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FASCITIS NECROTIZANTE
Priscila Alcocer Cordero; MD, Inés Zambrano Ormaza; MD, Jaime
Benites Solís; MD, Lisandro Cuadrado; MD, Walter Barros; MD.
Resumen
Se describe dos casos de pacientes pediátricos que desarrollaron
infecciones necrotizantes de partes blandas, secundario a traumatismo s
múltiples y cirugías previas.
Las infecciones necrotizantes de partes blandas son infecciones
cutáneas a menudo poli-microbianas, que están asociadas con necrosis tisular y
que requiere una intervención quirúrgica temprana y terapia antibiótica para un
manejo apropiado.
Tales infecciones usualmente tienen una etiología bacteriológica mixta aeróbica
y anaeróbica.
Revisamos aspectos del diagnóstico y tratamiento. Si el diagnóstico es hecho
temprano y el tratamiento es instituido rápido, el pronóstico es bueno.
Palabras clave: infecciones necrotizantes, fascitis.
Astract
We describe two cases of pediatric patient that developed necrotizing soft
tissue infections, after mutiple trauma and previous sugery.
Necrotizing soft tissue infections are cutaneous infection,
often polymicrobial, that are associated with tissue necrosis and require early
surgical interntion and antimicrobia therapy forappropiate managemen. Such
infections usually have a mixed aerobic-anaerobic bacterial etiology.
We review the diagnostic and the therapeutic aspects. If the
diagnosis is made early and treatment instituted promptly, prognosis is good.
Key words: necrotizing infections, fasciitis.
Introducción
Fascitis necrotizante, es una infección poco común y a menudo de difícil
diagnóstico en estadio temprano, que se asocia a toxicidad sistémica, que tiene
un curso fulminante y una alta tasa de mortalidad de alrededor 33-60%.1-2-8 Su
pronóstico de- pende de su temprano reconocimiento y de un régimen de vigorosa
resucitación, soporte nutricional, antibiótico de amplio espectro y de un
agresivo debridamiento con mandatorias reexploraciones, las cuales son cruciales
en el tratamiento de los pacientes.3
Fascitis necrotizante es una infección de la fascia superficial
y de los tejido blandos profundo que envuelve la hendidura facial entre el
tejido subcutáneo y la fascia situada encima del músculo, que afecta
secundariamente la piel, respetando la fascia profunda y el músculo.
Su etiología es usualmente poli-microbiana, una mezcla de
bacterias aeróbicas y anaeróbicas, solo el estreptococo beta- hemolítico del
grupo A puede ser patógeno por si solo, especialmente en pacientes jóvenes
previamente sanos, con presentación clínica de síndrome de shock tóxico.
Raramente son patógeno por sí mismo los anaerobios.
Esta infección es particularmente común en pacientes con diabetes, ulcera
decúbito, drogadictos, alcohólicos, inmunocomprometidos o infección de heridas.4
Los pacientes politraumatizados son de alto riego para infección nosocomial
complicada, que los pacientes sometidos a cirugía electiva de rutina.5 En el
estudio de Brook et al, el 92% de los pacientes tuvieron una predisposición o
condición asociada: trauma (34%); cirugía previa (20%); diabetes mellitus (18%);
inmunosupresión (17%) etcl8.
El diagnóstico puede ser establecido por exploración quirúrgica a lo largo del
plano facial. En los casos más indolente s la biopsia de tejido por congelación
ha sido útil6, la resonancia nuclear magnética, puede resultar de gran ayuda
para determinar la extensión de la necrosis. 15
Caso # 1
El primer caso se trata de un paciente pediátrico, de sexo
masculino de 11 años de edad, que ingresa al servicio de urgencia por haber
presentado politraumatismo, atropellamiento por vehículo en movimiento.
Presentando las siguientes lesiones trauma abdominal contuso, el cual requirió
laparotomía exploradora, trauma pélvico con fractura oblicua de sacro, luxación
sacro-iliaca derecha y fractura de rama iliopúbica derecha.
Además desgarro de partes blandas. Fue inicialmente tratado de
sus múltiples fracturas secundarias al trauma y debridamientos de las heridas
fue necesario. A los 4 días de su ingreso paciente presenta SIRS, con signos
evidentes de infección necrotizante severa de la región dorso-lumbo-sacro-coxígea
a partir de DIO, región inguinal y cara antera-posterior de muslo izquierdo y
cara postero-lateral de pierna izquierda.
Se procede a realizarle extensos debridamientos de piel y tejido
. Fascitis Necrotizante
celular subcutaneo, mas fasciotomía, acompañado de soporte vital agresivo, más
antibiótico s de amplio espectro (meropenen). Al décimo día de su ingreso se
procede a realizar ILPH con dermátomo eléctrico tipo Padget, con donantes de los
muslos derecho e izquierdo, lográndose el 80% de la cobertura.
Caso # 2
El segundo caso es una paciente escolar, de sexo femenina, de 4
años de edad, que ingresa al servicio de urgencia por haber presentado poli
traumatismo, atropellamiento por vehículo en movimiento. Presentando TCE
moderado, Glagow 12/15, con fractura frontal izquierda. Fractura expuesta de
fémur izquierdo y del primer metatarsiano, fractura de clavícula izquierda, mas
heridas profundas con pérdidas de sustancia.
Fue inicialmente tratada, con limpieza quirúrgica y fijación externa de la
fractura, mas aproximación de colgajos dermograsoso A los 4 días de la cirugía
la paciente presenta SIRS, y signos evidentes de infección necrotizante severa
de partes blandas de pierna izquierda. Procediéndose a realizar debridamientos
amplios de piel y tejido celular subcutáneo y manejo en terapia intensiva, con
soporte vital, mas antibiótico s de amplio espectro (meropenen). Luego de
múltiples intervenciones se procede a realizar injertos de piel mallada.
Discusión
Un aspecto problemático de las infecciones severas de piel y partes blandas, es
que en algunos casos, la presentación característica de una infección complicada
[infección que envuelve tejido profundo fascia, músculo esquelético, tejido
subcutáneo y/o re- quiere cirugía mayor f, son más consistentes con una
infección no complicada, resultando en un subóptimo manejo inicial. 8
El diagnóstico temprano de fascitis necrotizante, es a menudo difícil y es de
suma importancia para el pronóstic03, puede ser establecido mediante la práctica
de una biopsia de tejido por congelación, para un rápido diagnóstico de esta
enfermedad en sus estadios temprano s, proveyendo un diagnóstico definitivo y
salvador.6 La utilidad de los estudios de imágenes en el diagnóstico temprano de
fascitis necrotizante es incierto, aunque algunos autores han reportado
promisorios resultados con la resonancia nuclear magnética, en la diferenciación
de celulitis de fascitis necrotizante23-24. La resonancia nuclear magnética,
puede resultar de gran ayuda para delimitar la extensión de la necrosis, en
particular en la interfase entre el músculo y la fascia, permitiendo establecer
la viabilidad de los tejidos profundos.15
La infección usualmente es poli-microbiana, con participación de
la flora de la piel, cocos aeróbico G+ (Estafilococo aureus, es- treptococos
pyogenes, agalactiae), especialmente en el postoperatorio de infecciones
complicadas de piel y partes blandas.19 El estreptococo befa hemolítico del
grupo A puede ser patógeno por sí solo, especialmente en jóvenes previamente
sanos, con presentación clínica de Síndrome de Shock Tóxico.14
Bacilos aeróbicos G-, predominantemente: E. coli, Proteus species,
Klebsiellspp, Enterobacter, Pseudomonas spp, Acineto bacter spp y bacterias
anaeróbicas como: Peptoestreptocococs, Bacteroides especies y Clostridiun
especies [perfringens; septicum].14
En las infecciones necrotizantes de la piel y partes blandas, un
agresivo debridamiento y drenaje es requerido, la amputación puede ser una
alternativa en casos extremos, cirugía reconstructiva [injertos de piel, by-pass
arterial] y revisión de la amputa- ción.9
El retardo en el tiempo entre la admisión y el primer
debridamiento, afecta significativamente en el resultado final 10-11-12-13,
también como un inadecuado drenaje y limitada incisión. Completos y repetidos
debridamientos de todo el tejido necrótico debería ser realizado cada 24-48
horas hasta que la infección este controlada.
La importancia de un adecuado debridamiento es que disminuye la
mortalidad, esto ha sido confirmado en varios estudios previos 10-11-12-13-14,
al igual que en los casos presentados por nosotros, creemos que lo más
importante es un diagnóstico precoz de la enfermedad y un manejo inicial
adecuado.
En el estudio de Elliot et al, los pacientes que sobrevivieron
tuvieron un corto tiempo de espera entre la admisión y el primer debridamiento
(3.1 vs 1.2 días), con respecto a los que fallecieron, reflejando que hubo un
retardo o demora en el tratamiento en los pacientes que no sobrevivieron, cosa
que no ocurrió con nuestros pacientes.14
El significado de la extensión de la infección y el retardo en la
cirugía inicial en los pacientes que sobrevivieron, apoyado en el análisis de
regresión logística, dan un convincente soporte a la importancia de la
intervención quirúrgica temprana para detener el avance de el proceso infeccioso
y prevenir las complicaciones sistémicas [disfunción de órganos]14, al igual que
en nuestros pacientes. Los pacientes politraumatizados y los que se realizó
cirugías previas, como es el caso de nuestros 2 pacientes, son de alto riesgo
para infección nosocomial complicada (infección necrotizante) de partes
blandas.5 En el estudio de Brook et al, de- mostró que el 92% de los pacientes,
presentaron condiciones aso- ciadas, el trauma (34%), y la cirugía previa (20%),
los cuales fueron los principales factores de riesgos, para infección nosocomial
complicada18, al igual que en nuestros pacientes. Por lo que el trauma y la
laceración de la piel son factores de riesgo concomitantes, pudiendo ser una
puerta local de entrada para la infección.
Otros indicadores de mal pronostico es la edad, pacientes mayores
de 50 años, presencia de enfermedades subyacentes (diabetes, obesidad,
desnutrición, aterosclerosis generalizada), abuso de inyecciones intravenosas e
infección en la región axial, la cabeza, cuello, tronco o periné2°-21. Cuando 3
de estos factores están presentes la mortalidad alcanza el 50%22, cosa que no
ocurrió en nuestros pacientes por ser pediátricos.
En el tratamiento de la fascitis necrotizante además de requerir
de un debridamiento quirúrgico amplio y agresivo para limitar su progresión,
necesita de reexploraciones mandatorias y debridamientos posteriores, los cuales
pueden ser necesarios cada 24 horas, hasta que todo el tejido necrótico sea
erradica- dO.3-16-17 No ha podido demostrarse en forma concluyente la utilidad
del oxígeno hiperbárico.
En conclusión, el manejo de las infecciones necrotizantes se-
veras de partes blandas requiere de una temprana sospecha, rápido diagnóstico y
de un precoz y agresivo tratamiento multidisciplinario médico-quirúrgico, para
disminuir la mortalidad de los pacientes.
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