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Indice de autores y coautores
Prólogo
Autores y coautores

 

Ligaduras y Suturas

  
Autor: 
Dr. Voltaire Bazurto Ferrín
   
Co-autor: 
Dra. Carmen Tejada Zambrano

   

Introducción

A pesar de los modernos adelantos logrados por la cirugía actual, las complicaciones como la hemorragia e infección aun constituyen problemas tan temidos por los cirujanos, sumado a que cada día debemos intervenir a más pacientes con edad avanzada y que sufren enfermedades asociadas como diabetes mellitus, insuficiencia renal, cardiopatías, traumas severos, sida, desnutrición, etc. A fin de evitar estas terribles complicaciones, a más de realizar una evaluación prequirúrgica exhaustiva, indicar un procedimiento acorde a cada patología, el cirujano deberá realizar un acto quirúrgico con una técnica depurada.

 

Fig. 1.- Aguja de Reverdin, Aguja recta con ojo, Aguja semicircular atraumática, Aguja recta atraumática

 

Materiales de Sutura

Agujas

En el inicio de la cirugía moderna se utilizaron las agujas rectas de costurera, después la escuela francesa utilizó la aguja de Reverdin, donde la aguja era enhebrada por el ayudante del cirujano, hasta llegar a la aguja atraumática de la actualidad (Fig. 1)1-7, las mismas que vienen con el hilo adosado en un extremo formando un solo cuerpo, tiene la ventaja de deslizar el hilo suavemente por el trayecto que deja la aguja.

Las agujas quirúrgicas deben ser bastante rígidas para no doblarse y al mismo tiempo también flexibles para que al doblarse no se rompan , al pasar por los tejidos no deben causar el mínimo trauma posible, su punta debe ser lo suficientemente aguda para atravezar los tejidos pero que no excedan la fuerza aplicada sobre estos, deben ser estériles y resistentes a la corrosión.

En la fabricación de las agujas quirúrgicas ha ganado mucha popularidad el uso de acero templado con acabado superliso y con baño plástico ultradelgado.

Los elementos de toda aguja quirúrgica son la punta, el cuerpo y el ojo que en la actualidad se ha eliminado porque el hilo y la aguja forman una sola pieza. Las agujas vienen en diferentes tamaños y formas de acuerdo a las necesidades del cirujano. En microcirugía se utilizan agujas pequeñas y de calibre fino, mientras que para una sutura de retención en la pared abdominal se usan agujas grandes y gruesas.

La punta puede ser de forma cónica, roma o cortante. El cuerpo redondo, ovalado, plano o triangular. Los cuerpos triangulares tienen bordes cortantes en la punta usados en suturas de piel, los redondos y ovalados se utilizan en cirugía de órganos internos como en cirugías gastrointestinales, cardiovasculares, etc.

 

Hilos

Los hilos de sutura por su compirtamiento dentro de los tejidos vivos pueden ser: absorbibles y no absorbibles, por su origen pueden ser naturales o sintéticos, y por su estructura pueden ser: monofilamento o multifilamento, vienen estandarizados numéricamente, como ejemplo el 4-0, es de menor diámetro y fuerza ténsil que el 1-0, a mayor diámetro mayor fuerza ténsil y mayor será el número designado.

El material de sutura debe poseer y conservar adecuada resistencia ténsil hasta cumplir su objetivo. Debe estimular reacción tisular mínima y no crear situaciones favorables para la proliferación bacteriana. No debe ser electrolítico, capilar, no carcinógeno, ni desencadenar reacciones alérgicas. Es importante que el material sea manipulado cómoda y naturalmente por el cirujano y que el nudo perdure firme sin deshilacharse o seccionar los tejidos. Por otra parte, debe ser económico y fácilmente esterilizado sin alteración2.

 

Suturas Absorbibles

Estos hilos de sutura son fabricados de substancias que al ser implantadas en los tejidos humanos, son digeridos por las células de cuerpo humano, la velocidad de absorción y la disminución de su fuerza tensil depnderá de las condiciones presentes en el paciente como infección, desnutrición, temperatura, estado inmunológico, estado metabólico, etc. Las suturas absorbibles no se usarán cuando haya necesidad de una tensión prolongada, ejemplo: en una sutura de tendones.

 

Catgut

Este material se obtiene de la submucosa del intestino delgado de los ovinos o de la serosa y tendones flexores profundos de los bovinos, sus características se deben a su componente químico que es la colágena, que al ser tratada con compuestos de cromato da origen al catgut cromado, éste se caracteriza por su lenta absorción y su fuerza ténsil

dentro de los tejidos aproximadamente diez días y se absorbe completamente a los setenta días, es muy útil para ligar vasos sanguíneos superficiales y aproximar el tejido celular subcutáneo.

El catgut cromadoconserva su fuerza ténsil catorce días en los tejidos y se absorbe a los noventa días, se lo utiliza para suturar músculo, peritóneo, intestino, etc.

 

Ácido Poliglicólico (Dexon)

Es un material absorbible sintético, sus características son: tener pobre reacción tisular, fácil manejo en la confección de los nudos, puede ser sometido a altas tensiones sin romperse, es visible en la sutura por su color verde, se absorbe en noventa días.

 

Poligliconate (Maxon)

Es una sutura absorbible, sintética, que se caracteriza por tener poca reacción tisular, fácil manejo de nudos, soporta altas tensiones y se absorbe a los doscientos diez días13.

 

Poliglecaprone 25

Es una sutura monofilamento, absorbible, sintética, que está compuesta por un polímero preparado a partir de la combinación del glícolido 75% y coprolactone 25%, caracterizado por la poca reacción tisular, fácil manipulación, seguridad en los nudos y buena fuerza ténsil.

 

Poliglactina 910 (Vicryl)

Es un material absorbible, sintético, resultado de la combinación de los copolímeros de lactida y glicolida, conserva u fuerza ténsil en un 55% hasta catorce días y el 20% hasta los veintiún días. Su color es violeta y viene en diámetros de 8-0 al 1, se lo usa frecuentemente en cirugías gastrointestinales, cierre de pared abdominal, ligaduras de vasos, etc.

 

Suturas no absorbibles

Son hilos fabricados con substancias que resisten la digestión enzimática de los tejidos, si se los confecciona en una sola se los denomina monofilamento, pero si se trenzan varias hebras para formar un solo hilo se lo llama multifilamento, éste último puede ser atravezado por los líquidos y albergar en sus intersticios a bacterias.

 

Seda

Es una proteína elaborada por el gusano de seda, la que es sometida a tratamientos especiales para hacer hilos resistentes y no capilares. Es muy utilizada por su fácil manejo al confeccionar nudos que no se aflojan, el color más utilizado es el negro, por lo que es fácil distinguir en los tejidos. Viene en diámetros de 9-0 al 5, su fuerza ténsil es mayor que el algodón y un poco menos que el catgut por lo que es aconsejable no utilizarla en suturas continuas sino en puntos separados.

 

Algodón

La planta de algodón es la que produce la materia prima para elaborar este material de sutura, caracterizado por ser muy resistente, fácil de esterilizar, barato y con menos reacción tisular que el catgut, pero con el advenimiento de mejores materiales ha caído en desuso.

 

Nylon

Su estructura química es un polimero de la poliamida, es un material sintético, no absorbible, con el inconveniente de ser escurridizo al realizar los nudos hasta familiarizarse con su manejo. Se lo fabrica mono y multifilamento, viene en colores azul, negro y verde, en diámetros del 11-0 al 2. Su resistencia en los tejidos a un año es del 85%. Se lo utiliza mucho en microcirugía 14, cirugía plástica, cirugía vascular, etc. El nylon multifilamento que se somete a tratamiento para hacerlo no capilar tiene la característica de ser manejable al realizar los nudos y compararlo con el monofilamento, viene en diámetros del 7-0 al 1.

 

Poliester (Mersilene)

Es un material de sutura no absorbible, sintético que viene en hebras trenzadas, que se caracteriza por su pobre reacción tisular, buena visibilidd a su color verde, viene en diámetros del 6-0 al 5, tiene como inconveniente la dificultaad para realizar nudos firmes y produce efecto de corte cuando los nudos quedan apretados.

 

Polipropilene (Prolene)

Es un material de sutura no absorbible, sintético, inerte a la reeacción tisular 12-15, de gran resistencia a la tracción , de buena visibilidad por su color azul, viene en diámetros de 10-0 al 1, se lo puede usar en presencia de infección 15 por ser monofilamento y no capilar, es muy versátil su uso quirúrgico.

 

Polibustester (Novafyl)

Material de sutura sintético, no absorbible, monofilamento, que se caracteriza por presentar gran resistencia a la tensión, mantiene cierta elasticidad al anudar la que se revierte al disminuir la tensión, de fácil manejo, sin reacción tisular, muy utilizado en cirugía plástica10.

 

Acero

Es un material que se lo transforma en hilos, caracterizado por ser inoxidable, liso, inerte a la reacción tisular, barato, de gran fuerza ténsil, de fácil esterilización, con el que se pueden hacer nudos firmes y perfectos, se lo puede hacer en presencia de infección, tiene los inconvenientes del efecto corte de los tejidos y de ser poco flexible en su manejo.

 

Suturas Mecánicas

La cirugía contemporánea ha visto llegar con mucho agrado las innovaciones y refinamiento de las suturas mecánicas actuales, los nuevos diseños realizados gracias a la disponibilidad de plásticos moldeables y metales ligeros y resistentes.

Los principios básicos del diseño de estos instrumentos aun están vigentes desde que fueran demostrados y aplicados en 1908 por Hult y Fisher, que los diseñaron para que funcionen en dos etapas. Primero los tejidos fueron sometidos a comprensión e inmovilización y en un segundo tiempo la aplicación de las grapas. También demostraron la importancia de emplear grapas de alambre fino y colocarlas en dobles hileras espaciadas para mayor seguridad, lo mismo que el principio básico del cierre de las grapas en forma de B.

Es solo por la década de los sesenta que aparecen las primeras generaciones de suturas mecánicas en los Estados Unidos de Norteamerica, de mejor calidad y precisión, con cartuchos de grapas y yunques recargables, hasta la actualidad que son desechables.

 

Instrumentos TA

Los instrumentos toracoabdominales (Fig. 2) se los utiliza para cerrar heridas del tubo digestivo, resecar parénquima pulmonar, realizar biopsias o lobectomías, extirpar bulas enfisematosas, logrando buen cierre hermético y hemostático.

En la sutura de los tejidos como ejemplo sutura de dos paredes intestinales, debemos colocar puntos para ejercer tensión de los tejidos como ejemplo sutura de dos paredes intestinales, debemos colocar puntos para ejercer tensión del tejido con la finalidad de inmovilizarlos y enfrentarlos para colocar el instrumento y realizar la descarga de las grapas6.

 

Fig. 2.- Instrumentos TA

Instrumentos de GIA

Los instrumentos de anastomosis gastrointestinal (Fig. 3), coloca dos filas dobles espaciadas en grapas y al mismo tiempo corta los tejidos en la mitad, dejando dos filas de grapas a cada lado del corte, este procedimiento se lo utiliza para realizar un cierre permanente o temporal.

Estos instrumentos deben montarse y trabajarse correctamente sin fuerza de tal manera que las dos ramas del instrumento se muevan sin forzarlas y así realizar un buen grapado. En la línea de sutura no debe quedar epiplón, ni mesenterio, puesto que no es posible controlar con el grapado el sangrado de vasos de mayor calibre, cuando esto ocurre se deberá colocar puntos separados hemostáticos con hilos de sutura.

 

Fig. 3.- Instrumentos GIA

Instrumentos EEA

Los instrumentos de anastomosis terminoterminal (Fig. 4), son usados para realizar sutura con grapados y corte en 360º de las dos paredes de la anastomosis intestinal, esofagogástrica o colorectal, vienen cuatro cartuchos de 25, 28, 31 mm de diametro externo con tallo recto o curvo.

Para realizar la sutura primero se medirá el diámetro del órgano con un calibrador en las bocas a anastomosar, luego se realiza una sutura en bolsa de tabaco con hilo fino en los bordes de los dos segmentos intestinales, seguidamente se introducen el cartucho y el yunque uno en cada muñón, se ajusta la sutura circular, ensamblamos las dos partes del instrumento, presionamos los tejidos hasta la medida dada por los fabricantes, para luego realizar el disparo de las grapas y retirar el EEA.

 

Fig. 4.- Instrumentos EEA

 

Instrumentos LDS

Son instrumentos que colocan una grapa metálica de acero inoxidable (Fig. 5) a cada lado del corte, realizado por una hoja afilada e incorporada al LDS. Se lo emplea para ligadura y sección simultánea de vasos sanguíneos mesentéricos, gástricos y epiploicos.

Las grapadoras de fascia permiten un cierre rápido y confiable de la línea media del abdomen.

Las grapadoras de piel colocan una grapa con cada disparo a los bordes de la herida previamente enfrentados con pinzas anatómicas, las grapas serán retiradas con un extractor dde grapas metálicas después de una semana de realizada la intervención quirúrgica.

 

Fig. 5.- Instrumentos LDS

 

Técnica Quirúrgica

El día de la cirugía el equipo quirúrgico deberá entrar al área de quirófanos vestido con gorro, mascarilla, blusa, pantalón y botas limpias. Se lavarán las manos con agua, solución jabonosa y cepillo durante 10 minutos, al terminar se aplicará en las manos una solución de alcohol yodado, al pasar al quirófano se vestirán con ropas y guantes estériles. Después que el anestesiólogo y su equipo someten al paciente a anestesia general o regional, un ayudante se pone guantes estériles, lava el área quirúrgica con agua estéril más solución jabonosa yodada y con una compresa estéril, seca la piel del paciente, acto seguido con gasa montada en una pinza Foester y empapada con alcohol yodado, se realiza la antisepsia del área quirúrgica, luego cubrirá al paciente con campos y sábanas estériles, dejando expuesta la piel donde se realizará la incisión quirúrgica. La unidad de quirófanos debe estar esterilizada, contar con aire acondicionado central de flujo laminar, y tanto el instrumental quirúrgico como los materiales de sutura deben ser estériles.

Llegado el momento de realizar la incisión quirúrgica necesitaremos una hoja de bisturí No. 22 para las heridas grandes y una No. 10 para heridas pequeñas, al cortar debe dejarse una herida de bordes netos y limpios, antes de avanzar a otro plano se realizará una buena hemostasia, pero para que esta sea efectiva y espontanea el paciente deberá tener los factores de la coagulación de la sangre dentro de los rangos normales. En el tejido celular subcutaneo la luz de los vasos sangrantes serán ocluídos ocn pinzas Halsted o mosquitos para después con catgut simple -00- realizar las ligaduras con nudo de cirujano. (Fig. 6)1,4,5,7. Al colocar las pinzas hay que cuidar no incluir demasiado cantidad de tejido para no dejarlos desvitalizados, cuando se trate de un elemento anatómico importante es preciso tener un campo operatorio amplio y seco, se lo disecará hasta identificarlo antes de ligar y cortar, nunca realizarlo a ciegas. En la hemostasia también se utiliza el electrocauterio, pero se ha de evitar quemar demasiado tejido, de persistir el sangrado es preferible colocar un punto transfictivo con catgut simple -00- montado en aguja redonda (Fig. 7)1,4,5,7. Los tejidos se los tratará con separación suave y delicada, las maniobras torpes lesionan los órganos sanos y limpios se aislarán con compresas humedecidas

en solución salina isotónica y serán irrigados regularmente durante todo el acto operatorio para evitar la desecación de los mismos. Las heridas sucias con tejidos desvitalizados deben ser tratadas con lavado exhaustivo, debridamiento, retiro de materiales y cuerpos extraños como madera, vidrio, tierra, etc.9

 

Fig.6.- Nudo de risos, Nudo de cirujano

 

Fig. 7.- Punto Transfictivo

Los nudos quirúrgicos deben ser realizados con hilos de sutura adecuados, confeccionados de tal manera que cumplan su función en justa medida, si es una ligadura que ocluya el vaso sangrante y si es una sutura que afronte los bordes de la herida sin provocar isquemia o corte del tejido.

Los grandes vasos o pedículos serán disecados y expuestos para colocar tres clamps o pinzas Lagey, retiramos primero la que está en el centro, cortamos en la tripsia y luego se confecciona una ligadura a cada muñón con un punto transfixtivo más otro circular, utilizando poliglactin 910 -0- montado en aguja redonda.

En ocasiones, el sangrado es profuso y en un plano profundo, primero se aplica presión digital; aspiramos la sangre para proceder a colocar una pinza, cuando la incisión impida esta maniobra por ser pequeña, ésta debe ser ampliada para tener una mejor exposición del área sangrante.

 

Síntesis de los tejidos, nudos, ligaduras y suturas.

Después de realizar la incisión quirúrgica y el tratamiento del órgano afecto, los tejidos que fueron cortados deberán ser aproximados, de preferencia en su sitio anatómico. La elección del tipo y calibre del material de sutura dependerá de la edad, estado nutricional, las características del tejido en cuanto a consistencia, irrigación, resistencia a la tensión, presencia de infección, enfermedades asociadas del paciente y la experiencia del cirujano.

 

Intestino

El objetivo principal para una buena sutura intestinal es el cierre hermético de la luz, que ofrezca garantías a resistir la presión intraluminal, evitar la deshicencia y fuga de los líquidos intestinales. Previamente se deberá realizar una minuciosa hemostasia de los vasos sangrantes del borde de la herida; la sutura de los bordes cruentos se la hará sin apretar demasiado los puntos para preservar la irrigación sanguínea, se tendrá especial cuidado de no dejar estrecheces en la luz intestinal, que el segmento suturado de intestino se mueva holgadamente sin tensión, no dejar interpuesta mucosa entre los bordes de la sutura, lo que dificultaría una normal cicatrización. Siendo la submucosa la capa mas fuerte de la pared intestinal y la serosa la capa que más rápido cicatriza, la sutura debe ir encaminada a colocar un plano de sutura que incluya serosa, muscular y submucosa, para en otro plano externo con puntos seroserosos sirvan de refuerzo. Una anastomosis intestinal terminoterminal se la puede realizar con sutura de bordes invertidos o evertidos, siempre y cuando se respeten los conceptos elementales de la cirugía en el tratamiento de los tejidos.

El cierre de la pared intestinal que más se utiliza es el doble plano con bordes invertidos. Comenzamos colocando una hilera de puntos seromusculares discontinuos de Lembert (Fig. 8), con poliglactin 910-000- montado en aguja redonda, a continuación se realiza un plan posterior (Fig. 9) 1,4,5,7 y otro anterior con puntos discontinuos simples a catgut cromado _000- montado en aguja redonda; la aguja atraviesa las dos paredes intestinales. El plano posterior se lo puede hacer con puntos seguidos para seguir en el plano anterior con puntos de Vel Schmieden (Fig. 9) o con sutura invaginante de Connel (Fig. 10) En la apendicectomía después de realizar el tratamiento del muñón apendidicular, este se lo puede invaginar con una sutura continua en bolsa de tabaco (Fig. 11). Cuando deseemos cerrar un muñón intestinal en forma aséptica podremos utilizar la sutura de Parker Kerr (Fig. 12).5

Fig. 8.- Puntos de Lembert

   

 

Fig. 10.- Puntos de Connel

  

Fig. 11.- Sutura contínua en bolsa de tabaco

Fig. 12.- Sutura de Parker Kerr

Peritoneo

El peritoneo es un tejido que cicatriza rápidamente por lo que utilizamos materiales reabsorbibles para suturarlo, se prefiere realizar un surjet de puntos continuos con catgut cromado _00- montado en aguja redonda.

 

Ligamentos, Tendones y Aponeurosis

Para realizar la sutura de éstos tejidos hay que tomar en cuenta que su cicatrización es lenta y que a pesar de ser fuertes una vez colocadas las suturas hay que protegerlas del esfuerzo hasta que haya una buena cicatrización.

Los tendones están formados por fibras de colágena alineadas paralelamente que transmiten la contracción muscular, cuando estas son seccionadas transversalmente el músculo se retrae, para su reparación se utilizan suturas cruzadas en forma de ocho 1 (Fig. 13) con polipropilene, su diámetro depende del grosor del tendón, durante su cicatrización se debe inmovilizar la parte afectada por tres semanas aproximadamente, en una posición en la que el músculo no esté en tensión, de no hacerlo habrá desgarro de la sutura.

 

Fig. 13.- Sutura de tendón

La aponeurosis de la línea media del abdomen se puede cerrar con una sutura de puntos continuos en surjet acompañada de puntos de refuerzo 1,7 (Fig. 14) con poliglactin 910-0- montado en aguja redonda, el surjet tiene menos efecto de corte y mayor resistencia a la tensión, al repartirse la tensión en toda la sutura y no en un solo punto8, algunos prefieren el surjet ranverzado (Fig. 15)3,11 teniendo el inconveniente que al ser sometido a alta tensión se rompre el hilo, además de provocar isquemia.

 

Fig. 14.- Sutura de surjet y Puntos de refuerzo

  

Fig. 15.- Sutura de surjet ranverzado

En la incisión de Kocher se puede utilizar la sutura de surjet de Jones (Fig. 16)17, esta sutura incluye en un primer tiempo la aponeurosis y la masa muscular para en un segundo tiempo involucrar los bordes de la aponeurosis.

 

Fig. 16.- Puntos de Jones

En casos donde la herida está infectada se prefiere cerrar la herida con puntos discontinuos de espesor parcial (Fig. 17) que incluya musculos, aponeurosis, peritoneo con polipropilene _1- montado en aguja redonda, la piel y el tejido celular subcutaneo se dejan abiertos. En casos más graves donde hay celulitis y necrosis de pared, después de realizar el debridamiento se adiciona una sutura de retención tipo ventrofil (Fig. 18), manteniéndola por dos semanas, ésta sutura de espesor total preperitoneal incluye los músculos, aponeurosis, tejido celular subcutaneo y piel.

 

Fig. 17.- Puntos de espesor parcial en la pared abdominal

Otros materiales que se utilizan para cerrar la aponeurosis son el pologlinate, ácido poliglicólico, seda, etc.

 

Fig. 18.- Puntos de espesor total en pared abdominal Ventrofil

Músculo

Es un tejido débil, móvil y muy inervado y vascularizado, razón por lo que se prefiere la separación de sus fibras que a realizar una sección transversal, ejemplo: en la incisión de Mc Burney.

En incisiones como Mayo Judd, Kocher y otros abordajes el músculo es cortado junto a elementos nerviosos y vasos sanguíneos. Para su reparación, se aproxima el músculo con puntos separados de colchonero horizontal (Fig. 19)7,11 utilizando catgut cromado _00- montado en aguja redonda. Otros tipos de puntos incluyen el músculo y la aponeurosis para dar mayor firmeza a la sutura.

 

Fig. 19: Puntos de Blair Donati horizontal

Tejido celular subcutáneo

Para evitar dejar espacios muertos en éste tejido al realizar su reparación, se aconseja realizar puntos separados simples (Fig. 20) con catgut simple -00- montado en aguja redonda, que incluya la fascia dérmica que es un elemento fuerte, que se encuentra en la mitad del tejido celular subcutáneo. Cuando existe la posibilidad de colección hemática o serosa es preferible dejar un dren de Penrrose.

 

Fig. 20: Puntos separados simples en tejido celular subcutáneo

Piel

Con el objeto de alcanzar los mejores resultados estéticos la piel debe ser tratada con delicadeza, utilizando instrumental de punta fina y atraumatico, como pinzas anatómicas y quirúrgicas que no maltraten los tejidos, los puntos serán colocados sin excesiva presión y retirados de cinco a siete días, tiempo necesario para que haya una adherencia firme de los bordes de la herida. Los materiales preferidos son los inertes a la reacción tisular como el polipropilene, polibustester, nylon, poliester, etc.

En la sutura se puede utilizar los puntos separados de Algower o punto Suizo (Fig. 21), que tiene la ventaja que su entrada y salida del hilo los hace por un sólo lado de la herida, también se puede utilizar la sutura continua subcuticular denominada sutura intradérmica con excelentes resultados cosméticos (Fig. 23). Otra opción es el punto separado de Blair Donati horizontal 7 o el vertical (Fig. 22), tienen la ventaja de ser hemostáticos y dejar los bordes evertidos, con la desventaja que al dejarlos apretados dejan huellas de corte a cada lado de la herida. Cuando se deba cerrar heridas sometidas a cierta tensión, como aquellas localizadas en dorso, cuero cabelludo, flexura de los miembros, especialmente en los inferiores, las suturas se deben mantener inmovilizadas dos semanas como mínimo, so pena de que se reabra la herida.

 

Fig. 21: Puntos de Algower

 

Fig. 22: Puntos de Blair Donati vertical

  

Fig. 23: Sutura intradérmica

Si la herida está potencialmente infectada se recurrirá a la sutura de los puntos simples discontinuos, ya que puede ser necesario tener que extraer uno o dos puntos para dar salida a la colección de sangre o pus (Fig. 24).

 

Fig. 24: Sutura de piel con puntos simples continuos.

 

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