ARTICULOS ORIGINALES

 RESULTADOS DE VENTILAR PACIENTES CON CANCER

Dr. Killen Briones Caludett*, Dra. Mónica Briones Caludett**, Dr. Alberto Sánchez H***.

* Médico Tratante del Instituto Oncológico Nacional SOLCA

** Médico Post-Graduista R2 neumología – Cuidados Intensivos

*** Jefe sel Servicio de Medicina Intensiva del Instituto Oncológico Nacional SOLCA

Servicio de Medicina Intensiva del Instituto Oncológico Nacional SOLCA. Guayaquil - Ecuador.

ABSTRACTO

Objetivo. El instaurar ventilación mecánica en pacientes con cáncer, suele ser una decisión frecuentemente cuestionada, debido a que la insuficiencia respiratoria podría ser una manifestación terminal de su enfermedad.

Determinar la mortalidad hospitalaria de los pacientes con cáncer sometidos a ventilación mecánica en Cuidados Intensivos.

Designación: Prospectivo, estudio cohorte.

Lugar: Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Oncológico Nacional (SOLCA).

Pacientes: Un total de 119 pacientes fueron ventilados mecánicamente.

Materiales y Métodos: Se realizó un estudio prospectivo, observacional. Todos los pacientes con cáncer fueron incluidos con excepción de: Los menores de 18 años, los que permanecieron menos de 24 horas en el Servicio de Medicina Intensiva, los que no tuvieron el diagnóstico oncológico confirmado por cito-patología en el momento de su ingreso Hospitalario a Cuidados Intensivos, los pacientes con estadiaje avanzado de malignidad, los pacientes que luego de haber recibido una segunda línea de quimiterapía o radioterapía persistia su actividad tumoral, los pacientes >80 años con Karnoski <70. Para pacientes con múltiples episodios de ventilación mecánica únicamente el primer episodio de la más reciente admisión fue considerado.

Los pacientes fueron divididos en tres categorías 1- Según su tipo de malignidad: Tumor Sólido, Tumor Sólido más metástasis, Leucemia, Linfomas/Mielomas y Otros. 2.- Clínicos y Post-quirúrgicos. 3.- De acuerdo a su evolución final hospitalaria en Sobrevivientes y No sobrevivientes. Todos los datos  fueron expresados con una media más desviación estándar.

Para el análisis de variables categóricas el Chi cuadrado, para las variables continuas el Test de student´s. Para el análisis del riesgo relativo de muerte de las distintas variables en estudio se consideró el Test exacto de Fisher, con un intervalo de confianza de 95%. Un valor p< 0.05 fue considerado de significancia estadística.

Resultados.-  De un total de 119 pacientes estudiados. La edad promedio de ambos grupos fue de 54.71 ± 17.23 DE de los cuales 70 (58.3%) fueron mujeres y 49 (41.7%) fueron hombres los días promedios de ventilación mecánica fueron de 7.01 ± 8.45 DE.

La mortalidad de los países con cáncer que reciben ventilación mecánica difiere de acuerdo tipo de malignidad; así tenemos una mortalidad de 34.25% en los tumores sólidos, 78.50% en los Metastasicos;  85.80% en las Leucemias; 91.00% en los Linfomas y 20% para los no clasificados en los grupos anteriores.  Los pacientes clínicos ventilados mecánicamente tuvieron un porcentaje de mortalidad de 76.5% mientras en los Post – quirurgicos ventilados por más de 48 horas fue de 17.3%. El riesgo relativo de muerte de los Ventilados en relación a la población general con cáncer en Cuidados Intensivos fue de 7.06 con un CI(6.36 <RR<23.36) p=0.00001.

Conclusiones: La mortalidad en los pacientes con cáncer difieren dependiendo del tipo de malignidad por lo tanto la necesidad de someter a ventilación mecánica a estos grupos de pacientes va a requerir un juicio clínico sólido con activa participación del médico y la familia.

Revista Ecuatoriana de Medicina Crítica 2000; 1:25-34)  

Palabras claves: Tumor sólido, tumor sólido más metástasis, leucemias, linfomas.

ABSTRACT

Objetive: Mechanical  ventilation in cancer patients Is usually a problematic decision since respiratory insufficiency is almost always a terminal manifestation of  their disease.

We sought to determine the mortality of cancer patients receiving mechanical ventilation in the intensive care unit (ICU).

Design: Prospective, cohort study.

Setting: Intensive care unit at the Oncology National Institute

Patients: A total of 119 patients were mechanically ventilated.

Methods and main results: All patients having a diagnosis of cancer were eligible for the study Patient were excluded form the study if they had any of the following: Iess than 18 years of age, less than 24 hours of admission to the ICU; absence of pathologic diagnosis of cancer at the moment of their admission to de ICU; advanced stage of disease, persistent tumoral activity after having received a second line of chemoterapy and/or radiotherapy, karnosky >70, more than 80 years of age.  For  patients with multiple episodes of mechanical ventilation, only the first episode of the most recent admission was considered in this study.

Patients where divided in the three categories: 1) according to the type of malignancy: Solid tumors, Solid tumors with metastases, leukemias, lyphomas/myelomas and others.

2) medical and post surgical patients; 3) depending on the final outcome of hospitalized patients, they are classified in survivors and non survivors.

All the data were expressed with a means more standard deviation. For the analysis of categorical variables, the chisquare test was used. In the analysis of continuos variables, the student’s t-test  was used. In the analysis of the relative risk of death, the Fisher’s exact test was considered. Ninety-five percent confidence intervals were calculated. A p value <0.05 was considered of statistical significance.

Results: 119 patients participated in the study.  The means age of both groups of patients was 54.71±17.23SD. There  were 70 women (58.3%) and 49 men (41.7%). The average days of mechanical ventilation were 7.01±8.45SD.

The mortality among cancer patients receiving mechanical ventilation was different depending on the type of malignancy. We found a mortality of 34.25% in the group of solid tumors; 78.50% in metastatic tumors; 85.80% in leukemias;91.00% in lymphomas and 20% for other patients.

Email:kyllenbrio@yahoo.com

Introducción:  La instauración de ventilación mecánica en pacientes oncológicos se debe a que presentan uno de los tipos de insuficiencia respiratoria aguda.

Pacientes con cáncer quienes requieren ventilación mecánica por falla respiratoria  es por lo general una manifestación de enfermedad avanzada, que no responde a los cuidados de soporte.

Muchos pacientes con tumores sólidos y enfermedades hematológicas malignas pueden actualmente ser curados, sin embargo cuando estos se hacen críticos y requieren Cuidados Intensivos, su pronóstico de sobreviva es pobre.

En el presente trabajo nosotros tratamos de establecer la mortalidad hospitalaria de los pacientes ventilados mecánicamente en el Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo” ION-SOLCA.

TABLA 1.  CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES

Materiales y Métodos.-  El estudio fue aprobado por el comité de ética del área de cuidados intensivos.  El consentimiento informado no fue obtenido debido a que ninguna intervención experimental o terapéutica fue usada como propósito del estudio.  Los datos  fueron recolectados de manera prospectiva entre enero de 1.997 a enero 1999. Todos los pacientes con cáncer fueron incluidos con excepción de :

Los menores de 18 años.

Los  que permanecieron menos de 24 horas en el Servicio de Medicina Intensiva

Los que no tuvieron diagnóstico oncológico confirmado por cito-patología en el momento de su ingreso Hospitalario a Cuidados Intensivos.

Los pacientes con estadiaje avanzado de malignidad.

Los pacientes que luego de haber recibido una segunda línea de quimioterapia o radioterapia persistía su actividad tumoral.

Los pacientes con múltiples episodios de ventilación mecánica únicamente el primer episodio de la más reciente admisión fue considerado.

TABLA 2.  

Los pacientes fueron divididos en tres categorías:

1.       Según los tipos de malignidad: Tumor Sólido, Tumor Sólido más metástasis, Leucemias, Linfomas/ Mielonas y otros.

2.       Clínicos y Postquirúrgicos >48 horas

3.       De  acuerdo al resultado final de su evolución hospitalaria se los consideró como Sobrevientes o No sobrevientes.

Se recolectaron datos como edad, sexo, días de hospitalización en cuidados intensivos, tipo de insuficiencia respiratoria ( Hipoxemica ó Hipoventilación ó por /Sepsis/shock/FOM), Dx de ingreso a cuidados intensivos y gravedad de la enfermedad que fue determinada por el score Fisiológico agudo y el APACHE II.

Análisis Estadístico-  Todos los datos fueron expresados con una media más desviación estándar.

Para el análisis de variables categóricas el test de Chi al Cuadrado.

Tabla 3.  Pacientes  ventilados de acuerdo al tipo de malignidad.

Para el análisis de variables continuas el Test de Studen´s.

Para el análisis del riesgo relativo de muerte de las distintas variables en estudio se consideró el Test de exacto de Fisher y el corregido de Yates con un intervalo de confianza de 95%. Un valor de p<0.05 fue considerado como de significancia estadística.

Resultados:

Un total de ciento diecinueve (119) pacientes de ventilaron mecánicamente.

La edad promedio fue de 51.90±17.27 DE de los cuales (58.82%) fueron hombres y cuarenta y nueve (41.17%) mujeres.  El score promedio de APACHE II para este grupo de pacientes fue de16.67 ± 5.72 DE, mientras que el Score Fisiológico agudo (APS II) fue de 22.31± 6.11 DE. La más frecuente causa indicación para ventilación mecánica fue la insuficiencia respiratoria por hipoventilación con cuarenta y siete pacientes (39.49%) seguida de la insuficiencia respiratoria hipoxemica con 34 (28.5%), mientras que a la Insuficiencia respiratoria por Sepsis/Schok/FMO, le correspondió treinta y ocho pacientes (31.93%).  De acuerdo a los tipos de malignidad la más frecuente recibida en el Servicio de Medicina Intensiva que fueron ventilados mecánicamente correspondió a los tumores sólidos  setenta y tres pacientes (61.34%); catorce (11.76%) a los tumores mestastasicos; catorce (11.76%) a las leucemias; doce (9.24%) a los linfomas/mielomas y a otros tipos de malignidad correspondieron siete (5.88%) pacientes.

En cuanto a la mortalidad de acuerdo al tipo d malignidad observamos que hay diferencias con significancia estadísticas entre los diferentes tipos de malignidad. Ver tabla 3.

De los pacientes pertenecientes al grupo de los clínicos ventilados un  total de 67 pacientes fueron estudiados de los cuales cincuenta y uno (76.1%) murieron y dieciséis (23.98) vivieron. P= < 0.05.

La edad promedio en el grupo de los sobrevivientes fue de 56.63 ± 17.08DE y en los no sobrevivientes de 53.00 ± 16.85 DE. P < 0.05. La estancia en cuidados intensivos fue de 8.14± 10.24DE en los sobrevivientes y de 6.93± 5.47DE en los no sobrevivientes, p <0.05. El score fisiológico agudo(APSII) fue de 14.88±5.33DE para los sobrevivientes y de 21.51±5.19DE para los fallecidos. El score promedio de APACHE II fue de 21.81± 4.92DE para los sobrevivientes y para los no sobreviviente  de 28.88±5.57. P < 0.05. De acuerdo a la causa de ingreso a Ventilación Mecánica, la insuficiencia respiratoria hipoxemica fue la más frecuente en los fallecidos veintisiete   pacientes (84.37%) y mientras que los sobrevivientes fueron 5 (15.62%). P < 0.05. En cuanto a la insuficiencia respiratoria por hipventilación cinco (55.56) pacientes sobrevivieron, mientras que fallecieron cuatro pacientes (44.44%).  La insuficiencia respiratoria por FMO/Sepsis/Schok, seis pacientes sobrevivieron (23.07%) mientras que veinte pacientes fallecieron (76.92%). P < 0.05.

Ver tabla 4

TABLA 4

En cuanto a los post-quirúrgicos ventilados más de 48 horas.  Cuarenta y tres sobrevivieron  (82.69%), mientras que el 09 (17.30%) murieron. P<0.05. La edad promedio fue para los sobrevivientes de 48.65 ± 17.83 DE, mientras que para los no sobrevivientes de 56.56±16.18DE P<0.05.

La estancia promedio en cuidados intensivos fue 6.88±7.36DE para los sobrevivientes mientras que para los no sobrevivientes fue de 8.00±3.94DE. El score fisiológico agudo (ASPII) fue de 13.81±5.32 DE en los sobrevivientes, mientras que en los no sobrevivientes fue de 16.78±5.83DE. P<0.05

El score promedio APACHE II fue de 18.12 ± 5.5 DE en los sobrevivientes mientras que en los no sobrevivientes de 22.78±8.20DE P<0.05.

Tabla 5

En cuanto al tipo de insuficiencia respiratoria en los pacientes post – quirúrgicos, la por  hipoventilación fue la más frecuente treinta y cuatro pacientes (89%) sobrevivieron mientras que cuatro (10.50%) murieron.p>0.05. De la insuficiencia respiratoria por FMO/Sepsis/Schok, siete sobrevivieron (58.33%) mientras que cinco(41.66%) fallecieron. P>0.05.  Ver tabla 6.

TABLA 6

Riesgo relativo de muerte para ventilados

De los diagnósticos d ingreso, el por Injuria pulmonar aguda diecisiete (25.37%) fue el más frecuente, seguido por el SDRA quince (22.38%) y la Disfunción Orgánica Múltiple (16.41%). Ver tabla 7.

Tabla 7

Dx clínico

En cuanto al grupo de Post – quirúrgicos ventilados>48h, los Post- quirúrgicos de cráneo fueron los más frecuentes treinta y tres pacientes (63.46%). Ver Tabla 8

Tabla 8

Dx Post – quirúrgico

DISCUSION

De los pacientes con cáncer que recibieron ventilación mecánica, los pacientes clínicos tuvieron una mortalidad 76.5&. Groeger et al encontró una mortalidad de 75.3% en un estudio de 520 pacientes.  Esta alta mortalidad para pacientes con cáncer admitidos en cuidados intensivos no difiere del encontrado en otras series, que reportan porcentajes de mortalidad entre 70-80%.

Nosotros encontramos que la necesidad de ventilación mecánica incrementa significativamente la mortalidad de los pacientes con cáncer así tenemos que en los Tumores sólidos  veinte y cinco pacientes (34.25%); catorce (85.80%) a los Tumores metástasicos; doce (85.80%) a las Leucemias; diez (91%) a los  linformas/mielomas y a los otros tipos de malignidad correspondieron dos pacientes (28.50%).

Esta diferencia en la mortalidad de los pacientes de acuerdo al tipo de malignidad no difiere de la reportada por Greoger et al en 520 pacientes ventilados quien reportó mortalidad de 49.2% (60 pacientes) en tumores sólidos; 71.6% (131 pacientes) en  Tumor sólido más  metástasis; 87% (280 pacientes)en Leucemias y 80% (124 pacientes) en  linformas/mielomas . Schapira DV et al; reportó 147 pacientes, 83 con tumores sólidos y 64 con cánceres hematológicos, encontrando que su sobrevida fue afectada (75%) de 24 pacientes con tumores sólidos quienes requirieron ventilación mecánica murieron en el hospital comparado con 16 (26%) de 62 pacientes quienes no requirieron soporte ventilatorio; sin embargo 19(83%) de 23 pacientes con cánceres hematológicos quienes requirieron ventilación mecánica murieron durante su estancia hospitalaria.

Los pacientes con cáncer que sufren fallo respiratorio hipoxemico que requieren ventilación mecánica, tienen pero pronóstico que los pacientes ventilados por los otros tipos de falla respiratoria.  En nuestros pacientes la necesidad de ventilación mecánica por falla respiratoria hipoxemica dio mayor mortalidad (79.41%), con una sobrevida de 20.41%. Snow et al; encontró que en 180 pacientes con falla respiratoria el 26% sobrevivió a la extubación y el 13 y 7% sobrevivió a los 3 y 6 meses respectivamente.

Headley J et al; reportó prospectivamente a 52 pacientes ventilados mecánicamente a quienes se le realizó u nensayo de destete con 26% sobrevida a la extubación.

Sánchez et al: en una serie de 64 pacientes sometidos a ensayo de destete de ventilación mecánica reportó un 38% de éxito a la extubación a corto plazo, sin embargo en este no se excluyó a los pacientes post - quirúrgicos  ventilados por menos de 48h y además no fue considerada la sobreviva de los pacientes a los 3 y 6 meses.

Cabe recalcar que la mayoría de los pacientes clínicos ventilados mecánicamente acudieron a cuidados intensivos, luego de un régimen agresivo de quimioterapia con posteriores complicaciones amenazantes  de la vida debido a que muchos de ellos estaban neutropénicos por la quimioterapia o sin ella. Blot F et al; en un estudio restropectivo evaluó a 107 pacientes neutropénicos admitidos en Cuidados Intensivos, observando con los pacientes con enfermedad Hematologicas malignas fueron los que más experimentaron falla respiratoria con un 61%  de mortalidad frente a 48% de los tumores sólidos, concluyendo  que el número de fallas orgánicas y la presencia de falla respiratoria constituyen un factor  de riesgo aislado para mortalidad en pacientes con cáncer.

En lo referente a los días de ventilación mecánica nosotros nos planteamos la siguiente interrogante ¿Puede la duración de la ventilación mecánica predecir la mortalidad en los pacientes con cáncer? En la literatura existen 6 estudios que reportan 100% de mortalidad en pacientes con cáncer que fueron ventilados mecánicamente por más de 10 días. Sin embargo existen otros 6 estudios que indican que la duración de la ventilación mecánica no constituyen un determinante de la mortalidad. Nosotros observamos que los días de ventilación mecánica no constituyen un determinante de la mortalidad  en nuestros pacientes; sin embargo la estancia en cuidados intensivos fue mucho mayor en los no sobreviviente 8.14 ±  10.24 DE que en los sobrevivientes 6.93 ± 5.47 DE p<0.05. El score promedio de PACHE II fue de 21.81 ± 4.92 DE para los sobrevivientes y para los no sobrevivientes de 28.88±5.57 De p<0.05 Guiguet et al; en un estudio de 94 pacientes neuropenicos con cáncer admitidos en Cuidados Intensivos observó una mortalidad de 88% para pacientes con más de 3 fallas orgánicas. A. Sánchez et al; en una serie de 285 pacientes con cáncer encontró alta mortalidad en los que tenían un score APACHE II> 31

Los pacientes con cáncer que reciben ventilación mecánica tiene un riesgo relativo de muerte mucho mayor que los que no son ventilados.  La falta de diferencia estadísticamente significativa con un estrecho intervalo de confianza en el grupo de leucemias, podría deberse al pequeño tamaño de la muestra en este grupo, lo cual podría constituir una limitación, sin embargo Greorge et al encontró en 280 pacientes con Leucemia ventilados un riesgo de muerte de 1.91 (CI 1.22-2.98) que no difiere del reportado en nuestro estudio de 1.71 (CI0.75<RR<392).

Aunque en pacientes con posibilidad  terapéutica o alguna probabilidad aún de paliación válida si es apropiado para los médicos intensivistas proveer soporte  agresivo para ventilación mecánica; en pacientes con cáncer en fallo respiratorio agudo en especial con tumores metastasicos y enfermedades Hematologicas malignas (Leucemias y Linfomas) esta decisión  agresiva podría se inapropiada.  La decisión debe ser hecha en base a consideraciones  individuales; y será necesario la introducción de criterios pronósticos que faciliten el reconocimiento de aquellos que se beneficien de medidas de soporte intensivo.

Sepsis

Introducción:

La sepsis  es un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que se desarrolla frente a una infección, usualmente bacteriana.  Incluye un espectro de situaciones clínicas que se inicia en una infección y se extiende a través de bacteriemia, respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), sepsis severa, schok séptico, síndrome de disfunción multiorgánica (MODS) Conforme el espectro progresa la mortalidad asociada incrementa.

TABLA 1

A pesar de los nuevos antibióticos y de la sofisticada tecnología de apoyo, su presencia condiciona un gran impacto en el pronóstico de los pacientes que ingresan en las Unidades de Terapia Intensiva.

Definición:

En 1991, una conferencia de consenso auspiciada por el Colegio Americano de Tórax y la sociedad de Medicina de Cuidado Critico desarrolló una nueva terminología y definiciones para el pacientes con sepsis y sus secuelas. Tabla 1. Aunque la misma ha sido sujeta a debates, sus definiciones precisas son importantes para estandarizar, comparar e interpretar los ensayos clínicos.

Epidemiología:

La incidencia exacta de la sepsis no es conocida.  Se estima que cada año en USA aproximadamente 500.000 personas presentan bacteriemia.  De est número, aproximadamente 100.00 (20%) desarrollaran shock séptico y en los cuales se producirá un 50% de mortalidad, esto es 50.000 muertes por año debido a shock séptico. Un porcentaje menor de pacientes presenta bacteriemia sin shock séptico, quienes también pueden morir como consecuencia de la sepsis (tal vez un 5% de los 400.000 sin shock), para dar 20.000 muertes adicionales, produciendo un total de 70.000 muertes debidas a bacteriemias con o sin shock séptico. Aproximadamente 30 a 40% de las bacteriemias son producidas por bacilos gram – negativos, 50% de los cuales se complican con shock séptico (vs 20%  en el caso de todas las bacteriemias) y una  mortalidad del 50%. Se ha encontrado factores de riesgo para que el paciente bacteremico desarrolle shock séptico estos incluyen: edad mayor de 70 años, uremia, insuficiencia cardiaca congestiva, y antecedentes de terapia con antibióticos, citotóxicos, antimetabolitos, o corticoides.  La bacteriemia sin shock séptico representa una oportunidad para intervenciones terapéuticas. Terapia antibiótica adecuada puede descender la transición de bacteriemia a shock séptico en una 50%. El shock séptico  es la causa más común de muertes en las unidades de cuidados intensivos, la 13ava causa de muerte en total, y el tipo más común de shock encontrado por los internistas en USA. El shock se desarrolla en el 40% de los pacientes sépticos. A pesar de tratamientos agresivos, la mortalidad es alta entre el 50% y 60%. Las estadísticas del Centro de control de enfermedades muestran que la mortalidad por sepsis ha incrementado por trece veces desde 1950 a 1991.

Las definiciones propuestas para SIRS y sepsis, fueron evaluadas recientemente en un estudio prospectivo, realizado en la UTI de la Universidad de Iowa. Los pacientes que reunieron los criterios de SIRS (2527 de un total de 3708 ingresos) fueron seguidos en un periodo de 28 días.  La mortalidad sin criterios de SIRS fue de 3%. La mortalidad de los pacientes incrementaba progresivamente con el aumento de criterios o el desarrollo de complicaciones. Así los pacientes con SIRS-2 fue 7%,  SIRS-3 fue 10%, SIRS-4 fue 17%, sepsis 16%, sepsis severa  20% y shock séptico 46%. La mortalidad en los grupos con cultivos negativos fue similar a los con cultivos positivos, 10% y 16% respectivamente, y 46% para el shock séptico con cultivo negativo.

En los últimos años se ha reportado una disminución de la mortalidad en un subgrupo de pacientes con fallo de órganos producida por sepsis, debida probablemente a cambios en la definición de la sepsis, mejor detección y tratamiento de la infección subyacente, o mejoría en el tratamiento de soporte.

Existen factores que han contribuido no solo al incremento de la incidencia de la sepsis sino que también han cambiado los organismos causantes de esta: entre los que se puede incluir, entre otros:

a.       Aumento de la quimioterapia oncológica agresiva y radioterapia

b.       Amplio uso de corticoides y terapia inmunosupresora para transplante de órganos y/o enfermedades inflamatorias.

c.       Aumento de la sobrevida de pacientes predispuesto a la sepsis, como neonatos, ancianos, y aquellos con diabetes cáncer, fallo de órganos mayores, y/o granulocitopenia.

d.       Malnutrición, alcoholismos, diabetes, SIDA, receptores de transplantes.

e.       Equipos invasivos para monitorizar presión intracraneal, gasto cardiaco, presión intraabdominal, equipos de terapia respiratoria.

f.         Equipos para el soporte de órganos disfuncionantes: ventilación mecánica, bomba de contrapulsación aórtica, hemofiltración y daiálisis.

g.       Catéteres venosos, arterias y urinarios, tubos endotraqueales. Intra torácicos y para drenajes y lavados de cavidad abdominal.

h.       Aumento del uso de prótesis y procedimientos endoscópicos.

i.         Uso indiscriminado de antibióticos que crea condiciones de crecimiento y colonización, e infecciones subsecuentes por patógenos, agresivos, resistente a los antibióticos.

j.         Mayor conciencia y sensibilidad en el diagnostico.

Previamente, he publicado datos epidemiológicos del medio que se resumen.  La sepsis se presenta en el 52% de los pacientes mayores de 50 años, es nosocomial en el 66% y comunitaria en el 34%. Factores de riesgo estuvieron presentes en 37.5% siendo la desnutrición, alcohol, inmunosupresión, el uso de corticoides  y ventilación los más frecuentes. Se identifico un germen responsable en el 60.8% de casos de los cuales los gérmenes gram – negativos representa 73.1%, gram – positivos 23.4% y protozoarios 3.5%. Los servicios que generan los pacientes sépticos fueron: cirugía 51.3%, medicina 26.7%, urgencias 9%, gineco-obstricia 6.4%, UCI 5.1% y pediatría 1.6%. La causa más frecuente de sepsis se encuentra en pacientes quirúrgicos, siendo el sistema gastrointestinal y la peritonitis la causa subyacente, en pacientes clínicos es el sistema respiratorio y la neumonía el  diagnostico más frecuente.

La incidencia de bacteriemia en la unidad de cuidados intensivos se ha reportado en 46% por cada 1.000 hospitalizados. En un estudio de 487 pacientes admitidos consecutivamente a una Unidad de Cuidados Intensivos, la sepsis se presentó en el 40%. En nuestro estudio se presentó en el 16.47%, con criterios estrictos de sepsis. La mortalidad fue del 50.6%. La sepsis sin bacteriemia tiene mayor mortalidad, sobre todo en pacientes que desarrollan coagulación intravascular diseminada y en pacientes con colangitis, especialmente si se asocian con shock. La presencia del shock incrementa la mortalidad en el paciente con sepsis ya sea producida por gérmenes gram – negativos (48.7% vs 18.63%) o por gram – positivos (13.6% vs 4.09%).

Etiología.

La infección bacteriana es la causa más común de sepsis G.  Los focos más frecuentes de la infección son los pulmones, abdomen y el tracto urinario. En el 10-30% de los pacientes, un agente causal puede no aislarse, debido posiblemente a la exposición previa a antibióticos-  Los organismos mas frecuentemente involucrados para producir la sepsis fueron inicialmente los bacilos aeróbicos gram – negativos.

TRAUMA DIAFRAGMATICO

Introducción

El primero en describir un traumatismo del diafragma fue Sennertus, en el año 1541, quien al realizar una autopsia, encuentra la herniación del estómago a través del diafragma, en un paciente que había tenido una herida penetrante en el tórax siete meses antes.

En 1579, Ambroise Paré, detalla las causas de muerte  por Hernia Diafragmática por traumatismos abiertos y cerrados.

El trauma diafragmático se presenta en alrededor del 4 al 8%, de los pacientes traumatizados que requieren una toracotomía o una laparotomía de urgencia.  Se deben principalmente a traumas producidos por accidentes de tránisto, y en traumas toraco-abdominales o abdominales, de gran potencia, implicando lesiones asociados de órganos.

Se pensaba anteriormente que la mayoría de las lesiones del diafragma eran del lado izquierdo, pero actualmente esta teoría no se la acepta debido a que se ha visto que las estadísticas se están nivelando y el efecto protector del hígado está quedando de lado, y que este órgano solo intervendría como limitante del paso de órganos abdominales al tórax.

En los traumas confusos se evidencian dos tipos de mecanismos por los cuales se producen las lesiones de éste órgano: aumento de la presión intraabdominal, que desgarra el diafragma o por el arrancamiento del anillo de inserción del mismo.  Mientras que en los traumas penetrantes, se debe sospechar cuando hay lesiones toraco-abdminales.

La clínica comprende disnea y dolor torácico y abdominal, de grados variables.

En la mayoría de las ocasiones estas lesiones pasan inadvertidas, con un incremento de la morbimortalidad.

El medio de diagnóstico más importante es la radiografía del tórax, aunque en el 40% presentan falsos negativos, y los signos que nos llevaran al diagnóstico son: Elevación diafragmática, imágenes de vísceras abdominales en posición intratorácica, atelectasia compresiva en la base del pulmón, derrame pleural, neumotóraz.

La realización de estudios con medio de contraste con la colocación de una sonda nasogástrica es de gran ayuda.

La tomografía computada es otro método diagnóstico en estos pacientes, aunque no es el de elección.

FOTOS

La RMN  también es un método de ayuda, cuando los anteriores han fallado.

La realización de toracoscopía es un método invasivo que nos da el diagnóstico en forma clara, y nos permite en algunas ocasiones realizar el tratamiento correspondiente.

Se han reportado complicaciones como un feconeumotorax a tensión dos años mas tarde de un trauma, luego de la perforación del colon. El tratamiento consiste en la realización de la corrección quirúrgica pudiendo realizarse por vía abdominal o torácica.

Si la ruptura es del hemidiafragma izquierdo, la vía de abordaje puede ser cualquiera de las dos dependiendo de sí existen lesiones asociadas de una u otra cavidad la vía torácica especialmente en los casos de diagnostico tardío;  si el hemidiafragma derecho es el lesionado, la vía de abordaje es la torácica pues la presencia del hígado dificulta el abordaje abdominal.

Presentación del caso.

Paciente de 25 años, sin antecendentes patológicos personales o familiares de relevancia, transferido desde un hospital de Latacunga.

Según hoja de transferencia y reportes familiares, 5 días antes de su ingreso sufre caída de mas o menos cuatro metros, desde tractor en movimiento, sufriendo impacto en hemicuerpo izquierdo, con pérdida de estado de conciencia  de aproximadamente 20 minutos, siendo ingresado con diagnóstico de fractura oblicua ilíaca izquierda, mas diástasis de pubis, y sacroilíaca derecha, recibe terapia analgésica, hidratación, oxigenoterapia y tracción esquelética de miembro inferior.

24 a 36 horas antes de su transferencia evidencia dificultad respiratoria progresiva por lo que es transferido a nuestro hospital, en el servicio de emergencia se asiste a paciente taquicárdico, taquipnéico, álgido, con cianosis distal, TA 100/70, FR 36, FC 132, Sat02 65% se diagnostica contusión pulminar bilateral y hermoneumotórax izquierdo por lo que se coloca tubo torácico. Sé continua oxigenoterapia, analgesica, cefazolina sódiaca IV.

Paciente evoluciona con deterioro progresivo  de su  mecánica ventilatoria, Sat02 de 55%. Con  diagnostico adicional de embolismo graso, se solicita valoración por UTI quienes deciden inmediato ingreso al servicio.  En la UTI se instala ventilación mecánica, con respirador Hamilton Veolar, modo AC, FR de 20, VT 400, relación I:E   1:2, FiO2 100% y colocación de presión positiva al final de la espiración  (PEEP).

Los diagnósticos al ingreso en la UTI son síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) secundario a trauma torácico con contusión pulmonar, mas fractura pélvica tipo Tile C.

Paciente evoluciona con importante refractariedad al soporte ventilatoio, se califica con un índice de

injuria pulmonar de Munrray de 3.6 y una relación PaO2/FiO2 de 45.

Se cambia de modo ventilatorio, modo controlado por presión (PVC) de 30 cm H2O, frecuencia de 25/minuto, de relación  I:E   1:2, PEEP 20 cm H2O, FiO2 100%, el control gasométrico reporta Ph 7.29, PO2 75, PCO2, 38, SatO2 91% a las 32 horas se logra disminuir FiO2 50%, la relación  PaO/FiO2 140.

A pesar del tiempo transcurrido, en las  radiografías torácicas persiste opacidad de la base pulmonar izquierda e imposibilidad de visualizar contorno diafragmático de ese lado, por lo que inclusive se reemplaza tubo torácico, sin cambio en esta imagen (Figura 1).  En estas circunstancias se plantea la posibilidad  de ruptura diafragmática, en una nueva Rx de tórax  en posición  Trendelemburg se aprecia imagen aérea  paracardiaca izquierda (Figura 2).

Se procede entonces a toracotomia encontrándose ruptura diafragmática de 10 cm, con herniación de asas de intestino delgado, epiplón, estómago, laceración del nervio frénico y liquido serohemático abundante. No hay evidencia de sufrimiento o estrangulación  de contenido herniario.

Luego de la cirugía el paciente evoluciona satisfactoriamnete requiriendo menos soporte ventilatorio.  Dentro de su evolución complica con neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica de comienzo tardío, por lo que recibe antibioticoterapia en base a cefepime y ciprofloxacina. Finalmente es dado de alta en condiciones  satisfactorias para continuar manejo en traumatología de su problema óseo.

Discusión:

Aunque la ruptura diafragmática es una injuria relativamente rara, este caso ilustra que hay ciertas características que nos obligan a tenerla presente.  Por ejemplo, el mecanismo de acción, que usualmente está relacionado al gradiente de presión generado entre la cavidad peritoneal y pleural que provoca la lesión diafragmática especialmente por el impacto de vehículos automotores y más si este es lateral en nuestro paciente luego de la caída del tractor aparentemente este le impactó lateralmente.

Aunque actualmente hay controversia, pero se consideraba que el 80 al 90% de las rupturas diafragmáticas son del lado derecho.  Lo que sí parece seguro es que las rupturas del lado izquierdo provocan mayor impacto  clínico y mortalidad.

Los síntomas de lesión diafragmática usualmente se ven enmascarados por los de las lesiones asociadas, en todo caso su presencia puede provocar importante insuficiencia respiratoria, como en este caso que era parte importante del cuadro respiratorio.

Las rupturas diafragmáticas no ocurren solas, usualmente están asociadas a lesiones torácicas y/o abdominales. La frecuencia de lesiones asociadas en caso de ruptura diafragmática por trauma contuso es: fractura pélvica en 40%, ruptura esplénica en 25%, Iaceración hepática en 25%  y ruptura de aorta torácica en 5 - 10 %. En el 10 a 50% de los casos el diagnóstico es hacho dentro de las primeras 24 horas, y únicamente en el 40 - 50% de los casos es hecho preoperatoriamente en el caso de lesión del lado izquierdo.

En cuanto al diagnóstico por imagen, la radiografía de tórax es el estudio diagnóstico importante más simple, esta usualmente demuestra elevación del hemidiafragma, patrón intestinal en el tórax; puede verse un mediastino normal.  El lavado peritoneal diagnóstico puede dar falsos negativos, el ultrasonido sirve solamente en grandes lesiones diafragmáticas. La TAC usualmente es inútil por su poca visualización del diafragma, la resonancia magnética nuclear puede ser de ayuda en casos difíciles pues visualiza claramente la anatomía del diafragma.  Finalmente, la torascopía puede ser utilizada cuando el diagnóstico no se ha confirmado y no se requiere laparotomía por algún otro motivo.

LEPTOSPIROSIS

Introducción:

La leptospirosis fue descrita por primera vez en 1880, como una enfermedad séptica, de tipo aguda y febril, causada por bacterias del género Leptóspira.

Es un problema de salud no muy raro en nuestro medio, y hay que tenerla presente para poder diagnosticarla, ya que es una zoonosis de distribución mundial, y especialmente aparece en zonas tropicales, afectando preferentemente a animales domésticos, salvajes y también al hombre.

Es producida  por más de 180 serotipos, siendo los más frecuentes: Interrogans, Icterohaemorrhagiae, Canícola, Pomona, Australis, Griptotyphosa.

La transmisión se  realiza por el contacto directo de la piel y mucosas con la orina de animales infectados, o la ingesta de alimentos contaminados.

El período de incubación es de 8 a 29 días y el cuadro clínico se caracteriza por tener dos formas: Anictérica, que se comporta como bifásica: La septicémica y la inmunológica y la forma ictérica.

Los órganos mayormente afectados son: Hígado, SNC, Riñones, Pulmones, Músculos y Corazón.

Los principales síntomas de esta enfermedad son: Fiebre, cefalea, mialgias, ictericia, naúsea, vómito, inyección conjuntival y petequias, entre otras.

Para llegar al diagnóstico se emplean exámenes de sangre en donde se reporta anemia, neutrofilia y monocitocis, exámenes de orina, urocultivos, hemocultivos, exámen directo en campo obscuro  e inoculación en animales, histopatológico y otras técnicas como: Inmunofluorescencia, Hemaglutinación, Reacción de fijación del complemento, Sero aglutinación microscópica (SAM), Contrainmunoelectroforesis (CIE), Elisa, Aumentos de factor de Necrosis Tumoral y antioxidantes incrementados.

La mortalidad alcanza en varios estudios cifras del 30 al 40%.

El tratamiento es a base de antibióticos siendo los más utilizados: Penicilinas, Rifampicina, Dicloxacilina, Tetraciclina, Y Estreptomicina.

Reporte del Caso

Paciente de 30 años, sexo femenino, nacida y residente en Esmeraldas, ocupación QQDD, sin antecedentes patológicos personales de importancia.

Ingresa con historia de fiebre de un mes de evolución, malestar general, astenia, acudió a facultativo en Esmeraldas quien clínicamente diagnostica paludismo, recibiendo tratamiento con fandidar.

El cuadro no mejora e ingresa a clínica particular, en donde nuevamente recibe tratamiento antipalúdico, además transfunden paquetes globulares por anemia.  Es dada de alta en mejores condiciones, pero reingresa después por persistir sintomatología y sumarse  dolor en hipocondrio derecho y epigastrio, ictericia generalizada, y anemia persistente por lo que se vuelve a transfundir sangre 4 unidades.  Es transferida a nuestro hospital e ingresa a Medicina Interna con diagnóstico de anemia hemolítica y síndrome colestásico de origen a determinar. Al examen físico con signos vitales estables, ictericia, semihidratada, corazón normal, pulmones con estertores básales, abdomen suave, depresible, doloroso en hipocondrio derecho, hígado palpable 4 traveses de dedo bajo reborde costal.  Ecosonograma reporta hígado aumentado de tamaño, vesícula alitiasica.  Hematocrito 9%, reticulocitos 2.8%, leucocitos 12.300. cayados 8, segmentados 80, linfocitos8, creatinina 0.7mg/dl, bilirrubina total 73.07, bilirrubina directa 49.32, bilirrubina indirecta 23.8, hematozoario negativo, coombs directo negativo, VDRL no reactivo.  Permanece en este servicio con tratamiento de sostén y búsqueda diagnostica. Al tercer día presenta signos francos de insuficiencia respiratoria, decidiéndose su ingreso a UTI, instaurándose de inmediato ventilación mecánica.  Control radiográfico pleuropulmonar se observa infiltrado alveolar-intersticial difuso bilateral que se lo cataloga como edema pulmonar no cardiogénico e injuria pulmonar aguda, secundaria a proceso séptico,

Laboratorio informa leucocitos de 85.000 con desviación a la izquierda, hematocrito 24%, luego de transfusión de paquetes globulares, bilirrubina  total de 75mg/dl, bilirrubina directa 50mg/dl, creatinina 7.4mg/dl, urea 256mg/dl. Bajo sospecha diagnóstica de leptospirosis se inicia tratamiento con penicilina, que después es sustituida por Ampi-sulbactam, con el fin de cubrir además probable foco infeccioso neumónico adquirido en la comunidad.  Se envía muestra de orina para investigación de leptospira, reportándose positivo.  Nueva prueba de Coombs directo que reporta positiva, además anemia persistente a pesar de transfusiones sanguíneas sugiriendo cuadro de anemia hemolítica.  Inicialmente hay buena respuesta clínica al tratamiento antibiótico y de soporte con mejoría de cuadro pulmonar, renal y hepático.  Al repetir pruebas de investigación de leptospira en orina y serología de las mismas se reportan negativas.  En estas circunstancias se plantea la posibilidad de lupus eritematoso sistémico, por lo que se solicitan anticuerpos antinucleares y anticuerpos anti - ADN, los resultados son positivos.  Se inicia corticoterapia con hidrocortisona 100 mg intravenoso cada 8 horas.  Los fallos orgánicos reaparecen con un repunte de azoados y bilirrubinas, necesidad de mayor soporte ventilatorio mecánico, sangrado digestivo alto incontrolable, datos de laboratorio de coagulopatía de consumo.  Finalmente choque, refractario al uso de vasopresores, la paciente muero.  Se solicita autopsia.

Discusión

Este caso demuestra que en aquellos pacientes en los cuales se evidencia un cuadro de ictericia importante sin un origen común y acompañado de fiebre, se debe siempre pensar en la posibilidad de leptospirosis, considerando que toda Latinoamérica es una zona endémica con alto riesgo de contraer la enfermedad.  La forma ictericia de leptospirosis o Síndrome de Weil fue originalmente descrita en 1886 y esta asociada como en este caso con severa disfunción hepática, ictericia marcada, hemorragias y alteraciones cardíacas, pulmonares y neurológicas.

La ictericia ocurre intensa y súbitamente y aparece 3 a 7 días luego que han empezado los síntomas de la enfermedad.  Frecuentemente los niveles de bilirrubina están por sobre 15mg/dl; aunque la disfunción hepática no es precisamente la principal causa  de muerte, si está asociada con una mayor incidencia de complicaciones y mortalidad.  En el síndrome de Weil, como correspondió en este caso, la afectación renal es más frecuente y severa, que en la forma anictérica de la leptospirosis, siendo tan frecuente como en 71% de los casos.  Igualmente frecuente es la afectación cardíaca, probablemente debido a la miocarditis que la enfermedad provoca.

Los fenómenos hemorrágico son relativamente comunes en la forma severa de leptospirosis, estos van desde equimosis y petequias, hasta hemorragia gastrointestinal, hemorragia pulmonar que puede ser masiva; el sangrado gastrointestinal puede ser el mayor  factor contribuyente a la muerte.  La falta respiratoria como en nuestro caso es secundaria a hemorragia intesticial y/o las manifestaciones propias del Síndrome  de Distress Respiratoria Agudo.

El diagnóstico de leptospirosis se lo hace comúnmente con aglutinación sérica microscópica o la identificación de IgM específica por técnicas de ELISA.  El cultivo en medios adecuados de leptospira en sangre, orina o líquido cefaloraquídeo, evidentemente dará el diagnóstico, aunque el reporte de estos resultados demoran. La técnica de examinación directa de sangre u orina en microscopia de campo obscuro es insensible y posee una tasa alta de resultados falso - positivos, que fue la prueba que justamente en nuestro caso se reportó positiva al comienzo.

Finalmente comentaremos, que dad la afectación mutisistémica de la paciente, es que se planteó la posibilidad  de lupus eritematoso sistémico, diagnóstico que se vio apoyado por las pruebas de anticuerpos antinucleares y anti-ADN. Lamentablemente, como lo corroboró la autopsia, esto no fue así.  En la figura 4 que mostramos al final, presentamos la imagen de la espiroqueta en la visión hispatológica de tejido pulmonar.

FIGURA 1