Encefalopatía Tiroidea
Dr. Eduardo Castro
Servicio Neurología Hospital Andrade Marín y Servicio
Neurología, Hospital Metropolitano, Quito, Ecuador
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CORRESPONDENCIA: Dr. Eduardo Castro,
Hospital Metropolitano, Quito, Ecuador.
Las
hormonas tiroideas son fundamentales para el correcto funcionamiento del
cerebro; intervienen en la neurotransmisión, estabilidad de la membrana
celular y de la sinapsis, como segundo mensajero, o modificando la
producción energética dentro de la mitocondria. Con tan amplia función
desde la etapa fetal, no sorprende que la alterada función tiroidea tenga
un efecto directo sobre la actividad cerebral, tanto en el cuadro agudo
como en el cuadro crónico.
Son
muchos años desde la descripción de los primeros casos de coma
mixedematoso; afortunadamente muy raros en la actualidad, con elevada
mortalidad, pero prevenible, con un manejo temprano del cuadro clínico
deficitario de hormona tiroidea. La interrogante actual es saber si el
anormal funcionamiento tiroideo, con mínima sintomatología o incluso
subclínico, puede producir repercusión sobre el sistema nervioso central.
El
primer estudio descrito de encefalopatía hipotiroidea reportó Asher en
1949, con la descripción de 16 casos de hipotiroidismo y síntomas neuro-psiquiátricos.
Brain en 1966, presenta casos de patología neurológica que acompañan a
la tiroiditis crónica autoinmune, descrita por Hashimoto en 1912, y a la
que denomina encefalopatía de Hashimoto. El diagnóstico se facilitó a
raíz de la identificación de los anticuerpos antitiroideos en 1952. Desde
entonces, con la identificación temprana del hipotiroidismo, es la
encefalopatía que acompaña a la enfermedad de Hashimoto, la que explica
más del 50% de los síntomas neurológicos secundarios a patología tiroidea.
EPIDEMIOLOGIA
El
reemplazo del tejido glandular tiroideo por tejido linfoide, base del
diagnóstico patológico de la enfermedad de Hashimoto, de acuerdo a series
de autopsia en Estados Unidos y en el Reino Unido, demuestran cambios
leves o moderados en 45% de mujeres y 20% de hombres , del material
patológico estudiado. Los cambios severos, con reemplazo linfoide extenso,
se presentan en 15% de mujeres y 1 á 5% de hombres, en series de
autopsia.
Cuando
el estudio es epidemiológico, buscando la presencia de anticuerpos
antitiroides, en estudios poblacionales, los resultados bordean el 10-13%
de mujeres y 3% de hombres en estudios del Reino Unido y Australia. Los
resultados aumentan con la edad; así, la tercera parte de mujeres mayores
de 70 años presentan resultados positivos de estos anticuerpos.
En
Inglaterra, hasta un 10% de mujeres presentan resultados de hipotiroidismo
subclínico, más frecuente en la raza blanca. Estos estudios son en países
que no presentan deficiencia de Yodo; no existen estudios en países en
desarrollo, con carencia crónica de Yodo y suplementación obligada del
mismo, factor de riesgo para la enfermedad de Hashimoto y sobretodo para
su encefalopatía.
En
conclusión, la presencia de una patología frecuentemente subclínica, que
obliga una elevada sospecha diagnóstica, hace suponer que la encefalopatía
será notablemente subdiagnosticada.
CUADRO CLINICO
Encefalopatía hipotiroidea:
Múltiples son los síntomas neuopsiquiátricos atribuidos al hipotiroidismo:
letargo, lentitud mental, cuadros psicóticos, convulsiones y el temido
coma mixedematoso. En los últimos años se han definido las manifestaciones
neurológicas que acompañan a la tiroiditis autoinmune de Hashimoto, la
mayoría de los casos, en pacientes en estado eutroideo o hipotiroidismo
subclínico. El cuadro neurológico asociado va desde el estado depresivo
hasta cuadros de demencia. La mayoría de casos corresponde a encefalopatía
subaguda, con un estado confusional, delirio con curso fluctuante y
variaciones de día a día. Otras ocasiones la encefalopatía se presenta con
depresión que alterna con periodos de agitación donde pueden añadirse
convulsiones focales o generalizadas. Otro grupo de pacientes debutan con
una ataxia cerebelosa progresiva o fluctuante. Menos frecuentemente, la
encefalopatía sigue un curso crónico, con una demencia muy parecida a la
enfermedad de Alzheimer. Estos casos, aunque raros, son un reto para el
diagnóstico clínico pues serían condiciones graves, pero potencialmente
reversibles. La dificultad aumenta por la mayor asociación de la
enfermedad de Alzheimer con hipotiroidismo subclínico y mayor frecuencia
de anticuerpos antitiroideos positivos.
La
encefalopatía subaguda o crónica se presenta con un electroencefalograma
anormal, con lentitud focal o generalizada; un líquido céfaloraquideo con
elevación moderada de las proteinas y células normales. La radiología con
TAC o MRI, poco aportan al diagnóstico. Ha sido el SPECT el que demuestra
anomalías de perfusión global cortical o distribución multifocal, en
“parches”.
La
enfermedad de Hashimoto es más frecuente en pacientes con historia de
otras enfermedades autoinmunes como diabetes, colagenopatías, lupus
eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, esclerosis múltiple,
miastenia etc. Igualmente, es reconocida la activación de la tiroiditis
autoinmune en el postparto. En el caso de la madre y en el recien nacido
de madres con enfermedad de Hashimoto, al ser transferidos por la
placenta, anticuerpos bloqueadores del receptor, el recién necido sufre un
hipotiroidismo transitorio hasta en un 5% de estos casos.
Finalmente, reconocer la asociación de tiroiditis autoinmune con reemplazo
de yodo, medicamentos como la amiodarona o el litio; enfermedades como el
cáncer, la hepatitis viral crónica; procesos mieloproliferativos y
tratamientos con Interferon o Interleucina.
Encefalopatía hipertiroidea:
No es
novedad la asociación en jóvenes hipertiroideos de estados de agitación,
incluso delirio y alguna vez, síntomas tipo esquizofrenia. El adulto y el
anciano hipertiroideos añaden al cuadro neuro-psiquiátrico de agitación y
delirio, confusión y crisis convulsivas en un 9% de los casos. Muchas
veces este cuadro neurológico es la primera manifestación del
hipertiroidismo!!
En
2001, Fukui y colaboradores de la universidad de Showa en Tokio describen
un paciente con un cuadro de pérdida de la memoria progresivo, muy similar
al curso de Enfermedad de Alzheimer, con SPECT que en forma sorprendente
presenta hipoperfusión focal (otros trabajos habían descrito
hiperperfusión global en hipertiroideos); con reversión del cuadro clínico
y recuperación del SPECT a normal, luego del tratamiento de
corrección de la hiperfunción tiroidea. Definen a este cuadro como
“demencia hipertiroidea”. Es debatible su existencia; pero lo real es que
el estado hipertiroideo presenta en primer lugar, una hiperfunción
adrenérgica, responsable de varios de los síntomas de pérdida de atención
y algunos síntoma afectivos del hipertiroidismo y que revierten con
tratamiento bloqueador adrenérgico (B-bloqueantes) como el Propranolol.
Por otro lado, el hipertiroideo desequilibra la relación adrenalina –
acetilcolina, en áreas sensibles a la hormona tiroidea, como son los
lóbulos frontal y parietal. El clínico tendrá frente a si, varios
desórdenes neuro-cognitivos del hipertiroidismo, potencialmente
reversibles, tratados con methimazol.
Finalmente, recordar la rara asociación de enfermedad de Graves con
anticuerpos antitiroides, explicando los raros casos de este cuadro,
asociado a desorden cognitivo.
DIAGNOSTICO
En
presencia de encefalopatía, sea el caso de un paciente con estado
eutiroideo, o descubierto un hipotiroidismo subclínico, o menos
frecuentmente un franco hipotiroidismo, la clave será la identificación de
anticuerpos antitiroideos. El anticuerpo antitiroglobulina es positivo en
60% de casos y el Microsomal en 95%. Los valores más altos se encuentran
en la forma atrófica de la enfermedad de Hashimoto. Mayor sensibilidad en
la encefalopatía tiene el anticuerpo antiperoxidasa.
Un
diagnóstico que muchas veces se descuida es la presencia de encefalopatía
de Hashimoto, dos a seis meses después del parto.
La
encefalopatía de Hashimoto tiene un curso subagudo y menos frecuentemente,
crónico. Cursa con EEG con enlentecimiento focal o difuso y LCR con
proteínas elevadas.
Poca
utilidad de los estudios neuro-radiológicos, excepto aislados reportes de
hiperintensidades en T2, en substancia blanca y tálamos.
El
SPECT no es un examen frecuentemente a mano del clínico para el
diagnóstico; queda limitado a centros de investigación, a pesar de existir
en el SPECT, alteraciones reversibles en encefalopatía hipo o hiper
tiroidea. En el futuro, será un método sensible para el diagnóstico de
estas patologías.
FISIOPATOLOGÍA
La
etiología de la encefalopatía hipotiroidea y Hashimoto, en buena parte es
desconocida. En 1960, Adams habló por primera vez de la “vasculitis
hipotiroidea” para explicar los síntomas neurológicos en Hashimoto,,
tratando de buscar una explicación similar a los síntomas
neuropsiquiátricos del lupus eritematoso sistémico. Igual que en lupus,
en la encefalopatía de Hashimoto no existe ninguna evidencia cierta de que
la etiología sea vasculitis del sistema nervioso central.
La
segunda posibilidad, basado en el hecho real de que algunos casos de
encefalopatía requieren como único tratamiento reemplazo hormonal
tiroideo, sería que existe un desequilibrio crónico entre hormona
tiroidea y otros sistemas de neurotransmisión, que producirían cambios en
el flujo sanguíneo cerebral, consumo de oxígeno y tasa metabólica del
tejido cerebral. Este trastorno metabólico sería potencialmente reversible
con la administración de hormona tiroidea.
Finalmente, la presencia de anticuerpos antitiroideos en la encefalopatía
de Hashimoto, lleva a una teoría inmunológica. Estos anticuerpos
coexistien con anticuerpos antineuronales, similar a lo que sucede en los
síndromes paraneoplásicos. Esta consideración ha sido estudiada en la
ataxia recurrente de la enfermedad de Hashimoto, que obliga a buscar
anticuerpos contra las células de Purkinje del cerebelo, con dos
candidatos , entre otros anticuerpos en investigación: A) Anticuerpos GAD-b
(Decarboxilasa del ácido glutámico), presente en síndromes disautoinmunes
con ataxia, como en casos de Diabetes tipo I y ataxia, y B) Anticuerpos
contra los canales de Calcio, produciendo cambios de la membrana celular
neuronal como la “AcP/Q canales de Ca mediados por voltaje”, importante
en la ataxia de los síndromes paraneoplásicos.
TRATAMIENTO
La
presencia de altos niveles de supresión de TSH, junto a un cuadro clínico
de encefalopatá y demencia hipertiroidea, plantean el iniciar el
tratamiento con B-bloqueadores, con mejor respuesta en los campos
neuropsicológicos de atención, concentración y mejor control emocional.
El tratamiento para recuperar la esfera cognitiva será con “Methimazol”,
dosis inicial de 30ucg/día y subiendo a 45ucg/día, hasta normalizar T3 y
T4 libres, seguida de dosis de mantenimiento para evitar la recurrencia de
la sintomatología. El anciano es un grupo de riesgo, sobretodo si asocia
daño coronario. El anciano, la mujer embarazada, deben iniciar con apenas
25-50% de la dosis recomendada.
En la
encefalopatía de Hashimoto, se inicia el tratamiento con L-Tiroxina,
respondiendo como única droga un buen porcentaje de pacientes. El resto
de pacientes, sobretodo los cuadros graves de confusión, agitación,
delirio, convulsiones o compromiso de conciencia, son indicación de usar
inmunosupresión, sobretodo Metilprednisolona IV, seguida de mantenimiento
con Prednisona. Los mejores resultados han sido en los cuadros
neuropsiquiátricos y en la ataxia recurrente de la tiroiditis de Hashimoto.
Casos aislados de respuesta incompleta, necesitaron otros medicamentos
inmunosupresores añadidos al corticoide. Hasta donde conozco, no existen
estudios controlados del papel de la plasmaféresis o inmunoglobulina IV en
estos casos.
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