Rizotomía Prepontina para el Tratamiento de la Neuralgia Trigeminal Secundaria a Infarto de Tronco Cerebral

Dr. Boris Zurita-Cueva

Departamento de Neurocirugía, Hospital de la Policia Nacional

Guayaquil – Ecuador.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 

Correspondencia: Dr. Boris Zurita Cueva, PO Box: 09-01-16538, Guayaquil - ECUADOR

Resumen: Se reporta una mujer de 62 años de edad con dolor severo tipo lancinante a nivel de la segunda y tercera rama del nervio trigémino izquierdo, secundario a un infarto de la zona de entrada de la raíz del trigémino en el tronco cerebral. El dolor fue refractario al tratamiento farmacológico, por lo que se realizó sección parcial de los dos tercios inferiores de la porción mayor de la raíz del trigémino en la entrada de la protuberancia  en el ángulo pontocerebeloso. Los resultados del procedimiento fueron satisfactorios, resultando en la completa resolución del dolor, preservando la sensibilidad táctil fina en toda la distribución trigeminal.

Abstract:A 62-year-old woman presented with severe pain in the distribution  of the second and third branches of the left trigeminal nerve. Pain was related to an infarct located in the brainstem at the entry of the trigeminal nerve. As pain was refractary to medical therapy, we performed a selective prepontine  trigeminal rhizotomy. The procedure resulted in total relief of pain with preservation of sensation in the distribution of the trigeminal nerve. 

El infarto a nivel de la protuberancia es una causa poco frecuente de neuralgia trigeminal [1,2]. Se han descrito múltiples tratamientos para la neuralgia del trigémino, como rizolisis trigeminal con radiofrecuencia, inyección de glicerol a nivel del ganglio de Gasser y la microdescompresión vascular a nivel del ángulo pontocerebeloso. Se describe el tratamiento exitoso con rizotomía selectiva del trigémino quirúrgica a la entrada del tronco cerebral y se discuten brevemente los datos clínico-radiológicos y la técnica quirúrgica.  

REPORTE DEL CASO 

Mujer de 62 años de edad, con historia de ocho años de evolución de dolor en la región mandibular, región infraorbitaria, boca y hemilengua del lado izquierdo. El dolor era tipo descargas eléctricas, las cuales eran desencadenadas por el tacto de dichas regiones, al comer y al hablar y por corrientes de aire sobre dicha zona. Inicialmente, la paciente respondió a la carbamazepina, pero en los últimos meses, los dolores se volvieron más frecuentes y más intensos, haciéndose refractarios a la medicación. El exámen neurológico fue normal. La IRM mostró una imagen hipodensa a nivel del tegmento pontino en la zona de entrada del nervio trigémino del lado izquierdo, sugestiva de infarto (Figura 1). La paciente se sometió a un abordaje del ángulo pontocerebeloso del lado izquierdo en posición de decúbito lateral (“park-bech”), con una incisión recta a dos centímetros medial a la mastoides. Se realizó una mini-craniectomía de 4 centímetros de diámetro con abordaje supracerebeloso a la raíz del nervio trigémino. Se comprobó que no existía anormalidad vasculocerebral alguna y se realizó un procedimiento tipo Gadner, seccionando con microtijera y posterior coagulación bipolar de los dos tercios postero-inferiores de la porción mayor de la raíz trigeminal izquierda. Durante el postoperatorio, la paciente experimentó una resolución total del dolor. Un año después, la paciente estaba asintomática, presentaba una hipoalgesia en territorios V2-V3 izquierdos, pero con conservación de la sensibilidad fina y del tacto fino. La paciente dejó de tomar medicación y está libre de síntomas tres años después de la cirugía.

COMENTARIO 

Existen múltiples causas que originan una neuralgia trigeminal; entre estas tenemos las neoplasias, enfermedades desmielinizantes, compresión vascular de la zona de entrada del nervio trigémino en la protuberancia, siendo esta última la causa principal. Con el empleo de la IRM se han descubierto imágenes de infartos de tronco como causa de neuralgia trigeminal, de manera que el infarto pontino es una de las causas cada vez más frecuentes de neuralgia trigeminal [2].  

La importancia del caso descrito radica en que los infartos de tronco son causa infrecuente de neuralgia trigeminal [3]; la fisiopatología de la neuralgia facial en estos casos probablemente se relaciona con trasmisión anómala de los impulsos sensitivos originados en la cara y que se alterarían en la zona de entrada del nervio trigémino, donde existe una cicatriz glial secundaria al infarto, llevando información anómala al tálamo y áreas sensitivas donde se interpretarían como dolor. Semejante es la fisiopatología de la neuralgia del trigémino secundaria a esclerosis múltiple [4-6].  

El tratamiento de primera línea para la neuralgia trigeminal es farmacológico, con carbamazepina, lioresal, fenitoína o gabapentina. La mayoría de pacientes responden al medicamento, pero con el tiempo, se vuelven tolerantes a la medicación, pudiendo incluso tener que llegar a dosis tóxicas para lograr alivio de sus síntomas. El tratamiento quirúrgico está reservado para los pacientes que no toleran la medicación o que tienen dolor refractario. La microdescompresión vascular en el ángulo pontocerebeloso tiene grandes posibilidades de éxito con una baja incidencia de recurrencia, con mínima pérdida de sensibilidad en pacientes selectos, en los que se observa una compresión  vascular del nervio trigémino [7].  

Cuando no se comprueba compresión alguna de la raíz trigeminal, se emplean otros métodos quirúrgicos como la microcompresión con balón del ganglio de Gasser, la inyección de glicerina del ganglio de Gasser, la rizotomía con radiofrecuencia [1,8], radiocirugía y por último, la rizotomía prepontina trigeminal selectiva. Los cuatro primeros métodos mencionados tienen alta incidencia de recurrencia del dolor, disestesias o anestesia dolorosa que incluso puede ser más molestosa que la propia neuralgia. La rizotomía prepontina  selectiva  por vía suboccipital lateral fue descrita por primera vez por Dandy en 1925, y popularizada nuevamente por Gadner en 1959 [9]. Ellos mencionaron que se podía terminar con el dolor facial conservando o respetando la sensibilidad o el tacto fino del paciente al seccionar la porción mayor de la raíz del trigémino antes de que entre en la protuberancia [10,11].

La base anatómica de esta cirugía radica en la existencia de una somatotopía de las fibras del ganglio de Gasser y de la porción retrogasseriana de la raíz, siendo posible obtener un efecto topográfico selectivo sobre la zona dolorosa mediante la sección parcial de la raíz a la entrada del puente [10]. A nivel yuxtaprotuberancial, las fibras se reacomodan conforme a su destino funcional: las fibras nocioceptivas se agrupan ventral y lateralmente para formar la pars mayor para luego proyectarse sobre el núcleo espinal del trigémino; las fibras del tacto epicrítico o tacto fino forman la pars intermediaris para terminar en el núcleo sensitivo principal protuberancial, y por último, las fibras motoras forman la pars menor que lleva fibras que salen del núcleo motor del trigémino, como fibras de la sensibilidad propioceptiva de los músculos masticatorios y mandíbula que terminan en el núcleo mesencefálico del trigémino [12-16].

Entre las ventajas de la rizotomía parcial prepontina destacan: (1) la baja incidencia reportada de dolor recurrente; esto se debe a que la raíz sensitiva no se regenera proximalmente al ganglio dorsal (ganglio de Gasser) [17]; (2) la sección selectiva de la raíz posterior con la preservación del tacto fino evita una complicación común de la sección de un nervio periférico: la anestesia dolorosa, la cual puede ser tan molesta o más que la causa primaria del problema [6,10]; y la preservación de la raíz motora. Por lo tanto, consideramos que la rizotomía prepontina es un método efectivo para tratar la neuralgia trigeminal secundaria a infarto pontino; debe ser considerada como tratamiento de este problema clínico que, aunque infrecuente, es clínicamente significativo.

REFERENCIAS 

1. Foroohar M., Herman M., Heller S., Levy R.: Radiofrecuency trigeminal rhizolysis for the treatment neuralgia secondary to brainstern infarction. Report of two cases. Neurosurgical focus: Jan 97/2: 1-6. 

2. Golby JA, Norbash A., Silverberg S.: Trigeminal neuralgia resulting from infarction of the root  Entry zone of the Trigeminal nerve: Case Report. Neurosurg 43: 620-623, 1998 

3. Reutens DC.: Burning oral and mid-facial pain in ventral pontine infarction. Aust NZ J Med 20 (3): 249-250 

4. Fromm GH; H., Terrence CF., Maroon JC.: Trigeminal Neuralgia. Current concepts regarding etiology and pathogenesis. Arch Neurol 41: 1204-1207, 1984 

5. Rappaport ZH., Devor M.: Trigeminal neuralgia: The role of self-sustaining discharge in the trigeminal ganglion. Pain 60: 229-231, 1995 

6. Seltzer Z., Devor M.: Ephatic transmission in cronically damaged peripheral nerves. Neurol 29 (7): 1061-1064, 1979 

7. Szapiro J., Sindou M., Traitment microqhirurgical de la neuralgie du trijumeau. Resultats et facteurs pronostiques de la descompression vasculaire microquirurgical. Neurichirurgie 32: 103-121, 1986 

8. Sindou M., Keravel Y., Abdennebi B., Szapiro J.: Traitment neuro-chirurgical de la neuralgie trigeminale. Abord direct ou méthode percutanee?. Neurochirurgie 33: 89-111, 1987 

9. Rand R.:Gadner Neurovascular decompression of the trigeminal and facial nerves for Tic Douloureux and hemifacial spasm. Surg Neurol: 16:329-332,1981 

10. Stechison MT., Moller A., Lovely TJ.: Intraoperative Mapping of the Trigeminal Nerve Root : Technique and application in the surgical management of facial pain. Neurosurg 38: 89-111, 1987 

11. Swanson SE., Farhat SJ.: Neurovascular descompression with selective partial rhizotomy of the trigeminal nerve for tic douloureux. Sur Neurol 18: 3-6, 1982 

12. Emmons WF., Rhoton AL.: Subdivision of the trigeminal sensory root. Experimental study in the monkey. J Neurosurg 35: 5811-591, 1971 

13. Haines SJ., Janetta PJ., Zorub DS.: Microvascular relations of the trigeminal nerve. An anatomical study with clinical correlation. J Neurosurg 52: 381-386, 1980 

14. Gudmundsson K; Rhoton AL; Rushton J: Detailed anatomy of the intracranial portion  of the trigeminal nerve. J Neurosurg. Vol 35: 592-600; 1971 

15. Provost J., Hardy J.: Microchirurgie du trijumeau: anatomie functionelle. Neurochirurgie 16: 459-469, 1970 

16. Saunders RL., Sachs E.: Relation of the accessory rootlets of the trigeminal nerve to its motor root. A Microsurgical autopsy study. J Neurosurg 33: 317-324, 1970 

17. Hitsselberger WE., Pulec JL.: Trigeminal nerve (posterior root) retrolabyrintine Selective Section. Arch Otolaryng 96: 412-415, 1972