differential diagnosis, neuroimaging studies (CT scan, MRI and MRA). The serologic support is
based on antibodies like antiribosomal P, lupus anticoagulant and anticardiolipines. Treatment consists in corticoids and, in some cases
as rescue agents, immunomodulators like intravenous cyclophosphamide and plasmapheresis. We present a clinical case which permits
discussion of what is mentioned above.
Key words: Lupus, SLE, Neuropsychiatric lupus, Vasculitis.

Rev. Ecuat. Neurol. Vol. 14, 1 - 3, 2005

Las manifestaciones clínicas, tanto psiquiátricas como neurológicas, del Lupus Eritematoso Sistémico (LES) son muy diversas, tanto en su presentación como en su incidencia. Durante años, muchos autores han descrito diversos cuadros clínicos de características definidas, pero nunca se había descrito una agrupación sindrómica, que conlleve a acuñar el término síndrome neuropsiquiátrico en LES (NS-LES). Esta revisión tiene como objetivo discutir estas interesantes presentaciones síndrómicas, su incidencia, diagnóstico diferencial y pruebas complementarias que conlleven a un diagnóstico correcto y finalmente a un tratamiento eficaz.

Reporte de Caso Clínico
Paciente femenina de 20 años, ingresada en el Servicio de Nefrología con diagnóstico de LES hace un año y seis meses, que presenta datos de actividad lúpica al momento del ingreso, con derrame pericárdico y pleural e insuficiencia renal crónica en programa de hemodiálisis. Durante su ingreso se realizó interconsulta psiquiátrica por presentar signos y síntomas de labilidad emocional y ansiedad, habiendo sido tratada como depresión ansiosa. Aproximadamente un mes después, en un ingreso posterior, presenta de manera súbita deterioro del nivel de conciencia (estupor), alza térmica, convulsiones tónico- clónicas y cefalea, razón por la cual es trasladada a  Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Se le realiza  TC  simple y contrastada de Cerebro (Figuras 1 y 2), así como  Resonancia Magnética de Cerebro  (Figuras 3, 4 y 5) y Agio-resonancia de Vasos Intracerebrales (Figuras 6 y 7). 

Se encontró serología de actividad lúpica con Anti DNA +, anti ANA +, Complementos séricos (C3 y C4)  disminuidos,  Ac. anticardiolipina y Ac. antifosfolipídico negativos.

Durante su estancia en UCI la paciente presentó severo estado confusional. Se administraron pulsos de  corticoides y medicación inmunosupresora (pulsos de ciclofosfamida y  azatioprina). Se programó paciente para realizar plasmaféresis  de rescate. Luego de tres sesiones, la paciente se presentó eutérmica y con buen nivel de conciencia.

Datos históricos del Síndrome NS-LES: En 1852 Rokitansky1 describió un cuadro clínico caracterizado por “disentería letal, con presencia de nódulos largos a nivel de las arterias coronarias y mesentéricas.” Posteriormente se concluyó que era la primera descripción  de una enfermedad vasculítica, que se la definió como la Poliarteritis Nudosa. Posteriormente se obtuvo el reporte primario de Kaposi sobre LES.

Figuras 1 y 2:Tomografía Computada simple de Cerebro
que muestra hipodensidades múltiples intraparenquimatosas.

 

Figuras 3, 4 y 5.- Resonancia Magnética de cerebro, en
secuencias T1, T2 y FLAIR, que muestran hiperintensidades
en diferentes territorios vasculares.
 

Figuras 6 y 7: Angio-resonancia de vasos intracerebrales,
donde resaltan las imágenes características de vasculitis.

Se reconoce que en 1875, Hebra y el mismo Kaposi2 presentaron el primer reporte de estupor y coma en LES. La primera descripción completa sobre sintomatología neuropsiquiátrica es la obtenida en los escritos de Harvey y Dubois3 en 1964. La descripción y determinación de los síntomas y signos clínicos de afección neurológica, de una patología tan compleja como el LES ha sido múltiple y muy diversa.

En un 25 a 75% de los enfermos con LES se reporta afección en el Sistema Nervioso Central (SNC),4 aunque Devisnsky5 relata que la inflamación en el LES va difundida de arterias de mediano y pequeño alibre hasta capilares, en vísceras, sinovias y membranas serosas y que la presencia de sintomatología neurológica se la observará en algún momento de la vida en este tipo de pacientes. Diferentes aspectos de este cuadro sindrómico se han discutido en múltiples artículos y revisiones desde su nomenclatura: la determinación de los signos y síntomas neurológicos, la progresión temporal de los mismos, el diagnóstico topográfico, la validez de la imagenología como aporte diagnóstico, la inmunopatogenia asociada, hasta el diagnóstico diferencial referido.

Definiciones
Se ha conocido este trastorno de diferentes maneras:
vasculitis del SNC, cerebritis lúpica, Lupus del SNC, Neurolupus, entre otras, cada una demostrando una limitante en su descripción. El término cerebritis y vasculitis implican procesos inflamatorios, pero no siempre se reflejan en la práctica.

El término neurolupus deja afuera toda la descripción psiquiátrica de este síndrome; así como SNC deja excluido a los procesos referentes a al sistema nervioso periférico.6

Tabla 1: Descripción de los 19 Síndromes Clínicos referidos por el Colegio Americano de Reumatología como Nomenclatura para la definición de Síndrome Neuropsiquiátrico en Lupus Eritematoso Sistémico (Arthritis & Rheumatology 1999; 42: 599-608).

Tenemos referencia de clasificaciones propuestas por Kassan y Locksin en 19797 y de Singer et al8 de descripciones en Lupus Neuropsiquiátrico, hasta la realizada por el Colegio Americano de Reumatología en 19829 que definía dos manifestaciones neurológicas: convulsiones y psicosis. Pero no es hasta 1999 que el Colegio Americano de Reumatología conforma en Massachussets la reunión del comité de Nomenclatura sobre Lupus Neuropsiquiátrico6 y define una lista de 19 síndromes sobre esta enfermedad (Tabla 1). A pesar de esto, la definición descrita por Kassan y Lockshin en 1979, para enunciar como alteración neuropsiquiátrica: “a un cambio significativo o inequívoco en la función neurológica o psiquiátrica de base, identificado por la historia o el examen físico,” sigue siendo una descripción  muy completa.10 Clínica Teniendo presente los criterios referidos debemos tomar en cuenta ciertos patrones de los mismos. La diversidad de los síndromes nos enfrenta a un gran número de posibilidades, siendo los más relevantes: ataques epilépticos, eventos cerebrovasculares, sean transitorios o no, psicosis, desórdenes cognitivos, demencia y delirio.11 Manifestaciones como eventos cerebrovasculares han sido evidenciadas en un 10 a 35% de pacientes, no poseyendo una topografía específica y siendo relacionados a estados hipercoagulables (trombosis) o embolismos cardiogénicos, así como hemorragias (intracerebral o subaracnoidea) que ocurren como resultado de disección arterial.12,13 En la incidencia de trastornos como cefalea, presente en un 30 a 50% de los pacientes, no se han encontrado grandes diferencias a los patrones aparecidos en la población en general;14 aunque el término de “cefalea lúpica” ha sido acuñada como una cefalea severa y persistente que no responde a analgésicos narcóticos.6 Se conoce por autores como Ainiala et al,15 que la manifestación más frecuente en este síndrome es la disfunción cognitiva (déficit de atención-concentración, memoria, el encontrar palabras) en un 81% de pacientes.

De la misma manera, las manifestaciones del denominado síndrome orgánico cerebral es la manifestación principal en más de un 30-55% de los pacientes con NS-LES. Sistemas de evaluación como el Mini Mental Test deben ser parte de nuestras herramientas a la hora de enfrentar este tipo de pacientes. Las manifestaciones psiquiátricas varían desde un 5 a un 83% de pacientes, donde se incluye desórdenes psicóticos, depresivos mayores, cognitivos y de personalidad de tipo histriónico.16 Punto de discusión, desde la percepción psiquiátrica y que a veces encubre este síndrome, es lo propuesto por Segui et al17 en que los trastornos psiquiátricos y psicológicos en estos pacientes son referidos durante episodios agudos de la enfermedad base, resultado de la relación directa al impacto psicológico de la actividad del LES per se. Esto conlleva, como respuesta psicológica, a un patrón de estrés ante una enfermedad sistémica. Se ha reconocido, como resultado más común de patología cerebral, el estado confusional agudo, equivalente al término “delirio.” Corresponde a un estado de alteración del nivel de conciencia con incapacidad o reducción de la habilidad de mantener la concentración, con alteraciones en el lenguaje y del comportamiento y/o afecto, relacionado a los primeros años de la enfermedad.6,17 Diagnóstico El reconocimiento de un síndrome vasculítico sistémico en un paciente sugerirá el mecanismo de la alteración neurológica,18 pero el interrogatorio y el examen físico, serán como siempre, la base diagnóstica. No existe un signo único característico o patognomónico de este síndrome o peor aún un método diagnóstico que dé un perfil  de especificidad. Se ha reconocido la relación de ciertos anticuerpos, citoquinas y fenómenos inmunoquímicos en el síndrome NS-LES. Así, la determinación de Ac. antifosfolipídicos y el Ac. anticardiolipina, marcadores altamente relacionados con los eventos trombóticos en el estudio clínico, es fundamental.19,20,21,22,23 Se ha visto una alta relación entre la presencia de actividad lúpica, este síndrome asociado y el anticuerpo Antiribosomal P24,25 y por lo que su evaluación en este tipo de pacientes es rutinaria.26 Se ha relacionado  elevaciones de prolactina e Interleucina 6 (IL-6) en pacientes con síndrome NS-LES.27 El análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) y el electroencefalograma (EEG) es fundamental para un correcto diagnóstico diferencial relacionado. El LCR que se espera en este síndrome, debe poseer un patrón inflamatorio  sin evidencia serológica de infección.

El EEG permitiría establecer si hay encefalopatía difusa y descargas anormales.
Desde el punto de vista imagenológico, la Resonancia Magnética (RM)28 es más sensible que la Tomografía Computada (TC), ya que permite una evaluación en múltiples planos, considerándose criterios de diagnóstico: lesiones multifocales, bilaterales y que afectan tanto la sustancia gris como la blanca en una relación proporcional de  90 a 65% respectivamente. Es importante mencionar que ambos exámenes carecen de especificidad plena (37%) en casos confirmados de estudio histopatológico.29,30 La RM es un aporte para evaluar la presencia y evolución de la injuria cerebral en los pacientes,31 a su vez permite identificar las lesiones observadas en el NS-LES, incluyendo lesiones hiperintensas difusas y focales en regiones cortico- subcorticales, infartos, hemorragias y atrofia.32-33La angioresonancia (AR) de vasos intracraneales nos permite visualizar vasos en tres dimensiones mostrando imágenes con estrechamientos segmentarios, vasos en cuentas de rosario (debido a áreas alternantes de dilatación y estrechamiento), formación de vasos colaterales o aneurismas. Es importante mencionar que imágenes similares las podemos observar en otros trastornos como: la aterosclerosis intracraneal no vasculítica, vasoespasmo, aneurisma micótico, émbolos o en neoplasias.34, 35,36 En un inicio, se relacionó que la presencia exclusiva de vasculitis y su componente inflamatorio predisponía a la lesión. En la actualidad se reconocen otros componentes en este complejo proceso fisiopatológico, tales como: depósito de plaquetas y de complejos inmunitarios en la microvasculatura, émbolos desde endocarditis verrugosa, fibrinolisis disminuida, así como los anticuerpos mencionados.37, 38, 39,40 Un correcto diagnóstico diferencial debe establecerse con procesos patológicos como: eventos cerebrovasculares (hemorragia, hematoma subdural, infarto), infecciones, hipertensión severa, uremia, alteraciones hidroelectrolíticas, y efectos propios de los fármacos utilizados. Tal es el caso de la psicosis esteroidea que debe ser sospechada, especialmente si han habido cambios en las dosis de corticoides previo a las  manifestaciones psiquiátricas. Si existe evidencia de enfermedad lúpica activa o cualquier signo de organicidad, la responsabilidad recae sobre el síndrome NS-LES.13 Al respecto de la realización de biopsia en este tipo de pacientes para determinar el diagnóstico definitivo, se reconoce que no se evidencian cambios histopatológicos característicos, como en otros tejidos tales como el “asa de alambre” en el riñón y la “piel de cebolla de los cortes de bazo.13 La biopsia estaría justificada en el caso que no se pueda explicar un síndrome progresivo que conste de fiebre, cefalea, encefalopatía y signos cerebrales focales en relación con pleocitosis y aumento de proteínas en más de 100 mg/dl en el líquido cefalorraquídeo.41

Tratamiento

Luego de esta revisión se determina que no existen algoritmos establecidos para el tratamiento secuencial de las múltiples manifestaciones de este síndrome. La mayoría de autores coincide en que hasta hoy la base de tratamiento siguen siendo los corticoides, y en casos necesarios, pulsos intravenosos.13 Según la evidencia, en casos severos, el uso de ciclofosfamida en pulsos intravenosos debe ser considerado como primera opción42 así como en casos resistentes al tratamiento, como medida de auxilio y rescate, la plasmaféresis, pero teniendo en cuenta los reportes negativos sobre este tratamiento y los riesgos concomitantes de la misma (infecciones, desbalance volumétrico plasmático, etc.). Conclusiones Posterior a la descripción realizada en 1999, existen en la actualidad 19 síndromes característicos en el Síndrome Neuropsiquiátrico en Lupus Eritematoso Sistémico.6 La sospecha es y seguirá siendo clínica y sólo la misma  nos llevará a un correcto diagnóstico. Debemos realizar un exhaustivo diagnóstico diferencial, para descartar causas  secundarias de estas manifestaciones; la investigación debe estar  acompañada por imágenes donde la RMN y AR ocupen un lugar especial, sin olvidar la determinación serológica de Ac. anticardiolipina, la presencia de Ac. antifosfolipídico y el Ac. antiribosomal P, que nos permitirán un mejor esclarecimiento de las variables de este interesante y diverso síndrome clínico de manifestaciones neurológicas y psiquiátricas del Lupus Eritematoso Sistémico. Bibliografía 

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Editora: Dra.  Rocío Santibáñez

Dirección: Clínica Kennedy, Sección Gamma, Oficina 102.

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