REVISTA MÉDICA

Volumen 2 Nº 3 2007

 

          REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA         

 

INFECCIONES OPORTUNISTAS
NEUROLÓGICAS EN PACIENTES CON SIDA

 

Dr. Fabricio Arteaga Mendieta *
*Médico Internista Hospital Clínica Kennedy Alborada, Guayaquil
Med. Vivian Arreaga Bohórquez **
** Médico Área de Emergencia Hospital de Infectología, Guayaquil
Dr. Freddy Coronel López ***
***Médico R2 del Pabellón Valdez Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Luís Vernaza
Dr. Gensy Miguel Cardozo Barroso****
****Sub-Director Técnico Del Centro Médico “Santa Isabel”, Guayaquil

                                                                                                                                            

 

RESUMEN


Una variedad de infecciones oportunistas ocurre en el SNC. La susceptibilidad de los individuos con VIH en las infecciones oportunistas está relacionada con el grado de inmunosupresión y están correlacionados al contaje de sangre periférica de linfocitos CD4. La discusión de los hallazgos clínicos, evolución y manejo de las infecciones varía de acuerdo a cada organismo patógeno.
La toxoplasmosis es la típica causa de lesiones múltiples en el SNC y se presentan con encefalopatía y hallazgos neurológicos focales.
El Criptococo es la causa más frecuente de infección fúngica en el SNC en pacientes con SIDA. Los pacientes se presentan con cefalea, fiebre y podrían tener alteraciones en el estado mental. El diagnóstico esta basado en los resultados de punción lumbar y en la determinación de los antígenos en el látex.
El Histoplasma c. esta infección ocurre en algunos pacientes con SIDA quienes viven en áreas endémicas. El diagnóstico esta basado en el cultivo.
La Aspergilosis se incrementa en algunos pacientes infectados con VIH especialmente aquellos quienes presentan neutropenia y estadíos avanzados de la enfermedad. El diagnóstico requiere una biopsia del SNC.
 

SUMMARY
 

A variety of opportunistic infections occur in the CNS. The susceptibility of individuals with HIV to opportunistic infections is related to the degree of inmunosuppression and correlates to the peripheral blood CD4+ lymphocyte count. A full discussion of the clinical features, evaluation and management of infection changes with each of these organisms. Toxoplasma gondii typically causes multiple CNS lesions and presents encephalopathy and focal neurology findings. Cryptococcus neoformans is the most frequent cause of CNS fungal infection in patients with AIDS. Patients present with headaches and fever and may have mental status changes. Diagnosis is based on the lumbar puncture results and on the determination of latex antigen. Hystoplasma capsulatum infections occur often in AIDS patients who lie in endemic. Diagnosis is based on cultures. Aspergillosis is increasing among HIV-infected patients especially those who are neutropenic and those with advance disease. Diagnosis requires biopsy of the CNS.
 

Palabras claves: Sistema nervioso central - VIH/SIDA - Infecciones oportunistas - Encefalitis - Meningitis.

                                                                                                                                            

 

Introducción
 

El  compromiso  del  sistema  nervioso (SN)  en  la  infección  por  el  virus  de la  inmunodeficiencia humana  (VIH)  y  el  síndrome  de   inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es muy frecuente, producto  de  las  fallas del  sistema  inmune  ( infecciones oportunistas). 

 

En pacientes  marcadamente  inmunodeprimidos,  pueden  producirse complicaciones serias del SNC y SNP causadas por la infección por el VIH-1.  El grado de severidad de estas complicaciones es proporcional a la disminución del número de células Cd4. Por lo  general,  un  conteo de estas  células  <200/mm3 coloca  al  sujeto en  ries-go de desarrollar una  enfermedad neurológica oportunista, y conteos inferiores (<100 o 50/mm3) incrementan dicho riesgo mucho más.

 

Neuropatología Oportunista Infecciosa Parasitaria.

 

- Toxoplasmosis Cerebral

La  Encefalitis  por toxoplasma  es  la  causa más frecuente de lesión focal cerebral en pacientes con SIDA.    Cerca  del  20% de ellos  pueden padecerla a lo largo de  su evolución,   siempre en situaciones de inmuno-depresión severa.  Suele producirse por reactivación  de  una  infección  latente. El  protozoario  Toxoplasma gondii  infecta generalmente el SNC en los estados avanzados de la

infección por el VIH-1, cuando la cuenta periférica de linfocitos CD4+ se encuentra por debajo de 100 células/mm3, y es uno de los índices para el diagnóstico del SIDA en la mitad de los casos

 

La presentación clínica más frecue-nte es como déficit neurológico focal, apreciable en la exploración (Hemi-paresia, Hemianopsia, afasia, alte-raciones cerebelosas o de pares cra-neales, cuadros extrapiramidales), de progresión subaguda, en días o semanas.

 

Pueden presentarse síntomas de hipertensión intracraneal, alteración del nivel de conciencia, fiebre, cefa-lea, confusión, somnolencia y convulsiones. 

 

Diagnóstico.

 

En la mayoría de los casos, la lesión se demuestra por TC o RMN.  Más  del 50% presenta lesiones múltiples. La  imagen  más  característica en la T.C. es la de una lesión hipodensa con edema perilesional y efecto de masa,  que tras la inyección de contraste realza la forma anular o nodular.  

 

Tratamiento.

 

El tratamiento estándar de primera línea consiste en la combinación de pirimetamina y sulfadiazina por vía oral, con suplementos de ácido folí-nico. La combinación de clindami-cina y pirimetamina es una terapia alternativa.

 

Neuropatología Oportunista Infecciosa Viral

 

- Leucoencefalopatía   Multifocal   Progresiva

 

La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) es una enfer-medad vírica producida por el papovavirus JC. Su incidencia en pacientes con SIDA se estima entre el 1% y un 3,8%, de manera que hoy día  la  infección por VIH constituye la patología más frecuentemente asociada a la LMP. Desde el punto de vista histológico, la LMP se  caracte-riza por  la  presencia  de múltiples  áreas de desmielinización, con pre-servación  relativa  de  axones, y  sin infiltrados inflamatorios. Se localizan  más frecuentemente en la sustancia blanca de los hemisferios cerebra-les, pero pueden afectar al cerebelo, tronco y  médula.  

 

Cuadro Clínico.

 

El inicio es insidioso y son muy  fre-cuentes los defectos de campo vi-sual y la hemiparesia progresiva co-mo primeras manifestaciones.

 

Además de la hemianopsia homó-nima unilateral y la hemiparesia que puede progresar hasta la cuadri-plejía. 

 

La presentación neurológica de la LMP incluye alteraciones en el esta-do de alerta y capacidades cogni-tivas, alteraciones en el lenguaje ex-presivo, alteraciones visuales, difi-cultades con la marcha y el equili-brio, incoordinación de los movi-mientos de las extremidades.

 

Diagnóstico.

 

En la TC se pueden apreciar lesiones hipodensas, sin efecto de masa y que no captan contraste, pero la RMN es mucho más sensible para demostrar las lesiones des-mielinizantes que aparecen hiperin-tensas.

El LCR muestra anomalías inespecíficas. En el EEG suelen aparecer alteraciones discretas e inespecíficas. El diagnóstico defini-tivo es anatomopatológico, a través de una biopsia cerebral.

 

Tratamiento.

 

Se han publicado algunos casos de mejoría parcial con citarabina.

 

- Encefalitis Herpética.

 

De manera infrecuente los virus varicela-zoster(VVZ) y herpes sim-ple tipo 1 y 2(VHS-1, VHS-2)  pueden producir encefalitis en pacientes con SIDA.

El VVZ puede producir un cuadro de leucoencefalitis multifocal de curso subagudo, que puede simular la  LMP.   Los VHS-1  y  VHS-2 pueden producir encefalitis focal clínicamen-te similar a las encefalitis por  VHS-1 en pacientes inmunocom-petentes; en éstos es excepcional la encefalitis por VHS-2.

 

- Encefalitis por Citomegalo-virus.

 

En algunos pacientes, el CMV puede producir un cuadro de ventriculo-encefalitis subaguda caracterizado por la presencia de necrosis en el parénquima de regiones periven-triculares, tanto de hemisferios cere-brales como de tronco, asociada a células con cuerpos de inclusión citomegálicos.

 

Estas lesiones pueden acompa-ñarse  de  vasculitis.

 

Cuadro Clínico.

 

Clínicamente se manifiesta por un deterioro neurológico progresivo, agudo o subagudo, con alteración de conciencia y signos de afectación de tronco, con alteración de pares cra-neales, nistagmus o incoordinación. A veces se acompaña de mielitis o polirradiculoneuritis.

 

Diagnóstico.

 

En el LCR  se  encuentra pleocitosis (lo más característico es que sea de predominio polimorfo nucleares), aumento de proteínas y muchas veces hipoglucorraquia.

La TAC puede mostrar dilatación ventricular progresiva y captación periventricular, y en la RMN se  pueden apreciar además  lesiones hiperintensas en  T2  de  distribución periventricular (Fig. 1).

 

Fig. 1 TC de cerebro se señala lesión periventricular

 

Sólo en algunos casos se cultiva el CMV del LCR o puede demostrarse en la citología por inmuno-citoquímica.

 

Tratamiento.

 

El curso de la enfermedad ha sido siempre mortal.

 

- Micobacteriosis Atípicas

 

La infección  por  el  Complejo Mycobacterium avium-intracellulare:  Con el SIDA, ha llegado a ser  una  de las infecciones diseminadas opor-tunistas  más  frecuentes.

 

La infección por MAI puede provocar una reacción granulomatosa no ca-seificante.  Esencialmente consiste en una infiltración de macrófagos,   con citoplasma pálido  y  espumoso,  que contiene abundantes bacilos ácidos alcoholes resistentes.  

 

Con relativa frecuencia la reacción no granulomatosa tiene un infiltrado inflamatorio con predominio de neutrófilos constituyéndose un absceso.

 

- MENINGITIS OPORTUNISTAS

 

Durante la primoinfección por el  VIH  puede, en raras ocasiones, produ-cirse una meningitis linfocitaria aséptica.   

 

Más común es la presencia de meningitis linfocitaria atribuida a VIH en fases más avanzadas de la enfer-medad (linfocitos T4 menores  de 500 o SIDA definido). Puede tratarse de una meningitis aguda o crónica y se suele presentar con  cefalea,   a veces asociada a neuropatías craneales. Sin embargo,  a menudo cursa asintomáticamente y cons-tituye un hallazgo en el examen del LCR que obliga a descartar otras etiologías.

 

- Meningitis  Tuberculosa

 

La causa más frecuente  de infección  meníngea  oportunista  en pacientes con VIH es la meningitis tuberculosa (MT).  

Comparando todos los pacientes con tuberculosis,  la infección del SNC es cinco veces más  frecuente  en  los infectados por el VIH, de forma que actualmente casi el 60% de todas las MT se producen en este grupo.La presentación puede ser subaguda o crónica, con un cuadro de fiebre y cefalea, con o sin afectación del estado mental.   En algún paciente pueden aparecer signos focales por vasculitis o tuberculomas.  En el 50% de los casos se asocia a infiltrado pulmonar.  En  el  examen  de  LCR lo más característico es la pleocitosis linfocitaria variable con aumento de proteínas y glucosa baja, pero en algunos casos puede encontrarse un LCR acelular o con proteínas normales, incluso enteramente normal. La  determinación de adenosin desaminasa (ADA) en el LCR es útil para el diagnóstico precoz. 

 

El tratamiento es el mismo que en pacientes seronegativos, se recominenda un tratamiento de 18 meses en pacientes VIH positivos.

 

- Meningitis Criptocócica

 

La meningitis criptocócica (MC) es una de las complicaciones más frecuentes del SIDA. 

Es la  segunda causa   de  meningitis  oportunista después de la M. Tuberculosa en Ecuador, y la primera en otros países desarrollados.

Se presenta con  un cuadro crónico  o subagudo de cefalea, fiebre, foto-fobia, malestar general y  vómitos,  a  lo que se puede  añadir alteración de la conciencia,  signos focales,  crisis  o afectación de pares craneales.  La rigidez de nuca es poco constante.

 

En la TAC pueden encontrarse hidro-cefalia  o lesiones parenquimatosas de distribución periventricular o en los ganglios basales, a veces con captación anular de contraste o ede-ma El LCR es también similar al de la MT, pleocitosis linfocítica (en el 85% de los casos con  menos de 20 cé-lulas), hiperproteinorraquia e hipo-glucorraquia, aunque muchas  veces  también es acelular o comple-tamente normal. El diagnóstico  de certeza se realiza mediante cultivo, pero afortunadamente otras técnicas nos permiten un diagnóstico rápido: la tinción de tinta china del LCR demuestra el hongo en un 75% de los casos y el antígeno criptocócico es positivo en el LCR en el 90-100%  y en suero en el 75-99% de los casos, siempre con una alta espe-cificidad. La MC es una infección grave, con un 20% de mortalidad.

 

El tratamiento de elección en estos pacientes es la Anfotericina B  asociada a 5-Fluocitosina hasta la negativización del cultivo de LCR.  Parece que la mejor  alternativa actualmente para la terapia de mantenimiento  es  el fluconazol, en principio de por vida.

 

- Criptococosis

 

Las manifestaciones clínicas son insidiosas instaurándose durante semanas o meses.  Los síntomas de presentación suelen ser fiebre y sen-sación de malestar; el dolor de cabe-za es frecuente  y pueden o no existir señales de rigidez de nuca; se pue-den observar déficits neurológicos y alteración de la conciencia.

 

Algunos  estudios  han   demostrado   que la administración de fluconazol   o itraconazol puede reducir la inci-dencia de la infección en pacientes  con CD4  por  debajo  de 50/ul.   

 

En caso de la utilización de algún antifúngico  el empleo de  fluconazol   a   dosis  de   100 - 200 mg   puede  ser una opción razonable para los pacientes con recuentos de CD4+ menores de 50 células/ul.

 

El itraconazol puede ser una alternativa aunque se considera  que  el  fluconazol   es más efectivo en la prevención de las recaídas.   

 

- Criptococosis Parenquimatosa

 

Los términos  Criptococoma  y  Toruloma  se  han venido utilizando como sinónimos de "Granuloma Criptococócico".   Sin embargo,  a la vista de que lesiones gelatinosas,  sin respuesta inflamatoria acompa-ñante, son susceptibles de alcanzar un tamaño capaz de provocar un efecto de masa, podría aplicarse también a las citadas "Masas Gelatinosas”  (Fig. 2-3 ).

 

 

Fig. 2 RMN de cerebro T1 Se señala lesión en región temporal derecha.

 

Fig. 3 RMN de cerebro T2 se confirma lesión en el lóbulo temporal derecho.

 

Tratamiento

 

El tratamiento consiste en la admi-nistración intravenosa de anfoterici-na B durante 4 - 8 semanas;  como alternativa en los pacientes que pre-sentan efectos adversos se puede utilizar fluconazol a dosis de 400mg/día; algunos autores acon-sejan iniciar el tratamiento con anfo-tericina B y pasarse luego a  fluco-nazol cuando se negativicen los cultivos. 

 

- Aspergilosis

 

La aspergilosis del SNC en pacientes con SIDA  ocurre más frecuentemente por extensión directa de senos paranasales, órbi-tas y oído que por infección pul-monar. Las imágenes de TC o RMN de aspergilosis cerebral difieren de la típica lesión dela toxoplasmosis o de linfoma primario, en la cual se ve una o múltiples lesiones hipodensas bien delimitadas.

 

Histoplasmosis

 

Esta infección oportunista es infrecuente, aunque es endémica en determinadas áreas. Su presentación,  en muchos pacientes parece corresponder a  la reactivación  de  un proceso pulmonar anterior,  estableciéndose la diseminación por vía hematógena. La pancitopenia, la LDH (>1000 UI/L) y aminotransferasas (de <200 UI/L) junto con un contaje de CD4 <200/mm3 es un importante parámetro de laboratorio de infección diseminada sería.  La afectación del SNC se refiere como Encefalitis  con  microabscesos y  como meningitis basal.

 

 

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