Reumatología

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REUNIÓN DE CONSENSO DE LA SOCIEDAD ECUATORIANA DE REUMATOLOGÍA (SER)

LA POSICIÓN DE LA SER FRENTE A LA GASTROPATÍA POR AINES Y EL USO RACIONAL DE LOS NUEVOS AINES COX-2 ESPECÍFICOS.

RESUMEN

Los Antiflamatorios No Esteroidales (ANES)  constituyen uno de los grupos de medicamentos más prescriptos en el mundo.  Si bien su eficacia para aliviar el dolor y la inflamación ha sido claramente establecida, sus efectos colaterales y en particular los  gastrointestinales (GI), son causa de gran  morbimortalidad.  En E.E.U.U.  se considera que unos 20 millones de personas consumen diariamente AINES en forma crónica.  De este total,  1 – 4%  desarrollan complicaciones  GI serias (perforaciones, úlceras y hemorragias)  que requieren hospitalización y que implican gastos anuales que superan el billón de dólares.  Se ha estimado que ocurren 16.500 muertes por año asociadas al consumo de AINES solamente  en pacientes con Artritis  Reumatoidea y  Osteoartritis  en E.E.U.U., cifra muy similar a la mortalidad  por SIDA. 

Entre los consumidores crónicos de AINES, la úlcera gástrica se presenta con una frecuencia del 15 – 30%, mientras que  la úlcera  duodenal es 10 veces  menos frecuente.  Si la presencia de Helicobacter  pylori agrava o no la gastropatía por AINES, es aún tema de controversia.   Dado que no hay síntomas premonitores  fidedignos para predecir la toxicidad GI  de los AINES, es muy importante identificar los llamados “Factores de Riesgo” y detectarlos a tiempo para tratar de disminuir este riesgo.  Los lineamientos  para la prevención y tratamiento de la gastropatía  por AINES  son  discutidos.

Sólo su utilización racional y el uso de los nuevos inhibidores COX – 2 específicos  podrán quizá  reducir esta verdadera epidemia.  Se analizan  las ventajas y limitaciones, así como las indicaciones actuales de los nuevos AINES COX  - 2 específicos.

Palabras Claves:   Antiflamatorios  no esteroidales  - Inhibidores COX  - 2

 

SUMMARY

Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs (NSAIDs) are one of the mosto wolrdwide prescribed group of medications. Even though theri efficacy has been proved widely, their side effects, particulary has been proved widely, their side effects, particularly at the gastrointestintal tract (GI), are an important cause of morbidity and mortality. Accordign to epidemiologic studies,there are at least 20 million northamericans taking NSAIDs in a daily chronic basis. From this total, 1-4% will have serious GI complications (perforations, ulcers and bleeding) which will requiere 100,000 to 400,000 hospitalizations per year in the USA at a cost of over 1 billion dollars. It has been estimated that, among patients with AR and OA, 16500 NSAIDs - related deaths occur every year in USA, a mortality similar to the number of deaths occur every year in USA, a mortality similar to the number of deaths from the Adquired Inmunodeficiency Syndrome.

In patients treated longly with NSAIDs, gastric ulcer is present in 15-30% while duodenal ulcer is 10 times less frequent. It is still controversial whether concomitant Helicobacter pylori infection is deleterious or not for NSAIDs-induced gastropathy. As there are not reliable warning signs to predict the development of NSAIDs gastropathy, it is important to identify factors that increase the risk of serious GI complications in order to reduce this risk. The up-to-date indications for prevention and treatment of NSAIDs- induced gastropathy are given.

Only their rationale use and maybe the utilization of the newest COX-2 inhibitiors will make possible to reduce such silence epidermic. Useful directions for the utilization of COX-2 inhibitors are discussed as well as their advantages and disadvantages.

Key Words: Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs - COX-2 inhibitors.

 

Correspondencia: Dr. Mario Moreno Alvarez - SER Guayaquil. Coronel 2207 y Cañar. Of. 10-11 - Telef: 2534-591 2445-568 2445-707

 

Email: mmoren@interactive.net.ec

1.-  AINES: ¿CUÁL ES LA VERDADERA MAGNITUD DEL PROBLEMA?

Los Antiflamatorios No Esteroideos (AINES)  constituyen uno de los grupos de drogas de más amplio uso en el mundo.  Se ha calculado que más  de 20 millones de norteamericanos consumen  regularmente varios tipos de AINES y que solamente en E.E.U.U.  habrían más de 60 millones de prescripciones por año sin tomar en cuenta los que se venden libremente como AAS, ibuprobeno  y naproxeno.  Aunque su eficacia para aliviar el dolor  y la inflamación ha sido ampliamente demostrada, su amplio uso ha permitido reconocer una serie de efectos adversos, particularmente en el tracto gastrointestinal.  Se considera que aproximadamente 1 – 4%  de los pacientes que toman AINES presentan complicaciones GI serias que requieren entre 170.000 a 400.000 hospitalizaciones por año en E.E.U.U. a un costo que supera el billón de dólares (1,2).

 

De acuerdo a ARAMIS (Artristis, Rheumatism and  Aging Medical Information System), 13 de cada 1.000 pacientes con Artritis  Reumatoidea (AR)  que toman AINES por un año, tienen  una complicación  gastrointestinal seria.  El riesgo para los pacientes con Osteoartritis  (OA) es algo menor, pero tampoco  deja de ser importante (7.3 por cada 1000 pacientes / año) (3).  Así mismo, se ha estimado que la mortalidad  anual asociada  a AINES, solamente  en pacientes con AR y OA, es de 16.500, una mortalidad  similar a la que produjo el Síndrome  de Inmunodeficiencia  Adquirida en 1997  (E.E.U.U.) (2).  Si tomáramos  en cuenta a todos los pacientes que toman AINES,  estas cifras serían escalofriantes permitiéndonos  concluir  que en realidad estamos frente a una verdadera  “epidemia  silenciosa” de la que muchos médicos y pacientes no están enterados.

 

2.-  ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL POR  AINES. 

La gastropatía  asociada a AINES es el resultado de la inhibición  de prostaglandinas, las que juegan un papel fundamental para mantener la integridad de la  mucosa gástrica.  El daño inducido por AINES en la mucosa gastroduodenal parece  ser el resultado  de una doble injuria (Teoría dual) (4).  La lesión inicial parece ser el resultado de un daño directo mediado por los AINES – efecto tópico, a lo que se suma un efecto sistémico en el cual es inhibida la síntesis de PG.  Estos efectos son aditivos, pero también separados son suficiente  para producir daño de la mucosa GD.  Una gran variedad de síntomas y signos están comúnmente  asociados  al uso de AINES (5,6,7,8) así tenemos:

-          Dispepsia.-  Quizá sea el problema más común asociado al consumo de AINES, afectando a más de del  50% de pacientes. 

-          Ulcera péptica.-  Las úlceras gástricas son mucho más comunes  que las duodenales en pacientes tratados  con AINES.  La prevalencia de úlcera gástrica entre consumidores de AINES determinada por ensayos endoscópicos es de 15  - 30%  10 veces más que la prevalencia de úlceras duodenales. 

-          Hemorragia digestiva y perforaciones.-  La incidencia de hemorragia GI y perforaciones inducidas por AINES es difícil  de calcular, pero se considera que las complicaciones GI serias por AINES  van del 0,1 – 4%  por año (2). 

-          Complicaciones que son  con menor frecuencia reconocidas  incluyen esofagitis, ulceración u obstrucción  del intestino delgado, obstrucción colónica, enfermedad  diverticular y exacerbaciones de  enfermedad inflamatoria intestinal.

A pesar de que la dispepsia  es un efecto colateral frecuente del uso de AINES, ésta se correlaciona pobremente  con lesiones endoscópicas o con sangrado intestinal.  De los pacientes que desarrollan úlceras o complicaciones GI serias,  50 al 80%  no tendrán síntomas o signos premonitorios  previos.  Más grave aún es el hecho de que los antiácidos o bloqueantes H2,  dados concomitantemente  con los  AINES como profilaxis, pueden suprimir  los síntomas premonitores de toxicidad  GI  sin reducir el riesgo de complicaciones GI serias (2).

 

3.-  FACTORES DE RIESGO PARA GASTROPATÍA  POR  AINES.

Debido a que los síntomas dispépticos  no son un signo de alarma confiable, es muy importante identificar “factores” que aumenten el riesgo de complicaciones gastrointestinales serias y así determinar los métodos para disminuir estos riesgos. 

Un factor  determinante es la duración del tratamiento.  La administración de un AINE por menos de una semana en gente  sana  no conlleva casi ningún riesgo de toxicidad GI.  Por el contrario, terapias  más prolongadas  están asociadas a un gran riesgo de desarrollar complicaciones  GI y al parecer ese riesgo es constante en el tiempo.  Así, los pacientes que toman AINES  por 5 años tienen 5 veces mayor riesgo de sangrado que los pacientes que toman AINES  por 1 año, mientras que el  riesgo   luego de  3 meses de uso de un AINE  será aproximadamente  25%  del que lo usa por un año.  Por tanto,  el factor de riesgo más importante de sangrado GI en la  “duración de la terapia” con AINES  (2,3,7,8,9).  Otros factores de riesgo establecidos  de toxicidad  GI son:

            1.-  Edad avanzada, particularmente mayores de 60 años.

            2.-  Altas dosis de AINES.

            3.-  Historia de úlcera péptica o de toxicidad  GI por AINES.

            4.-  Uso concomitante de corticoides.

            5.-  Uso concomitante de anticoagulantes.

            6.-  Uso de aspirina, aun a bajas dosis.

Otros factores considerados como posibles, son la infección concomitante por Helicobacter Pylori,  tabaquismo y consumo de alcohol. 

En general el riesgo es mayor en pacientes que tienen múltiples  factores de riesgo, que tienen enfermedades crónicas debilitantes y que requieren  antiácidos  para controlar los síntomas dispépticos. 

 

4.-  HELICOBACTER  PYLORI: ¿ES UN FACTOR DE RIESGO PARA LA GASTROPATÍA  POR AINES? 

El papel de la infección por H. Pylori en la gastropatía inducida por AINES no está aún establecido.  La mayoría de estudios no ha encontrado un riesgo aumentado de enfermedad úlcero péptica en pacientes que toman  AINES y están infectados con H. Pylori, en comparación con individuos no infectados que toman AINES (2).   Además, si la erradicación del H. Pylori, previa a la administración de AINES, disminuye el riesgo de complicaciones GI serias todavía es motivo de discusión.  A veces respecto hay por lo menos  dos estudios que han llegado a diferentes conclusiones. 

Chan  y col, encontraron que el uso de una terapia triple, incluido el subcitrato  de bismuto, para erradicar  el H. Pylori redujo significativamente el  desarrollo de úlceras asociadas al uso de naproxeno  por 8 semanas.  En este estudio, úlceras GD desarrollaron el 26% de personas infectadas con H. Pylori, pero solamente en el 7% en quienes el organismo había sido erradicado.  La inclusión de bismuto en el régimen hace que estos resultados no sean del todo confiables ya que el  bismuto puede acumularse  en la mucosa gástrica y estimular  la producción de prostaglandinas (10). 

Hawkey y col, incluyeron  285 pacientes que requerían terapia con AINES estaban infectados por H. Pylori y tenían historia actual o previa de úlcera péptica, dispepsia o ambas.  Los pacientes fueron aleatorizados a: grupo 1, omeprazol  más amoxilina y  claritromicina con el objeto de errdicar  H. Pylori y grupo 2, omeprazol con  placebo.  Ellos encontraron que la erradicación de H. Pylori no afectaba la recurrencia de úlceras, pues un porcentaje parecido de pacientes en ambos grupos (56% vs 53%) se mantuvo libre de úlceras a los 6 meses, además, la cicatrización de las úlceras gástricas estuvo algo alterada aun en los pacientes en quienes se erradicó el H. Pylori (11). 

TABLA 1.-  Nueva clasificación propuesta de los AINES. 

Inhibidores COX no selectivos

Inhibidores selectivos de COX - 2

Inhibidores específicos de COX – 2

Aspirina

Indometacina

Piroxicam

Diclofenac

Ibuprofeno

Naproxeno

Ketoprofeno

Flurbiprofeno

Nimesulida

Meloxicam

Nabumetona

Etodolac

Celecoxib

Rofecoxib

  

5.-  INHIBICIÓN ESPECIFICA DE COX – 2 

El principal efecto de los AINES es inhibir la  Ciclooxigenasa (llamada también Prostaglandina sintetasa), bloqueando de esta manera la transformación del ácido araquidónico  en prostaglandinas, prostaciclina y tromboxanos.  Al menos dos isoformas de ciclooxigenasa  han sido descritas  hasta la fecha: COX – 1 y COX – 2.  Si bien desde el punto de vista estructual son  muy parecidas, las diferencias más importantes  entre ambas isoformas son su expresión y regulación en varios tejidos (12, 13): 

COX – 1 se expresa en la mayoría de tejidos pero  en forma variable.  Es una enzima “homeostática” o “fisiológica”, que regula los procesos celulares normales, ej.: la citoprotección de la mucosa gástrica, control de las funciones de las células  endoteliales, promover la agregación plaquetaria  y mantener la hemodinamia  renal.  Es estimulada  por hormonas y  factores de crecimiento. 

COX – 2 es usualmente indetectable en la mayoría  de tejidos su expresión aumenta durante los estados de inflamación o experimentalmente en respuesta  a estímulos mitógenos.  Sin embargo, se ha encontrado también COX  - 2 en forma constitutiva  en el cerebro, riñones, hueso  y sistema reproductor  femenino,  sitios en los cuales su importancia no está del todo dilucidada.

A la luz de estos conocimientos se ha sugerido que las acciones antiinflamatorias  de los AINES resultarían en su mayoría de la inhibición de COX – 2 mientras que muchos de sus efectos adversos  (particularmente GI y renales) serían debidos a la inhibición de COX – 1.  Se ha propuesto que el antiinflamatorio  ideal sería aquel que inhiba COX – 2 (efecto antiinflamatorio) pero sin tener  efecto sobre COX – 1 (minimizando  toxicidad ) (14,15). 

De acuerdo al grado de inhibición  de COX – 1 y COX – 2 se ha propuesto una nueva clasificación de los AINES  (Tabla 1) que quizá sea  de mayor utilidad clínica que la clasificación de los AINES por grupos químicos (15): 

a.-  AINES no selectivos.-  Inhiben tanto CCOX – 1 y COX –2 lo que explicaría su efectividad para aliviar el dolor y la inflamación, pero así también la serie de efectos colaterales asociados a su uso prolongado, particularmente en los tractos GI y renal.  A este grupo pertenecen todos los AINES tradicionales. 

b.-  Inhibidores selectivos o preferenciales de COX – 2.-  Son aquellos que a dosis terapéuticas  inhiben predominantemente  COX – 2 pero aún conservan cierto grado  de inhibición sobre COX – 1 lo que explicaría su asociación a  toxicidad  GI, aunque quizá en menor grado que los AINES clásicos.  Pertenecen a este grupo nimesulida, meloxicam y quizá  nabumetona y etodolac. 

c.-  Inhibidores específicos  de COX – 2.-  Son agentes que inhiben solamente  COX – 2 y que no tienen efecto sobre COX – 1 a un a dosis altas  o clínicamente terapéuticas.  Estas drogas inhiben por lo menos 200  a 300 veces más COX – 2 en relación a COX – 1.  Para ser considerado un inhibidor específico  de COX – 2 un AINE  debe demostrar un efecto antiinflamatorio comparable a los AINES tradicionales, sin efectos importantes sobre la mucosa gástrica que puedan ser imputados a una inhibición de COX – 1  en ensayos clínicos bien controlados  de por lo menos 3 meses de duración.  El principal beneficio  de los inhibidores específicos  de COX – 2 sería la menor incidencia  de úlceras GI, hemorragia y perforación y no solamente una reducción de los síntomas GI (16). 

Dos inhibidores específicos de COX – 2 han sido aprobados hasta el momento por la FDA, Celecoxib  y Rofecoxib.  Celecoxib ha sido aprobado para tratamiento de AR y OA mientras que Rofecoxib fue aprobado para uso en OA y dolor agudo.  En ensayos terapéuticos bien controlados hasta de 12 meses de duración, estos agentes han demostrado un efecto analgésico y antiinflamatorio comparable al de los  AINES clásicos en pacientes con AR y OA y a su vez una marcada reducción en incidencia de úlceras gástricas y duodenales detectadas por endoscopía (15, 17,18).  Sin embargo, como el riesgo de toxicidad GI puede aumentar con la duración de la terapia aún no conocemos el verdadero efecto a largo plazo de estos agentes sobre el tubo digestivo.  Un beneficio adicional de estos agentes sería un menor riesgo de sangrado, aún en presencia de úlcera, dado que no inhiben  la agregación plaquetaria. 

Un posible punto  de controversia es que la inhibición de COX – 2 retardaría la cicatrización de erosiones o úlceras GI, un fenómeno que ha sido observado en modelos de ratón (19).  Sin embargo no se sabe si el proceso de cicatrización de úlceras gástricas del ratón pueda extrapolarse o sea el mismo que en el ser humano, lo que nos permite sospechar el complejo papel que cumple la COX  en la formación y cicatrización de úlceras GI.  El efecto de Celecoxib y Rofecoxib sobre la cicatrización de úlceras en pacientes con enfermedad úlcero  péptica preexistente  no está aún establecido. 

El tratamiento con inhibidores específicos de COX – 2 no ha demostrado cambios significativos en la función renal.  Así, la incidencia de HTA y edema periférico  fue similar con el uso de AINES no selectivos, todas la dosis de Celecoxib  y las dosis de 12,5 y 25 mg.  De Rofecoxib.  Solamente la dosis de 50 mg de Rofecoxib se asoció a un riesgo  incrementado de edema periférico e HTA.  Al igual que los AINES  clásicos, los inhibidores específicos  de COX – 2 pueden afectar adversamente  la función renal en pacientes de riesgo, ej.:  insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal  crónica, cirrosis hepática, depleción de volumen, etc. (20). 

Se ha sugerido también que al no inhibir la agregación plaquetaria, los inhibidores  específicos de  COX – 2 aumentarían el riesgo de trombosis (21).  Adecuados estudios epidemiológicos de postcomercialización, así como también ensayos clínicos bien diseñados, serán necesarios para  dilucidar esta hipótesis.  Por tanto, el uso profiláctico de AAS a bajas dosis y/o  anticoagulación apropiada serán  necesarios en todo paciente con riesgo de trombosis y que  sea considerado para terapia con un inhibidor específico  de COX – 2. 

Un beneficio adicional de la inhibición específica de COX – 2 es la posible protección contra el desarrollo de cáncer de colon.  Algunos estudios epidemiológicos han encontrado  una asociación entre el uso de AAS  y / o  AINES  y un riesgo disminuido de adenomas colorrectales  y también  cáncer  de colon.  Un posible mecanismo de este fenómeno sería la inhibición de COX – 2 pues se ha encontrado aumento de la expresión de COX – 2 en cáncer  de colon humano y también en modelos animales.  Se ha sugerido también que la expresión de COX – 2 podría aumentar el potencial metastásico de cáncer de colon y posiblemente influir en la sobrevida del paciente.  Estos hallazgos  sugieren que los inhibidores específicos de COX – 2 podrían  tener un efecto profiláctico en este tipo de cáncer (22,23). 

Datos recientes también  sugieren que COX – 2 estaría involucrado en la patogénesis de la enfermedad de Aizheimer, de ahí que se ha sugerido el posible papel de  los inhibidores específicos de COX- 2 en la prevención de esta enfermedad.

 

6.-  INHIBIDORES ESPECÍFICOS  DE COX – 2 ¿CUÁNDO USARLOS? 

Al momento la principal indicación de los inhibidores específicos  de COX – 2 sería para pacientes con “alto riesgo” de toxicidad  GI asociada a AINES.  Si bien el costo – beneficio de esta indicación no ha sido establecido, puede estar justificado si se consideran los  altos costos que implican las lucras GI y sus complicaciones, las terapias  profilácticas y la ventaja de disminuir el número de medicinas  que toman los pacientes, en particular con enfermedades crónicas (2,11,15,20).  El costo beneficio del uso de los inhibidores COX – 2 específicos  en pacientes sin factores de riesgo requiere de estudios futuros.  No se sabe si se  obtiene un beneficio adicional con la asociación de un inhibidor COX – 2 específico y Misoprostol o un inhibidor de la bomba de protones.

 

7.-  ¿QUÉ  HACER CON LOS AINES CLÁSICOS? 

Si bien es cierto que los AINES no específicos se asocian a varios efectos colaterales y en particular con  toxicidad gastrointestinal, aún hay condiciones en donde son de utilidad como por ejemplo: 

a.-  Pacientes sin factores de riesgo de  toxicidad GI.

b.-  Poca o ninguna respuesta terapéutica  a los inhibidores COX – 2 específicos.

c.-  Alergia a los inhibidores COX – 2 específicos. 

Cabe anotar que Celecoxib ha sido aprobado  hasta  ahora solamente para el tratamiento de AR y OA mientras que Rofecoxib ha sido aprobado para dolor agudo y OA.  La utilidad de los inhibidores COX – 2 específicos en otras patologías reumatológicas como Gota, EA.  A reactivas, etc. Aún  no se ha demostrado y es precisamente en estas patologías  donde los AINES no específicos siguen siendo de utilidad.  Solamente nuevos ensayos clínicos de los AINES  COX  - 2 específicos en la amplia variedad de entidades reumatológicas nos aclararán su verdadera utilidad en las mismas.

 

8.-  PREVENCIÓN DE LA GASTROPATÍA POR AINES. 

Varios esfuerzos se han realizado hasta ahora para disminuir las lesiones GI inducidas por AINES.  Definitivamente, la mejor forma de evitar el daño de la mucosa gástrica es evitar el uso de AINES y reemplazarlo por un agente menos tóxico, Ej.; acetaminofén.  Sin embargo, en el caso que el paciente requiera el AINE, existen dos maneras de mejorar su seguridad, el uso de medicación concomitante  para proteger la mucosa GI y el desarrollo de AINES más seguros (2). 

En pacientes con artritis que reciben AINES, ranitidina, 150 mg BID ha sido efectiva para prevenir úlceras duodenales, pero no previene úlceras gástricas.  Solo famotidina a altas dosis 40 mg BID, ha demostrado prevenir ambos tipos de úlcera: lamentablemene el costo de tales dosis es considerable (24).  Por tanto, hasta el momento el uso de bloqueadores H2 para la “prevención” de la gastropatía por AINES  no se recomienda. 

Misoprostol,  200 ug TID o QID, ha demostrado ser efectivo no sólo para la prevención de úlceras GD inducidas por AINES, sino también para disminuir sus  complicaciones.  Lamentablemente Misoprostol no mejora los síntomas  dispépsicos asociados  a AINES y, a las dosis indicadas, se asocia  a importantes efectos colaterales, ej.; diarrea, dolor abdominal y aumento de la contractilidad  uterina (25.  Hasta ahora Misoprostol es la única droga aprobada por la FDA para profilaxis contra la gastropatía  por AINES. 

Dos estudios recientes han sugerido que Omeprazol 20 mg /día, al igual qu Misoprostol, es efectivo para  la prevención de úlceras GD inducidas por AINES (26,27).  Durante el tratamiento de mantenimiento, Omeprazol se asoció  a una menor tasa de recidiva de úlceras GD en comparación a  Misoprostol  y también fue mejor tolerado.  Omeprazol no ha sido aún aprobado por la FDA para profilaxis de la  gastropatía por AINES. 

El desarrollo de AINES  inhibidores específicos de COX – 2  constituye indudablemente un adelanto importante para tratar de disminuir la gastropatía por AINES.  En pacientes con AR y OA, ensayos  clínicos a 3, 6 y 12 meses han demostrado una incidencia de úlceras GD  no diferente significativamente al placebo.  Nuevos estudios serán necesarios, sin embargo, para establecer su verdadero beneficio y su perfil de seguridad.

 

9.-  TRATAMIENTO DE LA GASTROPATÍA POR AINES.

El tratamiento óptimo de la Gastropatía por AINES deberá  incluir en lo posible la eliminación de cualquier agente agravante.  Así, los AINES deberían ser reemplazados por un analgésico, ej.: Acetaminofén y en las  artritis  inflamatorias los  DMARD son recomendados como primera línea de tratamiento.  El tratamiento de las úlceras GD  inducidas por AINES dependerá de la continuación o no de la ingesta del AINE (Tabla 2) (2). 

Dispepsia.-  Dado que no existe una buena  correlación entre síntomas dispépsicos y lesiones endoscópicas GD su tratamiento es en realidad empírico.  Los bloqueantes H2 han demostrado ser efectivos para mejorar los síntomas dispépticos pero su uso también podría enmascarar el desarrollo de complicaciones.  GI serias (28).  Los inhibidores de la bomba de protones también han demostrado ser efectivos para controlar los síntomas dispépticos  entre los consumidores de AINES, con la ventaja de que previenen el desarrollo   de úlceras GD (27). 

Ulceras GD.-  Si un paciente desarrolla una úlcera toma un AINE, la droga debería ser suspendida (en lo posible) e iniciar una terapia  antiulcerosa tradicional  con antagonistas H” o con un inhibidor de la bomba de protones. La cicatrización de la úlcera puede ser más rápida con los inhibidores  de la bomba de protones, así mismo, estos agentes son preferibles en el caso de úlceras grandes.  Si hay la coexistencia de infección por H. Pylori, éste debe erradicarse (2,27). 

Los pacientes con úlceras o erosiones que deben continuar tomando  AINES deberán ser tratados con Omeprazol 20 mg /día. La duración del tratamiento depende de la respuesta del paciente, pero entre 6 a 12 semanas es lo apropiado.  Una terapia de mantenimiento será siempre  necesaria  para todos los pacientes que continúan tomando AINES dada la alta tasa de recurrencia de úlceras GD (2,26,29).

 

Tabla 2.-  recomendaciones terapéuticas  en Gastropatía por AINES

Lesión GI                                                        Recomendación

 

1.-  Dispepsia

 

 

 

 

Ranitidina  150 mg o Famotidina 20 mg BID.

Omeprazol 20 mg. Lanzoprazol 30 mg o

Pantoprazol 40 mg. BID.

 

2.-  Infección por Helicobacter

      Pylori

Tratamiento de erradicación sólo en pacientes

historia de úlcera péptica.

 

3-  Ulcera GD activa – AINE

     descontinuado

 

 

Cimetidina 800 mg Ranitidina 150 mg  o

Famotidina 40 mg QD antes de acostarse.

Inhibidor  de bomba de protones como en 1.

 

4.-  Ulcera GD activa – AINE

      Continuado.

 

 

Inhibidor de bomba de protones, como en 1.

 

 

5.-  Profilaxis

 

 

 

Misoprostol 200  ug. TID o un inhibidor de

     de protones.

Inhibidor COX-2 específico o selectivo.

 Modificado de N Engl J Med (2)     

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