Volumen 1, Número 1

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EDITORIAL

SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO:  SABEMOS DONDE ESTAMOS Y HACIA DONDE VAMOS 

Desde temprana edad y en nuestro día a día estamos en contacto con sistemas elásticos que alcanzan distensiones máximas.  Probablemente este percepción natural, nos conduce a aplicar la idea de que la expansión del sistema respiratorio es homogénea y completa a lo largo de cada ciclo insuflatorio, aunque el pulmón se encuentre gravemente enfermo. 

Existen algunas variables, aplicables tanto a la microestructura alveolar como a la vía aérea, que deben ser consideradas al analizar la expansión y el colapso pulmonar en enfermedades que conducen a heterogeneidad del sistema respiratorio.  

Las fuerzas que influyen en el cierre alveolar, interactuan con aquellas que llevan a la abertura y a esto se añade un margen amplio de zonas atómicas pulmonares plausibles de colapso. De la misma manera, las presiones críticas de abertura y cierre se traducen como un efecto de todo o nada a nivel alveolar.   La historia pulmonar previa, la presencia e integridad de surfactante alveolar y el tiempo en que la unidad funcional respiratoria se somete a reclutamiento  y de-reclutamiento cíclico ejercen también gran importancia en este sistema elástico imperfecto.  La disminución de la compliance pulmonar sumada a la posibilidad de colapso de la vía aérea se traduce por áreas de alteración de la relación ventilación – perfusión e inclusive shunt intrapulmonar, no pudiendo ser separados todos estos factores, de la influencia de la compliance de la caja torácica y de la presión ejercida por el contenido abdominal sobre el tracto respiratorio. 

Seguramente la relación entre reclutamiento y de-reclutamiento  cíclico  no es linear y es lógico de suponer que así sea cuando la microestructura alveolar se encuentra comprometida por áreas expandidas y colapsadas que guardan una misma relación temporal.  El colapso alveolar y sobre todo cuando éste es cíclico, puede comprometer la recuperación y remodelación  pulmonar. 

La necesidad de preservar el microambiente pulmonar conduce a la aplicación de una serie de estrategias protectoras.  Algunas hacen uso de la ventilación mecánica no sólo como una técnica de soporte, sino con una aplicación terapéutica adicional.  Este objetivo se logra venciendo la presión crítica de abertura alveolar, evitando las presiones de cierre y manteniendo una presión de  distensión alveolar reducida.

La elaboración de la curva Presión – Volumen en la cabecera del enfermo, ofrece la posibilidad de identificar una “sobre” máximo del sistema respiratorio, constituido  por los ramos inspiratorio y espiratorio en las fases de insuflación y deflación pulmonares. 

El nivel de reclutamiento pulmonar será dado por la relación del nivel presórico inspiratorio máximo y espiratorio mínimo.  Este reclutamiento pulmonar dependerá de una amplia gama de posibilidades de relación Presión – Volumen dentro del “sobre” respiratorio máximo.  El cambio de oxigenación arterial ante niveles críticos de PEEP estará influenciado por esta relación. 

Al momento, se están investigando maniobras de reclutamiento alveolar. La aplicación de presiones inspiratorias y espiratorias elevadas en forma protocolizada, combinada con la manutención posterior de la patencia alveolar por niveles presóricos espiratorios mínimos (determinados por la presión de cierre alveolar), podrían homogenizar  la estructura alveolar (comunicación personal de Jao Baptista Borges Filho). Con esta estrategia el reclutamiento “tidal” sería mínimo. 

Parece  que cada vez nos acercamos más a la estrategia ventilatoria “ideal”.  Las maniobras de reclutamiento alveolar, asociadas a presiones de distensión reducidas pueden ser de extrema utilidad en este recorrido.

 

Michelle Grunauer Andrade MD Ph. D.

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