Bypass Extra-intracraneal en isquemia recurrente de la Arteria Cerebral Media: Utilidad del Doppler Transcraneal y Angiografía por Resonancia magnética

Dr. Boris Zurita-Cueva, Dr. Fernando Ramírez-Salinas, Dr. Jaime Velásquez, Dra. Pilar Guerrero, Dr. Fidel Villamar.
Hospital de la Policía Nacional, Guayaquil-Ecuador.
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Resumen: Diez pacientes que habían sufrido un infarto menor en territorio de la arteria cerebral media y posteriormente isquemia recurrente en el mismo territorio vascular, fueron revascularizados realizándose anastomosis entre la arteria temporal superficial y la arteria angular. En todos los pacientes se demostró progresión de su estenosis mediante doppler transcraneal y angiografía por resonancia magnética, a pesar de ser sometidos a terapia médica máxima. Nueve pacientes experimentaron cese de los síntomas luego de la intervención quirúrgica. Creemos que se trata de un subgrupo de pacientes con isquemia debida a fallo hemodinámico que pueden ser ayudados con el flujo adicional ofrecido por el by pass.

Summary: An extra-intracranial bypass was performed in ten patients with minor stroke and recurrent middle cerebral artery ischemia refractory to maximal medical therapy. Transcranial Doppler and Magnetic Resonance angiography demonstrated progression of middle cerebral artery stenosis. Outcome was good in all patients. This seleded subgroup of patients seems to obtain demonstrable benefit from bypass surgery
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La anastomosis de la arteria temporal superficial (una de las ramas terminales de la arteria carótida externa) y la arteria angular (rama terminal de la arteria cerebral media), fue creada por Yasargil en el año 1967. Luego, en el año 1985 se publicó el resultado del estudio cooperativo internacional sobre esta cirugía, el cual mostró que el bypass no disminuía el riesgo de infarto cerebral en pacientes isquémicos. Así, el número de revascularizaciones a nivel cerebral disminuyó dramáticamente. Existen muchas deficiencias de este estudio publicadas en la literatura, sobre todo en lo que se refiere a los pacientes refractarios a la medicación y que presentan isquemia recurrente en el mismo territorio arterial. Más controversial aun, es la revascularización en un paciente que ha pasado un infarto cerebral. Con igual similitud a lo que pasa en la enfermedad isquémica cardiaca y periférica, un infarto no excluye al paciente de un riesgo mayor al ocluirse todo el territorio de la arteria intracraneal afecta por enfermedad aterotrombótica.
 
Lo que nosotros proponemos en este trabajo, es mostrar que el aporte de flujo sanguíneo adicional es suficiente para revertir la isquemia recurrente y salvar ese territorio que sufre oligohemia crónica, de un  infarto mayor o quizás de un infarto masivo de característica "maligna" (5).
 

Para determinar los posibles candidatos a la revascularización, nosotros presentamos seis casos consecutivos de infartos cerebrales menores secundarios a estenosis de arteria cerebral media con clínica de isquemia recurrente, a pesar de haber sido sometidos a tratamiento médico "máximo".

Pacientes y Métodos

Se realizaron diez revascularizaciones desde la arteria temporal superficial a la rama angular de la arteria cerebral media en diez pacientes consecutivos durante los últimos cuatro años. Todos los pacientes de la serie habían sufrido un infarto menor en territorio de la arteria cerebral media. En todos se descartó un factor embolígeno cardiaco o de tronco supraaórticos, realizando una evaluación clínica carmológica, doppler de troncos supraaórticos, eco cardíaco y electrocardiograma. Todos habían recibido tratamiento médico con antiagregantes plaquetarios, vasodilatadores cerebrales (nimodipina) y anticoagulantes, por lo menos en un año de seguimiento. Además, todos desarrollaron nuevos síntomas de isquemia cerebral en el mismo territorio de la arteria cerebral media antes afecta.

 
A todos se les realizó resonancia magnética nuclear de cerebro en secuencias T1, T2 Y Flaír, angiografía cerebral por resonancia magnética (Resonador Phillips de 1 tesla).

La severidad de la estenosis fue clasificada de normal a ligera cuando existía una disminución de la luz menor a 50%, moderada de 50-70% y severa o ausente cuando existía una disminución del 75% o una imagen en vacío.

  
Además, a todos los pacientes se les realizó doppler transcraneal pre y postoperatorio (DWL MultiDop de 2 MHZ), para tener una idea del flujo en la arteria cerebral media afecta y de su circulación colateral. Los hallazgos del doppler transcraneal se los clasificó así: 1) Oclusión total de la arteria cerebral media: cuando no se observó señal en la arteria afecta mientras se presentaba en la arteria cerebral anterior y en la cerebral posterior del mismo lado. 2) Estenosis ligera, de 80-120 cm/segundo. 3) Estenosis moderada, entre 120-140 cm /segundo. 4 ) estenosis severa, con velocidades mayores a 140 cm / segundo (1, 3, 8, 9,16,17,19,26,28,35).

  
La asimetría de flujo entre las dos arterias cerebrales medias se observaba cuando el flujo entre las dos arterias tenía una diferencia de 30% y se considera una arteria cerebral normal cuando la diferencia entre las velocidades es menor a 30%. Después de la cirugía, los resultados fueron valorados a seis meses y al año mediante la escala de actividad de la vida diaria de Rankin modificada (26).

Técnica quirúrgica

Con el paciente en decúbito supino y con la cabeza girada 90 grados aliado contrario de la craneotomía, se realiza una incisión oblicua que nace de la región preauricular junto al trago y se curva hacia arriba a la región parietal superior. Se diseca delicadamente, bajo microscopio quirúrgico, la arteria temporal superficial de abajo hacia arriba exponiendo al final las dos ramas de la misma. Luego se incide longitudinalmente el músculo temporal, se colocan retractores autoestáticos y se realiza una craneotomía de cuatro centímetros de diámetro con drill pneumático (Midas Rex) centrada en el Punto de Chater (a seis centímetros del conducto auditivo externo). Este punto coincide con la salida de la arteria angular de la cisura de Silvio. Luego se incide la duramadre en cruz, y la microanastomosis se realiza con prolene 9-10 ceros en forma término-lateral.
 
Resultados

Nueve pacientes experimentaron el cese de los síntomas isquémicos preoperatorios. Los resultados fueron catalogados como buenos en estos pacientes, ya que a pesar de no experimentar más síntomas isquémicos, quedaron con ligera o moderada hemiparesis y/o trastorno del lenguaje por el evento isquemico original. Todos los pacientes son independientes, seis pacientes quedaron con una incapacidad leve (grado 2) y tres con síntomas leves (grado 1) que no interfieren con las actividades normales del paciente. Un paciente realizó episodio isquémico transitorio tres meses después del by pass, en este paciente no se sintió pulso en la región preauricular posoperatorioamente y la angiografía postoperatoria revelaba un bajo flujo del by pass. No se presentaron complicaciones relativas al tratamiento quirúrgico.

Caso ilustrativo
Se trata de un paciente de 63 años de edad, diestro, que realizó un infarto frontal pequeño en territorio de arteria cerebral media izquierda, que resultó en hemiparesia derecha y afasia de expresión. La angioresonancia y doppler transcraneal demostraron una estenosis significativa de la arteria cerebral media izquierda, con pobre circulación colateral. El paciente experimentó mejoría significativa con fisiatría y terapia del lenguaje. Seis meses después, presentó eventos isquémicos transitorios a pesar de terapia anticoagulante y antiagregantes plaquetarios. El doppler transcraneal revelaba una disminución de flujo de la arteria cerebral media izquierda mayor al control. El paciente fue sometido a un bypass extra-intracraneal, mejorando sus déficits neurológicos previos y no ha vuelto a presentar nuevos síntomas isquémicos.

Discusión

1. Historia Natural de la estenosis de arteria cerebral media
El conocimiento de la historia natural de la oclusión de la arteria cerebral media, es cada vez más importante en vista de la aparición de nuevos métodos terapéuticos, tanto médicos como quirúrgicos. El pronóstico general de la oclusión de la arteria cerebral media es malo; el 80% de los pacientes son incapaces de regresar a su estilo de vida previo. La mortalidad general es de 13.8% según Yoshimoto, siendo la mayoría causada por émbolos (60%); estos pacientes fallecen principalmente por la trasformación de un infarto isquémico a hemorrágico (2, 4, 9, 31, 32, 33, 34, 38), El infarto de cerebral media de tipo maligno tiene una mortalidad del 80% y se produce en el 10% de los infartos cerebrales. La mayoría de estos, se debe a embolia de origen cardiogénico, oclusión de la arteria carótida o a disección de la misma (31).

 
La arteria cerebral media, es un sitio común de lesiones obstructivas o intracraneales. Esta arteria ha sido llamada la "arteria del embolismo", ya que es aquí donde generalmente se localizan los émbolos provenientes del corazón y troncos supraaórticos. Sin embargo, existen otras patologías que pueden obstruirla, como ateromas focales con trombosis asociada y embolización, espasmo reactivo, vasculítis, disección subintimal (32).

 
La diferenciación del origen de la obstrucción y su historia natural puede ser extremadamente difícil de dilucidar con estudios angiográficos (2).

 
En lo que respecta a las oclusiones debidas a enfermedad aterotrombótica diremos que las lesiones son muy dinámicas, de modo que en la mayoría de las trombosis de la arteria cerebral media, esta permanece anormal, progresa hasta una oclusión completa de un 32-61 %, Y regresa a su calibre normal en un 29% (34). La progresión de la enfermedad oclusiva de la arteria cerebral media está asociada a nuevos episodios isquémicos (4). Bogouslavsky menciona que las estenosis de la arteria cerebral media que progresan, presentan ataques isquémicos transitorios en un 34 % e infartos en un 38.5%. Un dato importante de mencionar es que Arenillas et al, encuentran un 32.2% de infartos mayores en esta clase de pacientes.
 
2. La selección del paciente
En nuestra opinión y de otros autores, las lesiones oclusivas de la arteria cerebral media deberían ser tratadas farmacológicamente, y el tratamiento quirúrgico reservado a los pacientes con síntomas recurrentes a pesar de tratamiento médico, en que los exámenes neuroradiológicos muestran un aumento de la estenosis. Este abordaje evita cirugías innecesarias en pacientes con lesiones que se resuelven espontáneamente como las disecciones subintimales, las cuales ocurren con frecuencia.
Existen dos exámenes que demuestran el grado de oclusión arterial, la falta de circulación colateral y el metabolismo cerebral en pacientes con perfusión deficitaria (I"misery Perfusion") estos son: la angiografía digital y la tomografía de emisión de positrones. La primera es un método cruento no exento de complicaciones como hematomas en el sitio de la punción y trombosis de la arteria femoral.

 
El segundo método es muy costoso y solo se encuentra en centros especializados (16,30). Nosotros proponemos otras alternativas muy útiles, como son: la resonancia magnética cerebral, que tiene una especificidad de 100% para evaluar cambios parenquimatosos y es de mucha importancia para diagnosticar infartos de carácter hemodinámico o infartos en territorios frontera (33), la angiografía por resonancia magnética, que tiene una resolución de 85 % en el diagnóstico de enfermedad isquémica cerebrovascular, no es un método invasivo, 0% de mortalidad y el doppler transcraneal (1,3). La combinación de los dos métodos nos da un buen panorama para diagnosticar una lesión en la arteria cerebral media y correlacionarla con un flujo crítico en una determinada región (8, 9, 21).

3. El procedimiento:
En 1969, Yasargil publica su experiencia preliminar con nueve pacientes sometidos a by pass de la arteria temporal superficial a la cerebral media (37). Eran pacientes con lesiones arteriales intracraneales e infarto cerebral establecido que fueron revascularizados 15 días después del evento. Sorpresivamente, estos pacientes mostraban una recuperación clínica que se relacionaba directamente con el procedimiento quirúrgico.

 
El motivo de esta mejoría, se explicaba porque existía tejido cerebral no funcional con flujo marginal aun viable, que podía beneficiarse de la cirugía (22).
El flujo sanguíneo normal de un hemisferio cerebral, es de 50ml/100g/min; cuando este flujo disminuye entre 16- 20ml/100g/min, se produce fallo eléctrico o in activación sináptica, pero se mantiene la integridad celular (10). Sin embargo, cuando el flujo baja entre 10-15ml/100g/min, la integridad celular se pierde por fallo de la bomba Na/K (5, 29).

 
El by pass a la arteria angular puede llevar aproximadamente 20-60 mi de sangre /100g/min; este flujo podría ser probablemente suficiente para prevenir el desarrollo de muerte celular y mejorar la perfusión de las áreas isquémicas hipoperfundidas por fallo hemodinámico, evitando de este modo el terrible --fenómeno de hiperperfusión y sangrado como complicación frecuente de los by pases de alto flujo  (100ml/seg) con vena safena (19, .24).
 

A pesar de que la cantidad de sangre ofrecida por la temporal superficial, puede no ser suficiente para restaurar la función normal de un cerebro isquémico, esta puede serlo para mantener la integridad celular hasta que el resto de la circulación cerebral se organice para reperfundir el área isquémica (6,7,11,12,13,14, 15,16,18,19,20,22,24,27,36.).

4. Historia del estudio Cooperativo:
En el año 1985 se publicaron los resultados del estudio cooperativo multicéntrico acerca de la utilidad del bypass extra-intracraneal en reducir el riesgo de infarto cerebral. La conclusión de este estudio fue que el procedimiento no daba ningún beneficio sobre la aspirina en prevenir futuros eventos isquémicos.

 
Pero se han identificado varios errores en el estudio. Existieron errores metodológicos, como por ejemplo, no se realizó a doble ciego, ya que los neurólogos y la institución participante identificaban y seguían al paciente. Esta persona no era imparcial para impartir tal o cual tratamiento.

 
Errores en la randomización del tratamiento; existieron pacientes que tuvieron infartos antes de ser operados, que entraron al estudio nueve días después de la randomización. Esto prácticamente elimina la diferencia en la morbilidad temprana entre los dos grupos, ya que este fue uno de los factores en contra de la operación en este estudio.

 
Existieron errores en la selección de los pacientes; el
Dr. TM. Sundt encontró 2572 pacientes en 57 centros que se operaron fuera del protocolo de estudio. Dentro de los pacientes que entraron al estudio, habían pacientes asintomáticos con oclusión de la arteria carótida; actualmente, estos pacientes no son considerados quirúrgicos.

 
Además, se tomaron registros de pacientes con oclusión de carótida con placas ulceradas, que son fuente embolígena distal, y que no son candidatos al by-pass sino a endarterectomía y stumpectomía.

Por último, no entraron al estudio pacientes con lesiones arteriales que tenían falla hemodinámica y que no respondían a tratamiento médico máximo, lo que demuestra que el by-pass no está justificado como tratamiento ante el primer signo de isquemia cerebraL Este estudio debe tomarse como el inicio de una nueva era de un abordaje racional individual y meditado ante una patología tan compleja como es la isquemia cerebral (6).
 

Comentario

La historia natural de la estenosis cerebral media producida por aterotrombósis nos muestra que la mayoría de lesiones progresan incluso después de producir un evento isquémico menor. Esta progresión de la estenosis puede ser monitorizada con exactitud mediante angiografía por resonancia magnética y doppler transcraneal (1).

 
El tratamiento de primera línea es médico, mediante antiplaquetarios, vasodilatadores y anticoagulantes, los cuales han demostrado su eficacia en la prevención de nuevos accidentes isquémicos. Si esto falla, el paciente continuaría realizando ataques isquémicos correspondientes a la arteria anteriormente afecta, explicados por fallo hemodinámico, que produciría un área de oligohémia crónica la cual es susceptible al mínimo cambio en presión arterial o disminución del diámetro de la arteria aferente.

 
Nosotros creemos que estos pacientes son candidatos a revascularización desde la arteria temporal superficial a una rama distal de la arteria cerebral media, si la angiografía por resonancia nos indica una progresión de la estenosis, sobre todo si es mayor del 50% del diámetro normal de la arteria y si el Doppler transcraneal indica un aumento de la velocidad promedio de flujo de la arteria cerebral media afecta, sobre todo si es mayor a 120cm/seg (12). Es un procedimiento con gran margen de seguridad que dará un flujo suficiente para revertir ataques isquémicos posteriores, llevando los requerimientos energéticos suficientes a esa área de oligohémia crónica y evitando un infarto completo o evento isquémico mayor en el territorio de la cerebral media (25, 27).Podemos decir esto, ya que los resultados fueron evidentes luego del procedimiento quirúrgico en nuestros pacientes.

A pesar de que el estudio cooperativo falló en demostrar el beneficio del by pass en la prevención del infarto cerebral, nosotros seguimos realizando esta operación en pacientes seleccionados. Los resultados son satisfactorios en pacientes con enfermedad oclusiva aterosclerótica intracraneal con lesiones isquémicas menores y eventos isquémicos recurrentes a pesar de aplicar terapia médica máxima (11, 15, 23). Parece razonable considerar un nuevo estudio cooperativo que considere este subgrupo de pacientes con infarto menor e isquemia recurrente por fallo hemodinámico y refractarios a toda terapia médica (13,18,36).

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