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HIPERMOVILIDAD ARTICULAR BENIGNA EN NIÑOS ESCOLARES SANOS DE TRES ESCUELAS FISCALES DE GUAYAQUIL

Torres Gando Alma, González Morales Priscilla, Villegas Villamarín Víctor, Moreno Alvarez Mario, Hospital de Niños León Becerra, Guayaquil.

 

RESUMEN.  

Objetivos.- Determinar la prevalencia de Hiperlaxitud Articular (HA) en niños escolares sanos de tres escuelas fiscales de Guayaquil y su asociación con manifestaciones musculoesqueléticas y extraarticulares.

Material y Métodos.- La laxitud articular se determinó por el Indice de Carter y Wilkinson con modificación de Beighton. Se consideró HA un puntaje de 4 o más/9. A todos los niños se les realizó un interrogatorio y exámen físico completos en busca de manifestaciones musculoesqueléticas y extraraticulares asociadas frecuentemente a HA. Los datos fueron analizados con el programa Epi-Info.

Resultados.- Se estudiaron en total 458 niños, de los cuales 151  (33%) tuvieron criterio de Hiperlaxitud Articular (Indice de Beighton 4 o más). La HA predominó en las articulaciones de codos y dedos de manos, en comparación con las rodillas. No encontramos asociación con sexo, edad, peso, talla, actividad física, artralgias o artritis.  La HA se asoció significativamente con la presencia de escoliosis, pies planos, dorsolumbalgia, piel fina, paladar alto y párpados caídos.

Conclusiones.- La HA es relativamente frecuente en nuestros niños escolares sanos y puede asociarse con algunas manifestaciones musculoesqueléticas y extraarticulares. Su conocimiento es necesario para evitar errores diagnósticos y tomar adecuadas medidas preventivas.

Palabras Claves:  Hiperlaxitud Articular,  Síndrome de Hipermobilidad Articular Benigna, Indice de Beighton 

Correspondencia:  Dr. Mario Moreno Alvarez
Hurtado 202 y Machala. Of. 108. Guayaquil-Ecuador
E-mail: mmoren28@ hotmail.com
    

Las enfermedades reumatológicas de la infancia son en general muy poco valoradas o conocidas tanto por pediatras como por médicos generales. Actualmente se conocen más de 100 tipos diferentes de enfermedades articulares que pueden afectar a los niños (1); de ellas, el Síndrome de Hipermovilidad Articular Benigna (SHAB) es una causa  frecuente de dolor articular y aún artritis transitorias en la infancia y a menudo es confundido con enfermedades reumáticas más severas como Fiebre Reumática o Artritis Idiopática Juvenil.   

Al SHAB se lo ha definido como la presencia de hipermovilidad de las articulaciones asociada a molestias musculoesqueléticas, en ausencia de una enfermedad reumatológica sistémica demostrable (2,3). Para algunos autores el SHAB es causa más frecuente de síntomas musculoesqueléticos en niños y adolescentes que cualquier otra forma de artritis juvenil inflamatoria. Este síndrome se caracteriza por dolor articular en 1 o más articulaciones, recurrente en la misma articulación; el dolor es más frecuente por las tardes o noches y afecta con mayor frecuencia rodillas, caderas, codos y tobillos. Tumefacción articular, con líquido sinovial estéril, se ha descrito hasta en el 25% de pacientes. Con frecuencia los pacientes refieren dolor luego de una actividad física excesiva; no suele haber rigidez matinal. Hasta el 50% de pacientes tienen también familiares con Hipermovilidad Articular (HA) lo que ha hecho sugerir a algunos autores un modo autosómico dominante de herencia (4). De acuerdo a los criterios usados para definirla, la HA puede ser localizada o generalizada, heredada o adquirida y es notablemente influenciada por la edad, sexo y raza(5).    

En niños sanos, la prevalencia de HA generalizada varía entre el 10,5% hasta el 50%, lo cual depende de la raza, edad de los pacientes, sexo y método de diagnóstico utilizado (10,11,12,13,14,15,16,17,18,19). En los adultos, la prevalencia de HA generalizada ha demostrado ser menor, con rangos del 5% al 35% (20). Larson y col, en dos estudios por separado, han encontrado que la HA localizada es aún más prevalente que la HA generalizada (21,22). En general los estudios han demostrado que la HA disminuye marcadamente a lo largo de la niñez y luego más lentamente en la vida adulta; las mujeres muestran un mayor rango de movilidad articular que los varones y los asiáticos un mayor rango que los negros africanos y éstos a su vez mayor que los caucásicos (2,3). En Latinoamérica no se han reportado mayores estudios al respecto, así por ej, en Brasil, un estudio realizado por Araujo en niños escolares sanos encontró una prevalencia de HA del 36% (15), muy similar al 34% que encontró Arroyo y col estudiando niños escolares sanos en Texas, EEUU (13). De Cunto en Argentina encontró una prevalencia del 37,3% también en escolares sanos. En Ecuador, hasta donde sabemos, no se ha realizado  ningún estudio sobre HA. 

A pesar que la mayoría de individuos con HA generalizada son asintomáticos, hay una serie de estudios que sugieren que la HA puede predisponer a síntomas musculoesqueléticos tanto en niños como en adultos. Uno de los primeros reportes de la asociación entre HA y síntomas reumatológicos fue hecho por Sutro en 1947 quien describió 13 adultos jóvenes con dolor y derrame articular en rodillas y tobillos hipermóviles (2). En el año 1967, Kirk y col, definieron el Síndrome de Hipermovilidad Articular Benigno (SHAB) en un grupo de pacientes con hipermovilidad de las articulaciones y síntomas musculoesqueléticos, en ausencia de una enfermedad reumatológica sistémica; los síntomas fueron atribuidos por los investigadores sólo a la HA (18). Desde entonces  se han publicado  una serie de trabajos que han demostrado esta clara asociación (11,12,13,16,20,24,25,7,26,27,28,9,6). Sin embargo hay también unos pocos estudios poblacionales que no han encontrado asociación alguna entre HA y manifestaciones articulares (17, 29, 30); esta discrepancia entre estudios clínicos y poblacionales es llamativa.  

Más interesante aún es el hecho de que el SHAB podría también asociarse a compromiso de órganos extraarticulares como piel (piel fina, hiperextensible y con estrías); cardiovascular (prolapso de válvula mitral,  aumento de la complacencia aórtica, fenómeno de Raynaud, várices); muscular (hernias abdominales, prolapso rectal y genital); óseo (fragilidad ósea, fracturas por estrés, protrusión acetabular, paladar alto, hábito marfanoide) etc, lo que ha hecho sostener a algunos autores la hipótesis de que el SHAB es en realidad una ¨forma incompleta¨ de trastorno hereditario del tejido conectivo(3, 5, 6,7,8,9). Sin embargo, nuevos estudios usando técnicas más modernas de diagnóstico o criterios diagnósticos más estrictos no han podido demostrar categóricamente todas estas asociaciones (5, 26). Así por ej, Mishra y col. en  un estudio reciente no encontraron asociación entre SHAB y prolapso de válvula mitral ni tampoco con baja densidad mineral ósea, pero si encontraron una leve asociación con piel hiperextensible y laxitud de párpados . De acuerdo a los autores, los pacientes con SHAB no tendrían una  prevalencia  significativa de enfermedades cardiacas, óseas o de piel, lo cual permitiría diferenciar el SHAB de otras formas más serias de enfermedades hereditarias del tejido conectivo (26). Nuevos criterios diagnósticos propuestos recientemente por Grahame y col. seguramente permitirán clasificar y conocer  mejor este síndrome (Tabla A) (31,32).  

Tabla A.- Criterios Diagnósticos Revisados para Síndrome de Hipermobilidad Articular Benigna.

Criterios Mayores 

1.- Puntaje de Beighton igual o mayor  a 4/9.

2.- Artralgia por más de 3 meses en 4 o más articulaciones.

 

Criterios Menores 

1.- Puntaje de Beighton de 1, 2 o 3/9 (0 a 3 si mayor 50 años)

2.- Artralgias por 3 meses o más en 1 a 3 articulaciones, o lumbalgia por 3 meses o más,  o espondilosis, espondilolisis o espondilolistesis.

3.- Dislocación o subluxación en más de 1 articulación,  o en una sola articulación por más de una ocasión.

4.- Reumatismo de partes blandas en 3 o más localizaciones, ej epicondilitis,  tenosinovitis, bursitis.

5.- Hábito marfanoide

6.- Piel anormal ( ej, estrías, fina, hiperextensible, etc)

7.- Anormalidades oculares (ej. párpados caídos, epicanto, miopía)

8.- Venas varicosas o hernias o prolapso rectal o uterino. 

 

** El SHAB es diagnosticado cuando 2 criterios mayores, un mayor y 2 menores o 4 criterios menores están presentes. El diagnóstico se excluye en presencia de Síndrome de Marfán o de Ehlers-Danlos.

Fuente: Grahame R, Bird HA, Child A y col. J Rheumatol 2000;27:1777. (31)

Los mecanismos por los cuales se desarrollan síntomas articulares en pacientes con HA no están del todo aclarados. Es probable que se deba a un estiramiento excesivo de los ligamentos. Movimientos excesivos o actividades físicas impropias que hiperextienden la articulación someterían a excesiva presión a la cápsula articular, ligamentos y otros tejidos blandos causando lesión (microtraumas). Estas lesiones se manifestarían como dolor articular e incluso artritis transitorias(2,3,5,9,33).  

Aunque el SHAB es una entidad relativamente frecuente, su diagnóstico es de exclusión, de tal forma que enfermedades articulares más serias de tipo hereditario, infeccioso, autoinmunes o inflamatorias deberán ser excluidas antes de atribuir las molestias articulares al SHAB (2, 34, 35).  

Los objetivos del presente estudio fueron: a).- Determinar la prevalencia de HA en niños escolares sanos de tres escuelas fiscales de Guayaquil y b).- Determinar la asociación entre HA y manifestaciones musculoesqueléticas y extrarticulares.

 

MATERIALES Y MÉTODOS. 

Diseño del estudio 

Estudio transversal realizado en tres escuelas fiscales mixtas de la ciudad de Guayaquil: Escuelas Victoria Perez, Victoria Torres de Neira y Velasco Ibarra. El estudio pretendía determinar la prevalencia de HA en niños escolares sanos de estas escuelas  y su asociación a manifestaciones musculoesqueléticas. A todos los niños valorados se les realizó una historia clínica resumida, exámen físico y se les llenó un cuestionario prediseñado en busca de manifestaciones clínicas asociadas a HA. Los pacientes dudosos fueron  valorados conjuntamente con fisiatra y/o reumatólogo. 

 

Población a estudiar  

En las tres escuelas participantes hay un total de 730 niños: escuela Victoria Perez 200 alumnos, escuela Victoria Perez de Neira 180 alumnos y escuela Velasco Ibarra 350 alumnos. Dado que es un estudio de prevalencia, se estimó estudiar aproximadamente unos 500 pacientes escolares (70% del universo)  comprendidos entre las edades de 6 a 12 años, distribuidos igualmente por edad y sexo, para obtener datos confiables.

 

Criterios de inclusión: 

a.- Niño o niña comprendidos entre 6 y 12 años cumplidos

b.- Consentimiento informado firmado por uno de los progenitores.

 

Criterios de exclusión: 

a.- Niños con fracturas, artritis crónica o enfermedades hereditarias del tejido conectivo o enfermedades que imposibiliten una  adecuada valoración física.

b.- Niños atletas o que practiquen ballet.

c.- Niños cuyos padres no deseen participar en el estudio.

 

Las variables , su medición y recolección de datos. 

Para realizar el diagnóstico de HA se utilizaron los criterios de Carter y Wilkinson con modificación de Beighton (2,34,35). Las características clásicas de HA en niños están dadas por la habilidad de realizar pasivamente las siguientes maniobras: 

a.- Hiperextensión de los dedos de tal manera que queden paralelos a la superficie extensora del antebrazo.

b.- Oposición pasiva del pulgar hacia la superficie flexora del antebrazo.

c.- Hierextensión de los codos > 10 grados.

d.- Hiperextensión de las rodillas > 10 grados.

e.- Flexión anterior del tronco manteniendo las rodillas rectas y tocar el piso con las palmas de las manos. 

La hiperextensión en dedos de las manos, pulgares y tronco se valoró de acuerdo a las maniobras arriba  indicadas. Para medir la  extensión en rodillas y codos se utilizó un goniómetro standard (36). Las mediciones se realizaron preferiblemente antes del mediodía.  

Los pacientes son valorados en una escala de 9 puntos, considerando 1 punto por cada sitio hipermovil (a x 2, b x 2, c x 2, d x 2, y e x 1 = 9). Cualquier persona con un puntaje de 4 o más se considera que tiene una HA generalizada. 

A todos los niños se les realizó una historia clínica que incluía fecha de nacimiento, sexo , raza y procedencia, actividad deportiva repetida o inmovilización prolongada además de historia familiar; un examen físico abreviado que incluía peso y talla y también un exámen musculoesquelético. En particular se buscó la presencia de: 

·        Artralgias de 3 meses de duración o más y número de articulaciones comprometidas.

·        Historia de fracturas

·        Dorsalgia y/o lumbalgia de 3 meses o más de duración.

·        Escoliosis,  pies planos.

·        Dislocación o  subluxación en una o más articulaciones o en una sola articulación en más de una ocasión.

·        Displasia congénita de cadera.

·        Tendinitis o bursitis en 3 o más localizaciones.

·        Hábito marfanoide definido como radio segmento corporal superior/segmento corporal inferior < 0.89 (7, 37) (Segmento superior = punta de cabeza a sínfisis del pubis;  Segmento inferior = sínfisis del pubis al suelo)

·        Paladar alto, considerado por al menos dos médicos.

·        Piel anormal como estrías o  piel fina.

·        Alteraciones oculares como párpados caídos, miopía y epicanto.

·        Hernias y prolapso rectal

·        Soplos cardiacos

 

Para la recolección de todos estos datos se dispuso de un cuestionario previamente elaborado el cual  fue    llenado por los investigadores. Se llenó un cuestionario por cada niño sea o no hipermovil. 

Los investigadores obtuvieron el respectivo consentimiento informado de cada uno de los padres de los niños participantes previo a su inclusión en el estudio. En el mismo se explicó los objetivos del estudio y los beneficios y riesgos que podían tener los participantes. 

Este trabajo fue presentado al comité de ética del HLB y contó con su respectiva aprobación.

 

Procesamiento y análisis de datos

Se elaboró un cuestionario utilizando el programa Epi-info y con el cual se analizaron los datos. Las variables categóricas fueron analizadas usando la prueba de Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fischer  para números pequeños (cualquier celda < o = 5).

 

RESULTADOS.-  

Se estudiaron en total 458 niños sanos de tres escuelas fiscales de la ciudad de Guayaquil: escuela Velasco Ibarra 213 niños (46,5%), escuela Victoria Perez 133 niños (29%) y escuela Victoria Torres 112 niños (24,5%). La edad poromedio fue de 9,1 años (r= 5-12,7 años) y una mediana de 9,2 años; por sexo tuvimos 245 niños (53,5%) y 213 niñas (46,5%). El peso promedio fue de 28 kg (r= 14-58 kg), con una mediana de 26,7 kg. La talla promedio fue de 129,6 cm (r= 101-163 cm), con una mediana de 130 cm.  

439 niños eran de raza mestiza o hispana (95,9%) y apenas 19 niños (4,1%) eran de raza negra. La mayoría de niños (97,4%) provenían y vivían en el área urbana de Guayaquil.

Antecedentes familiares de Hiperlaxitud articular se pudo obtener solamente en 14 niños (3,1%).  Actividad física , que variaba con una frecuencia diaria a una vez al mes, realizaban 275 niños (60%); 183 niños no refirieron realizar actividad física alguna (Tabla 1). 

 

151 niños (33%) presentaron un índice de Beighton igual o mayor a 4, compatible con el diagnóstico de Hiperlaxitud Articular.  36 niños (7,9%) tuvieron un índice de Beighton 3, 76 niños (16,6%) un índice de Beighton 2 y 45 niños (9,8%) tuvieron índice de Beighton 1 (Tabla 2). La hiperlaxitud articular predominó en codos y dedos de manos, con casi igual frecuencia en ambos lados del cuerpo; hubo una baja prevalencia de hiperlaxitud en las rodillas y tronco (Tabla 3).

Tabla 2.- Indice de Beighton en la población estudiada. 

Puntaje

# de niños

Porcentaje

0

150

32,8

1

45

9,8

2

76

16,6

3

36

7,9

4

58

12,7

5

22

4,8

6

27

5,9

7

28

6,1

8

14

3,1

9

2

0,4

  
Población total: 458 niños
Puntaje de Beighton 4 o más: 151 niños (33%)

Artralgias presentaron 93/458 niños (20,3%), siendo estas más frecuentes en rodillas; artritis presentaron solamente 7/458 niños (1,5%), escoliosis 22/458 (4,8%), pies planos 166/458 (36,2%), dorsolumbalgia 40/458 (8,8%), fracturas 26/458 (5,7%), subluxaciones o esguinces 94/458 (20,5%), displasia congénita de cadera 1/458 (0,2%), tendinitis 7/458 (1,5%), hábito marfanoide 3/458 (0,7%), paladar alto 94/458 (20,5%), piel fina 138/458 (30,1%), estrías cutáneas 2/458 (0,4%), párpados caídos 42/458 (9,2%), miopía 15/458 (3,3%), epicanto 29/458 (6,3%), hernias 4/458 (0,9%), soplo cardiaco 2/458 (0,4%).  

Por análisis univariado se encontró asociación significativa entre un puntaje 4 de Beighton (hiperlaxitud articular) y escoliosis (p<0,04),  pies planos (p< 0,0000001), dorsolumbalgia (p<0,01), paladar alto (p<0,0001), piel fina (p<0,0000001) y párpados caídos (p< 0,002). No encontramos asociación entre índice de Beighton 4 y menor edad, sexo femenino, peso , talla y  artralgias/artritis (Tabla 4).

Tabla 3.- Hiperlaxitud articular por área explorada

 

Area explorada   # niños con puntaje +  Porcentaje
       

Pulgar derecho

149

32,5

Pulgar izquierdo

153

33,4

Dedos mano derecha

163

35,6

Dedos mano izquierda

176

38,4

Codo derecho

173

37,8

Codo izquierdo

188

41

Rodilla derecha

33

7,2

Rodilla izquierda

38

8,3

Tronco

53

11.6

  
Población total : 458 niños.
 

Tabla 4.- Hiperlaxitud articular  y  manifestaciones clínicas.

 

Manifestación Clínica  Beighton + Beighton -    RR (IC)  Valor de p   
         

Edad (< 9 años)

81/151

139/307

1,18 (0.98-1,44)

0,11

Sexo Femenino

65/151

148/307

0,89 (0,72-1,11)

0,34

Actividad Física +

84/151

191/307

0,89 (0,76-1,06)

0,89

Peso <  30 Kg

103/151

197/307

1.06 (0,93-1,22)

0,45

Talla < 130 cm

88/151

156/307

1,15 (0,96-1,37)

0,15

Artralgias

34/151

59/307

1,17 (0,81-1,70)

0,4

Escoliosis

12/151

10/307

2,44 (1,08-5,52)

0,04 *

Pies planos

84/151

82/307

2,08 (1,65-2,63)

0,0000001 *

Dorsolumbalgia

21/151

19/307

2,25 (1,25–4,05)

0,01 *

Fracturas

11/151

15/307

1,49 (0,7-3,17)

0,4

Subluxacion/esguince

39/151

55/307

1,44 (1-2,07)

0,06

Tendinitis

3/151

4/307

1,52 (0,35-6,73)

0,87

Paladar alto

47/151

47/307

2,03 (1,43-2,9)

0,0001 *

Piel fina

84/151

54/307

3,16 (2,39-4,19)

0,0000001*

Estrías Cutáneas

1/151

1/307

2,03 (0,13-32,2)

0,8

Párpados caídos

23/151

19/307

2,46 (1,38-4,38)

0,002*

Miopía

4/151

11/307

0,74 (0,24-2,28)

0,8

Epicanto

13/151

16/303

1,65 (0,82-3,34)

0,23

Hernias

2/151

2/307

2,03 (0,29-14,2)

0,84

Soplo cardiaco

1/151

1/307

2,03 (0,13-32,2)

0,81

  

  

   

 

DISCUSIÓN.- 

La hipermovilidad articular es una entidad poco conocida o casi nunca considerada por los pediatras en nuestro medio, de ahí el interés en realizar este estudio. Usando los criterios de Carter y Wilkinson, con modificación de Beighton, nosotros hemos encontrado una prevalencia de HA en niños sanos escolares de Guayaquil del 33%. Esta cifra es comparable a la de algunas series publicadas, así por ej., Carter y Wilkinson, en Inglaterra encontraron una prevalencia del 10,5% (10), Gedalia en Houston encontró un 12% (12) y en Israel el 13% (24), El Garf en Egipto el 16% (16), Arroyo en EEUU 34% (13), Araujo en Brasil el 36% (15) , De Cunto en Buenos Aires 37,3% (38) y Cheng en China 67% en menores de 10 años y 28% en mayores de 10 años (39). Cabe recalcar que en los niños más pequeños, la mayoría de autores han encontrado un mayor rango de movilidad articular, lo que nosotros no hemos encontrado; El Garf reportó que la frecuencia de HA en niños escolares sanos disminuye con la edad (16) , al igual que De Cunto (38), Arroyo (13) y Gedalia (12 y 24).  

Con respecto al sexo , los hallazgos son conflictivos. Así por ej, El Garf, en Egipto (16), al igual que nosotros,  no encontró diferencia significativa entre ambos sexos. Igualmente Arroyo, en EEUU (13), si bien encontró mayor HA en niñas, esto tampoco fue significativo.  De Cunto en Argentina encontró diferencia de HA por sexo solo en los niños mayores de 10 años, mas no en la población total estudiada. Igualmente en Brasil Araujo solo encontró diferencias por sexo en el grupo de edad de 13-17 años, con predominio femenino (15). Por el contrario, Duró en Barcelona sí encontró una HA significativamente mayor en niñas (19) al igual que Qvindesland en Icelandic (18) y Gedalia en Israel (12)  

No hemos encontrado asociación entre grado de actividad física e HA. Cabe anotar que la mayoría de niños solo realizaba actividad física una sola vez por semana, de ahí quizá la poca influencia de la misma. De Cunto (38) y Mikkelson (29) tampoco han encontrado relación entre actividad física e HA. 

Como podemos observar en la tabla 3, hay un claro predominio de hiperlaxitud articular en las articulaciones de los miembros superiores – codos y dedos de manos, en comparación a las rodillas. También las articulaciones del lado izquierdo tuvieron una mayor frecuencia, aunque no significativa , que las del lado derecho. Este predominio de los miembros superiores es llamativo. El Garf y col (16) en un estudio parecido al nuestro, también encuentra predominio de HA en las articulaciones de los miembros superiores (96,9%) en comparación con las rodillas (sólo un 3,1%), y también en las articulaciones de las manos del lado no dominante. Hallazgos similares fueron reportados por Al-Rawi en Iraq, pero en estudiantes universitarios (20).  

Escoliosis, pies planos, dorsolumbalgia, paladar alto, piel fina y párpados caídos se asociaron en nuestro estudio a  HA o índice de Beighton 4 o más. No hemos encontrado asociación significativa con artralgias. A este respecto, diferentes autores han encontrado diversas asociaciones por lo que éste es  aún un tema controvertido . Al Graf (16) en su estudió reportó asociación entre HA y artralgias, paladar alto, pies planos, Raynaud y piel frágil. Al-Rawi (20), en estudiantes universitarios entre 20-24 años,  encontró asociación entre HA y dolor articular, esguinces, pies planos, Raynaud, piel frágil, paladar alto y venas varicosas. Binns estudiando 109 niñas chinas con escoliosis idiopática encontró también asociación con HA (40). Gedalia encontró una prevalencia de 40% de artralgias recurrentes en 429 niños escolares sanos de Israel con HA (12). Arroyo (13) encontró solo una mayor tendencia de artralgias en niños escolares sanos con HA en una escuela de Texas. Por el contrario De Cunto (38) y Mikkelson (29) no  encuentran asociación entre HA y artralgias y consideran que la HA no es un factor contribuyente de dolor musculoesquelético en los preadolescentes. Mishra y col (26) tampoco encuentra asociación entre HA y aumento en la prevalencia de trastornos de piel, oculares y musculoesqueléticos.

 

CONCLUSIONES.- 

La Hiperlaxitud Articular es relativamente frecuente en nuestra población de niños escolares sanos y se puede asociar con algunas manifestaciones clínicas como escoliosis, pies planos, dorsolumbalgia, paladar alto, piel fina y párpados caídos. Un adecuado conocimiento de esta entidad entre los pediatras y médicos en general será de utilidad para evitar errores diagnósticos y tomar  medidas preventivas adecuadas.

  

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