Relación entre manifestaciones motoras y deterioro cognitivo en la enfermedad de Parkinson

Dr. David Cassinelli, Dra. Rocío Santibáñez
Servicio de Neurología Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Garbo Guayaquil, Ecuador


RESUMEN: La enfermedad de Parkinson es un trastorno degenerativo del sistema nervioso central que posee componentes tanto motores como cognitivo; sin embargo, la relación entre dichos componentes, aunque sugerida, ha sido poco estudiada. El objetivo del presente estudio es encontrar la relación que existe entre los síntomas motores y el deterioro cognitivo asociado a esta patología en una muestra de 50 pacientes tratados en la consulta externa del Servicio de Neurología del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo, quienes fueron sometidos a varias pruebas que evaluaban su función mental y motora. Los resultados demostraron una clara disminución de las funciones cognitivas que se encontraban paralelas con los síntomas motores. Conclusión: Los pacientes con esta enfermedad presentan un deterioro motor y cognitivo en el cual cada una de estas variables parecen tener alta co-dependencia.

ABSTRACT: Parkinson's disease is a degenerative disorder of the central nervous system with motor and cognitive symptoms. However, the relationship between these symptoms, although suggested, has been little studied. The objective of this study is to find if there is such a relationship between motor symptoms and cognitive impairment associated to this pathology. A sample of 50 patients under treatment by the Neurology outpatient clinic of Dr. Teodoro Maldonado Carbo Hospital was selected and underwent a series of tests that evaluated their motor and mental performance. The results showed a significant decrease of their cognitive functions that were parallel with their motor symptoms. Conclusion: Patients with this disease present a motor and cognitive impairment in wich each one of these variables seemed to be highly codependent.

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno degenerativo del sistema nervioso central descrito por primera vez por James Parkinson en 1817, quien describió como síntomas principales de esta patología la rigidez, el temblor y los trastornos de la marcha, sin reconocer en ella un deterioro psíquico o intelectual, pero 50 años más tarde, Charcot y Vulpian, en su obra "Dela paralysie agitante", describen deterioros autonómicos y cognitivos asociados a esta patología [1,2]. Clásicamente se caracteriza por la presencia de temblor de reposo, rigidez, bradicinesia y pérdida de los reflejos posturales, pudiendo estar acompañado de fenómenos disautonómicos, micrografia, hipofonía- o disartria.

Correspondencia: Dra. Rocío Santibáñez, cosilla 09-04-462 Policentro, Guayaquil. Ecuador Dra. Rocío Santibáñez, cosilla 09-04-462 Policentro, Guayaquil, Ecuador

La prevalencia de esta enfermedad es de aproximadamente el 1 % en personas mayores de 65
años y ésta aumenta a medida que se analizan poblaciones más añosas; es ligeramente más frecuente en hombres que en las mujeres y la raza blanca parece tener un mayor riesgo de padecerla [3,4]. Su etiología es desconocida, pero distintos factores ambientales y genéticos han sido relacionados con la misma. [5-8]

La característica fisiopatológica fundamental de la EP es la degeneración de las neuronas dopaminérgicas en la pars compacta de la sustancia negra, con la consiguiente afectación del sistema nigroestriado, aunque también disminuyen otros neurotrasmisores como la acetilcolina y la serotonina [1,4]. En los últimos años varios estudios han resaltado la importancia de las manifestaciones cognitivas en el transcurso de esta patología. [9-16]. Se afectan "principalmente, las funciones ejecutivas, habilidades visuoespaciales, y algunas modalidades de la memoria y el lenguaje. A pesar de que las manifestaciones motoras de esta enfermedad son las más conocidas e iniciales, los síntomas cognitivos que suelen aparecer más tardíamente también son muy frecuentes, y parecen estar en relación con la presentación temprana de alucinaciones visuales, una mayor rigidez / acinesia y temblor al inicio de la patología. Las fluctuaciones cognitivas no son tan floridas como las motoras, pero a veces son tanto o más invalidantes que éstas, aún en los casos más leves. Los pacientes expresan que no se sienten tan libres y ágiles para pensar en los periodos "Off' como lo están en los periodos "On", lo cual sugiere que una adecuada transmisión dopaminérgica es necesaria para el procesamiento de información cognitiva. Estos síntomas extrapiramidales aparentan estar relacionados de forma recíproca dado que la presencia temprana de trastornos cognitivos parece condicionar una evolución más rápida en la sintomatología motora [15-17]. La prevalencia de la demencia en la EP ha sido determinada entre el 8 y el 81 % y la incidencia superior a la de la población general; además los pacientes que la padecen tienden a tener una progresión más rápida, mayor mortalidad y muerte temprana [17,18].

Estos pacientes presentan también inercia psíquica la cual lentifica la actividad mental de los enfermos, sin que exista, en los casos puros, un verdadero deterioro de su psiquismo. Esta inercia psíquica viene a ser para la actividad mental lo que la rigidez y la acinesia son para la actividad motriz; representaría un bloqueo de la personalidad mental del paciente, similar al bloqueo que la rigidez y acinesia ejercen sobre los músculos [19,20]

El deterioro cognitivo se presenta aproximadamente en el 20 - 60% de los pacientes y es más frecuente en personas mayores, en quienes se encuentran en etapas más avanzadas, o sufren de depresión. Los trastornos depresivos poseen un impacto negativo en la cognición (particularmente en la memoria) en la EP. Se lo ha implicado como el síntoma psicopatológico no cognitivo más frecuente, pues alcanza prácticamente al 50 % de los pacientes [11,15,21-25]

Estas alteraciones varían desde la normalidad absoluta, hasta un cuadro de demencia subcortical tipo Alzheimer, caracterizado por alteraciones en el habla, dificultad para evocar información, dificultad en resolución de problemas [9,26].

La fisiopatología de la demencia aún no está del todo esclarecida, pero probablemente la patología nigral por si sola no es suficiente para el desarrollo de la misma. Los últimos estudios clinicopatológicos sugieren que tres tipos de patología pueden ser la causa de demencia en la EP: degeneración por cuerpos de Lewy en estructuras corticales y límbicas, patología tipo Alzheimer coincidente en estructuras corticales y límbicas, y patología en estructuras subcorticales [3,24,27-29]

Con frecuencia, los fármacos que se utilizan para el tratamiento de los trastornos motores de la EP afectan negativamente a las funciones cognitivas y del comportamiento. La manía, hipomanía y la euforia son efectos indeseables de la medicación antiparkinsoniana que no se observan en pacientes no tratados. Estos efectos pueden ser reducidos disminuyendo la dosis de levodopa en los pacientes con EP leve a moderada [1,28,29].

En este estudio hemos comparado algunas pruebas realizadas a los sujetos con EP para determinar su deterioro cognitivo y motor, con el objetivo de relacionar los déficits encontrados en la esfera mental de los pacientes con sus manifestaciones motrices.

PACIENTES Y MÉTODOS
Se estudiaron 50 pacientes diagnosticados de EP idiopática por los especialistas de la Consulta de Neurología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo en la ciudad de Guayaquil y que actualmente se encuentran bajo tratamiento médico. Los pacientes fueron interrogados utilizando un cuestionario que contenía diferentes pruebas para evaluar la función motora e intelectual. Fueron excluidos los pacientes que tuvieran otra enfermedad neurológica o neuromuscular que interfiera con la validez de las pruebas aplicadas. Asimismo fueron excluidos los pacientes con parkinsonismo secundario.

Las pruebas y escalas utilizadas en este estudio para evaluar los aspectos motores y cognitivos en la EP fueron escogidas entre las diversas existentes [30], considerando un grado de complejidad que permitiese ser aplicada en la visita médica, a la vez que cubra los diferentes aspectos motores y cognitivos de los pacientes.

Escala de Hoehn y Yahr: La principal escala utilizada para valorar EP. Comprende 5 estadíos y evalúa aspectos estrictamente motores.

Prueba de Minimental: Utilizada como parte de la evaluación de la esfera mental. Se evalúa sobre 30 puntos e incluye preguntas sobre orientación temporal y espacial, atención, lenguaje, cálculo, memoria de fijación y praxia constructiva elemental.

Escala de Barthel: Es una escala de actividad básica de la vida diaria (ABVD), que incluye la valoración del autocuidado y la movilidad como actividades primarias de la persona, que permiten una independencia elemental y vivir en su domicilio sin necesitar ayuda. Evalúa diez actividades básicas de la vida diaria y su valor máximo es 100 puntos.

Escala de Reisberg: Valora la psicosis dividiéndola en estadíos del 1 al 7, siendo mayor el grado de demencia mientras mayor es el estadío.

Batería de Valoración Frontal (FAB): Consiste en seis subtests diseñados para explorar conceptualización, flexibilidad mental, programación motora, sensibilidad a la interferencia, control inhibitorio y autonomía ambiental. Tarda aproximadamente 10 minutos en ser evaluada y su puntaje mayor es 18.

Como un dato adicional se consideró que el paciente realizara actividad mental de manera rutinaria, catalogándola como positiva si los pacientes realizaban tareas que requieran el correcto desempeño de sus funciones ejecutivas (Le. crucigramas, rompecabezas), o si aún eran productivos para la sociedad en su profesión u oficio.

En este estudio transversal de cohorte, se correlacionaron las pruebas de función motora con las de función intelectual utilizando Ji cuadrado y correlación de Pearson. Para esto se usó el paquete estadístico Statgraphic y Microsoft Excel, diseñados para Windows XP.



RESULTADOS

El grupo de los 50 pacientes estudiados tuvieron una edad media de 68±11 años, dentro de un rango entre 35 años como edad mínima y 86 años como edad máxima. 15 pacientes (30%) pertenecían al sexo femenino y 35 (70%) al masculino. El 96% de los pacientes presentó al menos algún grado de educación, detallándose esta variable en el gráfico 1. El tiempo de evolución de la enfermedad fue de 9,39:t6 años. El tiempo de exposición a la medicación fue variable, pero todos recibieron levodopa.
 

La intensidad de la enfermedad evaluada mediante la escala de Hoehn y Yahr obtuvo una media de 2,84:f:1,22.

 
De los 50 pacientes sometidos a este estudio, 47 fueron sometidos a la prueba' de Minimental, De los 3 excluidos, 2 presentaron demencia severa (Reikberg 6) y 1 presentó, al momento de la entrevista, síntomas motores que interferían con la realización de la prueba. De los pacientes analizados, se obtuvo en el puntaje una media de 25,60:f:5,44.

El test de Barthel, para evaluar las actividades de la vida diaria, se realizó en los 50 pacientes, obteniéndose una media de 77,5:f:30,86. Todos los pacientes fueron evaluados según los criterios de la escala de Reisberg para la clasificación de la demencia, dando como resultado una media de 2,02:f:1 ,29. .
El FAB se realizó en 45 pacientes, 5 fueron excluidos porque su enfermedad se encontraba demasiado avanzada para realizar esta prueba. Los resultados se exponen en la Tabla 8. El promedio del puntaje en la prueba fue de 11,78 con una desviación estándar de 3,78.

Se evaluó la actividad mental de los ,pacientes por interrogatorio directo e indirecto (familiares que convivían con el enfermo y/o sus cuidadores), y se los dividió en grupos de acuerdo al estadío de Hoehn y Yahr en que se encontraban. (Tabla 1, gráfico 2) según su actividad mental, de acuerdo a la escala de Hoehn y Yahr.

 

Tabla No. 1.- Distribución porcentual de los pacientes con EP

Gráfico No 2. - Representación porcentual en gráfico de barras de la actividad mental de los pacientes de acuerdo a su estadía de Hoehn y Yahr.

Por medio de la prueba Ji cuadrado se estableció una relación entre el estadio del paciente y el hecho de realizar actividades de tipo mental. Se obtuvo un estadístico ji cuadrado que otorgaba una p < 0.01 con un 95 % de confianza.

El coeficiente de correlación de Pearson entre la prueba de Minimental y la escala de Yahr en los 47 pacientes en que se realizó fue de r= -0.58; y una p <0.05 con un 95 % de confianza (Gráfico 3). Al realizarla entre los pacientes que se encontraban en estadios de Hoehn y Yahr 111, IV Y V (n= 28) dio como resultado una r= -0.70 con una p <0.05 Y un 95% de confianza (Gráfico 4).
 

Gráfico No 3. - Correlacíón gráfica entre los resultados del test de Mínímental y el estadío de Hoehn y Yahr

 

Gráfico No 4.- Correlación gráfica entre los resultados del test de Minimental en los pacientes con un estadío de Hoehn y Yahrmayor de II

El coeficiente de correlación de Pearson fue de r= -0.57 entre la escala de Yahr y el FAB, en los pacientes que se sometieron a esta prueba (n= 45), con un 95 % de confianza y una p <0.01.(Gráfico 5). Considerando el grupo de pacientes que se encuentran en un estadío de Hoehn y Yahr a partir de 111 (n= 26) se obtuvo una correlación de r= -0.59 con un 95 % de confianza y una p <0.01 (Gráfico 6).
 

Gráfico No 5.- Correlación gráfica entre la puntuación obtenida en el FAB y el estadío de Hoehn y Yahr
 

 

Gráfico No 8. - Correlación gráfica entre la escala Reisberg y los pacientes con un Hoehn y Yahr III, IV y V.

El coeficiente de correlación de Pearson de los 50 pacientes, al comparar la escala de Reisberg con la escala de Hoehn y Yahr, fue de 0.47 con un 95 % de confianza (p <0.001). Al realizar la misma prueba en los pacientes con un Yahr mayor a 11 (n= 31) se observó una r= 0.65 con un 95 % de confianza (p <0.01). (Gráficos 7 y 8).

DISCUSiÓN

Son varias las escalas descritas para evaluar la EP. Clásicamente se ha utilizado la escala unificada (UPDRS por sus siglas en ingles). Sin embargo la extensión de la prueba la hace poco práctica en la consulta diaria. Existen otras escalas que evalúan diferentes aspectos relacionados con disfunción motora e intelectual. Una reciente escala corta y aparentemente confiable ha sido reportada [31], evaluando las discapacidades motoras y su influencia en las actividades de la vida diaria. Ya que la EP es una entidad compleja que involucra varios aspectos, es difícil encontrar una forma de evaluación integral, que sea precisa y fundamentalmente práctica. Es por eso que en este trabajo hemos utilizado varias escalas, de aplicación rápida, que fundamentalmente evalúen los problemas motores. y la función intelectual, a fin de correlacionarlos.

La incidencia de EP según el sexo de los pacientes fue en una proporción aproximada de 2:1 a favor del sexo masculino, lo que concuerda con la literatura consultada, que señala una proporción similar [3,4].

La edad de la mayoría de estos pacientes fue de más de 65 años debido a la mayor frecuencia de esta patología en pacientes de tercera edad; sin embargo en este estudio se encontraron 2 pacientes menores de 45 años, los cuales son considerados como EP de inicio juvenil. 2 pacientes que actualmente sobrepasan los 45 años fueron diagnosticados a la edad de 40, por lo cual, también son incluidos entre los pacientes con EP juvenil.

Los pacientes del estudio que tuvieron un grado de escolaridad básica o superior a ésta, fue mayor del 95%, con lo cual podemos deducir, que la gran mayoría de ellos que no se encontraban en un grado de demencia severa, pudieron entender y realizar correctamente cada una de las pruebas a las que fueron sometidos.

 
De los pacientes que fueron sometidos a la prueba de minimental, el 95% obtuvo un puntaje de 20 ó mayor en la misma. Según un estudio realizado en Zaragoza, España [25], se considera a los sujetos con un puntaje menor a 21 como pacientes con deterioro cognitivo severo, bajo este criterio, sólo un pequeño porcentaje de los pacientes del estudio presentaron un grado severo de demencia.

Las puntuaciones en el test de Barthel para evaluación de actividades de la vida diaria fueron muy variados, debido al diverso grado de afección de los pacientes y del efecto de la medicación en cada uno de ellos. Además al ser esta prueba utilizada generalmente para evaluar pacientes con evento cerebrovascular, no es muy específica para funciones superiores.

La mayoría de los pacientes se encontraban en una clasificación en la escala de Reisberg de 2 ó menor, . pero el bajo estadiaje en esta escala no es suficiente para descartar demencia o deterioro cognitivo.

 
El puntaje de gran parte de los pacientes en el FAB no superó los 15 puntos; esto indica que la mayoría de los pacientes tienen dificultad en realizar tareas de predominio frontal. Los valores de la escala de Hoehn y Yahr fueron muy variados y por sí solos no tienen mucha relevancia.

Al relacionar la actividad mental de los pacientes por medio de la prueba ji cuadrado se demostró que existe evidencia significativa de la dependencia entre el estadío del paciente y el hecho de realizar actividades de tipo mental. Al aumentar el estadiaje de Hoehn y Yahr, los pacientes muestran una clara tendencia a disminuir su actividad mental.

De la misma manera, la correlación de Pearson entre la escala de Yahr y la prueba de Minimental, indica que existe evidencia significativa de que la correlación es diferente de cero con un 95 % de confianza. A medida que los valores del puntaje del Minimental aplicados al grupo de pacientes en estudio van siendo menores, éstos se encuentran en un estadío de Yahr mayor, lo cual implica el deterioro de los pacientes tanto al nivel motor como cognitivo se encuentran correlacionadas en grado medio. Sin embargo, al realizar la misma prueba de correlación únicamente con los pacientes que se encontraban en estadíos de Yahr superiores a II, ésta tiende a ser inversamente más fuerte, indicando un deterioro cognitivo, según el test de Minimental, mayor a partir del estadío III de Yahr.

De igual forma, al correlacionar la escala de Yahr con el FAB, se encuentra que están relacionados de una manera inversa débil, pero estadísticamente significativa; pero nuevamente, al tomar en cuenta para la prueba únicamente a los pacientes que se encontraban en estad íos de Hoehn y Yahr de III, IV Y V, indica una relación inversa ligeramente más fuerte, lo cual nos indica que los pacientes con un FAB mayor se encuentran en un estadio de Yahr menos avanzado.

En cambio, cuando la escala de Yahr es relacionada con la escala de deterioro global de Reisberg, ésta se encuentra positiva proporcionalmente. Esto nos indicaría que a medida que los. pacientes presentan mayores manifestaciones motoras, aumenta su grado. de demencia débilmente, pero ésta se torna fuertemente positiva entre ambas a partir de los pacientes en estadio III de Yahr. A medida que el paciente aumenta su grado de demencia las manifestaciones motores son más frecuentes, con un 95 % de confianza (p <0.01). Esto puede explicarse de varias maneras de acuerdo a la literatura revisada. En la EP, los síntomas motores, se deben a la disminución de la actividad dopaminérgica del putamen. En cambio la fisiopatología de los trastornos cognitivos en esta enfermedad aún es controvertida. Dado que el mecanismo fisiopatológico de la EP implica una alteración de la vía dopaminérgica y, por tanto, un inadecuado funcionamiento de los ganglios basa les (GB), se ha tomado en consideración el papel de dichas estructuras en la cognición humana. En este sentido, se ha sugerido que, a través de sus conexiones anatomofuncionales con la corteza prefrontal (CPF), dirigen la actividad de ésta. La CPF se encarga de activar las áreas cerebrales necesarias para la realización de las llamadas funciones ejecutivas (ejemplo: atención, planificación, asimilación, realización). Por tanto si los GB ciertamente monitorizan esta actividad cortical por medio de la elección de los programas cognitivos y motores que más se adecuan a las exigencias del medio, su afectación provocaría un cuadro caracterizado por alteraciones cognitivas de un modo similar al que altere al sistema motor [9,26].

Por otra parte, se ha generado gran polémica en torno a que la terapéutica ~ la EP puede estar relacionada con el deterioro cognitivo en algún grado no determinado. Se ha comunicado que, aunque la levodopa es la droga antiparkinsoniana más efectiva, su uso crónico provoca efectos adversos, tanto desde el punto de vista motor como cognitivo [26]. También se ha sugerido una posible contribución de los fármacos anticolinérgicos a las alteraciones cognitivas de la EP, por disminuir la reserva de un sistema colinérgico ya dañado [2,25]. Esto puede estar apoyado por algunos estudios que indican que la demencia podría estar relacionada en gran parte por defectos en sistemas no dopaminérgicos asociados con deterioro motor [32].

Debemos tomar en cuenta también, el papel de la depresión en los pacientes con EP. En este grupo de estudio, casi un cuarto de los pacientes presentaron síntomas depresivos que requirieron tratamiento con amitriptilina. Existe evidencia de que la depresión en algunos pacientes puede añadir problemas a las alteraciones cognitivas, e incluso pueden preceder a los signos motores en porcentaje muy importante de sujetos con EP [2,23]. Se ha descrito, también que la apatía es una consecuencia directa de la enfermedad, relacionada a cambios fisiológicos, más que una reacción psicológica a la discapacidad [33]

Todo esto confirma el impacto negativo de la EP en la calidad de vida de los pacientes que la padecen, constituyéndose en una enfermedad con gran carga tanto mental como física, superior a otras enfermedades neurológicas crónicas o a otros individuos de la misma edad con enfermedades crónicas [34-36]

CONCLUSIONES
Los pacientes estudiados presentaron un deterioro cognitivo directamente proporcional a su deterioro motor. Dicho deterioro es más evidente al correlacionar únicamente a los pacientes que se encontraban en un estadío de Yahr mayor a II.

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