Enfermedad Vascular Cerebral en los Trópicos * 

 

Dr. Oscar H. Del Brutto 

Departamento de Ciencias Neurológicas, Hospital-Clínica Kennedy, Guayaquil – Ecuador. 

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CORRESPONDENCIA: Dr. Oscar H. Del Brutto

Hospital-Clínica Kennedy, Sección Delta

Oficina S7, Guayaquil – Ecuador 

* Publicado en REV NEUROL 2001;33:750-62 y reproducido gracias a un acuerdo de colaboración de la Federación de Revistas Neurológicas en Español.

 

RESUMEN:  Objetivo. Revisar las manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de entidades responsables del desarrollo de enfermedad vascular cerebral (EVC) en regiones tropicales. Desarrollo. Entre las enfermedades tropicales que se asocian con EVC destacan: la anemia de células falciformes, la arteritis de Takayasu, la cisticercosis, la endocarditis infecciosa, la enfermedad de Chagas, las fiebres hemorrágicas virales, la gnatostomiasis, la leptospirosis, las mordeduras de serpiente, el paludismo cerebral, la trombosis venosa puerperal y la tuberculosis. Dichas entidades pueden producir infartos o hemorragias cerebrales y, en la mayoría de los casos, estas complicaciones se relacionan con daño vascular secundario a angeitis o se presentan como parte de una coagulopatía diseminada con sangrado en otros órganos. En algunos casos, la gravedad del compromiso neurológico no permite identificar un síndrome ictal específico y las complicaciones cerebrovasculares solamente son reconocidas mediante estudios de neuroimagen o en la autopsia. Conclusiones. Existe un grupo de enfermedades, infecciosas o no, capaces de producir infartos o hemorragias cerebrales en los trópicos. Su reconocimiento oportuno permite iniciar tratamiento específico destinado a reducir la magnitud del daño cerebral y a evitar ictus recurrentes.

 

ABSTRACT:  Objectives. To review the clinical manifestations, diagnosis, and therapy of diseases causing cerebrovascular disease (CVD) in the tropics. Development. Most prevalent conditions causing CVD in the tropics include: sickle cell disease, Takayasu’s arteritis, cysticercosis, infective endocarditis, Chagas’ disease, viral hemorrhagic fevers, gnathostomiasis, leptospirosis, snake bites, cerebral malaria, puerperal venous thrombosis, and tuberculosis. These conditions may cause cerebral infarcts or hemorrhages, and in most instances are related to either vascular damage secondary to angiitis or hemorrhagic diathesis with bleeding in other organs. In some patients, the severity of the neurological picture makes impossible to identify an specific stroke syndrome and cerebrovascular complications are only recognized on neuroimaging studies or autopsy. Conclusions. There is a group of tropical infectious and non-infectious diseases that may cause cerebral infarcts or hemorrhages. Prompt diagnosis and therapy are needed to reduce the severity or brain damage and to avoid recurrent strokes. 

Al igual que en el resto del mundo, la enfermedad vascular cerebral (EVC) es una de las causas más importantes de morbi-mortalidad en regiones tropicales. A medida que aumente la expectativa de vida en dichas regiones, tambien aumentará el porcentaje de individuos mayores de 65 años y, por lo tanto, será mayor el número de gente con factores de riesgo para desarrollar EVC. Tal es la magnitud del aumento de casos de EVC, por lo menos en América Latina, que la Organización Panamericana de la Salud considera que este será tan importante en los próximos años, que el problema puede ser considerado como una verdadera epidemia [1]. Sin embargo, la real prevalencia de EVC en los trópicos es dificil de establecer ya que la mayoría de estudios epidemiológicos se encuentran limitados por la investigación incompleta de los pacientes, debido a que en muchas de estas regiones no se encuentran disponibles los equipos de neuroimagen necesarios para el diagnóstico de los diferentes subtipos de EVC.  

Por otra parte, la gente que habita en países tropicales, en vías de desarrollo, no es consciente de la gravedad de la EVC y, por lo general, no buscan atención médica oportuna. Esto se traduce en la presencia de cuadros neurológicos más graves cuando los pacientes llegan al hospital. El porcentaje de EVC recurrente tambien suele ser mayor debido a un mal control de los factores de riesgo y a la ingesta irregular de medicación anti-hipertensiva [2]. La tasa de mortalidad por EVC es más alta en regiones tropicales que en naciones desarrolladas, en parte debido a la mayor prevalencia de hemorragias intracraneales, lo cual parecería estar relacionado con factores raciales aún no bien estudiados [3,4]. A todo esto se le agrega la presencia de una serie de entidades neurológicas, muy frecuentes en los trópicos, que contribuyen con la prevalencia elevada de EVC en estas regiones (Tabla 1). A continuación describiremos los aspectos más relevantes de dichas entidades. 

 

ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES 

La anemia de células falciformes es una enfermedad genéticamente determinada que resulta de la herencia de dos genes anormales, uno de los cuales es el gen de células falciformes (sickle cell gene), encargados del control de la síntesis de las cadenas beta de la hemoglobina. Esta entidad es prevalente en Africa, especialmente en áreas donde el paludismo es endémico [5]. De hecho, se estima que este gen anormal apareció como una mutación necesaria durante la evolución del ser humano para inducir cambios en la molécula de la hemoglobina de tal forma que los eritrocitos sean más rigidos y resistentes a la infección por Plasmodium falciparum.  La anemia de células falciformes afecta cada año a más de 100.000 niños nacidos en Africa, de los cuales únicamente el 5% sobrevivirá hasta la edad escolar. Esta entidad es tambien frecuente en la población Afro-Americana que vive en los Estados Unidos de América. A diferencia de lo que ocurre en Africa, más del 85% de los niños Afro-Americanos con anemia de células falciformes sobreviven hasta la vida adulta [6]. Esto se debe indiscutiblemente a las diferencias en el nivel de atención médica en ambas regiones.

 

Tabla 1. Etiologías específicas de EVC en los trópicos

ENFERMEDAD	SUBTIPOS DE EVC	DISTRIBUCION GEOGRAFICA
Anemia de células falciformes	Infartos cerebrales, hemorragias parenquimatosas.	Africa.
Arteritis de Takayasu	Infartos cerebrales	Asia, probablemente distribución mundial.
Cisticercosis	Infartos cerebrales, hemorragias subaracnoideas.	América Latina, Africa, Asia.
Endocarditis infecciosa	Infartos cerebrales cardioembólicos, hemorragias parenquimatosas y subaracnoideas.	Distribución mundial.
Enfermedad de Chagas	Infartos cerebrales cardioembólicos.	America del Sur.
Fiebres hemorrágicas virales	Hemorragias parenquimatosas y subaracnoideas.	América del Sur, Africa y Asia.
Gnatostomiasis	Hemorragias parenquimatosas y subaracnoideas.	Sudeste Asiático.
Leptospirosis	Hemorragias parenquimatosas y subaracnoideas.	Asia, América del Sur.
Mordeduras de serpientes	Infartos cerebrales, hemorragias parenquimatosas y subaracnoideas.	Distribución mundial.
Paludismo cerebral	Hemorragias parenquimatosas, infartos cerebrales.	América Latina, Asia y Africa.
Trombosis venosa puerperal	Infartos cerebrales hemorrágicos.	India, América Latina.
Tuberculosis	Infartos cerebrales.	Distribución mundial.

  

Tabla 2. Complicaciones cerebrovasculares de la anemia de células falciformes.  

MECANISMO FISIOPATOLOGICO	SUBTIPO DE EVC
Oclusión de arteriolas por eritrocitos rígidos.	Infartos pequeños localizados en sustancia blanca subcortical, tallo cerebral o cerebelo.
Angeitis de arterias de gran calibre con formación de émbolos arteria-arteria.	Infartos limítrofes.
Fallo hemodinámico (hipoperfusión).	Infartos limítrofes.
Trombosis venosa.	Infartos corticales hemorrágicos.
Embolia grasa luego de infartos óseos.	Infartos de distinto tamaño y localización.
Debilitamiento de la pared de arterias intracraneales.	Hemorragias parenquimatosas o subaracnoideas.

 

Fisiopatología

La estructura anómala de la hemoglobina dificulta el paso de oxígeno a los tejidos y altera la deformabilidad de los eritrocitos, lo que a su vez, condiciona taponamiento de pequeños vasos sanguíneos y favorece el desarrollo de isquemia tisular. Por otra parte, la presencia de eritrocitos rígidos en los vasa vasorum de las arterias de gran calibre produce daño endotelial [7]. Esto último puede inducir oclusión o ruptura arterial debido a debilitamiento del endotelio. La anemia de células falciformes afecta los vasos sanguíneos de todo el organismo. Sin embargo, los órganos más frecuentemente afectados en esta entidad son los riñones, pulmones, huesos, bazo, hígado y el sistema nervioso [8].

 

Cuadro clínico

La anemia de células falciformes puede afectar niños y adultos. Los pacientes presentan anemia hemolítica y crisis dolorosas relacionadas con infartos óseos, pulmonares, o de otros órganos. Aproximadamente el 15% de los pacientes presentan EVC, la cual puede ser isquémica o hemorrágica y se encuentra relacionada con diversos mecanismos etiopatogénicos (Tabla 2). Los infartos cerebrales pueden ser precipitados por episodios de acidosis, por infecciones concomitantes o por caídas bruscas en la concentración de hemoglobina. Los niños que sobreviven más allá de los primeros 5 años de vida suelen presentar crisis convulsivas y deterioro intelectual [9,10]. 

 

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo de anemia de células falciformes se establece mediante electroforésis de hemoglobina, la cual muestra las típicas alteraciones en las cadenas beta. Los estudios de neuroimagen suelen mostrar infartos o hemorragias cerebrales de distinto tamaño y localización [11]. El doppler transcraneal es de gran utilidad para demostrar estenosis de arterias intracraneales antes del desarrollo de eventos isquémicos [12].

 

Tratamiento

El tratamiento de la anemia de células falciformes está principalmente dirigido a reducir el nivel de hemoglobina anormal circulante. Esto se logra mediante transfusiones sanguíneas repetidas [12]. Algunos autores sugieren el uso de drogas que aumenten la deformabilidad de los eritrocitos tales como la pentoxifilina, así como de medicamentos que aumenten los niveles de hemoglobina fetal circulante [8,13]. No existe evidencia sólida que favorezca el uso de agentes antiagregantes plaquetarios o de anticoagulantes en estos enfermos. 

 

Arteritis DE TAKAYASU 

La arteritis de Takayasu es una arteriopatía crónica de causa desconocida que afecta a la aorta y sus ramos principales. Se observa con mayor frecuencia en mujeres jóvenes Orientales que habitan en Japón y en regiones del sudeste Asiático. Sin embargo, esta entidad ha sido descrita en hombres, mujeres y niños de todas las razas y de diferentes regiones del mundo [14].

 

Fisiopatología

La arteritis de Takayasu se caracteriza por estenosis segmentaria de arterias de grande y mediano calibre, incluyendo la aorta y sus ramas principales, tales comoel tronco braquio-cefálico, la arteria carótida primitiva izquierda, la arteria subclavia izquierda, las arterias renales y las arterias femorales. En algunos casos pueden comprometerse las arterias pulmonares [15]. Los vasos de pequeño calibre no se afectan, por lo que la vasculatura intracraneal es normal en esta entidad. Desde el punto de vista histopatológico, la arteritis de Takayasu se caracteriza por la presencia de un infiltrado inflamatorio en la pared arterial, lo que condiciona degeneración de la capa elástica, fibrosis de la media y proliferación celular en la íntima (panarteritis).

Cuadro clínico

La arteritis de Takayasu cursa con dos estadíos clínicos distintos, una fase aguda caracterizada por fiebre, malestar general y aumento en la velocidad de sedimentación globular, y una fase crónica en la que predominan los síntomas isquémicos por estenosis arterial progresiva. Las manifestaciones más importantes en esta última fase inccluyen disnea, taquicardia, claudicación intermitente, hipertensión arterial, ausencia de pulsos periféricos, soplos vasculares o cardiacos y diferencias de presión arterial entre los brazos y las piernas [16]. Hasta el 10% de los pacientes desarrollan complicaciones neurológicas, las que pueden marcar el inicio clínico de la enfermedad [17-19]. Dichas complicaciones se deben al desarrollo de infartos cerebrales, los que usualmente se localizan en el territorio carotídeo. Los infartos pueden ser de gran tamaño, comprometiendo todo el territorio de las arterias cerebral anterior y media, o bien ser pequeños y encontrarse confinados a un ramo pial. Los infartos cerebrales son causados por fallo hemodinámico o por embolismos arteria-arteria y su tamaño no se correlaciona necesariamente con la extensión del daño vascular. Esto se debe al desarrollo lento de estenosis y oclusión arterial, lo que permite la formación de circulación colateral alrededor de los vasos que forman el polígono de Willis.

 

Diagnóstico

La aortografía permite el diagnóstico y clasificación adecuada de la arteritis de Takayasu. De acuerdo con Lupi-Herrera y colaboradores [20], se reconocen 4 tipos de arteritis de Takayasu dependiendo de la extensión del compromiso arterial (Tabla 3). Los hallazgos angiográficos incluyen estenosis u oclusión arterial, dilataciones post-estenóticas, formación de una red anormal de vasos colaterales alrededor de los sitios de oclusión arterial, y formación de aneurismas (Figura 1). Estos hallazgos angiográficos pueden encontrarse en otros tipos de enfermedades de la aorta, tales como aterosclerosis, diisplasia fibromuscular o coartación de la aorta. Por lo tanto, el diagnóstico definitivo de arteritis de Takayasu solamente se establece con certeza en aquellos pacientes que cumplan con los criterios diagnósticos de Ishikawa (Tabla 4).

Tabla 3. Tipos angiográficos de la arteritis de Takayasu.

 

Tabla 4. Criterios de Ishikawa para el diagnóstico de arteritis de Takayasu*.  

Criterio obligatorio

Edad menor de 40 años

Criterios mayores

Afección de la arteria subclavia izquierda

Afección de la arteria subclavia derecha

Criterios menores

Velocidad de sedimentación globular aumentada.

Dolor a la palpación de la carótida.

Hipertension arterial

Insuficiencia aórtica

Afección de la arteria pulmonar

Afección de la arteria primitiva izquierda

Afección distal del tronco braquio-cefálico

Afección de la aorta torácica

Afección de la aorta abdominal

* El diagnóstico se establece en pacientes que tengan, además del criterio obligatorio: a) dos criterios mayores, b) un criterio mayor y dos menores, o c) cuatro criterios menores. 

Tratamiento

Durante la fase aguda de la enfermedad (pacientes con velocidad de sedimentación globular elevada) se encuentra indicado el uso de corticosteroides (prednisona 1 mg/kg/día) [21]. En la fase crónica o en aquellos pacientes que no responden a corticosteroides, puede considerarse la opción de cirugía vascular reconstructiva [22].

CISTICERCOSIS

La cisticercosis es la enfermedad parasitaria más frecuente del sistema nervioso central y uno de los problemas de salud más importantes en naciones en vías de desarrollo de América Latina, Africa y Asia [23]. Esta enfermedad ocurre cuando el hombre se transforma, en forma accidental, en el huesped intermediario en el ciclo biológico de la Taenia solium al ingerir sus huevecillos en alimentos contaminados. Una vez ingeridos, los huevecillos se transforman en oncosferas, las que attraviezan la pared intestinal, entran a la circulación y viajan hacia los tejidos del huesped para los que el parásito tienen trofismo (especialmente músculos estriados, ojos y sistema nervioso central). A este nivel, las oncosferas maduran formando cisticecos.

 

Fisiopatología

Los cisticercos pueden localizarse en el parénquima cerebral, el espacio subaracnoideo, el sistema ventricular o la médula espinal. La reacción inflamatoria que rodea a estos parásitos desencadena una serie de cambios en el sistema nervioso, incluyendo edema cerebral, gliosis, y la formación de un denso exudado en el espacio subaracnoideo compuesto por fibras colágenas, linfocitos, células gigantes multinucleadas, eosinófilos y membranas parasitarias hialinizadas [24,25]. Esto causa engrosamiento de las leptomenínges basales con atrapamiento de los nervios craneales y de los vasos sanguíneos que forman el polígono de Willis. Esto último es responsable del desarrollo de complicaciones vasculares—isquémicas o hemorrágicas—de la cisticercosis. Los infartos cerebrales se deben a la oclusión inflamatoria de pequeñas arterias perforantes en la base del cráneo o a la formación de depósitos de ateroma en la luz arterial como resultado de la ruptura del endotelio (Figura 2). Las hemorragias, especialmente subaracnoideas, se deben al debilitamiento de la pared arterial con formación de aneurismas micóticos.

 

Cuadro clínico

La cisticercosis es una enfermedad pleomórfica debido a variaciones individuales en la severidad de la infección, en la localización de las lesiones y en el grado de respuesta inmune del huesped frente al parásito. Las manifestaciones clínicas más frecuentes de la enfermedad incluyen crisis convulsivas, signos focales, hipertensión endocraneal y demencia. Dichas manifestaciones suelen evolucionar en forma subaguda o crónica [25]. Sin embargo, un porcentaje de enfermos presentan signos focales de inicio súbito como consecuencia del desarrollo de un infarto cerebral [26]. Las complicaciones cerebrovasculares de tipo isquémico de la cisticercosis incluyen infartos lacunares e infartos grandes [27]. Los primeros se localizan en el brazo posterior de la cápsula interna o en la corona radiada y condicionan síndromes lacunares (hemiparesia motora pura, hemiparesia atáxica) similares a los observados en pacientes con aterosclerosis [28,29]. Por otra parte, algunos enfermos desarrollan infartos cerebrales grandes relacionados con oclusión de la arteria cerebral anterior, la arteria cerebral media o incluso la arteria carótida interna  [30-32]. Los reportes de hemorragia subaracnoidea secundarios a cisticercosis cerebral son escasos, aunque es factible que un número de casos no hayan sido diagnosticados correctamente [33]. En la Tabla 5 se resumen las diferentes complicaciones cerebrovasculares de la cisticercosis y su mecanismo de producción.

 

Tabla 5. Complicaciones cerebrovasculares de la cisticercosis.           

Síndrome clínico	Subtipo y topografía de enfermedad vascular cerebral	Mecanísmo patogenético
Hemiparesia atáxica. Hemiparesia motora pura.	Infarto lacunar en brazo posterior de cápsula interna o en corona radiada.	Oclusión inflamatoria de arterias de pequeño calibre (endarteritis).
Déficit sensorimotor. Afasia. Coma.	Infarto grande en territorio de arteria cerebral anterior o cerebral media.	Oclusión de arterias de mediano calibre por depósitos de ateroma.
Demencia.	Infartos en ambos lóbulos frontales.	Oclusión de ambas arterias cerebrales anteriores.
Síndrome del tope de la arteria basilar.   Síndrome de Parinaud.	Infartos en mesencéfalo y tálamo.	Oclusión inflamatoria de ramos paramedianos de la arteria mesencefálica.
Ataques isquémicos transitorios.	- - - - - - - - - -	Estenosis de la arteria carótida interna.   Desarrollo gradual de enfermedad de pequeños vasos.
Cefalea, vómito, rigidez de nuca.	Hemorragia subaracnoidea.	Ruptura de aneurismas micóticos.

 

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo de cisticercosis es posible mediante el análisis adecuado de los datos aportados por los estudios de neuroimagen y las pruebas serológicas [34]. En pacientes con infarto cerebral secundario a cisticercosis, la TC y la IRM usualmente muestran, además del infarto, reforzamiento anormal de las leptomenínges, quistes subaracnoideos e hidrocefalia. La angiografía de vasos intracraneales puede ser normal o revelar estenosis segmentaria de arterias de mediano calibre. En estos pacientes, el estudio de LCR usualmente es anormal, con pleocitosis mononuclear (hasta 500 células x mm3), aumento de proteínas (hasta 2.000 mg/dl) y glucosa normal [29]. Las pruebas serológicas, especialmente el inmunoblot, suelen ser positivas en estos enfermos, confirmando el diagnóstico.

 

 

Tratamiento