Volumen 14, Número 1-3, 2005

 
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Sociedad Ecuatoriana de Neurología

 

ADHD: Perspectiva Psico-neurológica Actual
Dra. Evelyn Brachetti,1 Dra. Rocío Santibáñez2

 

Resumen
El Desorden por Déficit de Atención e Hiperactividad es una entidad clínica establecida, con base neurobiológica, que en la última década ha sido motivo de controversia en cuanto a su diagnóstico y manejo, con el riesgo de ser sobrediagnosticado, y en ocasiones, subdiagnosticado. Los síntomas, variables en severidad, aparecen en la infancia y pueden permanecer en la edad adulta, interfiriendo en la calidad de vida. Un diagnóstico adecuado y manejo tempranos, evitará complicaciones de fracaso escolar, baja autoestima y cierto grado de comorbilidad. El manejo es multidisciplinario y, en la mayoría de las ocasiones, exitoso. Requiere buen conocimiento del tema, trabajo en conjunto, paciencia y perseverancia.

Palabras clave: ADHD, hiperactividad, impulsividad, inatención.

Abstract
Attention Deficit Hyperactivity Disorder is a known clinical entity with a neurobiological basis, whose diagnosis and management has been controversial in the last decade, with risks of overdiagnosis and, sometimes, underdiagnosis. Symptoms are variable in severity, appear in infancy and can persist in adulthood, interfering in quality of life. An adequate diagnosis and early management will avoid complications as poor school performance, low self esteem, and certain degrees of comorbidity. Management is multidisciplinary and, in the majority of cases, successful. It requires fund of knowledge, hard working team, patience and perseverance.
 

Key words: ADHD, hyperactivity, impulsivity, inattention.

Es común encontrar niños pequeños que sean activos, energéticos, que pasan de una actividad a otra o que responden impulsivamente a las demandas de otros. Pero, cuando persistentemente muestran niveles de actividad que son excesivas en relación a la edad, que con demasiada frecuencia son impulsivos y/o que su atención se descontrola con facilidad impidiendo consolidar conocimientos, estamos frente a una condición neuropsicológica que se conoce con el nombre de Desorden por Déficit de Atención e Hiperactividad (ADHD, por sus siglas en inglés), siendo un motivo de consulta frecuente de sus padres y/o profesores, ya sea por la inquietud física o por fallas académicas. En los últimos diez años hemos vivenciado una “ola epidémica” de niños diagnosticados con esta condición. Eso nos ha obligado a revisar exhaustivamente la literatura al respecto, procedente de investigaciones científicas confiables y así establecer diferencias entre mitos y hechos. Evidencia conjunta obtenida de estudios animales y humanos  indican una disrregulación de los circuitos catecolaminérgicos frontal-subcortical-cerebeloso en la fisiopatología del ADHD, así como anormalidades en el transportador de dopamina con la subsecuente alteración en la neurotransmisión.1 El ADHD se caracteriza, de manera general, por presentar inatención, hiperactividad e impulsividad. Aún existen personas que dudan o se oponen al ADHD como entidad clínica, a pesar de los múltiples estudios genéticos, imagenológicos, neurofisiológicos y neuropsicológicos, que no solamente apoyan su diagnóstico, sino que brindan fuerte evidencia de la base biológica de este desorden. 2,3, 4,5,6 Aunque el ADHD es una condición que se ve con mayor frecuencia en los niños, un buen porcentaje de ellos mantienen síntomas en la edad adulta. Los adultos, diagnosticados de ADHD en la infancia, demuestran alteraciones significativas en su desempeño en el trabajo, en el ajuste interpersonal, tienden a una conducta antisocial y abuso o dependencia de drogas. Barkley y col,7 en 1990, reportaron el resultado del seguimiento por 10 años, de pacientes con ADHD que recibieron o no, el tratamiento adecuado. Del grupo no tratado, 35% no terminaron secundaria, 25% repitió por lo menos un año, 52% abusaron de drogas o alcohol, 75% tenían problemas interpersonales, había más número de accidentes automovilísticos, más número de divorcios, más embarazos no planificados. Este estudio complementa datos que ya fueron detectados en otros estudios de seguimiento que lo antecedieron.8,9,10 La influencia del ADHD en la capacidad de conducir vehículos ha sido estudiada en series con 3 a 5 años deseguimiento.
11,12 No es raro que exista, en este grupo, una alta frecuencia de accidentes, cuando una de las principales causas es la distracción, inclusive dentro del vehículo que se está conduciendo (uso de celulares, radio, acompañantes).

Los conductores adultos que tienen ADHD son más proclives al enojo, hostilidad y agresión mientras manejan, y aquellos comportamientos elevan los riesgos en la conducción de vehículos. Definición ADHD es una condición que se caracteriza por un nivel de inatención inapropiado para la edad y que puede presentarse con y sin hiperactividad e impulsividad, que  está presente en todos los ámbitos en los que se desenvuelve la persona y que le causa múltiples impedimentos funcionales. Se define como un desorden de desarrollo caracterizado por déficit en la atención sostenida, en la resistencia a la distracción, inhibición motora voluntaria y regulación del nivel de actividad en relación a los individuos de la misma edad.12

Los síntomas comienzan temprano en la infancia, pudiendo cambiar en calidad e intensidad durante el desarrollo. Investigaciones recientes sugieren que hasta el 66% de niños con ADHD continuarán con síntomas clínicos significativos en la edad adulta.13 Los criterios que definen al ADHD, según la última clasificación del DSM IV14se detallan en la tabla 1. Prevalencia La prevalencia del ADHD varía en las diversas series, debido a los diferentes criterios aplicados para su selección y a los métodos de evaluación empleados.15 Estudios cientí cos realizados en EEUU han establecido que entre el 3% y el 6% de niños de edad escolar tienen ADHD. De ellos, 2% reciben tratamiento adecuado.7 No hay diferencias signi ficativas en las características demográficas, incluyendo edad, clase social o índice de divorcio o separación de las familias. El tipo ADHD combinado (inatento-impulsivo/ hiperactivo) es el más frecuente tanto para niñas como niños.

Sin embargo, las niñas con ADHD son 2.2 veces más diagnosticadas como primariamente inatentas con respecto a los varones con ADHD. Aunque la comorbilidad psiquiátrica ocurre en ambos sexos, las niñas con ADHD tienen un riesgo significativamente más reducido para una alteración comórbida del comportamiento.16 Reseña Histórica de la Utilización del Término La identificación del ADHD se reportó varias décadas atrás con diferente terminología.17 En 1902 el médico inglés Dr. George Still, en su artículo “Algunas condiciones psíquicas anormales en niños,” dio la primera descripción de lo que hoy se conoce como desorden por déficit de atención. Strecker y Ebaugh encontraron alteración en el comportamiento, incluyendo hiperactividad, conducta explosiva, fatigabilidad y déficit de atención después de encefalitis epidémica aguda y trauma cerebral en niños.
 

 

Desde allí se ha pasado por una serie de denominaciones que incluyen Síndrome post-encefalítico,18 Hiperkinesia Infantil, Síndrome de Hiperactividad, nominación con la que ingresó al Manual de Diagnóstico Psiquiátrico (DSM), Daño Cerebral Mínimo y Disfunción Cerebral Mínima.19En 1980 la Asociación Psiquiátrica Americana estableció el diagnóstico de “Attention Deficit Disorder With and Without Hyperactivity” (ADHD) nominación con la que se lo conoce hasta hoy.14 Bases Biológicas y Genética de Adhd La base neurobiológica del ADHD no está del todo entendida. Las investigaciones y reportes al respecto son múltiples. Se considera que en el ADHD ocurre una disfunción en la transmisión dopaminérgica en los lóbulos frontales y en el cuerpo estriado, así como alteración en los circuitos frontal-estriado-tálamo-cortical (FETC), cuya integridad es necesaria para las funciones ejecutivas.20 Tanto los sistemas dopaminérgicos como noradrenérgicos ejercen influencia en las funciones cognitivas mediadas por la corteza prefrontal, siendo esenciales las catecolaminas para las funciones de memoria de trabajo.21 Esta disfunción frontal podría estar en relación con la alteración en el comportamiento que presentan ciertos adultos con ADHD que no fueron diagnosticados ni tratados.22

 


Los estudios de neuroimagen han sido diversos, todos dirigidos a encontrar diferencias anatómicas de las diversas estructuras cerebrales de los individuos con ADHD, comparados con sanos o con otros desórdenes psiquiátricos.23,24 La resonancia magnética nuclear (RMN) estructural ha mostrado volúmenes reducidos en el lóbulo frontal y cuerpo estriado de algunos pacientes2,3,4,5 así como disminución del tamaño del vermis cerebeloso postero-inferior.25 La mayor coincidencia ha sido el descubrimiento de asimetrías en las estructuras de los ganglios basales.

En 1993 Hynd y col26 encontraron que el núcleo caudado izquierdo era más pequeño en los ADHD que en los controles, produciéndose una inversión de la asimetría normal (izquierdo mayor que derecho). Castellanos reportó, en 199427 que en sujetos con ADHD no se percibía la normal disminución gradual del tamaño del núcleo caudado como sí sucedía en los controles. Recientes investigaciones han demostrado que los ganglios basales juegan un papel importante en las patologías neuropsiquiátricas. Por sus conexiones, intervienen en el desarrollo e integración del comportamiento psicomotor.28 En 1997 Mataro y col. reportaron el núcleo caudado derecho agrandado en los sujetos con ADHD29 dando evidencia del compromiso del mismo en los déficit neuropsicológicos y problemas del comportamiento del ADHD. Por otro lado Filipek, en 1997,30 detectó que los sujetos ADHD tenían volúmenes inferiores en la parte frontal  superior anterior derecha.

Los estudios funcionales: tomografía por emisión de positrones (PET) y tomografía por emisión de fotón único (SPECT) han reportado un metabolismo reducido en regiones frontales y cuerpo estriado, en los pacientes ADHD, así como anormalidades en los circuitos FETC durante la realización de tareas de función ejecutiva, con una posible compensación de otros circuitos frontales y no frontales. Series cortas utilizando espectroscopia han reportado disminución del índice n-acetil aspartato /creatina (NAA/Cr), mientras que el índice colina/creatina (Cho/Cr) resulta levemente elevado. Estos reportes deben ser tomados con precaución, pues se trata de muestras pequeñas, con técnicas diferentes entre ellas así como sus variables demográficas.20

La transmisión del ADHD parece estar fuertemente influenciada por factores genéticos. Además el ADHD es un factor de riesgo o comparte factores comunes de riesgo para otras condiciones comórbidas psiquiátricas. La descripción inicial de evidencia familiar fue reportada por Morrison y Stewart en 1971.17 Ya en 1996, se propuso que el gen receptor de Dopamina D4 (DRD4), estaba asociado con las personalidades buscadoras de emociones fuertes o de adrenalina, también estaba asociado al ADHD.31,32,33,34 Estudios genéticos apuntan a asociar el ADHD y la variabilidad del transportador de dopamina y los genes receptores D4.35 A pesar de todos los intentos y estudios realizados, a la fecha aún no hay una clarificación absoluta del tema, aunque sabemos con certeza que el sistema dopaminérgico está involucrado. Sabemos, por el resultado de estudios realizados con gemelos y familias de niños diagnosticados con ADHD, que hay una fuerte tendencia hereditaria. El 50% de los padres de niños diagnosticados, también tuvieron síntomascuando fueron pequeños y aún siguen teniendo síntomas que afectan su calidad de su vida. Estamos hablando de ADHD primario, porque también existe ADHD secundario, que está ligado a disfunción frontal por alguna causa no genética y que tiene síntomas similares pero no idénticos. Signos y Síntomas que caracterizan al ADHD Se considera que en el ADHD ocurre por un pobre control inhibitorio, que ocasionaría las conductas disruptivas propias del desorden. Ya Still17 en su descripción inicial, en 1902, hablaba de la relación entre el pobre control inhibitorio y la capacidad mental. Según Barkley,1,7 la desinhibición conductual constituye el centro de la sintomatología del ADHD. De ella depende la falla en la autorregulación, el pobre control del tiempo y su influencia en las consecuencias futuras. Por eso propone que a futuro se denomine Síndrome de Desinhibición (tabla 2). En la práctica diaria, hemos podido constatar signos y síntomas que en la mayoría de las personas con ADHD están adicionalmente presentes: Problemas para consolidar conocimientos en la memoria a largo plazo y para evocar datos a velocidad: No encuentran palabras precisas a velocidad por lo que repiten la última palabra dicha hasta encontrar la siguiente.

Por lo general son más eficientes para reconocer información que para evocarla. A causa de ello, las evaluaciones con elecciones múltiples los favorecen mucho. Dificultades en la lectura: A pesar de no tener problemas mecánicos para codificar y decodificar, la mayoría de pacientes con ADHD no son buenos lectores. La causa está en que su mente se dispersa mientras leen, lo cual hace que el registro de lo leído sea limitado requiriendo constantemente releer lo leído. Funciones ejecutivas inmaduras: Esto ocasiona que sean desorganizados e impuntuales. No aprenden a manejar libreta de tareas, agendas, olvidan los útiles necesarios, a veces incluso teniendo el deber en la mochila olvidan entregarlo.

Escritura: Les cuesta mucho esfuerzo. Pueden ser brillantes al participar oralmente pero muy pobres para poner por escrito lo que saben o piensan. Hacer trabajos escritos, ya sea tomando notas o realizando deberes o proyectos, puede ser uno de los desafíos más difíciles de superar. Los trabajos a mediano plazo, que requieren de una serie de pasos secuenciados y que deben reportarse por escrito en un plazo determinado, pueden ser una pesadilla para una persona con ADHD. De hecho, la mayoría son procrastinadores y trabajan bajo la presión del mismo minuto o entregan sus tareas con atraso. Alteración de la percepción temporal: con una ventana afianzada al presente. Por ello tienen dificultad para aprender de experiencias pasadas y para proyectar sus acciones actuales en relación a consecuencias futuras. Son personas con nociones parciales de su historia y muchas veces repiten sus errores. Problemas con el control y el dominio emocional: con dificultad para poner sus emociones en espera hasta analizar la situación y programar la respuesta. No son eficientes en el manejo de sus acciones, respuestas y emociones, lo cual los hace ver como inmaduros en relación con los pares de su edad. Diagnóstico No existe examen diagnóstico alguno que permita diagnosticar el ADHD. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico, en base a una historia de signos y síntomas, considerando los antecedentes familiares y descartando otras condiciones, cuya presentación sea similar. Al ser clínico su diagnóstico, tanto los exámenes de sangre como los estudios de neuroimagen no se recomiendan como rutinarios en la evaluación de un niño con síntomas de ADHD. Si se llega a pedir algún examen adicional, estará condicionado a una posibilidad a descartar, ejemplo: descartar patología tiroidea, alteración estructural, desorden comicial, etc.36,37 Para diagnosticar ADHD debemos primero centrarnos en los criterios de diagnóstico (Tabla 1). La Academia Americana de Psiquiatría Infantil y del Adolescente propone ampliar la investigación, confirmando una audición y visión normal, así como del entorno familiar38 La Academia Americana de Pediatría ha desarrollado guías clínicas basadas en evidencia, tanto para la evaluación y diagnóstico de los escolares con ADHD.39,40 En una visita aislada a la oficina del médico, no es posible diagnosticar con certeza este desorden, especialmente cuando el niño se presenta quieto y sólo tenemos las referencias de sus padres. Solamente un niño extremadamente hiperactivo dentro de la oficina, podría ponernos en requerirá la participación de varios profesionales implicados cada uno en su área (el médico, psicólogo, profesor, padres, etc.). El tratamiento es individualizado y multimodal. A pesar de que la farmacoterapia mejora la atención y disminuye la actividad física excesiva, esta mejoría sintomática no necesariamente mejora el rendimiento social y académico del niño. Se recomienda, entonces, apoyo de los padres, apoyo psicopedagógico, intervenciones conductuales, ayuda psicosocial, intervención educacional, todo dirigido a mejorar la conducta del niño en casa y en la escuela, mejorar su autoestima, tranquilizar y apoyar a los padres, optimizar su progreso académico, entre otros.39,43,44 El tratamiento farmacológico principal del ADHD, tanto en niños como adultos, sigue siendo la medicación estimulante.44,45,46,47,48,49

Por su efectividad, seguridad relativa y la larga experiencia de estar presentes en el mercado (desde los años 60), los coloca como primera alternativa en el manejo de los síntomas del ADHD.17,50 El metilfenidato, fármaco más común en el manejo del ADHD, se une al transportador de dopamina en estudios animales in vitro e in vivo, y es captado en el cuerpo estriado, según los estudios de PET en  adultos sanos.51 Los psicoestimulantes mejoran un 80% de niños adecuadamente diagnosticados. A pesar de ello, el diagnóstico de ADHD no puede confirmarse o excluirse de manera confiable, en base a la respuesta positiva o negativa a dichos fármacos. Es necesario siempre un correcto diagnóstico, pues solamente en un ADHD funciona y se ha estudiado de manera segura.52 Estudios con resonancia magnética funcional en pacientes ADHD tratados con metilfenidato, sugieren que el ADHD se caracteriza por una función fronto-estriatal atípica, y que el metilfenidato afecta la actividad estriatal de manera diferente en los niños ADHD que en los sanos.51 Los tratamientos alternativos, al carecer de validación científica, no han podido probar su efectividad en la solución del ADHD.53,54,55 El requerir medicación estimulante ha planteado temor en la población general, por la restricción en su prescripción y por las ideas equivocadas de que provocan efectos adversos lesivos o que producen adicción. Los estudios de investigación han demostrado que los estimulantes ejercen un efecto más positivo que negativo en los procesos cognitivos que se piensa están afectados en el ADHD.56

La medicación estimulante escogida, inicialmente debe administrarse una vez al día. En caso de requerir una segunda dosis, ésta deberá administrase antes de que la anterior pierda su efecto y lo suficientemente temprano que no provoque alteraciones en el sueño. De los psicoestimulantes, el metilfenidato es el más utilizado por su rápida y efectiva acción, su rápido aclaramiento plasmático, efectos colaterales leves (disminución del apetito, insomnio, irritabilidad, pérdida de peso, dolor abdominal, cefalea, que no siempre ocurren), fácil administración y retiro de ser necesario. Siendo un psicoestimulante de corta acción, su vida media es de 4 horas, por lo que si el caso  amerita, se prefiere utilizar su homólogo de liberación retardada,  mando en cuenta que su inicio de acción es más tardío. En ocasiones se pueden co-administrar ambos tipos de metilfenidato para lograr el efecto deseado.57,58 Los efectos colaterales alguna vez reportados, como retardo en el crecimiento, adicción, tics, etc, ya han sido desmentidos por múltiples  estudios basados en evidencia. 50,59 Cuando se prescribe el fármaco, es preciso un control cercano, con monitoreo conjunto de los otros profesionales implicados, para así evaluar la respuesta y reajustar dosis, de ser necesario. En ciertos casos, se necesita una titulación paulatina, que puede prolongarse varios meses hasta llegar a la dosis mínima efectiva con el menor número  de efectos secundarios. La duración del tratamiento depende de cada caso en particular, de la severidad, de la influencia genética, y de la comorbilidad. En general se plantea, que si bien es cierto, la medicación “no va a curar el problema,” sí controlará los síntomas que interrumpen el efectivo accionar diario y permitirá que las demás intervenciones terapéuticas (psicopedagogía, terapias de apoyo, tutoría escolar, etc.) cumplan su cometido. La medicina basada en evidencia ha demostrado que el tratamiento a largo plazo con metilfenidato es útil y no dañino.60

Otros fármacos psicoestimulantes como el pemoline y la dextroanfetamina, también han sido reportados como útiles en el tratamiento de los síntomas del ADHD aunque con menor eficacia global y mayor rango de efectos colaterales. 61 En nuestro medio carecemos de estos fármacos, y  por lo tanto de la experiencia respectiva.

Cuando el ADHD está asociado a síntomas de depresión, bien podría combinarse un psicoestimulante con un antidepresivo. De hecho, los inhibidores de la recaptación  de serotonina como la fluoxetina y sertralina, han mostrado utilidad.62 Por otro lado, aquellos con efecto noradrenérgico (bupropion, venlafaxine) podrían ser útiles por sí solos o como coadyuvantes.63 En Noviembre 2002 la atomoxetina fue aprobada por la FDA para el tratamiento del ADHD. Es una droga no estimulante que actúa presinapticamente vía inhibición de la recaptación de norepinefrina.

Tiene efecto limitado sobre los transportadores de serotonina o dopamina, y tiene poca afinidad por los receptores dopaminérgicos, muscarínicos-colinérgicos, histamínicos, serotoninérgicos y alfa 1 y alfa 2 adrenérgicos.

Reportes múltiples han dado evidencia que esta medicación es segura y bien tolerada, con la ventaja de poder darse en una dosis única en el día.64,65 Al igual como ha ocurrido con otros antidepresivos, ha pasado por los reportes aislados y cuestionados de ideas suicidas. Existen reportes muy recientes de que la combinación de atomoxetina con otros antidepresivos, es bien tolerada, y que la atomoxetina en  monoterapia o en terapia combinada es útil en el manejo del ADHD cuando éste se presenta en comorbilidad con ansiedad o depresión.66 

Otros fármacos como los bloqueantes alfa 2, clonidina, se han reportado útiles en la modulación del comportamiento, tomando en cuenta sus efectos colaterales de hipotensión y somnolencia.67 En caso de existir una conducta oposicional desafiante o trastorno de conducta severos, se requerirá una consulta psiquiátrica.

La terapia farmacológica debe ir necesariamente acompañada de otras técnicas terapéuticas complementarias.  Las intervenciones cognitivo-conductuales han sido aceptadas como las más eficaces en el tratamiento de niños y adolescentes con ADHD. Uno de los objetivos centrales de esta terapia es entrenarlos a lograr autoevaluación, a controlar impulsos y postergar respuestas, a desarrollar habilidades para enfrentar y resolver problemas68 Mientras más temprano se identifique el problema y reciba el tratamiento adecuado, el pronóstico es mejor, hay menos comorbilidad, las terapias de apoyo son más efectivas, el re-entrenamiento es más rápido y más pronto se deja la medicación. Conclusiones

A causa de su prevalencia y persistencia, de los impedimentos funcionales que causa y lo complejo de su manejo, comprender y saber cómo ayudar a personas con ADHD es muy importante tanto para el sujeto que lo tiene, como para su familia, así como para los sistemas de salud y la sociedad en general. ADHD puede ser una causa de fracaso académico, de problemas conductuales y sociales, y de stress familiar.

Este desorden, al no ser diagnosticado ni tratado adecuadamente, va a interferir en todos los aspectos de la vida de la persona.

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Editora: Dra.  Rocío Santibáñez

Dirección: Clínica Kennedy, Sección Gamma, Oficina 102.

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