Volumen 3, Número 1

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Reportes de Caso

FASCITIS NECROTIZANTE

Priscila Alcocer Cordero; MD, Inés Zambrano Ormaza; MD, Jaime Benites Solís; MD, Lisandro Cuadrado; MD, Walter Barros; MD.
Resumen

Se describe dos casos de pacientes pediátricos que desarrollaron infecciones necrotizantes de partes blandas, secundario a traumatismo s múltiples y cirugías previas.

Las infecciones necrotizantes de partes blandas son infecciones cutáneas a menudo poli-microbianas, que están asociadas con necrosis tisular y que requiere una intervención quirúrgica temprana y terapia antibiótica para un manejo apropiado.
Tales infecciones usualmente tienen una etiología bacteriológica mixta aeróbica y anaeróbica.
Revisamos aspectos del diagnóstico y tratamiento. Si el diagnóstico es hecho temprano y el tratamiento es instituido rápido, el pronóstico es bueno.

Palabras clave: infecciones necrotizantes, fascitis.

Astract
We describe two cases of pediatric patient that developed necrotizing soft tissue infections, after mutiple trauma and previous sugery.

Necrotizing soft tissue infections are cutaneous infection, often polymicrobial, that are associated with tissue necrosis and require early surgical interntion and antimicrobia therapy forappropiate managemen. Such infections usually have a mixed aerobic-anaerobic bacterial etiology.

We review the diagnostic and the therapeutic aspects. If the diagnosis is made early and treatment instituted promptly, prognosis is good.

Key words: necrotizing infections, fasciitis.

Introducción
Fascitis necrotizante, es una infección poco común y a menudo de difícil diagnóstico en estadio temprano, que se asocia a toxicidad sistémica, que tiene un curso fulminante y una alta tasa de mortalidad de alrededor 33-60%.1-2-8 Su pronóstico de- pende de su temprano reconocimiento y de un régimen de vigorosa resucitación, soporte nutricional, antibiótico de amplio espectro y de un agresivo debridamiento con mandatorias reexploraciones, las cuales son cruciales en el tratamiento de los pacientes.3

Fascitis necrotizante es una infección de la fascia superficial y de los tejido blandos profundo que envuelve la hendidura facial entre el tejido subcutáneo y la fascia situada encima del músculo, que afecta secundariamente la piel, respetando la fascia profunda y el músculo.

Su etiología es usualmente poli-microbiana, una mezcla de bacterias aeróbicas y anaeróbicas, solo el estreptococo beta- hemolítico del grupo A puede ser patógeno por si solo, especialmente en pacientes jóvenes previamente sanos, con presentación clínica de síndrome de shock tóxico. Raramente son patógeno por sí mismo los anaerobios.
Esta infección es particularmente común en pacientes con diabetes, ulcera decúbito, drogadictos, alcohólicos, inmunocomprometidos o infección de heridas.4 Los pacientes politraumatizados son de alto riego para infección nosocomial complicada, que los pacientes sometidos a cirugía electiva de rutina.5 En el estudio de Brook et al, el 92% de los pacientes tuvieron una predisposición o condición asociada: trauma (34%); cirugía previa (20%); diabetes mellitus (18%); inmunosupresión (17%) etcl8.
El diagnóstico puede ser establecido por exploración quirúrgica a lo largo del plano facial. En los casos más indolente s la biopsia de tejido por congelación ha sido útil6, la resonancia nuclear magnética, puede resultar de gran ayuda para determinar la extensión de la necrosis. 15



Caso # 1


El primer caso se trata de un paciente pediátrico, de sexo masculino de 11 años de edad, que ingresa al servicio de urgencia por haber presentado politraumatismo, atropellamiento por vehículo en movimiento. Presentando las siguientes lesiones trauma abdominal contuso, el cual requirió laparotomía exploradora, trauma pélvico con fractura oblicua de sacro, luxación sacro-iliaca derecha y fractura de rama iliopúbica derecha.

Además desgarro de partes blandas. Fue inicialmente tratado de sus múltiples fracturas secundarias al trauma y debridamientos de las heridas fue necesario. A los 4 días de su ingreso paciente presenta SIRS, con signos evidentes de infección necrotizante severa de la región dorso-lumbo-sacro-coxígea a partir de DIO, región inguinal y cara antera-posterior de muslo izquierdo y cara postero-lateral de pierna izquierda.

Se procede a realizarle extensos debridamientos de piel y tejido



. Fascitis Necrotizante

celular subcutaneo, mas fasciotomía, acompañado de soporte vital agresivo, más antibiótico s de amplio espectro (meropenen). Al décimo día de su ingreso se procede a realizar ILPH con dermátomo eléctrico tipo Padget, con donantes de los muslos derecho e izquierdo, lográndose el 80% de la cobertura.

 

Caso # 2


El segundo caso es una paciente escolar, de sexo femenina, de 4 años de edad, que ingresa al servicio de urgencia por haber presentado poli traumatismo, atropellamiento por vehículo en movimiento. Presentando TCE moderado, Glagow 12/15, con fractura frontal izquierda. Fractura expuesta de fémur izquierdo y del primer metatarsiano, fractura de clavícula izquierda, mas heridas profundas con pérdidas de sustancia.
Fue inicialmente tratada, con limpieza quirúrgica y fijación externa de la fractura, mas aproximación de colgajos dermograsoso A los 4 días de la cirugía la paciente presenta SIRS, y signos evidentes de infección necrotizante severa de partes blandas de pierna izquierda. Procediéndose a realizar debridamientos amplios de piel y tejido celular subcutáneo y manejo en terapia intensiva, con soporte vital, mas antibiótico s de amplio espectro (meropenen). Luego de múltiples intervenciones se procede a realizar injertos de piel mallada.


Discusión
Un aspecto problemático de las infecciones severas de piel y partes blandas, es que en algunos casos, la presentación característica de una infección complicada [infección que envuelve tejido profundo fascia, músculo esquelético, tejido subcutáneo y/o re- quiere cirugía mayor f, son más consistentes con una infección no complicada, resultando en un subóptimo manejo inicial. 8
El diagnóstico temprano de fascitis necrotizante, es a menudo difícil y es de suma importancia para el pronóstic03, puede ser establecido mediante la práctica de una biopsia de tejido por congelación, para un rápido diagnóstico de esta enfermedad en sus estadios temprano s, proveyendo un diagnóstico definitivo y salvador.6 La utilidad de los estudios de imágenes en el diagnóstico temprano de fascitis necrotizante es incierto, aunque algunos autores han reportado promisorios resultados con la resonancia nuclear magnética, en la diferenciación de celulitis de fascitis necrotizante23-24. La resonancia nuclear magnética, puede resultar de gran ayuda para delimitar la extensión de la necrosis, en particular en la interfase entre el músculo y la fascia, permitiendo establecer la viabilidad de los tejidos profundos.15

La infección usualmente es poli-microbiana, con participación de la flora de la piel, cocos aeróbico G+ (Estafilococo aureus, es- treptococos pyogenes, agalactiae), especialmente en el postoperatorio de infecciones complicadas de piel y partes blandas.19 El estreptococo befa hemolítico del grupo A puede ser patógeno por sí solo, especialmente en jóvenes previamente sanos, con presentación clínica de Síndrome de Shock Tóxico.14

Bacilos aeróbicos G-, predominantemente: E. coli, Proteus species, Klebsiellspp, Enterobacter, Pseudomonas spp, Acineto bacter spp y bacterias anaeróbicas como: Peptoestreptocococs, Bacteroides especies y Clostridiun especies [perfringens; septicum].14

En las infecciones necrotizantes de la piel y partes blandas, un agresivo debridamiento y drenaje es requerido, la amputación puede ser una alternativa en casos extremos, cirugía reconstructiva [injertos de piel, by-pass arterial] y revisión de la amputa- ción.9

El retardo en el tiempo entre la admisión y el primer debridamiento, afecta significativamente en el resultado final 10-11-12-13, también como un inadecuado drenaje y limitada incisión. Completos y repetidos debridamientos de todo el tejido necrótico debería ser realizado cada 24-48 horas hasta que la infección este controlada.

La importancia de un adecuado debridamiento es que disminuye la mortalidad, esto ha sido confirmado en varios estudios previos 10-11-12-13-14, al igual que en los casos presentados por nosotros, creemos que lo más importante es un diagnóstico precoz de la enfermedad y un manejo inicial adecuado.

En el estudio de Elliot et al, los pacientes que sobrevivieron tuvieron un corto tiempo de espera entre la admisión y el primer debridamiento (3.1 vs 1.2 días), con respecto a los que fallecieron, reflejando que hubo un retardo o demora en el tratamiento en los pacientes que no sobrevivieron, cosa que no ocurrió con nuestros pacientes.14

El significado de la extensión de la infección y el retardo en la cirugía inicial en los pacientes que sobrevivieron, apoyado en el análisis de regresión logística, dan un convincente soporte a la importancia de la intervención quirúrgica temprana para detener el avance de el proceso infeccioso y prevenir las complicaciones sistémicas [disfunción de órganos]14, al igual que en nuestros pacientes. Los pacientes politraumatizados y los que se realizó cirugías previas, como es el caso de nuestros 2 pacientes, son de alto riesgo para infección nosocomial complicada (infección necrotizante) de partes blandas.5 En el estudio de Brook et al, de- mostró que el 92% de los pacientes, presentaron condiciones aso- ciadas, el trauma (34%), y la cirugía previa (20%), los cuales fueron los principales factores de riesgos, para infección nosocomial complicada18, al igual que en nuestros pacientes. Por lo que el trauma y la laceración de la piel son factores de riesgo concomitantes, pudiendo ser una puerta local de entrada para la infección.

Otros indicadores de mal pronostico es la edad, pacientes mayores de 50 años, presencia de enfermedades subyacentes (diabetes, obesidad, desnutrición, aterosclerosis generalizada), abuso de inyecciones intravenosas e infección en la región axial, la cabeza, cuello, tronco o periné2°-21. Cuando 3 de estos factores están presentes la mortalidad alcanza el 50%22, cosa que no ocurrió en nuestros pacientes por ser pediátricos.

En el tratamiento de la fascitis necrotizante además de requerir de un debridamiento quirúrgico amplio y agresivo para limitar su progresión, necesita de reexploraciones mandatorias y debridamientos posteriores, los cuales pueden ser necesarios cada 24 horas, hasta que todo el tejido necrótico sea erradica- dO.3-16-17 No ha podido demostrarse en forma concluyente la utilidad del oxígeno hiperbárico.

En conclusión, el manejo de las infecciones necrotizantes se- veras de partes blandas requiere de una temprana sospecha, rápido diagnóstico y de un precoz y agresivo tratamiento multidisciplinario médico-quirúrgico, para disminuir la mortalidad de los pacientes.

Bibliografia:
1. Giuliano A, Lewis F. Jr , Hadleyand K, Blaisdell FW. Bacteriology of necrotizing fascitis. Aro J Surg 1997; 134:52-57.
2. Pessa ME, and Howard RJ. Necrotizing fascitis surgery. Gynecol Obstet 1985; 161:357-361.
3. Sudarsky LA, Laschinger JC, Coppa GF and Spencer Fe. Improved
result from a standardized approach in treating patients with necrotizing
fascitis. Ann Surg 1987; 206:661-665.
4. Sapico FL, Canawati HN, Witte JL, Montgomerie JZ, Wagner FW,
Bessman AN. Quantitative aerobic and anaerobic bacteriology of
infected diabtic feet. Clin Microbiol1980; 12:413-420.
S. Wallace WC, Cinat M, Gomick WB, et al. Nosocomial in fections in the
surgical intensive CaTe unit. A diference between trauma and surgical
patients. Aro Surg 1999; 65:987-990.

6. Stamenkovic 1, Lew PO. Early recognition of patentially fatal necrotizing fascitis. The use of frozen section biopsy. N Engl J Med 1984; 310:1689-1693.
7. Panlilio AL, Culver DH, Gaynes R.P, et al. Methicillin-resistant staphylococcus aureus in U.S. Hospitals 1975-1991. Infect Control Hosp EpidemioI1992; 13:582-586.
8. Lewis RT. Sofí tissue infections. World J Surg 1998; 22: 146-151.
9. Wilson SE, et al. Clinical tríal results with linezolid an oxazolidinine in the treatment of sofí tissue and postoperative gram-positive infections. Surgical Infections 2001; 2:25-35.
10. Kaiser RE, Cerra FE, Progressive necrotizing surgical infections a unified approach. J Trauma 1981; 21:349-355.
11. Dellinger EP. Severe necrotizing soft-tissue infections-multiple disease entities requiring acornmon approach. JAMA 1981; 246:1717-1721. 12. Riseman JF, Zamboni WA, Curtís A, et al. Hyperbaric oxygen therapy for necrotizing fascitis reduce mortality and the need for debridements.
Surgery 1990; 108:847-850.
13. Ward RG, Walsh MD. Necrotizing fascitis: 10 years experience in adistríiét general hospital. Br J Surgery 1991; 78:488-489.
14. ElIiot DC, Kufera JA, Myers Roy A.M. Necrotizing sofí tissue
infections: Risk factors for mortality and strategies for management. An-
nals of Surgery 1996; 224:672-683. 15. Thibault GE. Desperate appliance. N Engl J Med 1994; 330:623-626. 16. Feingold DS, Hirschmann Jv. Necrotizing fascitis. En: Gorbach, Barlett, Blacklow, eds. Infectionns Diseases. Saunders, 1992; 1073-1075.
17. Breneman DL. Bacterial infections of the skin and softs tissues and their treatment. Current Opinion in Infectious Diseases 1993; 6:678-682.
18. Brook 1, Frazier EH. Clínical and microbiological features of necrotizing fascitis. Joumal of Clinical Microbiology 1995; 33:2382-2387.
19. Nichols RL. Optimal treatment of complicated skin and skin structure in- fections. J Antirnicrob Chemother 1999; 44:19-23.
20. Freeman HP, Oluwole SF, Ganepola GA, Dy E. Necrotizing fasciitis. Am J Surg 1981; 142:377. 21. Rea W, Wyrick WJ. Necrotizing fasciitis. Ann. Surg 1970; 172:957. 22. Francis K, Lamaute H, Davis J, Pizzi W. Implications of risk factors in necrootizing fasciitis. Am Surg 1993; 59:304-308.
23. Saiag P, Le Breton C, Pavlovic M, Fouchard N, Dclzant C. Magnetic
resonance imaging in adults presenting with severe acute infectious
cellulitis. Arch Derrnatol1994; 130:1150-1158.
24. Zitlergruen M, Grose e. Magnetic resonance imaging for early diagnosis of necrotizing fasciitis. Pediatr Emerrg CaTe 1993; 9:26-28.

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