Accidente Vascular Encefálico Perioperatorio: un desafío clínico

Juan Manriquez.
Escuela de Medicina .Pontificia Universidad Católica de Chile
 

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Resumen: El desarrollo de un accidente vascular encefálico (AVE) perioperatorio constituye un hecho poco frecuente en cirugía general (0.08% - 0.4%) aumentando a un 2.2 a 5.2 % en cirugía carotídea y cardiaca, siendo el territorio de la arteria cerebral media el más frecuentemente comprometido. En general esta condición se asocia a una morbilidad y mortalidad que fluctúa entre un 16 a un 46%. Dentro de los factores de riesgo para su desarrollo se encuentra la enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica e hipertensión arterial

Abstract: The occurrence of a ischemic Perioperative stroke is a infrequent fact in general surgery (0.08 % - 0.4 OJo). existing surgeries with major risk of presenting this avení, as the carotids procedures, cardiac and vascular surgeries, with a frequency from 2.2 to 5.2 %. It associates with high morbidity and to a mortality that fluctuates among 16 to 46 %. The vascular territory most frequently affected is the middle cerebral artery. Between the factors of risk to present this pathology, stands out previous cerebrovascular disease, vascular peripheral disease and hypertension.

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La aparición de un accidente vascular encefálico después de un procedimiento quirúrgico es un evento poco frecuente, pero que prolonga en forma importante la estadía hospitalaria y puede llevar a la muerte del paciente. Es importante tener clara la epidemiología y los factores de riesgo de esta entidad para tener un acercamiento claro con la familia, ya que lo catastrófico de este cuadro puede llevar a suspicacias y problemas médico legales. Además la existencia de una cirugía antes del evento limita ciertas terapias, particularmente la trombólisis y, en forma relativa, la anticoagulación.

Definición
Se define como accidente vascular encefálico (AVE) perioperatorio al déficit neurológico mayor a 24 horas, en el periodo intra o postoperatorio, ocasionado por isquemia en su mayoría o hemorragia del territorio arterial afectado (1-4).

El AVE perioperatorio es una complicación poco frecuente reportada en un 0.08% a 0.4 % del total de cirugías, (1- 4). Esta frecuencia aumenta a un 2.2-5.2% en procedimientos considerados de alto riesgo, como son la cirugía cardiaca, carotídea y los procedimientos vasculares (5 -7).

 
La experiencia acumulada indica que la mayoría de los eventos isquémicos ocurren posteriores al evento quirúrgico, con una latencia media de presentación de 2 días y rango de O a 16 días; siendo las áreas más frecuentemente comprometidas la de arteria cerebral media, seguida por el territorio de la circulación posterior, zonas limítrofes y compromiso vascular múltiple (8).

 
La probabilidad de desarrollar un accidente vascular perioperatorio se estima en un 0,2% en pacientes menores de 65 años, aumentando a 3,4% en pacientes mayores a 80 años (4). En pacientes con un AVE previo, el riesgo sería alrededor de un 2,9% (9,10) y no dependería del tiempo transcurrido desde el infarto anterior (8,10). Entre otros factores de riesgo se incluyen: accidente isquémico transitorio, hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes mellitus, isquemia miocárdica, fibrilación auricular y enfermedad valvular mitral (1-9). El hallazgo de soplos carotídeos en la evaluación preoperatoria no implicaría mayor riesgo de desarrollar un AVE perioperatorio (11).

Se ha investigado el rol de la cirugía y la anestesia como factor de riesgo independiente, encontrándose que el riesgo de ocurrencia de este evento atribuible solo a la cirugía es de 3.9%, disminuyendo a 2.9% al excluir las cirugías con mayor prevalencia de fenómenos isquémicos cerebrales ya mencionadas (9).

En el caso de procedimientos cardiacos o carotídeos, la mayoría de los eventos isquémicos corresponde a fenómenos tromboembólicos; en cambio, en cirugías consideradas de bajo riesgo la causa no es tan clara; se describen entre éstas: aumentos en los niveles plasmáticos de factores de la coagulación, disminución en factores inhibidores de la coagulación y alteraciones de la fibrinólisis; todo esto en relación con el estrés quirúrgico (12-14).

Otras etiologías reportadas, son trauma sobre arterias vertebrales determinada por posiciones del cuello durante la cirugía, lo que desencadenaría ruptura de placa aterosclorótica o formación de trombos (15); cambios en el flujo del territorio carotídeo y vertebral, en intubaciones dificultosas y maniobras de hiperextensión del cuello, especialmente en pacientes con patología de dichos territorios vasculares (16).
En el caso de pacientes sometidos a procedimientos con disección cervical, el riesgo de AVE perioperatorio sería de un 3.2% a un 4.8 %, y estaría determinado por la manipulación de arterias carótidas con placas de ateroma. En estos casos, se sugiere la realización de ecografía Doppler y eventualmente endarterectomía carotídea preoperatoria (17).
  

Manejo y pronóstico

 
El antecedente de cirugía previa al evento isquémico en general contraindica el uso de trombolíticos; si bien existen reportes de tratamientos trombolíticos exitosos, especialmente post cirugía cardiaca (18), la evidencia en este aspecto aun es escasa para aplicarla a nuestros pacientes.

 
La destrucción mecánica del coágulo se describe en pacientes postoperados, pero con pocos datos para ser llevados a la práctica (19). Pacientes que no son candidatos a algún tipo de trombólisis, se benefician del manejo de variables fisiológicas, como el control no agresivo de hipertensión, prevención de hiperglicemia e hipertermia y el manejo de la natremia para prevenir mayor formación de edema cerebral (19 - 20).

 
En cuanto al pronostico de esta patología, Limburg (1998) en una serie de 61 pacientes con AVE perioperatorio describe un 8% de pacientes sin secuelas al alta, 43 % secuelados pero independientes, 31 % de pacientes dependientes en sus actividades diarias y un 18% de mortalidad (8). Se reporta una mortalidad variable entre un 16 a un 46 % (3,4)

Conclusión
En resumen, podemos concluir que, si bien existe acuerdo en la baja ocurrencia de los fenómenos isquémicos perioperatorios , junto con una clara estratificación de las cirugías más riesgosas y los pronósticos en términos de secuelas y mortalidad; no existe una definición clara de AVE perioperatorio, así como tampoco una evaluación dirigida al momento de la visita preanestésica en relación al riesgo de presentar esta patología y mucho menos, Protocolos específicos de manejo para este tipo de pacientes.

REFERENCIAS

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