Volumen 1, Número 1

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REPORTE DE CASOS

LEPTOSPIROSIS 

Dr. Edison Jibaja*, Dr. Guillermo Almeida**, Dr. Marco Mena***, Dr. Mario Acosta****,Dr. Jaime Acosta*****, Dr. Leonardo Pazmiño******. 

* Médico Tratante del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Eugenio Espejo

**Médico Postgraduista R3 del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Eugenio Espejo

*** Médico Residente del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Eugenio Espejo

**** Médico Residente del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Eugenio Espejo

***** Médico Residente del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Eugenio Espejo

******Jefe del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Eugenio Espejo

SERVICIO DE MEDICINA INTENSIVA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO

 

ABSTRACTO

Se presenta un caso de Leptospirosis, asociada a disfunción hepática, alteraciones cardiacas, pulmonares neurológicas y síndrome de distres respiratorio del adulto.

Presentamos este caso ya que dada la afectación multisistemica de la paciente y con las pruebas de anticuerpos antinucleares y antiADN se apoyo el diagnóstico inicial de Lupus eritematoso sistemico. La biopsia confirmó el diagnóstico de leptospirosis

(Revista Ecuatoriana de Medicina Crítica 2000; 1:94-98).

Palabra clave: Leptospirosis

 

ABSTRACT

We present a case of Leptospirosis, associated to liver dysfunction, cardiac alterations, lung, neurologicall and ADRS. We bring this case in order to the multisystemic failure of the patient, the antibodies test and anti-DNA where the main support of the initial diagnosis for an Erythematosus systemic lupus. The biopsy confirm the diagnosis of Leptospirosis.

(Revista Ecuatoriana de Medicina Crítica 2000; 1:94-98)

Key words: Leptrospirosis

 

Correspondencia: Dr. Manuel Jibaja.  Unidad de Terapia Intensiva. Hospital Eugenio Espejo,  calles Colombia y Yaguachi s/n Quito, Ecuador.

E-mail:manueljibaja@hotmail.com

LEPTOSPIROSIS

 

Introducción:

La leptospirosis fue descrita por primera vez en 1880, como una enfermedad séptica, de tipo aguda y febril, causada por bacterias del género Leptóspira.

Es un problema de salud no muy raro en nuestro medio, y hay que tenerla presente para poder diagnosticarla, ya que es una zoonosis de distribución mundial, y especialmente aparece en zonas tropicales, afectando preferentemente a animales domésticos, salvajes y también al hombre.

Es producida  por más de 180 serotipos, siendo los más frecuentes: Interrogans, Icterohaemorrhagiae, Canícola, Pomona, Australis, Griptotyphosa.

La transmisión se  realiza por el contacto directo de la piel y mucosas con la orina de animales infectados, o la ingesta de alimentos contaminados.

El período de incubación es de 8 a 29 días y el cuadro clínico se caracteriza por tener dos formas: Anictérica, que se comporta como bifásica: La septicémica y la inmunológica y la forma ictérica.

Los órganos mayormente afectados son: Hígado, SNC, Riñones, Pulmones, Músculos y Corazón.

Los principales síntomas de esta enfermedad son: Fiebre, cefalea, mialgias, ictericia, naúsea, vómito, inyección conjuntival y petequias, entre otras.

Para llegar al diagnóstico se emplean exámenes de sangre en donde se reporta anemia, neutrofilia y monocitocis, exámenes de orina, urocultivos, hemocultivos, exámen directo en campo obscuro  e inoculación en animales, histopatológico y otras técnicas como: Inmunofluorescencia, Hemaglutinación, Reacción de fijación del complemento, Sero aglutinación microscópica (SAM), Contrainmunoelectroforesis (CIE), Elisa, Aumentos de factor de Necrosis Tumoral y antioxidantes incrementados.

La mortalidad alcanza en varios estudios cifras del 30 al 40%.

El tratamiento es a base de antibióticos siendo los más utilizados: Penicilinas, Rifampicina, Dicloxacilina, Tetraciclina, Y Estreptomicina.

 

Reporte del Caso

Paciente de 30 años, sexo femenino, nacida y residente en Esmeraldas, ocupación QQDD, sin antecedentes patológicos personales de importancia.

Ingresa con historia de fiebre de un mes de evolución, malestar general, astenia, acudió a facultativo en Esmeraldas quien clínicamente diagnostica paludismo, recibiendo tratamiento con fandidar.

El cuadro no mejora e ingresa a clínica particular, en donde nuevamente recibe tratamiento antipalúdico, además transfunden paquetes globulares por anemia.  Es dada de alta en mejores condiciones, pero reingresa después por persistir sintomatología y sumarse  dolor en hipocondrio derecho y epigastrio, ictericia generalizada, y anemia persistente por lo que se vuelve a transfundir sangre 4 unidades.  Es transferida a nuestro hospital e ingresa a Medicina Interna con diagnóstico de anemia hemolítica y síndrome colestásico de origen a determinar. Al examen físico con signos vitales estables, ictericia, semihidratada, corazón normal, pulmones con estertores básales, abdomen suave, depresible, doloroso en hipocondrio derecho, hígado palpable 4 traveses de dedo bajo reborde costal.  Ecosonograma reporta hígado aumentado de tamaño, vesícula alitiasica.  Hematocrito 9%, reticulocitos 2.8%, leucocitos 12.300. cayados 8, segmentados 80, linfocitos8, creatinina 0.7mg/dl, bilirrubina total 73.07, bilirrubina directa 49.32, bilirrubina indirecta 23.8, hematozoario negativo, coombs directo negativo, VDRL no reactivo.  Permanece en este servicio con tratamiento de sostén y búsqueda diagnostica. Al tercer día presenta signos francos de insuficiencia respiratoria, decidiéndose su ingreso a UTI, instaurándose de inmediato ventilación mecánica.  Control radiográfico pleuropulmonar se observa infiltrado alveolar-intersticial difuso bilateral que se lo cataloga como edema pulmonar no cardiogénico e injuria pulmonar aguda, secundaria a proceso séptico,

Laboratorio informa leucocitos de 85.000 con desviación a la izquierda, hematocrito 24%, luego de transfusión de paquetes globulares, bilirrubina  total de 75mg/dl, bilirrubina directa 50mg/dl, creatinina 7.4mg/dl, urea 256mg/dl. Bajo sospecha diagnóstica de leptospirosis se inicia tratamiento con penicilina, que después es sustituida por Ampi-sulbactam, con el fin de cubrir además probable foco infeccioso neumónico adquirido en la comunidad.  Se envía muestra de orina para investigación de leptospira, reportándose positivo.  Nueva prueba de Coombs directo que reporta positiva, además anemia persistente a pesar de transfusiones sanguíneas sugiriendo cuadro de anemia hemolítica.  Inicialmente hay buena respuesta clínica al tratamiento antibiótico y de soporte con mejoría de cuadro pulmonar, renal y hepático.  Al repetir pruebas de investigación de leptospira en orina y serología de las mismas se reportan negativas.  En estas circunstancias se plantea la posibilidad de lupus eritematoso sistémico, por lo que se solicitan anticuerpos antinucleares y anticuerpos anti - ADN, los resultados son positivos.  Se inicia corticoterapia con hidrocortisona 100 mg intravenoso cada 8 horas.  Los fallos orgánicos reaparecen con un repunte de azoados y bilirrubinas, necesidad de mayor soporte ventilatorio mecánico, sangrado digestivo alto incontrolable, datos de laboratorio de coagulopatía de consumo.  Finalmente choque, refractario al uso de vasopresores, la paciente muero.  Se solicita autopsia.

 

Discusión

Este caso demuestra que en aquellos pacientes en los cuales se evidencia un cuadro de ictericia importante sin un origen común y acompañado de fiebre, se debe siempre pensar en la posibilidad de leptospirosis, considerando que toda Latinoamérica es una zona endémica con alto riesgo de contraer la enfermedad.  La forma ictericia de leptospirosis o Síndrome de Weil fue originalmente descrita en 1886 y esta asociada como en este caso con severa disfunción hepática, ictericia marcada, hemorragias y alteraciones cardíacas, pulmonares y neurológicas.

La ictericia ocurre intensa y súbitamente y aparece 3 a 7 días luego que han empezado los síntomas de la enfermedad.  Frecuentemente los niveles de bilirrubina están por sobre 15mg/dl; aunque la disfunción hepática no es precisamente la principal causa  de muerte, si está asociada con una mayor incidencia de complicaciones y mortalidad.  En el síndrome de Weil, como correspondió en este caso, la afectación renal es más frecuente y severa, que en la forma anictérica de la leptospirosis, siendo tan frecuente como en 71% de los casos.  Igualmente frecuente es la afectación cardíaca, probablemente debido a la miocarditis que la enfermedad provoca.

Los fenómenos hemorrágico son relativamente comunes en la forma severa de leptospirosis, estos van desde equimosis y petequias, hasta hemorragia gastrointestinal, hemorragia pulmonar que puede ser masiva; el sangrado gastrointestinal puede ser el mayor  factor contribuyente a la muerte.  La falta respiratoria como en nuestro caso es secundaria a hemorragia intesticial y/o las manifestaciones propias del Síndrome  de Distress Respiratoria Agudo.

El diagnóstico de leptospirosis se lo hace comúnmente con aglutinación sérica microscópica o la identificación de IgM específica por técnicas de ELISA.  El cultivo en medios adecuados de leptospira en sangre, orina o líquido cefaloraquídeo, evidentemente dará el diagnóstico, aunque el reporte de estos resultados demoran. La técnica de examinación directa de sangre u orina en microscopia de campo obscuro es insensible y posee una tasa alta de resultados falso - positivos, que fue la prueba que justamente en nuestro caso se reportó positiva al comienzo.

Finalmente comentaremos, que dad la afectación mutisistémica de la paciente, es que se planteó la posibilidad  de lupus eritematoso sistémico, diagnóstico que se vio apoyado por las pruebas de anticuerpos antinucleares y anti-ADN. Lamentablemente, como lo corroboró la autopsia, esto no fue así.  En la figura 4 que mostramos al final, presentamos la imagen de la espiroqueta en la visión hispatológica de tejido pulmonar.

 

FIGURA 1

Discusión:

Aunque la ruptura diafragmática es una injuria relativamente rara, este caso ilustra que hay ciertas características que nos obligan a tenerla presente.  Por ejemplo, el mecanismo de acción, que usualmente está relacionado al gradiente de presión generado entre la cavidad peritoneal y pleural que provoca la lesión diafragmática especialmente por el impacto de vehículos automotores y más si este es lateral en nuestro paciente luego de la caída del tractor aparentemente este le impactó lateralmente.

Aunque actualmente hay controversia, pero se consideraba que el 80 al 90% de las rupturas diafragmáticas son del lado derecho.  Lo que sí parece seguro es que las rupturas del lado izquierdo provocan mayor impacto  clínico y mortalidad.

Los síntomas de lesión diafragmática usualmente se ven enmascarados por los de las lesiones asociadas, en todo caso su presencia puede provocar importante insuficiencia respiratoria, como en este caso que era parte importante del cuadro respiratorio.

Las rupturas diafragmáticas no ocurren solas, usualmente están asociadas a lesiones torácicas y/o abdominales. La frecuencia de lesiones asociadas en caso de ruptura diafragmática por trauma contuso es: fractura pélvica en 40%, ruptura esplénica en 25%, Iaceración hepática en 25%  y ruptura de aorta torácica en 5 - 10 %. En el 10 a 50% de los casos el diagnóstico es hacho dentro de las primeras 24 horas, y únicamente en el 40 - 50% de los casos es hecho preoperatoriamente en el caso de lesión del lado izquierdo.

En cuanto al diagnóstico por imagen, la radiografía de tórax es el estudio diagnóstico importante más simple, esta usualmente demuestra elevación del hemidiafragma, patrón intestinal en el tórax; puede verse un mediastino normal.  El lavado peritoneal diagnóstico puede dar falsos negativos, el ultrasonido sirve solamente en grandes lesiones diafragmáticas. La TAC usualmente es inútil por su poca visualización del diafragma, la resonancia magnética nuclear puede ser de ayuda en casos difíciles pues visualiza claramente la anatomía del diafragma.  Finalmente, la torascopía puede ser utilizada cuando el diagnóstico no se ha confirmado y no se requiere laparotomía por algún otro motivo.

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