Funciones Ejecutivas en Pacientes con Esclerosis Múltiple:
Su análisis a partir de 4 estudios de casos con Subtipo
Remitente-Recurrente
Luis A. Maia,1 María Victoria Perea-Bartolomé,2 Valentina Ladera-Fernández,2 Carlos Fernandes da Silva,3 Manuel J. Loureiro,1 Ma. Assunção Vaz-Patto,4 Marli Loureiro4

Resumen
Tradicionalmente, y principalmente, a lo largo de la primera mitad del siglo pasado, la Esclerosis Múltiple ha sido descrita como una enfermedad de cariz neurológico que produce déficit predominantemente sensorio-motor, no siendo muy comunes las investigaciones de fondo con respecto a los problemas cognitivos asociados a esta patología.

En este artículo, intentamos presentar una visión profunda acerca de las investigaciones llevadas a cabo con el sentido de caracterizar los déficits cognitivos, y particularmente las funciones ejecutivas asociadas a la EM. Fundamentamos nuestras reflexiones a partir de la presentación de 4 casos clínicos acompañados en nuestras dependencias universitarias.Los principales postulados que han sido presentados en la literatura para la comprensión del déficit al nivel de las funciones ejecutivas en la Esclerosis Múltiple son discutidos. Palabras Clave: Esclerosis Múltiple, Neuropsicología, Funciones ejecutivas, Lóbulos Frontales.

Introducción
Como muchos investigadores clínicos suelen sugerir, una de las principales técnicas utilizadas para la evaluación de los mecanismos cerebrales es el estudio de la fenomenología humana, posterior a determinadas lesiones o afecciones encefálicas o radiculares/nerviosas (Cf. por ejemplo 1- 3).
Uno de los autores más referenciados acerca de la  evaluación neuropsicológica es Muria D. Lezak4 que en
su libro “Neuropsychological Assessment” caracteriza la Neuropsicología con el estudio de la expresión conductual de las funciones y disfunciones cerebrales.

Si alguien quiere profundizar el conocimiento acerca de esta relación puede siempre consultar libros de referencia como: “Neuropsychological Assessment”,4 así como también otras obras como “Neuropsychological ,” 1 “Principals of Neural Sicence,”5 “Essentials of Neurophysiology,”6 “Contributions to Neuropsychological Assessment- A clinical manual,”7 “Problemi di Neuropsicologia,” 8 etc. Obviamente, la consulta de las Obras de Luria9-17 y Christensen18-19 es presentada con un carácter obligatorio a quien empieza a abordar esta problemática.

Esclerosis Múltiple.- Características

Estudios epidemiológicos recientes estiman que cerca de 350.000 personas en toda Europa,20 y cerca de 250.000 a 400.000 en los Estados Unidos de América21 sufren de esta enfermedad. Seguramente, el autor que más ha contribuido para las primeras y concretas descripciones de Esclerosis Múltiple (EM) fue Charcot en 1868. Compston22 presentauna vasta revisión acerca de la historia de la esclerosis múltiple. Según este autor, a partir de la observación de sus pacientes Charcot describió la tríada del nistagmus, disartria y ataxia que serían el resultado de la interacción de las conexiones del tronco cerebral-cerebelo aunque su descripción y conocimiento de la anatomía funcional de esta región no fueran todavía los más correctos, de acuerdo con los conocimientos actuales:

“One symptom which doubtless struck you all from the first on seeing the patient enter... was certainly the very special rhythmical tremor by which her head and limbs were violently agitated whilst she was walking. You have likewise noticed that when the patient sat upon a chair, the tremor disappeared ...from her upper and lower limbs, but only partially from the head and trunk... In complete repose ...you will be able to assure yourself of the utter absence of all trace of tremor in the different parts ...To cause the rhythmical agitation again to appear throughout the body, it will suffice to make the patient rise from her seat ...You can see that, in the several acts prescribed by the will, the tremor increases in direct ratio with the extent of the movement executed. Thus, when the patient wishes to lift a glass full of water to her lips, the rhythmical agitation of the hand and forearm is scarcely noticeable when taking hold of the object; ...but... at the moment when the goal is being attained, the glass is ...dashed with violence against the teeth, and the water is flung out to a distance.” *IIn Compston (1983, p. 15-16)

A seguir se presentarán algunas de las características más frecuentes en la EM de acuerdo con varias obras en el campo de las neurociencias clínicas: Destrucción de la vaina de mielina,23 de las células que la elaboran (al nivel del Sistema Nervioso Central), los oligodendrocitos.24-26 Las figuras 1 y 2 muestran imágenes de resonancia magnética (IRM) donde se pueden ver claramente las placas de EM (la figura 3 muestra un scanning de un sujeto normal para EM); la relación entre la actividad lesional e inflamatoria lleva a los investigadores a sostener que esta enfermedad es consecuencia de una afección autoinmune, iniciada por la propia mielina o por un determinado agente infeccioso.27, 24, 28 ,26,*II En la mayoría de los casos las primeras alteraciones son de carácter sensitivo / motor, aunque a veces los

Figuras 1, 2 y 3: Pacientes evaluados en la Universidad da Beira Interior – Portugal, en el ámbito de un protocolo de colaboración entre el Departamento de Psicología y Educación y el Centro Hospitalario Cova da Beira.

primeros síntomas sean de naturaleza cognitiva.24 Autores como Feinstein29 y Halbreich30 presentan la EM como una enfermedad neuropsiquiátrica, dada la variedad de lesiones sensitivo motoras pero también emocionales y cognitivas que la suelen acompañar.31-34 La etiopatogenia, de probable naturaleza auto-inmune genética23, 28, 35-38 y mismo vírica (Junqué y Barroso, 1995; Tienari, Wikström, Sajantilla, Palo, & Peltonen, 1992; Editorials - Lancet, 1991).
La incidencia en gemelos monocigóticos es aproximadamente  de 25,9% y 2,3% en gemelos dicigóticos.24, 38
Posible riesgo aumentado para hijos de padre y madre con EM – familiar multiple sclerosis.39-40 A partir de datos epidemiológicos se presenta una incidencia de 1,5-1,9 superior en mujeres que en varones según Junqué y Barroso,24 proporción 2:1 según Ebbers, Bulman & Sadovnick (1986), y como prevalencia de 53%-
70% a favor de las mujeres de acuerdo con McDonald & Silberg41 y Phadke.42
Existe variedad marcada en la respuesta inmunológica, proponiéndose así, una etiología de carácter multifactorial que se manifiesta a través del contacto con agente ambiental, 23, 43 bien como presencia de predisposición genética (Junqué y Barroso;24 ver también un interesante artículo de Swank & Dugan44 acerca de la posible relación de hábitos alimentares regulares con la incidencia de EM), etc. La media de edad de inicio es alrededor de los 21 y 30 años.24
El líquido cerebro-espinal presenta bandas oligoclonaless45- 46 (anticuerpos monoclonales*III). Cerca de 90% de los pacientes presenta exacerbaciones y remisiones de la sintomatología,24 siendo la primera fase clínica principalmente caracterizada por recaídas y remisiones;23, 47

Hay gran variabilidad entre los brotes: algunos pacientes mantienen ataques estacionarios durante muchos
años o con clara progresión del mismo.24,*IV Charcot,48 en sus primeras descripciones, ya había identificado dos formas de EM, una más aguda y otra que se presenta con una progresión más insidiosa.
Hoy en día, muchas son las clasificaciones que se procuran presentar acerca de los subtipos de EM. Por ejemplo, en la figura 4 presentamos la clasificación de un importante grupo europeo en el estudio de la EM.49
Aunque podamos presentar variadas clasificaciones para la Esclerosis Múltiple, existe un consenso en categorizar todos los subtipos en dos grandes formas: una forma primaria progresiva de inicio y curso muy vertiginoso y otra forma remitente-recurrente, caracterizada por brotes que varían temporalmente entre cada nuevo ataque, y que suelen dejar nuevas secuelas y de carácter cada vez más significativas con el progreso de la enfermedad.

Figuras 4

Según Revsz, Kidd, Thompson, Barnard, & McDonald, 50 esta diferenciación podría servir para una intervención terapéutica más adecuada (ver también Holhfeld35), una vez que, otros autores postulan que estas dos formas pueden corresponder incluso a dos entidades clínicas distintas. 51 Además, investigaciones recientes a nivel de la médula espinal52 postulan la hipótesis de que el deterioro comprobado a nivel axonal puede no ceñirse exclusivamente por determinantes lesionales inflamatorios agudos (predominantemente en el curso de un brote) pero mantenidos de forma crónica a lo largo de la progresión de EM.
Desde el punto de vista de los criterios de diagnóstico clínico, existió una evolución muy marcada de los criterios utilizados, acompañadas por las evoluciones en los métodos de diagnóstico así como a nivel de la integración de todos los datos que se fueran recogiendo a lo largo del tiempo. Así, desde las primeras clasificaciones de Charcot48 fueron siendo utilizados los criterios presentados por Schumacher,53 Poser54 y más recientemente por McDonald55 en 2001. Un interesante artículo acerca de la comparación de la fiabilidad de los criterios de Poser y McDonald en el diagnóstico de la EM56 ha sido publicado.
Una vez que el objetivo principal de este trabajo no es la descripción profunda de la EM desde variados puntos de vista, como son: la etiopatogenia, inmunología, virología, genética, factores ambientales, tipos de deterioro axo-somático, etc., pasaremos seguidamente a centrar nuestra atención en lo que se ha caracterizado como las alteraciones cognitivas, y particularmente, las “Funciones Ejecutivas” en la EM.

Alteraciones cognitivas en la Esclerosis Múltiple
Una de las primeras contribuciones relevantes para este tema fueron los trabajos de Charcot,57 que ya en 1877 sostenía la presencia de afecciones cognitivas considerables en la EM.58 Compston22 nos recuerda las palabras claves de Charcot acerca de las afecciones cognitivas en la EM, referidas 124 años atrás:

“Most of the patients affected by multilocular sclerosis, whom I have had occasion to observe, have presented
at a certain stage of the disease a truly peculiar facies.
The look is vague and uncertain; the lips are hanging and half open; the features have a stolid expression, sometimes even an appearance of stupor. This dominant expression of the physiognomy is almost always accompanied by a corresponding mental state which deserves notice. There is marked enfeeblement of the memory; conceptions are formed slowly; the intellectual and emotional faculties are blunted in their totality. The dominant feeling in thepatients appears to be an almost stupid indifference in reference to all things. It is not rare to see them give way to foolish laughter for no cause, and sometimes, on the contrary, melt into tears without reason. Nor is it rare, amid this state of mental depression, to find psychic disorders arise which assume one or other of the classic forms of mental alienation.”*V In Compston 58 ( p. 15)

La evaluación de las funciones cognitivas superiores de pacientes con EM no fue del todo considerada, hasta
hace muy poco tiempo,59 cuando se realiza evaluaciones del estado mental de estos pacientes. En esta misma línea, Sonneville, Boringa, Reuling, Lazeron, Adir & Polman60 refieren que “varias revisiones de estudios de las manifestaciones neuropsicológicas en la Esclerosis Múltiple apuntan para la existencia frecuente de déficit en varios dominios de las funciones cognoscitivas como son: la memoria, la atención, velocidad de procesamiento de la información, función ejecutiva y la percepción visuo-espacial, considerándose que la inteligencia general, el idioma, y la memoria a corto plazo se mantienen conservadas”.

Uno de los grupos de autores con más referencias es el de Rao y colaboradores,61 que sostienen que cerca del 40% de pacientes con EM en poblaciones comunitarias sufren de algún tipo de deterioro cognitivo (Cf. otros trabajos de Rao62-64 para un estudio profundo acerca del tema), bien como Ron65 y Junqué & Barroso24 que apuntan respectivamente para un porcentaje de 40-60% y 50% de todos los pacientes con EM.
Los déficits cognitivos aislados más estudiados en la EM, sin considerar las “Funciones Ejecutivas” como un
todo, que analizaremos separada y profundadamente, son dificultades de metamemoria y aprendizaje,59,65-74 procesamiento de la información y atención60,65,67-68,70-71,73-74 procesos lingüísticos67,74-75 (incluyendo memoria verbal de trabajo),68,71 entre otros menos representativos.
Aquí también merecen referencias los estudios que intentan relacionar directamente los problemas cognitivos
con la pérdida de sustancia subcortical o la pérdida del parénquima cerebral76-80 (tema que trataremos luego más profundamente) bien como las alteraciones funcionales medidas por potenciales evocados.81-88 Son relevantes las investigaciones que estudian los efectos de la medicación en los procesos cognitivos generales,89,*VI y alteraciones al nivel del Sistema Nervioso Autónomo.90 Finalmente, algunos estudios proponen estudiar los cambios de la personalidad en estos enfermos;91 (primera referencia histórica acerca de estos cambios, sugerida por Charcot en 1887).57

A pesar de lo referido, la mayoría de los tratamientos de EM, hasta hace poco, se relacionaba, al mismo tiempo de la respectiva medicación, exclusivamente con programas dirigidos para la readaptación motora y psicoemocional.92-93

Afortunadamente, muchas investigaciones han sido llevadas hacia delante en lo que refiere a las “Funciones
Ejecutivas.” De hecho, esa será la clave de nuestra atención de forma profundizada. Citaremos estudios descritos en la literatura científica, pero intentaremos ilustrar los aspectos relacionados con casos clínicos o normativos evaluados por nosotros, en el ámbito de la colaboración realizada por el Departamento de Psicología y Educación de la Universidad de la Beira Interior y diversas instituciones de salud de la Región de Castelo Branco – Portugal.

Alteraciones Ejecutivas en la Esclerosis Múltiple
Quien empiece a describir las Funciones Ejecutivas (FE), en sujetos normales o en pacientes de una determinada enfermedad, debe siempre referir el papel de los lóbulos frontales como centros neurálgicos para estas funciones.

Alexander Romanovich Luria, el gran neuropsicólogo ruso fue uno de los primeros y más importantes autores
que presentó una clara relación entre la disfunción de los lóbulos frontales, específicamente de los lóbulos pre-frontales y déficit al nivel de las FE.9, 58, 59, 66, 94, 95, 96
Antes de continuar este tópico, es conveniente clarificar lo que se entiende, actualmente, por “Funciones Ejecutivas” (FE). En una revisión relevante acerca de este tema (Executive Control Function: A review of Its Promise and Challenges for Clinical Research - A Report From the Committee on Research of the American Neuropsychiatric Association),97 refieren que las FE deben considerarse separadamente de dominios cognitivos específicos como son la memoria, el lenguaje y la praxis. Los autores defienden la idea de que cuando hablamos de FE estamos refiriéndonos a un conjunto de competencias cognitivas responsables por el planeamiento, iniciativa, secuenciación y monitorización de comportamientos complejos dirigidos para un determinado objetivo.
En el artículo97 son presentadas dos vertientes que tienen sido referidas en la literatura científica, que aquí
transformamos en esquema y presentamos seguidamente (figura 5).
De acuerdo con los autores, estas dos vertientes no son incompatibles, ya que permiten intentar correlacionar la acción de los lóbulos frontales con los demás sistemas y procesos con los cuales estos se relacionan.
Estas categorías recientes no son muy diferentes de lo que se postuló en la distante década de 1960-70. De acuerdo con Benton 1 el vocablo “funciones ejecutivas” fue inicialmente utilizado para describir un conjunto significativo de características cognitivas humanas, como el juicio, la flexibilidad mental, la creatividad, la toma de decisión, la auto-monitorización/auto-cuidado (self-awareness) y planeamiento. De esta forma, cada vez que nos referimos a

Figuras 5

las FE estaremos haciendo referencia a procesos complejos de voluntad, abstracción, juicio, planeamiento, secuenciación y monitorización de comportamientos complejos dirigidos para un determinado objetivo, pero también a un conjunto de procesos que colocan en interacción estos procesos (tradicionalmente atribuidos al control de los lóbulos frontales) con un conjunto de sistemas generalizados, dependientes de sistemas, proyecciones y estructuras cerebrales diversificadas. Así serán consideradas más dimensiones que las tradicionales más “directamente” mesurables como fueron el discurso, la percepción y la memoria.1,*VII
Uno de los problemas apuntados a la evaluación de FE en la EM es que estamos hablando de funciones que
no se relacionan con una única región cerebral,58 y de una patología que no se limita a la afección de los lóbulos frontales aislados.
Sin embargo, nos parece conveniente presentar, de acuerdo con la revisión de Royall et al.97 los principales
sustratos neuroanatómicos de las FE (Cuadro 1).
Como el propio Royall et al.97 refiere, una de las grandes dificultades de establecer lo que sería considerado una “norma de oro,” es la falta de medidas normativas en sujetos sanos y enfermos para que se pueda comparar las medidas de los tests. Por este motivo, referiremos algunos estudios realizados en el ámbito de las FE en EM, y las implicaciones que estos plantean no sólo para la comprensión sino también para la evaluación e intervención junto a los aspectos cognitivos superiores, afectados por esta patología.
Foong et al.58 realizó un estudio con 42 pacientes de EM (16 varones y 26 mujeres), en que una batería de tests neuropsicológicos ha sido administrada a todos los sujetos (los criterios de inclusión, nombradamente para el diagnóstico de EM siguieron las normas propuestas por Poser et al.54 Los autores verificarán que la performance de los sujetos en la mayoría de los tests estaba perjudicada, cuando los pacientes eran comparados con un grupo de control. Todavía no se ha verificado un déficit uniforme en todas las tareas ejecutivas. Asimismo, si bien es cierto que un claro número de tareas ejecutivas se correlacionaban con el déficit y severidad del mismo al nivel del lóbulo frontal, se hacía muy difícil descifrar la contribución especí fica de la patología del lóbulo frontal para el conjunto de resultados de los tests administrados. Los autores concluyen, refiriendo que esto se debe al hecho de que se hace muy difícil atribuir déficits cognitivos específicos a una región localizada (como el caso del lóbulo frontal) cuando estamos en presencia de una patología degenerativa generalizada, como es el caso de la EM.
En otro estudio del mismo año, Hohol et al.,73 intentó establecer una relación entre los resultados de tests neuropsicológicos y los datos de Imágenes por Resonancia Magnética (IRM) en 44 pacientes con EM (14 con recaídasremisiones, 12 con recaídas-remisiones progresivas, 13 crónico progresivo y 5 estables). La relación entre los resultados en la Batería de Tests Neuropsicológicos breves y de los exámenes de IRM (verificación de la totalidad del volumen lesional y del cerebro, bien como ratio del volumen de la cavidad intracraneal) fue estudiada utilizando una metodología de regresión linear. Los resultados de las IRM fueron también relacionados con el status cognitivo al primer año de la enfermedad (EM) utilizando la metodología de análisis de varianza. Las principales conclusiones de este estudio fueron que, en los sujetos de esta muestra, durante el primer año de desarrollo de la enfermedad, no se verificó un declive significativo en la performance cognitiva. Todavía, las medidas con IRM relativas al volumen cerebral, lesional y de las cavidades intracraneales estaban correlacionadas con la performance neuropsicológica, especialmente en los pacientes con EM crónica. Así, concluyeron, la disminución parece estar relacionado con déficit verificable a través de IRM, en estos pacientes con EM.
En otro estudio, de naturaleza longitudinal98 fueron evaluadas las funciones cognitivas (particularmente en
lo que respecta a los componentes frontales de las funciones cognitivas) en pacientes con EM relacionadas con indicadores variados, tales como Calidad de Vida (CV).
Las principales conclusiones, considerando los 40 pacientes de la muestra (12 varones y 28 mujeres entre con una media de edad de aproximadamente 39 años), acompañados por un período de 3 años (evaluaciones cada 9 meses), fueron que se verificaba una relación clara entre los componentes frontales de las funciones cognitivas y memoria comportamental y un deterioro en los indicadores de CV. Lincoln et al.,99 procuraron estudiar no sólo la importancia de la evaluación de los déficits cognitivos en la EM, sino también la eficacia de posible co-ayuda psicoterápica.
En una muestra alargada de 240 pacientes con EM (definitiva o probable, de acuerdo con los criterios de Poser) fueron constituidos 3 grupos de forma aleatoria después que cada uno de los sujetos haya pasado por un protocolo fijo y breve de evaluación: el Grupo Control – que no recibió ningún tipo de intervención; el Grupo de Evaluación–cuyos pacientes fueron sujetos a un profundo proceso de evolución cognitiva, siendo sus resultados entregados y discutidos con todo el equipo de intervención terapéutica; y, finalmente, el Grupo de Intervención –que recibió la misma información detallada del Grupo de Evaluación pero, al mismo tiempo, recibió un programa estructurado

Cuadro 1

en varias sesiones con el sentido de reducir el impacto cognitivo de sus déficits cognitivos. Los pacientes fueron seguidos y re-evaluados a los 4 y 8 meses en relación a salud general, actividades de vida diaria, memoria cotidiana, síndromes de dificultades ejecutivas, al nivel sensoriomotor, y pistas mnésticas. Al contrario de la mayoría de los estudios semejantes, las diferencias entre los tres grupos no fueron consideradas significativas. Más de lo referido, la gran conclusión que se puede obtener de este estudio, es que éste, según sus propios autores, fracasó en demostrar un efecto positivo de los procedimientos de evaluación profunda así como de un programa de intervención cognitiva.
Piras, Magnano, Canu & Paulos100 realizaron un estudio longitudinal acerca de las disfunciones cognitivas en
la EM, procurando relaciones entre datos neuropsicológicos, neurorradiológicos y neurofisiológicos. Sus principales objetivos fueron: evaluar la función cognoscitiva y la IRM bien como los procesos de recaída-remisiones de la EM; para supervisar la evolución de la enfermedad, trastorno cognoscitivo, y el agravamiento de la lesión cerebral con el tiempo (período medio de 8.5 años de seguimiento); estudiar la relación entre datos clínicos, neuropsicológicos y de la IRM, al igual que datos neurofisiológicos como potenciales evocados (P300). Con el estudio Neuropsicológico se exploró el QI verbal y no-verbal, índice de deterioro (ID) del subtest de la batería WAIS, razonamiento conceptual, la atención verbal y visuo-espacial así como la memoria a corto y largo plazo. La valoración de IRM reveló presencia de lesiones desmielinizantes, usando un método semicuantitativo, así como atrofia cortical y subcortical al largo del tiempo. Los autores refirieron que las principales pérdidas se verificaron al nivel de la atención y la memoria visuo-espacial de corto y largo plazo,
que se encontraban ligeramente perjudicadas en la línea de base y permanecían inalterados longitudinalmente. Sus principales conclusiones fueron que, en esta muestra de 12 pacientes con EM RR (Recurrente Remitente), se verificó un deterioro cognoscitivo ligero en los pacientes de EM, particularmente consistente con mecanismos de déficit en el tiempo de procesamiento de la información. El aumento de las lesiones en la IRM no se pone en correlación con el curso clínico de la enfermedad y evolución deficitaria cognoscitiva. Así, los autores refieren que el trastorno cognoscitivo podría relacionarse con las peculiaridades del proceso patológico y no al curso del tiempo. Los autores concluyen alegando que las correlaciones verificadas en este estudio entre los P300, los datos neuropsicológicos, y los resultados de IRM pueden proporcionar información futura acerca de la aplicación de Potenciales Evocados en el examen del deterioro cognoscitivo en EM y probablemente para investigar sus orígenes neurales.

¿Cuáles serán entonces los sustratos de los déficits ejecutivos en la EM?
Son variados los estudios que demuestran que, además de los bien conocidos procesos de desmielinización en la etiopatogenia de la EM, éstos suelen estar acompañados por mecanismos de atrofia cerebral;65,76,101 sin embargo, todos concuerdan que el principal determinante de los déficits cognitivos encontrados en la EM, y particularmente de las FE está abiertamente dependiente de la relación de las conexiones cortico-corticales relacionadas con el proceso de desmielinización de la sustancia blanca subyacente a la corteza cerebral68,76,102,103 Sperling et al.,68 en un estudio longitudinal de 28 pacientes, con edades comprendidas
entre los 20 y 55 años, fueron sujetos a un seguimiento de 4 años (evaluación al nivel de la línea base, al año 1 y al año 4), siendo utilizadas varias medidas como Tests Neuropsicológicos e Imágenes por Resonancia Magnética.
Sus relaciones fueron evaluadas tras la estrategia estadística de análisis de regresión. Los autores concluyeron que las lesiones en la EM presentan una marcada tendencia para afectar principalmente los lóbulos frontales y parietales en sus conexiones sub-corticales. La localización de
las lesiones escleróticas en estas áreas presenta una fuerte relación con el déficit en la performance en tareas que requieren sustentación de procesos de atención compleja, bien como tareas de memoria de trabajo, particularmente de naturaleza verbal. Tal como en el estudio de Foong et al.58 (Executive function in multiple sclerosis –The role of frontal lobe pathology) arriba mencionado, el mismo autor presentó otro estudio acerca de la misma temática en el año de 1999:94 Foong et al.58 evaluaron 24 pacientes de EM (10 varones y 15 mujeres), en que una batería de tests neuropsicológicos*VIII fue administrada a todos los sujetos (los criterios de inclusión, nombradamente para el diagnóstico de EM siguió las normas propuestas por Poser, et al.54), y fue utilizada la Espectroscopía por Resonancia Magnética (SRM). El principal objetivo del estudio era establecer una relación entre patología de los lóbulos frontales y los resultados de los tests neuropsicológicos.
Más de una vez, los autores verificaron que la performance de los sujetos en la mayoría de los tests estaba perjudicada, cuando los pacientes eran comparados con un grupo control. Todavía no se ha verificado un déficit uniforme en todas las tareas ejecutivas. Asimismo, si bien un claro número de tareas ejecutivas se correlacionaba con el déficit y severidad del mismo a nivel focal del lóbulo frontal, no era del todo clara la relación entre estos déficits y la patología del lóbulo frontal. La interpretación conjunta de estos dos estudios, bien como evidencias de otros estudios,104 llevarían a los autores a concluir que, a pesar de que sea muy difícil, como ya se ha referido, atribuir déficits cognitivos específicos a una región localizada (como es el caso Shadel lóbulo frontal) cuando estamos ante la presencia de una patología degenerativa generalizada, como es la EM, existen evidencias más que suficientes para sostener que gran parte de los déficits cognitivos verificados en la EM se deben a la disfunción de los lóbulos frontales.
En la misma línea de investigación, estudios más recientes presentan fuertes fundamentos para esta idea de
compromiso de los lóbulos frontales como subyacentes al déficit en las FE. Bermel, Bakshi, Tjoa, Puli, & Jacob105 presentaron un elegante artículo en que la atención no se centra mayoritariamente en la verificación de la atrofia general del cerebro, pero en un indicador que, según los autores, puede ser incluso de mayor fidelidad en lo que toca a la relación entre atrofia focal o generalizada del volumen cerebral y la ocurrencia de déficit cognitivo. Los autores utilizaron la medida BCR (bicaudate ratio) –la medida mínima existente entre los dos núcleos caudados, cuando compararon 60 pacientes con EM y 50 sujetos normales (controles), emparejados por edad y sexo. De acuerdo con sus resultados, los autores concluyeron que la medida BCR está aumentada en los sujetos con EM y está más asociada con el déficitcognitivo que otras, tales como IRM del volumen cerebral.
Para los autores, este aumento en la medida BCR es debido a la dilatación del cuerno anterior de ventrículo lateral, fuertemente sostenida por la atrofia profunda de la sustancia blanca sub-cortical. Estos resultados refuerzan, más de una vez, la relación de déficit al nivel de los lóbulos frontales con los déficits cognitivos propios de la EM. En otro estudio de naturaleza semejante106 fueron comparados los resultados de 74 pacientes de EM emparejados por sexo y edad con controles saludables (matched-control methodology), utilizando la técnica de sonografía transcraneana (ST), cuyo objetivo era obtener una medida del diámetro del tercer ventrículo y de los cuernos frontales de los ventrículos laterales, relacionando esas medidas con datos de la imagenología (Resonancia Magnética) y tests neuropsicológicos (Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests for MS) bien como test estandardizados para perturbaciones del humor. La principal conclusión de los autores fue que, una vez que el diámetro ventricular se relaciona (en este estudio) con el estado de invalidez y también se relaciona con la progresión de la enfermedad, la medida del diámetro del tercer ventrículo con ST podría ser utilizada como un indicador fácil para los exámenes de seguimiento en los pacientes con EM.

Benedict et al.91 estudiaron la correlación entre medidas objetivas de atrofia cortical y déficit neuropsicológico
en 35 pacientes con EM. Los pacientes fueron evaluados en un proceso que incluyó evaluación neurológica, IRM y evaluación neuropsicológica. Según los autores, la interpretación cuantitativa de las imágenes de IRM, incluye indicadores de Área Total Lesionada en T2 (ATLT2) y medidas de Longitud del Tercer Ventrículo (LTV). El análisis de la IRM por expertos independientes y ciegos, demostrólesiones más extensas a nivel de los lóbulos frontales  superiores y las regiones parietales (relativamente a las otras regiones cerebrales). Las medidas de ATLT2 y LTV estaban fuertemente relacionadas con cada un de los tests neuropsicológicos. La atrofia cortical fue señalada como un fuerte indicador de déficit en tareas cognitivas como, atención, aprendizaje verbal, aprendizaje espacial, y el razonamiento conceptual. Benedict et al.91 concluyeron que la atrofia cerebral puede ser utilizada como un fuerte indicador del déficit Neuropsicológico, considerando la influencia de las medidas ATLT2 y LTV, en esta muestra de sujetos. Estos resultados refuerzan la idea de la implicación marcada de los lóbulos frontales en la EM, como subyacentes a los déficits en las FE. Los autores, a partir de sus datos, afirman que las regiones cerebrales más susceptibles de sufrir atrofia y provocar deterioro cognitivo en la EM, son las regiones superiores de los lóbulos frontales (bilaterales).
Como apunta Schiffer,32 es probable que la naturaleza de la distribución de la sustancia blanca subcortical en la mayoría de los procesos neuropatológicos de la EM, hace que estos pacientes presenten un peor desempeño en tareas pre-frontales, tales como funciones cognitivas ejecutivas, relacionadas con el planeamiento, secuencia y autorregulación. Schiffer32 reconoce que otras dimensiones o tareas cognitivas se presentan normalmente perjudicadas en la EM, como son: la memoria remota e inmediata, así como  competencias del lenguaje, no se ha verificado todavía, hasta que el proceso degenerativo se agrave de forma considerable. Según su revisión, Schiffer relata además que en algunas formas iniciales de demencia producida por la EM se pueden verificar déficit al nivel de tareas como el supra span word-learning, asociación de dígitos y símbolos y recuperación visuoespacial (visuospatial recall task).

Tests Neuropsicológicos utilizados en la evaluación de las funciones ejecutivas en la EM en el Departamento de Psicología y Educación de la UBI Portugal:
Aunque no sea posible presentar en este relato el conjunto completo de pruebas que se suelen utilizar en la
evaluación de las FE’s del SNC, presentaremos enseguida  una pequeña muestra de tareas que suelen ser discriminativas de la disfunción de los lóbulos frontales [para una descripción detallada de varias tareas direccionadas para las FE consultar Christensen,18-19 así como la extensa obra de Luria 10-17]. Sin embargo, creemos que las palabras de García-Ogueta107 son relevantes cuando dice que “En cualquier caso, es necesario realizar, tanto en contextos exclusivamente de intervención clínica como de investigación neuropsicológica, una evaluación más específica y exhaustiva de las capacidades atencionales y, concretamente, del arousal o alerta, de la capacidad de orientación de la atención a lo sensorial, de la selección para la acción y el control de la ejecución, con énfasis en los procesos inhibitorios y flexibles, así como del declive de la ejecución y la capacidad de dividir la atención entre estímulos o tareas y las implicaciones que en ello pueda tener la rapidez de procesamiento.”

Anotación 1: las tareas de evaluación neuropsicológica que presentamos a continuación hacen parte predominantemente de la Batería de Evaluación Neuropsicológica de Luria Nebraska-Versión Experimental Traducida y Adaptada para Portugal*IX (Adaptación del original Golden, Purisch & Hammeke, quinta edición;108 Cf. también trabajos donde hemos publicado características de la batería así como resultados de evaluaciones de pacientes con enfermedades neurológicas diferenciadas). 109, 115
Anotación 2: los sujetos que aparecen en las fotos que presentaremos son voluntarios del “Grupo de Estudos em Avaliação e Reabilitação Neuropsicológica do Departamento de Psicología da Universidad da Beira Interior” –Covilhã / Portugal (Así, todas las fotos representan situaciones ficticias -in role play- de evaluación neuropsicológica).

Realización Inadecuada: El sujeto no es capaz de realizar una acción sin reproducir en espejo la acción de modelo.
Realización Adecuada: El sujeto es capaz de realizar una acción sin reproducir en el espejo la acción de modelo.

Tareas conflictivas (Go/no-GO Tasks) El sujeto es invitado a realizar una secuencia de tareas conflictivas tales como cambiar el movimiento de las manos como se expone abajo: En sujetos con alteración de la FE’s, la realización de tareas de tipo “Go/no-Go,” se presentan particularmente deficitarias (Luria9 Christensen18).

Cálculo mental de funciones aritméticas
El sujeto es invitado a realizar mentalmente o con ayuda de papel y lápiz un conjunto de tareas aritméticas:
Según Christensen (1975, 1987) algunas tipologías de realización de pruebas aritméticas son típicas de la
disfunción de los lóbulos frontales:
El paciente suele presentar dificultades en realizar mentalmente cálculos aritméticos (algunos de nuestros
pacientes presentan dificultades particulares en las substracciones mentales, tan simples como 44-14) bien como contar hacia atrás (100-13 = 87; 87-13 = 74; etc.).

Reproducción de esquemas corporales por memoria visual

El sujeto recibe la siguiente instrucción:“Pondré mis manos en determinadas posiciones. Quiero que recuerde
esas posiciones para que las realice después de mí, en la exacta secuencia, como yo las he presentado”.

Identificación de particularidades absurdas en estímulos complejos
Se le pide al sujeto que observe un conjunto de imágenes y que sea capaz de decir lo que existe de cómico o
absurdo en ellas.

De acuerdo con Golden et al (1985), este tipo de tarea se encuentra fuertemente relacionada con afecciones
del Lóbulo Frontal. El sujeto es incapaz de evaluar todos los aspectos particulares del estímulo visual como haciendo parte de un todo con un sentido holístico.

Descripción de Estudios de Casos
Todos los casos que presentaremos seguidamente fueron evaluados en las instalaciones de la Universidad
da Beira Interior (UBI), en Portugal. Los pacientes fueron enviados para la evaluación neuropsicológica por su
neurólogo, después de todos los procesos de evaluación clínica necesarios para el diagnóstico definitivo de EM.

Caso I *IX
Identificación sumaria:
Sexo: Masculino; Edad: 40 años; Profesión: Técnico de electricidad; Casa: Portugal.
Fecha de Primera evaluación Neuropsicológica (con LNNB-VEP*X): marzo, 2003, 2 sesiones de evaluación
neuropsicológica, 1 sesión de entrevista.

Test
Mini Mental State Examination.116-117 Traducción y Adaptación Portuguesa de la Luria Nebraska Neuropsychological Battery.
Entrevista Semi-estructurada (con el sujeto y esposa).118 Septiembre de 2002: Ataque de parálisis central izquierda y disestesias del brazo izquierdo. Visto en lasección de emergencia hospitalaria tres días después,
y enviado a la Sección de la Neurología.

A la admisión hospitalaria presentaba:
Incoherencia verbal.
Tartamudeo.
Desorientación Espacio-temporal así como desorientación alopsíquica y autopsíquica.
Parálisis facial central izquierda.

Tono aumentado en la pierna izquierda.
MRI mostrando varias lesiones desmielinizantes.
Potenciales evocados que muestran P100 tardado en el ojo derecho.
PL que presenta Bandas Oligoclonales, no vistas en el suero.
Conclusión:
Un diagnóstico de Esclerosis en Placas fue hecho, después de la exclusión de otras patologías.

Se presenta a continuación partes de la imagenología recogida en el estudio clínico. Como se puede verifi-
car en las imagénes, existe una marcada diseminación de placas escleróticas, particularmente en las regiones periventriculares y pericallosas.

En los 2 ó 3 días inmediatamente anteriores a lo que describimos, el sujeto refiere (verificado por la esposa) ha ber presentado períodos de gran excitación psicoemocional (claramente superior a lo que podría ser considerado su estado normal); agresividad verbal, caracterizada por la dificultad de controlar los impulsos verbales (según su esposa, contestando agresivamente en situaciones que aparentemente no constituían ninguna razón para tal); sensación excesiva de calor e insomnios.

Primera Evaluación Neuropsicológica:
Marzo de 2003
El estado de conciencia y actitud en el logro de la prueba:
La orientación Espacio-temporal en el límite para el déficit cognoscitivo (MMSE=27, para un nivel de
más de 11 años de educación académica formal).*XI A pesar de la actitud colaboradora a lo largo de todo
el proceso de evaluación el paciente presentó una “facies triste” y humor embotado.
Actitud denotando
Alta deseabilidad social, esfuerzo claro de agradar al evaluador a través de una actitud positiva (simpática
y colaborativa).
Sin embargo, adopta una actitud de incomodidad y cierta desconfianza cuando es cuestionado acerca de las dificultades relacionadas con su enfermedad.
Resultados Neuropsicológicos con LNNB-PEV
Evaluación del Perfil Global.
Escalas clínicas considerablemente elevadas:
C3 Scale – Funciones Táctiles, C10 Scale - Memoria.
C11 Scale - Procesos Intelectuales.
Escalas clínicas estrictamente a “el nivel Crítico”:
C1 Scale – Habilidades motoras.
Summary Scales muy elevadas:
S3 - Hemisferio Correcto.
S5 - Deterioro.
En la figura 6 se puede comprobar el perfil neuropsicológico construido tras la realización de las tareas del LNNB – PEV.

Segunda Evaluación Neuropsicológica:
Octubre de 2003
Estado de conciencia y actitud en el logro de la prueba:
Orientación espacio-temporal normativa (MMSE=29,para un nivel de más de 11 años de educación académica
formal).
Actitud muy colaborativa al largo del proceso de evaluación. Estado de humor normativo: “Yo estoy sintiéndome mucho mejor” (libremente evocado en el ítem “Escriba una frase” del MMSE).

Actitud denotando
El mismo modelo de deseabilidad social acentuada, El mismo esfuerzo claro de agradar al evaluador a través de una actitud positiva, buena aceptación de su déficit – actitud integradora de la enfermedad en su vida diaria.

Figura 6: Perfil neuropsicológico - LNNB – PEV.

Resultados Neuropsicológicos con LNNB-PEV
después del proceso de rehabilitación cognitiva
Evaluación del Perfil Global
Escalas clínicas significativamente elevadas:
Ninguna.
Escalas clínicas estrictamente al “nivel crítico”:
C3 Scale - las Funciones Táctiles.
C11 Scale - los Procesos Intelectuales.
Summary Scales muy elevadas:
Ninguna.
Summary Scales cerca del “nivel crítico”:
S4 – Elevación del Perfil.
S5 – Deterioro.

En la figura 7 se puede verificar el perfil neuropsicológico construido tras la realización de las tareas del LNNB – PEV, después del desarrollo del programa de rehabilitación neuropsicológica.
En la figura 8 se puede verificar la comparación del perfil neuropsicológico construido tras la realización de las tareas del LNNB – PEV, antes y después del desarrollo del programa de rehabilitación neuropsicológica.

Principales Conclusiones en la Evaluación Neuropsicológica del Caso I
Mejora general en la conducta de vida diaria:
“En mi trabajo, yo siento una confianza más fuerte en mis habilidades….

Figura 7: Perfil neuropsicológico - LNNB – PEV.

Figura 8: Perfil neuropsicológico - LNNB – PEV.

¡Yo no tengo que verificar las cosas que hago N veces..!
…Cuando mis compañeros intentan reírse de mí, yo simplemente respondo:“¡Ahora yo estoy entrenando mi memoria… y yo estoy bastante seguro de lo que yo estoy diciendo!”
Según su esposa:
“todo el proceso, médico, neurológico, e intervenciones neuropsicológicas, han contribuido a una mejora clara de la condición de mi marido”.
 

Aunque tengamos los resultados del caso 1, seguidamente presentaremos sólo algunos aspectos particulares, muy breves, de tres pacientes más, que creemos nos ayudarán a consolidar el tema principal de nuestro trabajo.

Caso 2
Identificación sumaria:
Sexo: Femenino; Edad: 45 años; Profesión: Técnica
Notarial; Casa: Portugal; Habilitaciones Académicas:
12 años (enseñaza secundaria)
Fecha de Primera evaluación Neuropsicológica (con LNNB-VEP): noviembre, 2003, 2 sesiones de evaluación neuropsicológica 1 sesión de entrevista.
Test
Mini Mental State Examination.
Traducción y Adaptación Portuguesa de la Luria
Nebraska Neuropsychological Battery.
Entrevista Semi-estructurada (con el sujeto y esposa).
Mini Mental State Examination: 28 (normal para la edad).

Descripción de algunas tareas discriminadas
En la tarea siguiente (figura 9) el sujeto recibe la siguiente instrucción: “Hay 18 libros en dos estanterías; en una estantería hay el doble que en la otra.
¿Cuántos libros hay en cada estantería?” (Chistensen, 18 versión española de Diagnóstico Neuropsicológico de Luria – Manual, pág. 49).

En las figuras del reloj (Figuras 10, 11 y 12) se veri fica que el sujeto no es capaz de poner los puntero del reloj en los puntos indicados (el puntero de las horas debe estar siempre delante de la respectiva hora. Es decir, si en el primer reloj están presentadas las 11:50 h., el puntero de las horas debería estar colocado entre los números 11 y 12.
Además, se verifica que el paciente es incapaz de programar su conducta de forma que los punteros sean diseñados específicamente a partir del centro del reloj.

Caso 3
Identificación sumaria:
Sexo: Femenino; Edad: 43 años; Profesión: Doméstica;
Casa: Portugal;
Habilitaciones Académicas: 4 años (enseñanza básica)
Fecha de Primera evaluación Neuropsicológica (con LNNB-VEP): Diciembre, 2003, 2 sesiones de evaluación neuropsicológica
1 sesión de entrevista
Mini Mental State Examination: 28 (normal para la edad).

Descripción de algunas tareas discriminadas
En las figuras 13 y 14 se presentan dos tareas particularmente sugestivas del funcionamiento pre-frontal y que suelen ser muy discriminativas de afección de los circuitos sub-corticales. La micrografía o la dificultad en la reproducción de esquemas conflictivos (verificado en las dos imágenes arriba) suelen ser presentados como fuertes indicadores de afección pre-frontal (Christensen,18 Golden,108 Luria9).

Figura 9: El sujeto no es capaz de realizar mentalmente cálculos aritméticos complejos. En este caso, cuando le es permitido utilizar apoyo escrito (como dibujos y representaciones visuales de la situación hipotética) es incapaz de realizar eficazmente de la tarea.

Caso 4
Identificación sumaria:
Sexo: Femenino; Edad: 53 años; Profesión: Jubilada
(Técnica Administrativa); Casa: Portugal;
Habilitaciones Académicas: 15 años (bachillerato).
Fecha de Primera evaluación Neuropsicológica (con LNNB-VEP): enero, 2004.
2 sesiones de evaluación neuropsicológica.
1 sesión de entrevista.
Mini Mental State Examination: 29 (normal para la edad).

Descripción de algunas tareas discriminadas
Poner las horas en un reloj sin punteros

Como ya fue referido, en esta tarea el sujeto es invitado a dibujar los punteros de un reloj, considerando las
indicaciones del evaluador.
Se pide al sujeto que ponga los punteros en los relojes de forma que sean, en cada uno de ellos, respectivamente, 11:10; 10:05; 11:50.
Como se puede verificar, en los relojes de las figuras 18, 19 y 20, el sujeto pone los punteros directamente cerca de los números que indican las horas y minutos evocados, sin tener en consideracción que el puntero de las horas, suele estar situado entre los números indicadores de una determinada hora, y raramente junto a un número específico.

Breves conclusiones concernientes con los casos
presentados y su integración en los datos de la literatura científica.
Nuestros trabajos están en concordancia con la idea que la utilización de una batería como LNNB puede ser
muy útil en el diagnóstico diferencial entre patologías119 y, como referido por Golden, Hammeke, Purisch, Berg, Moses, Newlin, Wilkening & Puente120 en el planeamiento de la rehabilitación y en la toma de las decisiones y del pronóstico (“junto con información como el curso neurológico, edad, nivel académico, apoyo familiar, la personalidad

Figura 15: se observa el modelo y copia del sujeto en el test de copia del MMSE: Se verifica una clara dificultad en iniciar la tarea, siendo producidos garabatos no reconocibles (esquina inferior derecha). Con alguna insistencia, y bajo los incentivos del evaluador, el sujeto fue capaz de realizar la tarea, presentando, sin embargo, signos de praxia visuo-constructiva moderada.

premórbida, capacidades financieras, aspectos relacionados con seguros, y motivación”).
Uno de los aspectos, que nos parece fundamental para la tentativa de integrar todos los datos presentados a
lo largo de este texto, es el abordaje de una dimensión que parece volverse cada vez más verificable a medida que un clínico se va familiarizando con la evaluación neuropsicológica de pacientes con EM: La Fatiga Mental.
Senior,121 en un interesante reporte corto, en The Lancet,  alega que las dificultades cognitivas de las cuales los pacientes de EM sufren en su vida cotidiana se pueden deber a una incapacidad de mantener a medio-largo plazo de los procesos ejecutivos superiores, más de que a una disfunción primaria en los mecanismos subyacentes a las FE.
Senior121 recupera los estudios de Krupp & Elkins (Neurology 2000; 55: 934-939) en que 45 pacientes con
EM fueran sujetos a un proceso de 4 horas de evaluación, incluyendo lo que los autores originales clasificaron como tareas de esfuerzo cognitivo continuo. Sus performances fueron entonces comparadas con 14 sujetos controles saludables.
Krupp & Elkins refieren que las performances en los tests cognitivos entre las dos muestras no fueron

Figuras 16 y 17, Test del Reloj: El sujeto es incapaz de posicionar correctamente los números de un reloj en su lugar habitual. Más que eso, se verifica perseveración en ambas tentativas. El sujeto sigue escribiendo los números de una forma estereotipada sin organizar la tarea ni demostrar capacidad de anticiparse y verificar el error, hasta que es muy evidente.

significativamente diferentes en lo que concierne a la capacidad de resolución de los tests. Sin embargo, se ha verificado en declive en la performance de los pacientes con EM. Al final del período de evaluación, se verificó una mejoría en la realización de los mismos test en los sujetos normales. Durante la segunda mitad de la sesión la evaluación, el tiempo de reacción de los pacientes con EM fue ampliamente más reducido en relación con los sujetos control. Se han invitado a todos los participantes a presentar estimativas libres para niveles de fatiga y estado emocional. En los pacientes con EM no se ha verificado una correlación entre los índices de reportes propios de fatiga bien como del déficit cognitivo que ellos pensaron haber desarrollado, comparando los indicadores de línea base con los indicadores de realización factual. Senior,121 transcribiendo el comentario de Rohit Bakshi (de la Universidad de Buffalo, New York, en los Estados Unidos de América) acerca del estudio de Krupp & Elkins refiere que “This is the first real example of how the cognitive fatigability of MS patients can be measured accurately and objectively.” De acuerdo con Senior121 estos resultados sugieren que algunos pacientes con EM, aunque no presenten específicamente señales de disfunción cognitiva, están probablemente en mayor riesgo de presentar los mismos problemas en sus vidas cotidianas.

Los datos arriba presentados son también sostenidos por García-Ogueta107 que refiere que en la Esclerosis Múltiple “se ve deteriorado el aspecto intensivo de la atención.Se produce fatiga no sólo para los aspectos motores, sino también para la ejecución cognitiva. Hay una lentitud de procesamiento que dificulta la atención dividida”.

Otro elegante estudio122 (Speed of information processing as a key deficit in multiple sclerosis: implications
for rehabilitation) analizó la velocidad de procesamiento de información en enfermos con EM (n=86), comparados con controles saludables (n= 36) a través de tareas de procesamiento visual y auditivo (PASAT: paced auditory serial addition test, AT-SAT: auditory threshold serial addition test y VT-SAT: visual threshold serial addition test). Algunas de las principales conclusiones fueron que después de ser controlada la variabilidad relacionada con la exactitud de realización (performance) se concluyó que los pacientes con EM presentaban una velocidad de procesamiento de la información significativamente más reducida, comparado con los controles, independiente de la modalidad de presentación del estímulo. Sin embargo, cuando era permitido un período suficiente para que el paciente procese la información el sujeto presentaba una performance similar a los controles. Así, de acuerdo con los autores, estos resultados sugieren que los pacientes con EM presentan déficits acentuados en los mecanismos temporales de procesamiento de información, sin todavía presentar déficits al nivel de la performance en las tareas cognitivas. En otro estudio59 se evaluó la utilización de estrategias de “imagering” en el aprendizaje y presuponiendo que en su base están habilidades metacognitivas que parecen depender de la función ejecutiva así como de mecanismos motivacionales. Según los autores, esto implica que la eficacia de mnemónicas de imagering estaría más afectada en pacientes neurológicos, que suelen presentar desórdenes ejecutivos así como emocionales. La investigación anterior ha demostrado que las instrucciones y entrenamiento en el uso de mnemónicas

de imagering llevan a la retención mejorada en los individuos con daño cerebral. Sin embargo, de acuerdo con
Canellopoulou & Richardson59 ellos tienden a beneficiar más cuando las imágenes son proporcionadas por el experimentador en formato de dibujos de líneas simples o frases de unión que cuando las imágenes tienen que ser generadas internamente por los propios pacientes. Los autores finalizan refiriendo que esto está en contraste con el modelo obtenido en sujetos neurológicamente intactos que tienden a mostrar por lo menos el mismo beneficio del “imagering” auto-generado como del imagering experimentador generado. Esto sugiere que los pacientes con daño cerebral tienen problemas con el uso espontáneo de imagering mental (es relevante reforzar que este estudio ha confirmado estos resultados en una muestra de 50 pacientes con EM).
De hecho, en nuestra pequeña experiencia con nuestros trabajos con pacientes con EM hemos verificado que
no son raras las veces en que los pacientes verbalizan mucho más déficit, particularmente de memoria para las tareas cotidianas, que los verificados en el proceso de evaluación con el LNNB-PEV.110 El estudio de Demaree et al.122 que presentamos anteriormente nos permite postular la hipótesis, también defendida en el dicho artículo, que, en lo que concierne a las dificultades presentadas por los pacientes en sus competencias mnésicas, que suelen verbalizar quejas subjetivas de memoria, estas dificultades no se deben particularmente a los procesos de recuperación de la información a largo plazo, sino que el déficit está al nivel del aprendizaje (adquisición de la información).
Otro aspecto que merece crucial atención, y que nos parece estar relacionado directamente con el punto presentado anteriormente, es aquello que Randolph et al.66 clasifican como la Metamemoria (definida como la percepción auto-informado –self-reported– del funcionamiento de la memoria y de las competencias del propio sujeto). Según el autor, y con base en una extensa revisión bibliográfica, la mayoría de los estudios ha encontrado sólo correspondencia moderada entre la actuación de memoria objetiva y metamemoria. Es decir, se ha buscado explicar la diferencia verificada entre la memoria subjetiva (self-reported memory) de los pacientes con EM y su performance en pruebas objetivas de memoria. Randolph et al.66 refieren que numerosos investigadores han examinado los posibles contribuyentes para la metamemoria.

En este sentido, uno de los aspectos que se tiene referido en la literatura, es la posible contribución de los
factores emocionales para los déficit cognitivos verificados en la EM.
De forma resumida, las siguientes figuras congregan tres de las principales abordajes de la literatura acerca del tema. En las figuras 21, 22 y 23, Randolph et al.66 presentan tres hipótesis para examinar las contribuciones relativas de la depresión, las actitudes depresivas, y trastorno ejecutivo en los informes de metamemoria de los pacientes con EM.

Según los autores, aunque los tres modelos a priori sean considerados como configuraciones creíbles de
variables del estudio (basado en la teoría existente y la investigación anterior), los dos modelos que examinaron las variables mediacionales depresivas son mejores para examinar las relaciones inconstantes en el presente estudio.
Según Randolph et al.66 esta predicción era basada en los modelos de Beck y de otros autores, como Miranda & Persons, que presentan las teorías cognoscitivas de depresión, donde se cree que la depresión y las actitudes depresivas están causalmente relacionadas. Por fin, y a través del interés de consistencia de la metamemoria con investigaciones pasadas, los autores examinaron la relación entre self-reported memoria y la agudeza de esa información con los datos de la investigación objetiva. Los resultados demostraron que la memoria (verbal–recalling) que los pacientes predijeron eran modestos; (véase otro interesante estudio de Scarrabelloti & Carrol,72 donde la temática de la metamemoria y su relación con las quejas subjetivas en la EM es abordada).

No obstante, la posibilidad de postular la hipótesis de que los resultados neuropsicológicos encontrados en enfermos con EM, particularmente aquellos relacionados con las FE, se deben primordialmente a lo que se refirió anteriormente como “Fatiga Mental,” o los estadíos de humor asociados a la enfermedad, existe un interés creciente en el estudio de las funciones ejecutivas, y particularmente su relación con la afección de los lóbulos frontales.
Todos los datos que hicimos referencia sostienen, de forma igualmente legítima, la posibilidad la hipótesis que, en la EM, y aunque se sabe que cada enfermo es afectado por la patología de forma idiosincrásica, las FE se ven afectadas. Lo que sí se puede discutir es que estas FE se encuentran afectadas como una disfunción primaria o como un efecto secundario producido por los procesos de desmielinización, particularmente de las áreas pre-frontales.

De hecho, la afección de las áreas pre-frontales (sean de naturaleza cortical o sub-cortical) suelen producir cuadros clínicos históricamente bien definidos desde el tiempo de Luria9 como el déficit al nivel de la conducta voluntaria (disminución de la habilidad de controlar la conducta voluntaria) y la incapacidad o dificultad en la regulación del comportamiento bajo instrucciones internas o externas
(Cf. 123-124 para una extensa revisión acerca de la afección de los lóbulos frontales en sus estructuras corticales y sub-corticales y respectivas alteraciones al nivel de variados procesos cognitivos, como son la dificultad de planificación, organización e inflexibilidad mental, utilización de estrategias de aprendizaje ineficaces así como gran susceptibilidad para la distractibilidad). Por ejemplo Golden et al125 refiere que, de acuerdo con Luria9 este aspecto suele producir una baja capacidad de regulación del comportamiento y, consecuentemente, el sujeto es más susceptible para la distractibilidad e incapacidad de presentar pensamientos y acciones flexibles.125 Seguramente, todos los déficit referenciados sostendrían las quejas de
pérdida de memoria que suelen ser presentadas por estos pacientes, aunque, como ya fue referido, en pruebas formales de evaluación de memoria, los sujetos no siempre presentan resultados tan deficitarios como sería de sospechar, basado en sus quejas subjetivas. Kujala, Portin, Revonsuo & Ruutiainen126 procuraron evaluar el tipo de lentitud en el procesamiento de la información relacionada con los procesos patológicos asociados a la EM y, al mismo tiempo, estudiar cómo ese potencial de lentitud podría estar asociado con mecanismos de deterioro cognoscitivo. Fueron seleccionados 45 pacientes con el diagnóstico definitivo de EM así como 35 controles. De los pacientes, 22 presentaban deterioro cognitivo moderado y 23 presentaban sus capacidades cognitivas preservadas. Fueron evaluados tres mecanismos de procesamiento de información a través de la utilización de test computarizados: procesamiento automático y controlado así como programación motora. De acuerdo con Kuajala  et al.126 los resultados sugieren que los pacientes que presentan deterioro cognitivo moderado están más lentos que los pacientes con la preservación del funcionamiento cognitivo y que los controles, en cada una de las fases del procesamiento de la información evaluadas en este estudio. Los autores concluyen que la lentitud cognitiva verificada en los pacientes con EM se debe a una afección generalizada del procesamiento de la información, asociada a un tipo específico de deterioro cognitivo asociado a la EM. Los autores finalizan señalando la importancia de desarrollar estudios con subgrupos representativos de los subtipos de EM, con la intención de comprender si existen o no diferencias en el tipo y fases de procesamiento de información y respectivos déficits en estos pacientes.
Más recientemente, y precisamente con esta hipótesis en mente, Sonnevile et al.60 realizaron un estudio con el propósito de evaluar las características de procesamiento de información de pacientes con varios subtipos de EM. Para tal, fueron seleccionados 53 pacientes con EM y 58 controles saludables. Fueron utilizadas pruebas informativas direccionadas para la atención focalizada, dividida y sostenida, así como las funciones ejecutivas. Se intentó apuntar con precisión los déficits en el control atencional periférico y central. Los resultados sostienen la hipótesis que el retraso de la atención controlada en el procesamiento de la información sostiene las habilidades cognoscitivas más complejas de forma general, es decir, los resultados en el control de procesamiento de información, son independientes de los subtipos de EM, siendo los pacientes con EM 40% más lentos que los controles. De acuerdo con los autores, los pacientes con EM pueden padecer déficits de atención focalizada, dividida y sostenida, así como de las fases del procesamiento complejo central. En este estudio, los pacientes del subtipo secundario progresivo (SP) muestran el rango más extenso de déficits, estrechamente seguidos por el subtipo primario progresivo (PP), mientras los pacientes con el subtipo recurrente-remitente (RR) parecen ser mucho menos afectados.
 

Conclusión
Tratándose de una enfermedad donde es impensable, en los tiempos cotidianos, desarrollar estrategias de prevención primaria,127 la discusión está lanzada acerca de la etiopatogenia de la enfermedad como un todo, y particularmente la etiología de los déficits ejecutivos encontrados en la EM. Así muchas y relevantes contribuciones al tema son, sin duda, bienvenidas. Estudios recientes buscan postular la hipótesis de que hay una capacidad de adaptación y compensación funcional del sistema neural, particularmente en las primeras fases de la enfermedad, en tareas de atención dirigida.128 Otros investigadores129 sugieren que el sistema nervioso tiene la capacidad de presentar respuestas compensatorias a los daños presentados en la EM a nivel de las conexiones axonales. Reddy et al.129 proponen que la pérdida de capacidad adaptativa del cortex cerebral, bajo la responsabilidad de la pérdida axonal, puede contribuir directamente para el desarrollo de los déficits clínicos y la acumulación irreversible de los mismos. Los autores postulan la hipótesis que, si esto ocurre de esta forma, entonces,tendríamos que descubrir cuáles estrategias deberían ser utilizadas para retrasar este daño progresivo de la enfermedad, a través, por ejemplo, de factores neurotrófi- cos o otros agentes implicados en la plasticidad cerebral.

Además, se postula que pueda existir la posibilidad de que el deterioro lesional no se limite a las prolongaciones axonales, sino también a los somas neurales.103, 130 De esta forma, la aplicación de estrategias rehabilitadoras puede tener un importante papel en el retraso de los procesos degenerativos característicos de la EM. i nos es permitido, concluimos con las palabras de Arthur L. Benton, en su antigua obra, “Problemi di neuropsicologia,” 8 que a pesar de haber sido escritas hace casi cuatro decenas de años se vislumbran como completamente actualizadas:
“Como todos sabemos, el sistema nervioso es el gran mecanismo de integración del organismo. Él media la coordinación no sólo de los procesos somáticos y vegetativos, vegetativos, sino también las relaciones del comportamiento y del pensamiento. La consecuencia de esto es que las enfermedades o lesiones del sistema nervioso pueden provocar, junto a trastornos somáticos y vegetativos, una alteración del comportamiento, del pensamiento y de la vida afectiva.

El hecho fundamental de que el comportamiento y la actividad mental dependan de un buen funcionamiento
del sistema nervioso, hace necesario e indispensable el análisis y la valoración del comportamiento para afrontar de manera exhaustiva gran parte de los problemas que se plantean al neurólogo, en el plano científico y práctico.”

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