Pseudotumor cerebral: análisis de nuestra casuística y revisión de la literatura 

S. Santos, L.J. López del Val, L.F. Pascual, E. Mostacero, C. Tejero, T. Casadevall, F. Morales

Servicio de Neurología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España. 

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Correspondencia: Dra. Sonia Santos. Servicio de Neurología. Hospital Clínico Universitario

Lozano Blesa. San Juan Bosco,  15. E-50009

Zaragoza, España

Publicado en REV NEUROL 2001;33:1106-11 y reproducido gracias a un acuerdo de colaboración de la Federación de Revistas Neurológicas en Español.

 

Resumen. Introducción. El pseudotumor cerebral (PC) es un síndrome complejo caracterizado por un aumento de la presión intracraneal (PIC) en ausencia de proceso expansivo, en general autolimitado aunque con frecuencia recidiva. El diagnóstico se basa en el registro del aumento de la PIC que será superior al límite de 250 mmH20. Su morbilidad radica básicamente en la posible pérdida visual asociada por la atrofia del nervio óptico. Cuando la etiología es desconocida esta entidad clínica se denomina hipertensión intracraneal idiopática. Pacientes y métodos. Presentamos las principales características de una serie de pacientes ingresados en nuestro servicio con el diagnóstico de PC y revisamos la literatura al respecto. Resultados. Ingresaron con el diagnóstico de PC 14 pacientes (12 mujeres y 2 varones). Doce pacientes empezaron con cefalea asociada o no a clínica visual. Los principales síntomas visuales fueron el oscurecimiento visual transitorio, escotomas, fotopsias y disminución de la agudeza visual. La cefalea fue holocraneal, continua y bien tolerada, o por el contrario uni o bilateral, pulsátil, moderada, con o sin fotofonofobia y con o sin náuseas o vómitos. En todos los pacientes se objetivó papiledema bilateral. En un caso existía además paresia facial bilateral y rigidez cervical. La campimetría fue patológica en cuatro casos (escotoma inferonasal, reducción concéntrica bilateral). La evolución fue tórpida en tan solo un caso. Conclusión. A pesar de su teórica benignidad y de las múltiples posibilidades terapéuticas, el PC puede generar una gran morbilidad visual que obliga a un precoz diagnóstico y a un estrecho seguimiento evolutivo.

 

Summary. Introduction. Pseudotumor cerebri (PC) is a complex syndrome characterized by increased intracranial pressure in the absence of any space occupying lesion, usually self-limiting, but often relapsing. Diagnosis is based on a record of intracranial pressure of over a limit of 250 mmH2O. Morbidity is basically due to possible loss of vision associated with atrophy of the optic nerve. When the aetiology is unknown this clinical condition is known as idiopathic intracranial hypertension. Patients and methods. We describe the principal characteristics of a series of patients who were admitted to our department with the diagnosis of PC and review the relevant literature. Results. Altogether 14 patients (12 women and 2 men) were admitted with the diagnosis of PC. In 12 patients the disorder presented with headache, with or without associated symptoms of disorders of vision. The main visual symptoms were transient darkening of vision, scotomas, photopsias and reduction in visual acuity. The headache was holocranial, continuous and well-tolerated or alternatively uni- or bilateral, pulsatile, moderate, with or without photophobia, and with or without nausea and vomiting. Bilateral papilloedema was seen in all patients. In one case there was also bilateral facial palsy and neck rigidity. In four cases visual field measurement were abnormal (inferoneasal scotoma, bilateral concentric reduction). Progress was poor in only one case. Conclusion. In spite of being theoretically benign, and there being many forms of treatment, PC may cause considerable morbidity of vision. Therefore, early diagnosis and close follow-up attention is essential.

 

INTRODUCCIÓN

Descrito por Quickne [1] en 1897, el pseudotumor cerebral (PC) es un síndrome complejo caracterizado por un aumento de la presión intracraneal (PIC) en ausencia de proceso expansivo, en general autolimitado, aunque recidiva con frecuencia. El diagnóstico debe basarse en los criterios de Dandy [2,3] modificados y en el registro del aumento de la PIC, que será superior al límite de 250 mmH2O propuesto por Corbett y Mehta [4]. Afecta mayoritariamente a mujeres jóvenes y con sobrepeso [5-7], y su morbilidad radica básicamente en la posible pérdida visual asociada por la atrofia del nervio óptico. Cuando se desconoce la etiología, esta entidad clínica se denomina hipertensión intracraneal idiopática (HII). Presentamos las principales características de una serie de pacientes ingresados en nuestro servicio con el diagnóstico de PC y revisamos la literatura al respecto.

 

PACIENTES Y MÉTODOS

Se revisan 14 pacientes diagnosticados de PC, ingresados en nuestro servicio en los últimos cinco años.

 

RESULTADOS

La edad media fue de 31,43 años (DE, 14,45; intervalo, 14-66 años). El 85,7% eran mujeres, y el 14,3%, varones. La existencia de sobrepeso como factor de riesgo se constató en siete pacientes (50%). La sintomatología predominante fue la cefalea sin clínica visual en el 57,1% de los casos (ocho pacientes); en el 28,6% (cuatro pacientes) existía cefalea asociada a disminución del campo visual, y la alteración visual aislada fue el único síntoma en dos pacientes (14,3%). El patrón de cefalea fue holocraneal, continua, de intensidad leve, en seis pacientes; uni o bilateral, pulsátil, con o sin foto/fonofobia, con o sin náuseas o vómitos, de intensidad moderada, en cinco pacientes; unilateral, continua, con náuseas y de intensi-dad leve-moderada, en un paciente. La clínica visual consistió en oscurecimientos visuales transitorios (35,71%), disminución de la agudeza visual (7,14%), escotomas (21,42%) y fotopsias (7,14%). El estudio campimétrico resultó patológico en cuatro casos (28,6%): escotoma inferonasal, en dos pacientes, y reducción concéntrica del campo visual bilateral, en las otras dos (Fig. 1). Se constató la presencia de papiledema bilateral en todos los pacientes (100%). Una paciente presentó acúfenos objetivos unilaterales. En otro caso, la exploración neurológica reveló una paresia facial bilateral y rigidez cervical. El estudio de neuroimagen y el análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) –bioquímica, serología, citología e inmunidad– resultaron normales en todos los casos. El tratamiento con acetazolamida asociado a punciones lumbares evacuadoras (en dos pacientes) logró la remisión clínica en todos los casos, a excepción de uno, en el cual la campimetría no se modificó a pesar de la desaparición de la cefalea y del papiledema (Fig. 1).

 

DISCUSIÓN

El PC constituye una manifestación clínica frecuente en las alteraciones de la PIC y como tal se recoge en la Clasificación Internacional de las Cefaleas de la International Headache Society (IHS), de 1988 [8]. La incidencia de este cuadro clínico es de aproximadamente 1 por 100.000 habitantes, que aumenta a 19-24 por 100.000 habitantes en el grupo de mujeres obesas con edades comprendidas entre 14 y 44 años [9,10]. Los criterios diagnósticos admitidos en la actualidad son: presencia de síntomas y signos de hipertensión intracraneal, de síntomas visuales, o de ambos; presencia de papiledema, generalmente bilateral –existen casos excepcionales que cursan sin papiledema [11]–; ausencia de síntomas y signos neurológicos focales y de alteración del nivel de conciencia –la paresia del VI par no excluye el diagnóstico–; ausencia de lesión cerebral en las pruebas de neuroimagen y LCR de composición normal –puede existir un aumento de proteínas–, y presión elevada.

 

Alberca [12] y Sureda [13] distinguen cuatro grupos de casos idiopáticos con una c onducta posiblemente diferente en cada grupo: niños –se dice que el pronóstico es mejor que en los adultos–, niñas entre 11 y 15 años –la menarquia coincide con el inicio del cuadro clínico–, pacientes mayores de 40 años –predominio del sexo masculino– y, por último, pacientes de entre 20 y 40 años –con un predominio absoluto de las mujeres–. El pronóstico para la visión es peor en el tercer grupo. Estudios recientes han demostrado que la clínica cursa de forma similar en ambos sexos, aunque destaca el mayor predominio de la obesidad como factor de riesgo en las mujeres [14]. Una de las principales características de esta entidad es su gran variabilidad en cuanto a su sintomatología. Podemos encontrar a pacientes con una cefalea incapacitante, mientras que en otros casos cursa de forma asintomática y sólo se aprecia una insidiosa constricción del campo visual. Semiológicamente, por tanto, el PC se puede manifestar de cuatro formas distintas: aparición de síntomas de hipertensión intracraneal (cefalea, náuseas, vómitos, diplopía), instauración aislada de síntomas visuales (oscurecimientos visuales fugaces, visión borrosa, disminución de la agudeza visual), coexistencia de síntomas de hipertensión intracraneal y visuales, y por último, descubrimiento de un papiledema aislado en un examen oftalmológico de rutina. La cefalea constituye el síntoma más frecuente (75-99%), aunque no siempre aparece [5]. Cuando lo hace, suele ser holocraneal, continua, diaria y generalmente bien tolerada. Mejora tras la evacuación de LCR, de tal modo que si esta mejoría no se produce debe cuestionarse el diagnóstico de PC. Algunos pacientes describen un claro empeoramiento tras el despertar. Puede incrementar su intensidad con los movimientos oculares y, en ocasiones, asocia náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia, que recordarían una crisis de migraña. En este sentido se ha descrito la coexistencia de PC sin papiledema y migraña transformada en cefalea crónica diaria [15-17]. Las alteraciones visuales son también relativamente frecuentes (30-68%): oscurecimiento visual fugaz, disminución de la agudeza visual y visión borrosa. El oscurecimiento visual fugaz o transitorio tiene una duración de apenas unos segundos y es uni o bilateral. Típicamente, el paciente no pierde la visión por completo, sino que lo refiere como un oscurecimiento parcial mono o binocular, generalmente relacionado con cambios de posición o del globo ocular [18]. Probablemente se deba más al edema papilar (estasis axoplásmica) que a fenómenos de isquemia transitoria en la región de la cabeza del nervio óptico [19]. No se correlacionan con el grado de edema ni con la pérdida visual. Pueden coexistir otros síntomas como diplopía (20-36%) –típicamente horizontal por parálisis del VI par– , escotomas centelleantes o fotopsias [20], náuseas, ruidos in-tracraneales [21] (0-60%) –muy comunes, uni o bilaterales, y con buena respuesta a la punción lumbar– y rigidez de cuello [22]. El acúfeno que aparece en estas pacientes es pulsátil y de tono grave, y parece explicar la hipoacusia [23,24] de tonos graves que presentan algunas de estas pacientes probablemente debido al efecto enmascarador del acúfeno. Se ha descrito también deterioro cognitivo [25], parálisis facial uni o bilateral [26-29], acorchamiento y parestesias en manos y pies [22], artralgias [22] –rodillas, muñecas y hombros–, dolor en la región lumbar [22,30] –con posible irradiación por una o ambas extremidades inferiores, pared abdominal y tórax–, plexopatía braquial [31] e inestabilidad en la marcha [22]. La marcha atáxica se atribuye a un componente de hipotensión ortostática asociado; una irritación en la vaina de las diferentes raíces medulares explicaría el dolor lumbar, las parestesias en manos y pies, la braquialgia y la rigidez de cuello. 

En la exploración neurológica, el hallazgo más característico es la presencia de papiledema (98-100%), aunque se han descrito también pacientes con PC sin papiledema [11]. Aunque es asimétrico, rara vez es unilateral; siempre se objetiva cuando la clínica cursa con pérdida del campo visual, aunque ello no implica que siempre deba existir dicha pérdida. En este sentido, algunos pacientes cursan con papiledema durante años y con un estudio campimétrico compatible con la normalidad. En ocasiones (14-35%) puede apreciarse también una paresia del VI par no localizadora, relacionada con aumentos bruscos de la PIC con diplopía horizontal secundaria. Más infrecuente es la diplopía vertical por parálisis del IV par [32,33]. La presencia de una oftalmoparesia global obliga a descartar una patología subyacente. La parálisis de los oculomotores remite cuando la PIC se normaliza [34].

La presión del LCR debe estar siempre elevada, y el análisis bioquímico, microbiológico y citológico, compatible con la normalidad, a excepción de una posible hipercitosis y una moderada hiperproteinorraquia. Se acepta como criterio diagnóstico una presión superior a 250 mmH2O en pacientes con sobrepeso y superior a 200 mmH2O en el resto de casos. Como la presión del LCR fluctúa, debe repetirse la punción cuando la sospecha de PC es alta y la determinación de PIC ha resultado normal [35]. La neuroimagen debe realizarse previamente a la punción lumbar para descartar la presencia de un proceso expansivo intracraneal. Se ha descrito clásicamente una disminución del tamaño ventricular sin que ello constituya un indicador pronóstico; no obstante, estudios posteriores han demostrado que no existen diferencias en el tamaño ventricular. Otros hallazgos en la neuroimagen son: silla turca vacía (en el 64% de los pacientes), incremento del espacio subaracnoideo y, en un pequeño porcentaje de casos, una malformación de Chiari tipo I [36-38]. En aquellos pacientes en los cuales se sospeche la existencia de una trombosis venosa deberá realizarse una angiorresonancia.

El pronóstico de la enfermedad es variable y una proporción nada desdeñable de pacientes puede desarrollar una pérdida del campo visual (3-51%) de moderada a grave, correspondiendo estos casos a lo que Fontoura et al [39] denominan ‘lado maligno del espectro clínico’. Además de la constricción visual, el paciente puede presentar disminución de la agudeza visual (2-25%), típicamente en fases tardías de la enfermedad y generalmente secundaria a afectación de la mácula (edema, pliegues coriorretinianos). La constricción visual cursa de forma insidiosa e impredecible [40] y muchas veces pasa desapercibida inicialmente al afectar a la periferia del campo; el hallazgo más frecuente es el déficit del cuadrante nasal inferior. Se han descrito también escotomas centrales, centrocecales, altitudinales y arqueados [41]. Podemos encontrar también un aumento en el diámetro de la mancha ciega, que puede persistir tras la resolución del cuadro [42].

Del análisis de las series publicadas en la literatura se deduce que no existen criterios clínicos ni analíticos que permitan predecir qué casos van a evolucionar mal [39]. Sabemos, sin embargo, que la mayor duración de los síntomas asociados a la hipertensión intracraneal antes del diagnóstico se relaciona con un pronóstico visual más pobre. Si la duración de la fase prediagnóstica resulta superior a un mes, el pronóstico visual es pobre en el 20-25% de los casos [40]. Todavía debe definirse el límite de afectación a partir del cual la recuperación es imposible con tratamiento médico y que, por tanto, sería subsidiario de tratamiento quirúrgico.

El control evolutivo [43] debe realizarse inicialmente de forma mensual durante los 6-12 meses siguientes al diagnóstico, retrasando las visitas si no se aprecia cambio alguno. Se practicará siempre examen fundoscópico, estudio campimétrico, medición de la presión intraocular, estudio de la agudeza visual y exploración del reflejo pupilar. Es frecuente encontrar una discreta borrosidad en el borde nasal de la papila tras la remisión del papiledema. 

La monitorización del cuadro clínico con el tamaño de la mancha ciega es una técnica útil y fácil de realizar, y puede evitar la práctica de punciones lumbares de repetición [18,44]. Los potenciales evocados visuales se utilizan aunque la información que aportan resulta escasa, ya que no son capaces de detectar la afectación del campo visual periférico y la latencia se altera cuando el daño en el disco óptico ya es grave [45].

Los únicos factores de riesgo asociados a esta entidad son la obesidad y el aumento de peso durante los 12 meses previos al diagnóstico [46]. En algunas series, las alteraciones  menstruales, el sexo femenino, la menarquia, el embarazo y el empleo de anticonceptivos orales no se han asociado de forma significativa a esta entidad [18]. Se ha pensado en una posible participación endocrinológica en la etipatogenia del PC, sin que dicha relación se haya probado aún. Se ha descrito también como complicación de la insuficiencia renal crónica [47] y se discute su asociación a la hipertensión arterial [18].

La fisiopatología del PC todavía se desconoce, aunque la teoría más aceptada es la existencia de una alteración en la circulación del LCR, bien por un aumento en la producción de éste, bien por una disminución de la reabsorción en las granulaciones aracnoideas. Se propone también como mecanismo patogénico el aumento mantenido de la presión venosa, la existencia de edema cerebral vasogénico o el aumento de flujo sanguíneo cerebral [7].

No se ha aclarado todavía por qué esta alteración de la circulación del LCR se produce sobre todo en mujeres jóvenes y obesas. Además, el hallazgo de un menor tamaño ventricular en algunos pacientes no cuestiona la teoría de la disminución de la reabsorción de LCR, como ha d emostrado Levine [48]. En este sentido, utilizando técnicas de cisternografía radioisotópica se ha comprobado que la reabsorción de LCR disminuye cinco veces en el PC. Pero, ¿por qué disminuye la reabsorción de LCR? El plexo coroideo, lugar de producción del LCR, está inervado por el sistema nervioso simpático y en él se encuentra la mayor densidad de receptores de la serotonina 5-HT1c del cerebro; estudios recientes han encontrado niveles reducidos de serotonina y norepinefrina en la sangre de pacientes con PC, probablemente secundarios a una disfunción de la enzima monoamino-oxidasa que cataboliza ambos neurotransmisores [49-51]. Esta alteración de la serotonina explicaría la mayor incidencia de obesidad y depresión en estos pacientes, así como el aumento de la PIC por incremento de la producción de LCR en el plexo. También se han encontrado niveles elevados de vasopresina en LCR con valores plasmáticos dentro de la normalidad en pacientes con esta entidad y en pacientes con edema ortostático –en ocasiones coexisten ambos cuadros clínicos [52]–, que podrían ser responsables del aumento de la PIC por disminución de la reabsorción del líquido [52-55]. Diferentes procesos se han relacionado con la HII (Tabla I) [56]. El tratamiento (Tabla II) del PC tiene dos objetivos fundamentales: conseguir la remisión de los síntomas y preservar la función visual del paciente evitando las posibles secuelas [43], de tal modo que el hallazgo casual de un incremento de la PIC en un paciente asintomático no es indicación de tratamiento, pero sí de control periódico de la función visual, sobre todo si el paciente presenta un papiledema bilateral. Al margen del tratamiento farmacológico, el paciente, si tiene sobrepeso, debe seguir un régimen estricto porque la pérdida de peso se ha relacionado con una disminución significativa en la duración de la enfermedad [57]; también debe indicarse restricción hidrosalina en todos los casos y, en la medida de lo posible, evitarse los factores de riesgo implicados (consumo de anticonceptivos orales, por ejemplo). En casos con obesidad mórbida se han realizado gastroplastias y derivaciones gástricas con el fin de facilitar la reducción de peso, conseguir la remisión del papiledema y la cefalea, y normalizar la PIC [58]. La realización de punciones evacuadoras de repetición resulta controvertida por su escaso resultado y por las molestias que ocasionan al paciente; muchas veces basta con una o cuatro punciones en las primeras 2-4 semanas. El tratamiento farmacológico se basa en el empleo de inhibidores de la anhidrasa carbónica (acetazolamida), que actúan disminuyendo la producción de LCR en el plexo coroideo. También han demostrado su beneficio terapéutico los diuréticos, los agentes osmósticos como el manitol al 20% (0,5-1 g/kg de peso en bolos cada 4-6 h) y el glicerol (15-60 mg/4 h) y, por último, los corticoides [43,59-62].

Tabla II. Tratamiento del pseudotumor cerebral (PC).  

 

Tabla I. Procesos relacionados con la hipertensión intracraneal idiopática (HII).

La acetazolamida ha probado su eficacia en el 75% de los pacientes [63], en dosis de 1 a 4 g/día –el esquema propuesto en la literatura es empezar con 250 mg cuatro veces al día e ir incrementando la dosis 250 mg/día hasta alcanzar los 500 mg cuatro veces al día para, tras constatar mejoría, disminuir de forma progresiva [64]–. Sus principales efectos secundarios son: parestesias, fatiga, alteración del gusto, cálculos renales y acidosis metabólica. En la figura 2 se aprecia mejoría de la campimetría en una paciente diagnosticada de PC a la cual se trató con acetazolamida. Los diuréticos actúan reduciendo también la producción de LCR; el más utilizado es la furosemida (20-80 mg/12 h). Otros diuréticos –tiacida, triamterene, espironolactona– se han utilizado con resultados variables [40]. Los dos últimos son de elección en aquellos pacientes con alergia al grupo ‘sulfa’ y que, por tanto, no tolerarían la acetazolamida ni la furosemida. El empleo de esteroides –prednisona, 40-60 mg/día, o la cantidad equivalente de dexametasona, con disminución de la dosis a lo largo de 2-4 semanas– es eficaz durante un corto período [59], ya que producen un rápido descenso de la PIC. Sin embargo, los efectos secundarios, sobre todo en pacientes obesas (aumento de peso, retención de líquidos), cuestionan su uso de forma crónica. Se aconseja su administración en aquellos casos que no mejoran con acetazolamida y existe pérdida visual importante. Se han descrito casos de PC secundarios a la suspensión del tratamiento crónico con esteroides (efecto rebote) o bien al uso indefinido de éstos [65,66]. Algunos estudios consideran efectivo el tratamiento con diuréticos y acetazolamida asociados, manteniéndolo de 6 a 18 meses [67].

Cuando el paciente no presenta afectación de la función vi-sual se pueden aplicar terapias antimigrañosas para el alivio de la cefalea. En el supuesto de que exista un embarazo en curso, no existe un riesgo añadido para el feto y el tratamiento es básicamente similar, aunque no se recomienda el empleo de diuréticos [68]. La acetazolamida puede utilizarse a partir de la 20.ª semana de gestación. Si existe una pérdida visual se recomienda el uso de corticoides. No se contraindica el tratamiento quirúrgico, aunque existe el riesgo teórico de disfunción de la derivación (shunt) por obstrucción del catéter peritoneal, secundario al aumento del tamaño del útero [69]. No existe acuerdo sobre cuándo aplicar el tratamiento quirúrgico; las dos principales indicaciones son el deterioro progresivo de la función visual y la persistencia de la hipertensión intracraneal. Las técnicas quirúrgicas más utilizadas son la derivación del LCR mediante una derivación lumboperitoneal, que puede lograr la remisión de la pérdida visual [70,71] ,o bien la práctica descompresión del nervio óptico a través de una orbitotomía lateral, que algunos autores siguen considerando como la técnica de elección por su seguridad y por conseguir la regresión o estabilización de los síntomas visuales en un elevado número de pacientes [72,73]. Las complicaciones más frecuentes de la derivación son la obstrucción, migración o infección del catéter, el dolor abdominal, la hipotensión intracraneal o la radiculopatía lumbar [71,74,75]. En ocasiones, un leve deterioro visual puede ser el único síntoma [76]. Por su parte, la descompresión del nervio óptico puede causar ceguera transitoria y neuropatía óptica isquémica [77,78]. Es difícil comparar los resultados de ambas técnicas porque las características de los pacientes tratados difieren de unas series a otras. La elección de uno u otro procedimiento dependerá, por tanto, del tipo de paciente y de la viabilidad de la ventana orbitaria.

 

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