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Prólogo
Autores y coautores

Tumores de Hígado

  
Dr. Luis Péndola Gómez

 

Anatomía Quirúrgica del Hígado.

El hígado es el órgano intraabdominal más grande del cuerpo humano, excluyendo la piel. Su función metabólica se mantiene debido a un gran flujo arterial, su sistema venoso portal, drenaje venoso hepático y un abundante drenaje linfático.

La figura 1 presenta su anatomía externa. Presenta dos superficies externas: la diafragmática y la visceral. El lóbulo izquierdo es mas fácilmente abordable, es plano y móvil luego de cortar el ligamento triangular, está cubierto por una cápsula fibrosa, la cápsula de Glisson. Al contrario el lóbulo derecho es más esférico por lo que es más difícil la tracción de los segmentos del parénquima que van a ser removidos.

 

Ligamentos Externos del Hígado

El hígado está suspendido dentro del cuerpo por el ligamento falciforme y triangular. El ligamento falciforme es importante durante la vida fetal ya que este contiene el drenaje venoso desde la placenta al feto. El ligamento falciforme marca el trayecto del pedículo portal paramediano izquierdo que separa los segmentos hepáticos 4b y 3.

 

Conexiones Vasculares del Hígado

Las venas portales reciben flujo desde el intestino delgado y el colon derecho a través de la vena mesentérica superior. El flujo desde el bazo drena a través de la vena esplénica y conecta debajo de la cabeza del páncreas con la vena mesentérica superior.

Llegando a la vena esplénica en ángulo recto está la vena mesentérica inferior que drena el colon izquierdo y el recto superior (Fig 2). La vena portal recibe flujo desde el colon, mesentérica superior y mesentérica inferior luego de que estas pasan a través de la red capilar intestinal.

  

El sistema arterial hepático es variable. La figura 3 presenta diferentes variaciones. Generalmente, existen una sola arteria hepática izquierda y una derecha, sinembargo ocasionalmente pueden existir tres arterias hepáticas; en este caso usualmente son dos arterias para el lóbulo derecho.

Las venas hepáticas son en número de tres y visibles entre el parénquima hepático y la vena cava. Hay pocos vasos linfáticos que van hacia el hígado pero, existe un rico drenaje linfático desde el hígado (Fig. 4). Hay un drenaje linfático menor que va a lo largo del ligamento falciforme hacia los ganglios paraaórticos y paraesofágicos. La mayor parte del drenaje linfático desde el parénquima hepático es retrógrado a lo largo de la porta hepatis hacia los nódulos linfáticos mesentéricos superiores, hepáticos y celiacos.

Aparentemente hay fibras sensorias nerviosas dentro de la cápsula de Glisson, comprobado por el dolor que puede producir la penetración de la misma al momento de una biopsia. El estiramiento de la cápsula debido al crecimiento de una masa en el hígado produce dolor.

La figura 5 muestra la relación entre el conducto, arteria y vena en el pedículo hepático. El conducto biliar común es él más superficial de las estructuras dentro de la triada portal. Es el primero en ser dañado en la disección de esta área por manos inexpertas. Esta localización anterior del conducto biliar persiste dentro del hígado.

Anatomía Interna del Hígado

Existe un amplio y complejo sistema vascular y de conductos dentro del parénquima hepático. Es difícil comprender la anatomía intrahepática debido a que existe una segmentación doble. Esta división doble comprende dos troncos vasculares diferentes: la segmentación venosa portal y la segmentación venosa hepática. Tomando juntos estos dos sistemas podemos definir la anatomía segmentaria del hígado.

 

División del Hígado a través de la Segmentación Venosa Portal

Los conductos biliares, arterias hepáticas y venas portales atraviesan juntos el parénquima hepático formando la triada hepática. La fig. 6 muestra las ramas intrahepáticas de esta triada.

 

La segmentación portal es definida por cisuras (Fig. 7). La cisura portal principal o cisura sagital o mediana (línea de Cantlie) (Fig. 8) es definida por una línea imaginaria que comienza en la parte media de la vena cava y va hacia el medio de la fosa vesicular, continúa por la cara inferior del hígado a través de la parte media de la fosa vesicular, cruzando la división hiliar portal llega a nivel del proceso caudado (Fig. 9). La vena suprahepática media se encuentra en el plano por debajo de esta línea, esta es considerada el eje vascular del hígado.

   

Una segunda cisura importante es la cisura portal derecha o lateral derecha (Figs. 8 y 10). Corre paralela a la anterior y pasa entre las ramas porta segmentaria posterior y vena porta segmentaria anterior. Esta cisura portal derecha que, no es evidente en el hígado humano, separa los segmentos 5 y 8 del 6 y 7, a través de esta se encuentra la vena suprahepática derecha.

La cisura portal izquierda se encuentra debajo del ligamento falciforme extendiéndose desde el origen de la vena suprahepática izquierda cruzando a través del dome del lóbulo izquierdo del hígado. La vena suprahepática izquierda corre dentro del hígado a través de esta línea. (Fig. 8). Finalmente el hígado quedará dividido en cuatro segmentos: Posterior (S. 6 y 7); Anterior (S. 5 y 8); Medial (S. 4A y 4B); Lateral (S. 2 y 3).

 

Segmentación Portal del Hígado Izquierdo

La división entre vena portal derecha e izquierda usualmente puede ser visualizada en la superficie visceral del parénquima hepático. El pedículo portal izquierdo es largo, aproximadamente 3 cm de longitud, esta longitud hace que la resección anatómica del hígado izquierdo sea más fácil. El pedículo portal izquierdo se divide en dos ramas. La rama portal lateral izquierda para el segmento 2 (ver fig. 6), y la rama paramediana izquierda que provee vascularización a los segmentos 3 y 4. Usualmente hay dos ramas prominentes que van al segmento 4, el cual quirúrgicamente es dividido en posterior (4a) y anterior (4b). Esta vena paramedial izquierda en la vida fetal es la principal componente de la vena umbilical y esta localizada justo por debajo del ligamento falciforme dentro del surco umbilical.

El lóbulo cuadrado es la porción del hígado situada a la izquierda de la vesícula, la amplitud de este lóbulo está en relación con la longitud del pedículo portal izquierdo. Cuando el lóbulo es rectangular el pedículo es largo; cuando es pequeño el pedículo portal izquierdo es corto.

 

Anatomía del Hígado Derecho

El pedículo portal derecho es mas corto (1 cm. aproximadamente) y se divide casi inmediatamente en el pedículo paramediano derecho y el pedículo lateral derecho (ver Fig. 6). El pedículo paramediano derecho o segmentario anterior es un tronco grueso que se eleva perpendicular al plan de la cara anterior del hígado describiendo una curva de convexidad anterior después de haber emitido una rama anterior para el segmento 5, luego se arquea hacia la región posterior originando la rama para el segmento 8.

El pedículo lateral derecho o segmentario posterior continúa la dirección del pedículo portal derecho, en un plano paralelo a la superficie inferior del hígado, describe un amplio bucle de cima anterior con abertura posterior e interna, este bucle termina atrás y arriba cerca del borde derecho de la vena cava inferior, después de haber dado por su convexidad 4 a 6 ramas, se divide en dos ramas: una colateral anterior para el segmento 6 y otra posterior para el segmento 7.

El Lóbulo Caudado (Segmento 1 de Couinaud)

Es un lóbulo autónomo, cuya conservación luego de una hepatectomía mayor sea derecha o izquierda es una medida prudente de seguridad operatoria. El lóbulo caudado es vascularizado con flujo portal de algunas pequeñas venas provenientes de la superficie posterior de los pedículos portales derecho e izquierdo. La localización del lóbulo caudado es variable, así como su flujo sanguíneo que puede ser principalmente del pedículo portal izquierdo, del derecho, o de ambos. Esta variación en su localización puede hacer de su resección una cirugía muy simple o dificultosa. Esta separado del hígado derecho y del hígado izquierdo por las cisuras portal dorsal derecha e izquierda.

 

Segmentación del Hígado por las Venas Suprahepáticas

La anatomía de las venas suprahepáticas es más simple que la segmentación portal. Son tres las venas suprahepáticas. La vena izquierda drena el pequeño hígado izquierdo, tiene un trayecto corto de uno a dos centímetros después de la unión de sus tres ramas de origen y pasa por encima del lóbulo de Spiegel para terminar en un tronco común con la vena suprahepática media. Este tronco común mide solo 5 mm. En algunos casos recibe la vena frénica inferior izquierda la cual puede ser dañada inadvertidamente durante la disección de la vena suprahepática izquierda y producir sangrado. Tiene tres ramas de origen y son: la anteroposterior que viene del segmento 3, una transversal del segmento 2 y una intermedia. (Fig. 11)

 

La suprahepática derecha drena el hígado derecho y la vena suprahepática media que, circula por debajo de la cisura portal principal drena ambos hígados, derecho e izquierdo. Esta última tiene dos colaterales constantes: a la derecha la vena del segmento 8 y a la izquierda la vena del segmento medial. En la resección anatómica del hígado derecho, pasamos justo a la derecha de la vena hepática media. En la resección ampliada del hígado derecho pasamos a la izquierda de la vena hepática media.

La vena suprahepática derecha es la más larga de las tres y da tres ramas: la superior, media e inferior, tiene una longitud de 11 a 12 cm., su calibre puede llegar al de la mitad del de la vena cava inferior. Esta vena, en la mayor parte de su trayecto sigue por debajo de la cisura portal derecha. Las venas caudadas drenan desde el lóbulo caudado hacia la cara anterior de la vena cava retrohepática, son en número de una a cinco. Hay que tener cuidado en la disección y ligadura de estas, ya que, el desgarro en su salida de la vena cava puede producir una severa hemorragia.

 

Tumores Benignos

Las lesiones benignas del hígado son relativamente raras si las comparamos con los tumores primarios y metastásicos del hígado. Frecuentemente son asintomáticos, solo cuando han alcanzado cierto tamaño pueden ser palpados o producir síntomas de obstrucción del conducto biliar u órganos vecinos y entonces ser descubiertos preoperatoriamente. Los síntomas producidos por los voluminosos tumores benignos están en relación con la distensión de la cápsula de Glisson o con la presión sobre el peritoneo parietal o sobre viseras adyacentes. El cuadro más frecuente producido por estos tumores es el de obstrucción del árbol biliar. Los tumores benignos pequeños son generalmente descubiertos accidentalmente en el transcurso de una cirugía por otra causa.

 

Diagnóstico:

La mayoría de pacientes con tumores benignos pequeños son asintomáticos y los tests de función hepática podrían mostrar solamente una ligera elevación de la fosfatasa alcalina en casos de obstrucción de la vía biliar. La lesión puede ser diagnosticada por imágenes radiológicas, usando la ultrasonografía, tomografía axial computada, resonancia magnética y angiografías (1). Ha habido un gran progreso en el diagnóstico con el uso de uno de estos o la combinación de ellos entre sí, no se ha logrado el 100 por ciento en la precisión del diagnóstico preoperatorio de una masa hepática por lo tanto todavía hay un pequeño porcentaje de pacientes que son operados con un diagnóstico preoperatorio de malignidad, siendo comprobado mas tarde que se trataba de lesiones benignas.

 

1) Hemangiomas

Los hemangiomas son los tumores benignos más frecuentes del hígado (2-4), con una incidencia del 2 al 7 por ciento en autopsias realizadas (5). Esta lesión varía de pocos milímetros a algunos centímetros en diámetro. La mayoría son pequeños, asintomáticos y se encuentran al curso de una laparotomía o autopsia. Arbitrariamente al hemangioma mayor de cuatro centímetros se lo llama "gigante" (6), este frecuentemente se presenta como una masa abdominal sintomática, y, ocasionalmente, por ruptura espontánea, con hemorragia en la cavidad peritoneal que es mas frecuente en los niños y en mujeres gestantes.

 

Clasificación:

A) Hemangioendotelioma: Se trata de una malformación vascular congénita, son más frecuentes en niños, se asocian a lesiones vasculares cutáneas y producen un aumento progresivo del tamaño del hígado. Pueden asociarse con insuficiencia cardiaca congestiva de alto gasto en cuyo caso el pronóstico es malo, en algunos casos se han observado regresión espontánea de estas lesiones (7).

En adultos, ha sido reportado el desarrollo de estas lesiones muchos años después de la exposición al dióxido de torio, clorhidrato de vinilo, o arsénico.

Son más frecuentes en mujeres que en varones, pueden ser solitarios y se localizan mas frecuentemente en el lóbulo derecho, estas lesiones no poseen cápsula por lo que son muy susceptibles al sangrado luego de una biopsia o trauma.

B) Hemangioma Capilar: Se presentan a cualquier edad, pueden confundirse con metástasis, se asocian con shunt arteriovenosos y algunos autores piensan que son lesiones producto de la regresión de los hemangioendoteliomas.

C) Hemangioma Cavernoso: Es el tipo más frecuente en adultos, mas frecuente en mujeres y durante su cuarta a quinta década de la vida, debido a esto algunos investigadores lo relacionan con una estimulación de las hormonas sexuales femeninas (8-9). La mayoría de los pacientes son asintomáticos y los síntomas, cuando se presentan están en relación con la compresión de órganos adyacentes. En el 4.5 % a 19.7% de los casos se puede producir una hemorragia intra-abdominal, aquellos que producen síntomas o ruptura tienen un diámetro de 30 centímetros o más.

 

Tratamiento

En los lactantes con insuficiencia cardiaca de alto gasto puede ayudar el uso de esteroides, y la lesión puede experimentar regresión. La extirpación quirúrgica tanto en lactantes como en adultos depende de los síntomas. La cirugía esta indicada cuando los hemangiomas producen síntomas o cuando el diagnóstico de cáncer no puede descartarse. Si aún durante la cirugía la duda persiste, entonces, debe realizarse biopsia y corte por congelación antes del procedimiento quirúrgico definitivo.

Muchos autores (10-11-12-13-14) reportan resecciones hepáticas regladas para grandes tumoraciones y segmentectomías o enucleaciones para lesiones pequeñas. Schwartz (10) concluye que "la mayor parte de grandes tumores son mejor tratados realizando resecciones anatómicas como lobectomías o trisegmentectomías con exclusión vascular". Nosotros concluimos en que el tratamiento de elección en las lesiones grandes y solitarias debe ser la resección anatómica del segmento afectado, las lesiones pequeñas asintomáticas necesitan solamente vigilancia y cuando son sintomáticas basta una resección en cuña. En casos de lesiones múltiples en que la resección completa no es posible, la resección en cuña de la más grande debe ser considerada y el uso de radiación y esteroides solos o en combinación no debe ser descartado. La embolización de la arteria hepática puede ser realizada para reducir la gran vascularización de estas lesiones y mejorar los síntomas relacionados con la insuficiencia cardiaca de alto gasto.

 

Adenoma e Hiperplasia Nodular Focal

Este tipo de tumores han sido diagnosticados más frecuentemente en estos últimos años, han originado una gran controversia por su relación con el uso de anticonceptivos orales y por lo difícil de distinguir a los dos desde el punto de vista histopatológico por lo que hemos creído conveniente hablar de los dos en esta sección.

 

Patología

Una de las principales confusiones ha sido la gran lista de términos aplicados a estas lesiones incluyendo: adenoma solitario, adenoma hepatocelular, hepatoma benigno, hepatoma grado Y, adenoma mixto, nódulo hiperplásico solitario, cirrosis focal, hiperplasia nodular e hiperplasia nodular focal. La clasificación propuesta por Edmondson (15) en 1958 y revisada por él (16) es la de mayor aceptación el día de hoy.

 

Adenoma de Hígado

Estos son grandes, blandos, pueden aparecer en cualquier lóbulo y ocasionalmente ser múltiples Al corte presentan án los hepatocitos del tejido hepático sano. La periferia del adenoma se demarca suavemente por una fina y fibrosa cápsula o zona de opresión, aparenta un tumor expansivo epitelial puro, con áreas de necrosis y hemorragia.reas de hemorragias e infartación. Microscópicamente el adenoma se caracteriza por un patrón de hepatocitos maduros. Las células presentan un citoplasma claro con grados variables de glucógeno.

Hiperplasia Nodular Focal

Estos tumores son usualmente solitarios y pequeños (5 cm. o menos) y pueden encontrarse en cualquier lóbulo del hígado. Ocasionalmente pueden ser centrales, pero más frecuentemente son periféricos. La superficie del tumor es nodular con superficie vascular. La superficie de corte presenta típicamente un tejido fibroso estrellado.

Microscópicamente, la lesión se compone de nódulos de hepatocitos maduros rodeados de bandas de tejido conectivo fibroso con focos de proliferación de conductos biliares.

Presentación Clínica

Algunos autores (17) han asociado el tumor hepático con el uso de anticoncepstivos orales.

El síntoma más frecuente presente en la mayoría de pacientes fue el dolor abdominal, seguido luego por el descubrimiento accidental del tumor en una operación. La ruptura causa un cuadro abdominal catastrófico en el 20% de los casos. Los adenomas sangran mas frecuentemente que la hiperplasia nodular focal. La hiperplasia nodular focal comprende el 51.9% de los tumores benignos del hígado, mientras que el adenoma comprende el 43.4%. Los tumores inclasificables comprenden el 4.7%.

Sesenta y siete por ciento de los tumores se encuentran en el lóbulo derecho, 7% involucra ambos lóbulos; 20% son múltiples. Hay otros autores como Grabowski que concluyen que no hay ninguna relación entre el uso de anticonceptivos y adenomas.

 

Tratamiento

Una vez que el diagnóstico se ha hecho mediante biopsia, sea por laparoscopía o a cielo abierto, tenemos algunas alternativas:

Suspender los anticonceptivos y vigilancia: Esta es una alternativa razonable en pacientes que han estado tomando anticonceptivos, con lesiones pequeñas (5 cm. o menos), situadas en una área de difícil acceso. Esta medida también es preferible en pacientes con contraindicaciones para la hepatectomía. La vigilancia debe ser estrecha, (cada mes por los primeros tres meses y luego cada tres meses por un año), realizando tomografías y midiendo el probable aumento en el tamaño de la lesión. Si la lesión demuestra crecimiento, habrá que hacer todo el esfuerzo para resecarla.

Resecar la lesión y suspender los anticonceptivos: Este es el tratamiento de elección para las grandes tumoraciones, hay posibilidades de recidivas pero las posibilidades disminuyen cuando suprimimos los anticonceptivos.

Terapia selectiva basado en la histología: Starzl (19) ha sugerido que cuando tratamos un adenoma, todo el tumor debe ser resecado, esto no es imprescindible en el caso de la hiperplasia nodular focal y esto se debe a las bajas posibilidades de sangrado de esta ultima. Sin embargo en pacientes con un gran tumor de hiperplasia nodular focal que produce síntomas o masa abdominal, la resección esta indicada aún en ausencia de sangrado o de bajo riesgo de sangrado.

Cirugía de urgencia por sangrado: Si la ruptura es pequeña, con poca perdida sanguínea y las condiciones del paciente lo permiten, la resección del tumor es lo mandatorio. En caso contrario se proponen algunas alternativas como ligadura de la arteria hepática, la enucleación de la zona del tumor que sangra, con empaquetamiento de la zona o sutura del hígado con el fin de controlar el sangrado. En la serie de pacientes de Foster y Berman el tratamiento realizado para la hiperplasia nodular focal fue resección en cuña para el 77.4% de los casos, lobectomía derecha en 11.3%, lobectomía lateral izquierda el 4.8%, otras formas de lobectomías en 4.8% y biopsia solamente en 1.7%. No hubo mortalidad operatoria, ni persistencia, ni recidiva o metástasis durante un seguimiento de un mes a 21 años después de su cirugía.

Los adenomas fueron tratados con resección en cuña en 52.8% de los casos con una mortalidad operatoria de 15.8% debido a sangrado y sepsis. Veinticinco por ciento de los pacientes tuvieron una lobectomía derecha, con una mortalidad operatoria de 11.1% debido a hemorragias. Las lobectomías ampliadas realizadas en 11.1% de pacientes y lobectomías izquierdas en 11.1% no tuvieron mortalidad.

Todo lo anterior implica que hay que tener un diagnóstico histológico preciso, si tenemos una lesión pequeña de hiperplasia nodular focal, asintomática podemos observarla, pero si tenemos un adenoma, este debe ser resecado debido al gran riesgo de serias complicaciones, en casos de lesiones dudosas, se sugiere la resección electiva para curar al paciente.

 

Hamartomas Mesenquimales y otros Tumores Raros

Se han reportado algunos tumores raros en el hígado que incluyen restos adrenales, fibroma, neurofibroma, mioma, lipoma, linfangioma y leiomioma.

Uno de los tumores raros que más se encuentran, es el hamartoma mesenquimal, debe distinguirse de la hiperplasia nodular focal a las que frecuentemente se las llama hamartomas. Estos tumores son más frecuentes en hombres que en mujeres, se presentan como una masa abdominal en el primer año de vida. Más frecuentes en el lóbulo derecho, en el 10% de los casos son bilaterales, pueden medir de 1 a 22 cm. de diámetro y pesar de 225 g a 7 kg. En la superficie de corte, presentan un tejido sólido café - blanquecino con múltiples espacios quísticos conteniendo liquido seroso. No se ha reportado ni recidiva ni transformación maligna y el pronóstico postoperatorio es excelente (22). El manejo es quirúrgico igual que cualquier otro tumor benigno de comparable tamaño y localización anatómica.

 

Tumores Malignos

Este tipo de tumores tiene una alta incidencia en países como Asia, China y Africa. En algunos grupos de población negra al sur del Saara, el cáncer de hígado es la enfermedad maligna más frecuente en varones. La incidencia de cáncer de hígado entre las poblaciones negras y blancas de los E. E. U. U. es similar, lo que sugiere un factor causal externo como las anflatoxinas b y g del hongo Aspergillus flavus, conocido como un agente contaminante de las comidas en la dieta de algunas poblaciones africanas y asiáticas las que tienen una alta incidencia de hepatomas. Se ha establecido la asociación de algunos parásitos como el esquisostoma y clonorchis sinensis con el hepatoma.

En los E.E.U.U., la mayoría de pacientes con carcinoma hepatocelular han tenido antecedentes de cirrosis alcohólica y en otras partes del mundo se lo ha relacionado con cirrosis secundaria a hepatitis tipo B. Sin embargo en el 25% de los pacientes con hepatitis tipo B - asociada a hepatocarcinoma- no se ha notado fibrosis en el hígado normal. Se ha notado desarrollo de hepatocarcinoma en pacientes con hemocromatosis y en otros con deficiencia de alfa-1- antitripsina. La hepatitis crónica activa, particularmente la debida a hepatitis por virus B, es asociada con hepatocarcinoma. (23)

Ha sido sugerida la relación de hepatocarcinoma con algunos agentes químicos, por ejemplo, esteroides androgénicos, particularmente en adolescentes, como se anotó previamente, la anflatoxina ha sido relacionada con el desarrollo de hepatocarcinoma. Cuadro 1.1

Cuadro  1.1

Factores predisponentes a hepatoma

  • Cirrosis debida a:

  • -Hepatitis a virus B

  • -Hemocromatosis

  • -Deficiencia de alfa - 1 - antitripsina

  • -Alcohol.

  • -Hepatitis crónica activa.

  • Agentes químicos y farmacológicos:

  • -Aflataxina.

  • -Esteroides androgénicos.

  • -Torotrast.

  • -Esteroides estrogénicos (?)

  • -Hepatitis viral B

 

Anatomía Patológica

Una clasificación sencilla de los tumores primarios de hígado es la que se expone a continuación:

1) Tumores epiteliales:

a.- Carcinoma hepatocelular

b.- Hepatoblastoma

c.- Colangiocarcinoma

2) Del Mesenquima:

a.- Angiosarcoma

b.- Sarcoma embrionario

c.- Fibrosarcoma

d.- Leiomiosarcoma.

 

El carcinoma hepatocelular, característicamente, se visualiza como fragmentos traveculares o aplanados, los cuales pueden estar cubiertos en la parte externa, por una capa endotelial. Varios subtipos histológicos (travecular, seudoglandular, compacto) y citológicos (hepático, de células claras, pleomórfico) son importantes para establecer el diagnóstico histológico y diferenciación de otros tipos, especialmente los secundarios, pero esto no incide para su manejo clínico: la evolución es la misma.

El hepatoblastoma es reconocido histológicamente como un tumor compuesto por células hepáticas en varios estadíos de diferenciación, frecuentemente con un componente mesenquimatoso, usualmente osteoide, representa una variante inmadura del carcinoma de células hepáticas.

El colangiocarcinoma es reconocido como un adenocarcinoma. Es difícil diferenciarlos de las metástasis de adenocarcinoma de páncreas, estómago y colon. Un firme diagnóstico histológico puede realizarse solo viendo in situ los cambios carcinomatosos en los conductos biliares circundantes.

Los sarcomas son tumores que llegan a tener un gran tamaño y metastatizan tardíamente, se originan de las células del tejido muscular de las paredes de los vasos sanguíneos (24). El sarcoma embrionario tiene una típica apariencia histológica(25): Tejido conectivo mixoide conteniendo células fibroblásticas estrelladas o espiculadas con núcleo grande, nucleolo prominente, y un fino y delicado proceso citoplásmico filamentoso.

 

Carcinoma Hepatocelular

Presentación Clínica

Los signos físicos de un hepatocarcinoma en un paciente potencialmente operable están en relación con un aumento en el tamaño del hígado o la presencia de una masa en hemiabdomen superior que se mueve con la respiración. En casos avanzados se presentan una variedad de signos y síntomas relacionados con la diseminación de la enfermedad, tales como aumento masivo del tamaño del hígado con ascitis, metástasis pulmonares con síntomas respiratorios y derrame pleural, anorexia, perdida de peso y debilidad. El solo aumento masivo del tamaño del hígado no debe ser aceptado como criterio de inoperabilidad, ya que grandes pero localizados hepatomas pueden ser resecados con éxito. Por otro lado la presencia de aumento masivo bilateral con múltiples nódulos palpables, confirmados por tomografía, generalmente es contraindicación para exploración quirúrgica.

La presencia de ictericia (25), fiebre inexplicada puede ser el síntoma inicial, y están en relación con necrosis central del tumor.

 

Test de Función Hepática

La bilirrubina sérica, fosfatasa alcalina, transaminasa glutámico pirúvica (GPT), transaminasa glutámico oxalacética (GOT) y la excreción de bromosuftaleína son los test de función hepática mas frecuentemente usados. Estos tests suelen ser normales en enfermedad no avanzada. Uno de los tests más específicos en el hepatocarcinoma es el alfa - 1 fetoproteína (AFP) el cual ha sido reportado como positivo en el 70 a 90% de los pacientes Caucásicos. Desgraciadamente, este también suele ser positivo en hepatitis y otras enfermedades malignas, si fuera positivo antes de la operación, este será un excelente medio para detectar una recidiva temprana después de una resección.

 

Exámenes Radiológicos y Ultrasonografía

Es frecuente el uso de uno o mejor los tres de los siguientes tests específicos: La sonografía puede identificar con una precisión razonable la presencia de defectos en el hígado, sean estos únicos o múltiples, sólidos o quísticos. La Tomografía puede solicitarse cuando es difícil la diferenciación de una lesión quística o sólida. El scan con radionúclidos puede ser usada antes que la sonografía para establecer defectos en el hígado. La arteriografía hepática es el medio mas preciso para identificar el número, localización de múltiples lesiones y sus características vasculares, lo cual nos proveerá de un diagnóstico específico preoperatorio del espacio intrahepático ocupado por las lesiones descritas en una tomografía previa. La portografía esplénica (26) es un medio para demostrar la diseminación intrahepática del tumor e invasión a la vena portal. La cavografía de la vena cava inferior puede demostrar la invasión del tumor a la vena cava. La laparoscopía, actualmente está siendo usada ampliamente para evaluar y biopsiar los tumores hepáticos.

 

Tratamiento Quirúrgico

La técnica de las resecciones hepáticas será revisada mas adelante. Debe ser enfatizado, sin embargo, que la amplia capacidad del hígado y su bien conocida habilidad regenerativa permite resecar 75 % a 80% del tejido hepático siempre y cuando el hígado que queda sea normal y su flujo vascular y sistema ductal queden intactos.

Realizamos una pequeña incisión para confirmar y valorar la tumoración. Luego ampliamos la incisión apropiadamente para permitir la movilización del hígado y proceder a la resección. Cuando hay invasión del diafragma, vena cava inferior, ligamento hepatoduodenal, estomago, colon, y/o omento estará contraindicada la resección. La resección del lóbulo derecho en adultos es realizada usualmente con una incisión toracoabdominal. Las lesiones del lóbulo derecho en niños y jóvenes y del lóbulo izquierdo en pacientes de cualquier edad pueden ser resecadas por vía abdominal. Una incisión a través de la línea media con extensión esternal y prolongada en la parte inferior hacia el flanco derecho (en L) puede emplearse también para lobectomías tanto derechas como izquierdas.

La incidencia de complicaciones postoperatorias esta directamente relacionada con presencia o ausencia de fístulas biliares desde la superficie de corte del tejido hepático y con hemorragia postoperatoria. Un método preciso para detectar la presencia de conductos biliares divididos y no ligados es la inyección de solución salina a baja presión a través del conducto biliar principal. La pérdida de solución salina a través del conducto abierto permitirá identificar el mismo, y ocluirlo mediante ligadura o hemoclips.

La resección será indicada bajo las siguientes condiciones: si el paciente, adulto o joven, tiene un hepatoma, colangiocarcinoma, u otro tumor sea de origen epitelial o mesenquimal situado en un segmento o segmentos resecables del hígado, sin evidencia de metástasis a distancia ni extensión del tumor hacia áreas contiguas no resecables o hacia la vena porta, y sí el tejido hepático que queda conserva su función normal.

El promedio de mortalidad operatoria es de aproximadamente un 12%, la tasa de sobrevida a tres años varía entre 20% a 50%, con una tasa de sobrevida a 5 años de alrededor del 10% (26). Hay otras formas de tratamiento que pueden producir paliación, pero la resección es el solo método que prolonga la vida y ocasionalmente cura al paciente.

 

Tumores Metastásicos del Hígado

El hígado es un sitio común de diseminación de cáncer, debido a su localización en el lado derecho por debajo de la caja torácica no es bien examinado rutinariamente. Debido a su rica vascularización y acceso directo por vía hematógena células tumorales pueden diseminarse desde el tracto gastrointestinal. Aproximadamente 50% de pacientes con cáncer de colon pueden desarrollar metástasis hepáticas, igual porcentaje para pacientes con cáncer gástrico. Pacientes con cáncer de páncreas desarrollan metástasis hepáticas en el transcurso de su enfermedad en el 75 % de los casos, tumores endocrinos como gastrinomas, insulinomas, tumores carcinoides, mamas, etc. frecuentemente se diseminan hacia el hígado.

 

Diagnóstico

Clínicamente la presencia de una masa en el hígado causa dolor que podría irradiarse al hombro derecho por irritación de la superficie inferior del hemidiafragma derecho o irritación de las fibras nerviosas del nervio frénico. El examen físico es difícil a excepción de individuos asténicos o con nódulos de gran tamaño. Frecuentemente tumores voluminosos pueden desplazar el hígado caudalmente.

En cuanto a los tests de laboratorio usados para detectar disfunciones metabólicas, no son de gran ayuda en el diagnóstico de metástasis hepáticas. Aproximadamente el 90% de pacientes con metástasis hepáticas de origen colorectal tendrán elevado los niveles de antígeno carcinoembrionario (CEA).

Exámenes radiológicos: Smith y colaboradores determinaron que el scan de hígado y bazo, la ultrasonografía hepática y la tomografía computada hepática tienen la misma precisión en la detección de tumores hepáticos con una talla promedio de 3 cm. Para los tres tests. El uso de la tomografía con contraste puede proporcionar información adicional. En tomografía portografía, un bolo de medio de contraste soluble es inyectado en rápidamente en la arteria mesentérica superior mientras se realiza la tomografía. Debido a que el parénquima hepático es mas ricamente vascularizado por sangre portal que los nódulos tumorales, estos aparecerán como defectos de relleno, nódulos tumorales con diámetros menores de 1 cm. pueden ser detectados. Reinig y colaboradores sugieren que la resonancia magnética (MRI) es tan precisa como la tomografía en la detección de metástasis hepáticas, desafortunadamente no da mayor información sobre el resto de la cavidad abdominal. La arteriografía es válida para diferenciar tumores benignos, tales como hemangiomas, de metástasis, su rol principal no solo es en el diagnóstico sino en el planeamiento del acto quirúrgico; el delineamiento preoperatorio de la anatomía arterial hepática es de ayuda para definir las estructuras a ligar antes de realizar una resección hepática mayor. Smith y colaboradores determinaron que el scan de hígado y bazo, la ultrasonografía hepática y la tomografía computada hepática tienen la misma precisión en la detección de tumores hepáticos con una talla promedio de 3 cm. Para los tres tests. El uso de la tomografía con contraste puede proporcionar información adicional. En tomografía portografía, un bolo de medio de contraste soluble es inyectado en rápidamente en la arteria mesentérica superior mientras se realiza la tomografía. Debido a que el parénquima hepático es mas ricamente vascularizado por sangre portal que los nódulos tumorales, estos aparecerán como defectos de relleno, nódulos tumorales con diámetros menores de 1 cm. pueden ser detectados. Reinig y colaboradores sugieren que la resonancia magnética (MRI) es tan precisa como la tomografía en la detección de metástasis hepáticas, desafortunadamente no da mayor información sobre el resto de la cavidad abdominal. La arteriografía es válida para diferenciar tumores benignos, tales como hemangiomas, de metástasis, su rol principal no solo es en el diagnóstico sino en el planeamiento del acto quirúrgico; el delineamiento preoperatorio de la anatomía arterial hepática es de ayuda para definir las estructuras a ligar antes de realizar una resección hepática mayor.

Actualmente, la ultrasonografía transoperatoria sirve para definir la anatomía segmentaria del hígado y precisar la localización anatómica de las metástasis dentro de uno o más de los ocho segmentos anatómicos hepáticos y así poder realizar la resección del segmento con mas precisión.

 

Selección de Pacientes para Resecciones Hepáticas

El único medio válido para realizar tratamiento curativo de metástasis hepáticas es la resección hepática. (Fig. 12). La resección quirúrgica de las metástasis hepáticas ha producido 20 a 40% de sobrevida para pacientes con metástasis de origen colorectal por lo que se acepta la cirugía como una terapia standard para ciertos pacientes. (Fig. 13). Ocasionalmente se ha reportado sobrevida luego de resección hepática para pacientes con tumor de Wilm, melanomas, leiomiosarcoma, cáncer de páncreas, gástrico, de células renales y suprarrenales. Además la resección de metástasis de tumores endocrinos produce una marcada paliación y ocasionalmente cura.

Número de Metástasis Hepáticas

En el pasado se recomendaba resección en pacientes con solo una metástasis hepática. Actualmente está aceptado que el pronóstico es el mismo en pacientes con una a tres metástasis, sobre tres metástasis el pronóstico empeora ligeramente. Según estos datos es imposible excluir a pacientes para una resección curativa basados en el número de metástasis (fig. 14).

Localización de las Metástasis

Es importante la distribución de las metástasis dentro del hígado con relación a las técnicas quirúrgica que se empleará para la resección hepática, pero, esta distribución no altera por sí misma el pronóstico. La tasa de sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad a cinco años de pacientes con mas de una metástasis en uno de los lados del hígado es igual a pacientes con metástasis en ambos lados del hígado.

 

Estadio del Tumor Primario

Una variable de gran valor pronóstico es la invasión de ganglios en pacientes con cáncer gastrointestinal. Pacientes con ganglios positivos tienen una sobrevida a cinco años de aproximadamente 30%, mientras que aquellos con ganglios negativos tienen una sobrevida a cinco años de 60%. Un fenómeno similar ocurre en pacientes con metástasis hepáticas. La figura 15, muestra una sobrevida a cinco años de 40%, en pacientes Dukes B con resección de colon potencialmente curativa y metástasis hepáticas mientras que pacientes que fueron clasificadas como un Dukes C en su tumor primario tienen una sobrevida a cinco años de 20%.

Márgenes de Resección

Algunas series han demostrado que pacientes que tienen márgenes de resección mayores de 1 cm. Tienen mejor sobrevida (fig. 16). Si los pacientes tienen márgenes menores de un cm. o márgenes de resección positivos la tasa de sobrevida a 5 años disminuye. Sin embargo, se ha observado pacientes con márgenes pequeños o positivos con larga sobrevida.

 

Nivel de CEA Preoperatorio

Los pacientes con niveles de CEA menores a 5 mg/ml tienen mejor sobrevida que aquellos con CEA elevado (40% vs. 25%), aunque estos valores no contraindican la resección el CEA elevado es un indicador de mal pronóstico. (Tabla 1)

 

Intervalo Libre de Enfermedad

El tiempo transcurrido entre la resección del tumor primario y la resección hepática no altera el pronóstico. Si los pacientes tienen un intervalo libre de enfermedad de menos de un mes se obtiene una tasa de sobrevida a cinco años de 17%, si el intervalo libre de enfermedad es entre un mes y un año la tasa de sobrevida a cinco años es de 22%, y si el intervalo libre es mayor de un año la tasa de sobrevida a cinco años es del 26%.

 

Presencia de Metástasis Extrahepáticas

Los pacientes con metástasis extrahepática que fueron resecadas con las metástasis hepáticas no tuvieron diferencia significativa en cuanto a sobrevida comparados con pacientes que tenían solamente metástasis hepáticas, aunque esta tiende a reducirse. Una revisión de Wagner en la Clínica Mayo demuestra una reducción en la sobrevida cuando la enfermedad extrahepática fue removida. Este grupo incluyó pacientes con metástasis pulmonares resecadas, pacientes con recidiva en la anastomosis e implantes peritoneales resecados simultáneamente. Aquí no se incluyeron pacientes con infiltración a estructuras adyacentes tales como el diafragma. Estos datos

sugieren que habría pacientes de mejor pronóstico en cuanto a sobrevida libre de enfermedad cuando realizamos resección hepática mas resección de tumor en otros sitios.

August y colaboradores identificaron los ganglios hepáticos como un sitio de diseminación de tumores secundarios de hígado. Si la biología del tumor es tal que produce metástasis desde el hígado a los ganglios hepáticos, la posibilidad de controlar la enfermedad a través de la resección hepática es muy bajo. Algunos grupos concluyen que la presencia de ganglios hepáticos metastásicos son una contraindicación para la resección hepática.

 

Contraindicaciones para la Resección Hepática

Algunos criterios clínicos deben ser considerados como contraindicación para resección hepática. El estado físico del paciente debe ser considerado al momento de una resección si va a resultar una mortalidad del 20% o más con la resección. La cirrosis moderada o severa y la presencia de mas de cuatro metástasis se consideran contraindicaciones para resecciones hepáticas. Se considera una contraindicación absoluta para cirugía la presencia de enfermedad sea dentro del hígado o en otro sitio que no pueda ser resecada con intento curativo. Metástasis pulmonares múltiples, siembras peritoneales, o ganglios retroperitoneales también son consideradas como absoluta contraindicación. Sin embargo, metástasis pulmonares aisladas, o recidivas dentro del abdomen, especialmente en el sitio de la anastomosis, no deben ser consideradas como contraindicaciones. Las metástasis a ganglios hepáticos es una contraindicación absoluta para resección hepática, aún cuando estos ganglios puedan ser resecados. (Tabla 2)

   

Resección de Metástasis Hepáticas

Aproximadamente un tercio de pacientes tendrán recidivas de metástasis solo en el hígado. Si en los estudios de extensión no se encuentra enfermedad fuera del hígado, estas nuevas metástasis deben ser resecadas.

 

Resecciones Hepáticas para Tumores Endocrinos

Las resecciones paliativas hepáticas de tumores endocrinos no son muy frecuentes. Se produce alivio de los síntomas en la mayor parte de pacientes. Foster y colaboradores que la resección hepática paliativa para el alivio de los síntomas del síndrome carcinoide debería ser considerada si por lo menos el 90% del tumor funcionante puede ser resecado.

 

Metástasis de Origen No Colorectal Ni Endocrinas.

La tabla 3 muestra literatura concerniente a resecciones de metástasis hepáticas de origen no colorectal ni endócrinas. Han sido reportadas largas sobrevidas para pacientes con tumor de Wilm, de células renales, suprarrenales, leiomiosarcoma, melanoma, páncreas, estomago, pero, el hecho de una biología tumoral más agresiva de los tumores de origen no colorectal ni endocrinos debe obligar a una cuidadosa selección del paciente que va a ser sometido a resección hepática.

 

Tratamiento Quirúrgico de las Metástasis Hepáticas (Hepatectomías Mayores).

Incisiones: Para tumores voluminosos, puede necesitarte una incisión toracoabdominal lo que permite controlar las pérdidas sanguíneas con facilidad si tenemos un accidente transoperatorio. En ciertos casos los tumores del hígado derecho se encuentran adheridos al hemidiafragma derecho. En estos casos debe realizarse la resección de la porción del diafragma involucrado. En los casos de tumores del hígado izquierdo, podemos utilizar una incisión a través de la línea media abdominal o una incisión subcostal bilateral. Otra incisión es la de Rio Branco derecha (Fig 17), esta permite la posibilidad de ampliarnos: hacia arriba por la línea media y poder seccionar el reborde condrocostal derecho (sin abrir la pleura), y a nivel de la línea axilar derecha, penetrando lateralmente dentro del décimo u onceavo espacio intercostal.

  

Exploración Abdominal: Podemos comenzar con una incisión pequeña. Un examen completo implica la biopsia de ganglios de ganglios linfáticos hepáticos, si los consideramos sospechosos de metástasis. Otros sitios importantes de diseminación y que deben ser examinados cuidadosamente son: la superficie peritoneal de la pelvis, la superficie del hemidiafragma, el omento, el sitio de la antigua anastomosis del tumor primario. Finalmente el hígado debe ser cuidadosamente inspeccionado. Si todos los sitios probables de diseminación son negativos y el tumor hepático es potencialmente resecable, entonces, ampliamos la incisión. Podemos comenzar con una incisión pequeña. Un examen completo implica la biopsia de ganglios de ganglios linfáticos hepáticos, si los consideramos sospechosos de metástasis. Otros sitios importantes de diseminación y que deben ser examinados cuidadosamente son: la superficie peritoneal de la pelvis, la superficie del hemidiafragma, el omento, el sitio de la antigua anastomosis del tumor primario. Finalmente el hígado debe ser cuidadosamente inspeccionado. Si todos los sitios probables de diseminación son negativos y el tumor hepático es potencialmente resecable, entonces, ampliamos la incisión.

Ecografía Transoperatoria: Ha transformado la cirugía hepática (26, 27, 28). Sus ventajas son: Desde el punto de vista diagnóstico: visualización de la o las lesiones, permitiendo su punción biopsia (ecoguiadas si fueran pequeñas), descubrimiento de lesiones no detectadas ni con los exámenes preoperatorios ni con la palpación transoperatoria. Desde el punto de vista terapéutico: Identificación de los reparos anatómicos que definen los segmentos hepáticos, establece la relación entre la zona de sección del parénquima hepático y las estructuras vasculares, aumentando la seguridad operatoria, sabiendo que puede ser repetida en cualquier momento de la cirugía. Además economiza el parénquima a resecar permitiendo la exéresis adaptada a la localización de cada tumor. Ha transformado la cirugía hepática (26, 27, 28). Sus ventajas son: Desde el punto de vista diagnóstico: visualización de la o las lesiones, permitiendo su punción biopsia (ecoguiadas si fueran pequeñas), descubrimiento de lesiones no detectadas ni con los exámenes preoperatorios ni con la palpación transoperatoria. Desde el punto de vista terapéutico: Identificación de los reparos anatómicos que definen los segmentos hepáticos, establece la relación entre la zona de sección del parénquima hepático y las estructuras vasculares, aumentando la seguridad operatoria, sabiendo que puede ser repetida en cualquier momento de la cirugía. Además economiza el parénquima a resecar permitiendo la exéresis adaptada a la localización de cada tumor.

Movilización del Hígado: El primer paso en la resección hepática es la movilización del hígado, es sistemática, la hepatectomía debe realizarse con el hígado "fuera del abdomen". (Fig. 18). Es necesario disecar el tejido hepático cómodamente durante la disección. La movilización adecuada del hígado para una resección anatómica derecha o izquierda implica la división del ligamento triangular y las fascias del hígado sobre la vena cava. En la resección anatómica derecha hay que tener cuidado de no traumatizar la glándula suprarrenal derecha. La división y ligadura de las venas caudadas es de gran ayuda en la movilidad del hígado, sea para una resección anatómica del hígado derecho o izquierdo. Cuando se ejerce tracción sobre la porción del hígado que va a ser resecado, esta tracción puede desgarrar la vena cava si estas venas caudadas no han sido ligadas antes de la disección del parénquima.

  

Oclusión del Flujo: Algunos grupos rodean el pedículo portal con un dren de Penrose o un clamp vascular El flujo sanguíneo es así interrumpido (Maniobra de Pringle) durante 20 minutos y luego restablecido. La oclusión del flujo mantiene al mínimo las pérdidas sanguíneas durante la disección del parénquima hepático. Algunos grupos rodean el pedículo portal con un dren de Penrose o un clamp vascular El flujo sanguíneo es así interrumpido (Maniobra de Pringle) durante 20 minutos y luego restablecido. La oclusión del flujo mantiene al mínimo las pérdidas sanguíneas durante la disección del parénquima hepático.

El clampeo del pedículo descrito por Pringle (29), fue acusado anteriormente de producir una insuficiencia hepatocelular postoperatoria. La gran experiencia de Ton That Tung (30) en mas de 950 hepatectomías, luego los trabajos bien documentados de Huguet, Delva y Colb. (31, 34), contradicen este concepto. Sus modalidades son diferentes:

Clampeo único o repetido del pedículo: La inocuidad del clampeo único ha sido ya demostrada (31), el problema es que impone al cirujano una aceleración en las maniobras operatorias cuando el tiempo recorrido durante la hepatectomía llega a 45 o 50 minutos, dentro de un tiempo que no pase, si es posible, de 60 minutos. Esta aceleración disminuye la seguridad operatoria. Las hepatectomías difíciles necesitan un tiempo prolongado para sección del parénquima. Por esto es aconsejable el clampeo iterativo del pedículo hepático, durante 20 minutos, entre los cuales el desclampeo dura cinco minutos. Este clampeo puede repetirse muchas veces sin producir insuficiencia hepática postoperatoria. En caso de hígados cirróticos, esteatósicos o postquimioterapia, el clampeo duraría 15 minutos y el desclampeo cinco minutos.

Clampeo global o selectivo del pedículo: En la mayoría de casos utilizamos el clampeo global. Algunas veces podemos ocluir selectivamente sea el pedículo portal derecho o izquierdo. Desgraciadamente esta última forma no permite una cirugía exsangue ya que la superficie de sección situada del lado no clampeado está vascularizada y sangra. El clampeo electivo sirve para resecar tumores en el interior de un hemihígado situado a distancia del hemihígado contralateral.

Triple calmpeo (35, 36, 37): Implica el control vascular del pedículo hepático, la vena cava inferior subhepática y suprahepática. Está indicado en casos de riesgo de hemorragia (tumores voluminosos), tumores adheridos a la vena cava inferior, tumores que infiltran el segmento 1 o vecinos a la desembocadura de las venas suprahepáticas.

Disección del Parénquima: El parénquima (fig. 19) es dividido usando diferentes técnicas: El disector ultrasónico, el disector-succión o fractura técnica tomando en cuenta no traumatizar grandes vasos o estructuras ductales previo a su ligadura. Los puntos de sangrado mínimo que existen en el parénquima entre los vasos mayores son electrocoagulados o coagulados con láser usando el YAG láser. Las ligaduras pueden realizarse con seda o utilizar clips metálicos con los cuales hay que tener cuidado pues cuando son puestos tempranamente al secar la superficie de corte del parénquima pueden salirse y producir una fístula biliar o pérdidas sanguíneas, además pueden interferir en el seguimiento del paciente cuando usamos tomografía. Es importante dejar por lo menos dos cm. de tejido normal entre la masa tumoral y el margen de resección, la presencia de un margen de resección adecuado es una de las más importante variables pronosticas.

Luego de un buen lavado de la cavidad, hemostasia colocamos drenes aspirativos en el lecho del hígado resecado. Si el tórax fue abierto, dejaremos un dren en tórax.

 

 

Resección Anatómica del Hígado Derecho e Izquierdo.

Luego de una movilización y adecuada exposición de la porción del hígado que va a ser resecado, incluyendo la ligadura de las venas del lóbulo caudado, la vesícula es retirada. Esto guía al cirujano para una disección precisa de la porta hepatis.

Se colocan torniquetes alrededor de la arteria hepática derecha o izquierda y de la rama derecha o

izquierda de la vena porta en el hilio. Aquí no hay razón de ligar estos vasos en el hilio pues ellos serán ligados dentro del parénquima hepático cuando el tumor sea removido. La cápsula del hígado será marcada en la línea de transección hepática. Los vasos y pequeños conductos son divididos con electrocoagulación. Estructuras más grandes son esqueletizadas, ligadas y divididas. Pueden ser utilizados clips metálicos para la ligadura.

 

Hepatectomía Derecha Reglada (Fig. 20 - 24)

Consiste en la resección del segmento 5, 6, 7 y 8 de Couinaud o segmento anterior y posterior de Goldsmith. Una vez realizada la incisión, procedemos a liberar al hígado de sus ligamentos: Sección de los ligamentos: redondo, suspensorio, abertura del ligamento coronario derecho. Nos servimos del ligamento redondo para traccionar el hígado. Abrimos la hoja superior del ligamento coronario derecho para llegar a la vena cava inferior suddiafragmática.

Realizamos luego disección de la vena cava inferior hiendo de abajo hacia arriba, sección de ligamento triangular derecho. Completamos la liberación de la cúpula del hígado abriendo totalmente la hoja superior de ligamento coronario derecho. Realizamos Colecistectomía y visualización de la línea de sección del parénquima que sigue el eje de la vesícula, la extremidad derecha del sillón del íleo transverso, el proceso caudado hasta el borde derecho de la vena cava inferior. Incidimos la cápsula de Glisson a lo largo del triángulo diseñado (Fig. 20 y 21).

  

 

Campleo pedicular: Este permite un campo operatorio sin sangre que facilita la exposición de los diferentes pedículos. Penetramos por digitoplasia a través del parénquima hasta visualizar la vena supra-hepática media, frecuentemente, por encima de esta pasa un pedículo que proviene de la rama terminal interna del tronco que va al segmento VIII, este hay que ligarlo para abordar cómodamente la vena suprahepática media, la cual es conservada. Disección en el hilio hepático para descubrir el pedículo hepático derecho el cual es cortado y ligado. El mismo procedimiento realizamos con la vena suprahepática derecha. Verificamos hemostasia colocando puntos en X o en U de los pequeños vasos sangrantes. (Figs. 22, 23 y 24).

  

 

 

Hepatectomía Izquierda Reglada (Fig. 25 - 28) (Fig. 25 - 28)

Consiste en la resección del segmento II - III y IV, de Couinaud o segmento medial y lateral de Goldsmith, es menos difícil técnicamente y menor la cantidad de parénquima a resecar.

La técnica en líneas generales es parecida a la hepatectomía derecha, el pedículo hepático izquierdo es más fácil de abordar por su longitud y por que lo encontramos detrás del borde posterior del lóbulo cuadrado y transversalmente delante de la cara anterior del lóbulo caudado (Figs. 25 y 26) realizamos disección y ligadura de la vena suprahepática izquierda y media, tomando los mismos cuidados que en la hepatectomía derecha.(Figs. 27 y 28).

  

  

Accidentes operatorios y complicaciones: Entre los principales accidentes tenemos el desgarro y retracción de las venas suprahepáticas; desgarro de la vena cava inferior(en este caso hay que tratar de terminar la hepatectomía, localizar la herida e introducir sonda folley hacia arriba y debajo de la vena cava, inflando sus balones paramos el sangrado, visualizamos los bordes de la herida y cerramos retirando previamente las sondas. La embolia gaseosa es otra complicación debido a la abertura de las venas suprahepáticas cuando realizamos hepatectomía con el tórax cerrado, la prevenimos mediante el mantenimiento de la presión positiva intra pulmonar y por el clampeo del pedículo hepático que impide la progresión de las burbujas gaseosas. Las trombosis cancerosas intraportales y la lesión del pedículo hepático izquierdo son raras. Entre los principales accidentes tenemos el desgarro y retracción de las venas suprahepáticas; desgarro de la vena cava inferior(en este caso hay que tratar de terminar la hepatectomía, localizar la herida e introducir sonda folley hacia arriba y debajo de la vena cava, inflando sus balones paramos el sangrado, visualizamos los bordes de la herida y cerramos retirando previamente las sondas. La embolia gaseosa es otra complicación debido a la abertura de las venas suprahepáticas cuando realizamos hepatectomía con el tórax cerrado, la prevenimos mediante el mantenimiento de la presión positiva intra pulmonar y por el clampeo del pedículo hepático que impide la progresión de las burbujas gaseosas. Las trombosis cancerosas intraportales y la lesión del pedículo hepático izquierdo son raras.

Entre las complicaciones post-operatorias tenemos la hipertensión portal aguda (Debida a supresión de una o de las dos vías principales de retorno después de la hepatectomía). El absceso subfrénico (Sobre todo cuando operamos hígado con colangitis en caso de hepatitis por litiasis intra-hepática), el hidroneumotórax y fístula biliopleural cuando usamos la vía tóraco-abdominal y el coma hepático post-operatorio (sobre todo en casos de hepatectomía en pacientes cirróticos)

 

Resecciones Ampliadas de Hígado Derecho o Izquierdo (Trisegmentectomías)

En este tipo de cirugía debe ser removido completamente el lóbulo caudado. La ligadura y división preliminar de las estructuras del hilio son esenciales al realizar una resección hepática ampliada. En la resección hepática ampliada derecha o lobectomía derecha total se liga y divide la arteria hepática derecha y el conducto biliar derecho. Luego la vena portal derecha es aislada y dividida entre clanes vasculares. Luego de realizar la ligadura preliminar del hilio, disecamos la arteria hepática, vena porta y conducto hepático izquierdo dentro del parénquima hasta las estructuras ductales y vasculares que van al segmento 4, estas son ligadas y divididas dejando un margen adecuado con relación a la tumoración. Luego disecamos a lo largo de la fisura umbilical hacia atrás, hacia las venas hepáticas. Las venas suprahepáticas derecha y media son clampeadas con clanes vasculares y ligadas en su entrada a la vena cava. (Figs. 29, 30, y 31).

 

  

Para realizar la hepatectomía izquierda ampliada, dividimos la arteria hepática izquierda y el conducto hepático izquierdo, suturamos la vena porta izquierda. Luego disecamos y seguimos dentro del parénquima hepático la arteria, conducto y vena derechas hasta los vasos que van al segmento 5 y 8, los cuales son ligados y divididos. (Fig. 32). Finalmente ligadura de las venas suprahepáticas izquierda y media.

  

Metastasectomías Hepáticas (Resecciones en Cuña).

Realizamos la oclusión de flujo mediante la maniobra de Pringle alrededor del pedículo portal durante 20 minutos aproximadamente. Traccionamos mediante una sutura la masa tumoral mientras realizamos la disección del parénquima, ligando y dividiendo los grandes vasos y electrocoagulando las pequeñas estructuras. Luego de resecar la metástasis y relajando la oclusión del flujo los puntos de sangrado que no fueron controlados durante la disección del parénquima son ahora controlados mediante electrocauterio o con material de sutura. Están reservadas a lesiones de menos de 5 cm de diámetro, superficiales y fácilmente asequibles.

 

Técnicas de Segmentectomías (Fig. 33)

Resección del Segmento 1: El Lóbulo Caudado

Se requiere una amplia exposición con una completa disección del lóbulo caudado. El abordaje desde el lado derecho, izquierdo o de ambos de la triada portal es determinado por la anatomía de este lóbulo. El resecar un tumor del lóbulo caudado no es muy difícil y no implica la sección de una rama mayor de la segmentación portal.

 

Resección de los Segmentos 2 y 3 (Segmentectomía Lateral Izquierda)

Debido a que el lóbulo izquierdo es plano, cubierto por una bien desarrollada cápsula de Glisson, y de fácil exposición, la resección del segmento 2 y 3 es muy sencilla (fig. 33). Pasamos justo a la izquierda de la cisura umbilical. Los vasos y conductos del segmento 2 y 3 son ligados en su salida del pedículo portal izquierdo. La vena hepática izquierda es ligada dentro del parénquima.

  

Resección del Segmento 4

La resección del segmento 4 es simple, debido a que el pedículo portal izquierdo es largo. El primer paso es la colecistectomía. El margen lateral derecho de la segmentectomía esta en relación con la vena hepática media. El margen lateral izquierdo es la fisura umbilical. Seccionamos el parénquima de este margen derecho a través del surco umbilical hasta llegar al pedículo portal izquierdo, el cual es cuidadosamente preservado. Disecamos a lo largo del pedículo paramedial portal izquierdo, ligando algunas ramas gruesas que se dirigen medialmente hacia el segmento 4. Completamos la disección seccionando el parénquima a lo largo de la cisura portal principal para retirar el espécimen.

 

Resección del Segmento 5 y 6

El segmento 5 se extiende horizontalmente desde la parte media de la fosa vesicular hasta la mitad de la línea entre la fosa vesicular y el borde derecho del hígado. Para resecar este segmento hay que esqueletizar y ligar y dividir las ramas de la vena paramediana derecha que salen del pedículo portal derecho. Hay que realizar una colecistectomía para resecar el segmento 5 y tener cuidado de no dañar los vasos y conductos del segmento 8.

Remover el segmento 6 es relativamente fácil ya que implica la resección de la porción terminal de la segmentación portal y la ligadura de la rama anterior de la vena portal lateral derecha.

 

Resección del Segmento 7

Es un procedimiento fácil. La mayoría de vasos por ligar son venas portales o hepáticas terminales. Aseguramos una buena movilidad del lado derecho del hígado ligando las venas caudadas. La tracción en el segmento 7 permite disecar a través del parénquima justo a la derecha de la vena hepática derecha removiendo el tejido de la mitad superior lateral a la derecha de la cisura portal.

 

Resección del Segmento 8

Está situado entre la cisura portal principal y la portal derecha. Se reseca el tejido a lo largo de la vena hepática derecha y hacia abajo hasta el pedículo portal derecho. La rama posterior del conducto, vena y arteria paramediana derecha son ligadas.

 

Quimioterapia

El efecto de la quimioterapia sobre la metástasis hepáticas depende del sitio del tumor primario y de las dosis de las drogas usadas. Alrededor del 50% de pacientes con carcinoma colorectal desarrollan metástasis hepáticas. La droga normalmente usada para cáncer colorectal avanzado ha sido el 5-fluoracilo con una respuesta promedio del 20% y una duración media de respuesta de seis meses. Existen otras nuevas

combinaciones de drogas y respuestas. Es raro obtener tasas de respuesta mayores al 30% y en la mayoría de los casos esto solo es posible con una considerable toxicidad sistémica.

 

Quimioterapia Regional

La razón de usar quimioterapia intraarterial hepática es lograr un alto nivel de droga en el área tumoral hepática y bajos niveles sistémicos. Esto es posible debido a que las lesiones malignas hepáticas tienen conexiones neovasculares con la circulación general y la mayoría de esta circulación sanguínea proviene de la arteria hepática mientras que la mayor parte de la circulación de los hepatocitos normales proviene de la circulación portal. Estas observaciones se obtuvieron de estudios realizados en tumores de animales y en estudios de humanos usando 5-fluoracilo - z- deoxiridina (FUDR).

Las drogas usadas para infusiones regionales son metabolizadas casi por entero en el hígado, asegurando así bajos niveles sistémicos y una menor toxicidad. Los tratamientos con quimioterapia intrarterial hepática requieren el uso de una bomba externa implantable la cual produce algunas potenciales ventajas: 1) Reducción de riesgo de sepsis por el manipuleo de otros tipos de catéteres, 2) facilidad en la administración de la droga, 3) mejor tolerancia y aceptación por el paciente. La colocación del catéter por medio de una laparotomía permite eliminar el problema del desplazamiento del mismo y un mejor examen de la cavidad abdominal determinando la presencia de enfermedad intraabdominal extrahepática.

La técnica quirúrgica ha sido descrita por algunos grupos, en la mayor parte de pacientes, la cateterización de la arteria gastroduodenal es realizada después de ligar la arteria gástrica derecha y disecar las arterias hepática común y gastroduodenal. El catéter de silastic es insertado en forma retrógrada hasta que su punta llega a la unión entre las arterias hepática común y gastroduodenal. Es importante ligar las ramas de la arteria hepática por encima del catéter, tales como la arteria supraduodenal la cual se origina de la arteria hepática común.

Los reportes en relación con el uso de bombas implantables y terapia con infusión continua de FUDR informan una tasa de respuesta de hasta 83%. La tasa media de respuesta ha sido de aproximadamente el 43% la cual es mayor a la obtenida con quimioterapia sistémica.

Aunque las complicaciones con relación a la técnica operatoria han sido mínimas, se han descrito complicaciones debido a la quimioterapia; se han reportado ulceraciones gastrointestinales en el 30% de los casos por el paso inadvertido de la droga a la circulación del estomago y duodeno a través de pequeñas ramas de la arteria hepática.

Otro efecto frecuente de la infusión arterial es la toxicidad hepática. Se ha reportado elevaciones de bilirrubina por encima de 3 mg/ml en el 20% de los pacientes y de transaminasas en el 71%. En algunos pacientes se ha reportado hepatitis con colestasis y necrosis del hepatocito. Otros pacientes desarrollan cuadros clínicos compatibles con pericolangitis, oclusiones biliares mas frecuentemente en la bifurcación de los conductos biliares derecho e izquierdo. La colangiografía percutánea, o colangiografía retrógrada endoscópica presenta estas lesiones similares a una colangitis esclerosante idiopática.

Otro efecto de la infusión intrahepática es la colecistitis que se produce en el 30% de los casos por lo que es aconsejable realizar una colcistectomía en el momento de colocación del catéter.

 

Radioterapia

El rol de la radioterapia es solo en la paliación de los síntomas. Utilizamos una dosis promedio de 2500 rads en tres a cuatro semanas.

 

Otras Modalidades Terapéuticas

Se han descrito diferentes métodos de tratamiento de tumores hepáticos: La oclusión de la arteria hepática realizada desde 1952 se basa en el hecho de que el flujo sanguíneo del tejido tumoral es arterial (38, 39), la interrupción brusca del flujo produce necrosis de células tumorales mientras que el flujo portal aseguraría la viabilidad del hígado sano. Se están realizando estudios controlados randomizados, es difícil actualmente interpretar el efecto de la ligadura de la arteria hepática sobre la sobrevida. Se ha reportado necrosis tumoral, pero usualmente se produce un restablecimiento del flujo vascular arterial debido a la formación de vasos colaterales con la consiguiente recidiva tumoral. Se ha demostrado que el aporte sanguíneo disminuye del 90 a 95% en las células tumorales después de la ligadura de la arteria hepática, mientras que disminuye solo el 35% en el parénquima normal (40) . Ciertos grupos han propuesto realizar una desarterialización completa seccionando todos los ligamentos suspensorios del hígado con el fin de suprimir toda vascularización accesoria (38,41). La mortalidad de estos pacientes en de aproximadamente el 10%. El mejoramiento es subjetivo, el efecto antiálgico no dura más de dos meses y la sobrevida no se modifica (39, 41). Recientemente se ha propuesto la desarterialización intermitente (42), colocando un catéter con balón en la arteria hepática, conectado a un reservorio implantado en tejido subcutáneo, inyectamos solución salina, inflando el balón, lo que provoca la oclusión de la arteria, luego vaciamos el balón repitiendo el procedimiento varias veces con lo que provocamos una o muchas horas de isquemia. La oclusión intermitente produciría reducción tumoral y aparición de calcificaciones y focos de necrosis dentro de las metástasis.

La ligadura de la arteria hepática y quimioterapia intraportal ha sido intentada pero con malos resultados (43). Al contrario a la administración de quimioterapia intra-arterial e intraportal combinada a dado en algunos estudios buenos resultados (44). Se han obtenido beneficios con el uso de embolización arterial especialmente en tumores endocrinos; a pesar de que estos tumores son de lento crecimiento y raramente metastatizan fuera del hígado, una reducción de la masa tumoral produce paliación de los síntomas. En estos casos se mejora la calidad de vida pero no la sobrevida del paciente. Otra manera de evitar la revascularización después de ligadura hepática es el uso de micrósferas o partículas de almidón o albúmina asociadas a perfusión de drogas citotóxicas (45). Otros métodos se han utilizado como el uso de micrósferas de Ytrium 90 o la destrucción local del tumor combinado con quimioterapia sin lograr mayores resultados. Desgraciadamente la morbilidad de estas técnicas es alta con una tasa de respuesta que no pasa del 50% (46), sin mejorar la sobrevida. Las complicaciones relacionadas con la isquemia tumoral son frecuentes. El síndrome doloroso, a veces agudo en hipocondrio derecho, asociado a vómitos y fiebre. Además ciertas complicaciones más severas han sido reportadas: Pancreatitis agudas, colecistitis agudas (a veces gangrenosa) (47). La hipertermia usada con la idea de que el calor destruye el tejido debe usarse con cuidado y focalizadas sobre las metástasis con el fin de no dañar el parénquima sano.

 

Conclusión

¿A quién Operar?

El diagnóstico de metástasis hepática puede realizarse en diferentes circunstancias:

- Las metástasis sincrónicas descubiertas al mismo tiempo que el cáncer de colon o recto. El diagnóstico se lo realiza antes de la intervención por el cáncer de colon.

- Las metástasis hepáticas metacrónicas descubiertas durante la vigilancia postoperatoria de principio (ACE, ecografía hepática) o raramente cuando producen signos clínicos.

Solo las metástasis resecables totalmente justifican una exéresis quirúrgica. Las exéresis incompletas de metástasis hepáticas no producen beneficios en términos de sobrevida.

Los exámenes que permiten seleccionar los candidatos a una exéresis quirúrgica son:

- Una ecografía hepática o un scaner de buena calidad.

- Una radiografía pulmonar y scaner torácico para investigar la posibilidad de metástasis pulmonares.

- Un examen clínico, una colonoscopía y en ciertos casos, una un scaner o una resonancia magnética (IRM) pélvica para investigar una recidiva loco-regional.

La resecabilidad se confirma al momento de la intervención, gracias a la ecografía peroperatoria.

Los mejores candidatos a la resección son los pacientes portadores de menos de 4 metástasis, de talla inferior a 5 cm., sin diseminación extrahepática, con una Tasa de ACE inferior a 5 ng/ml, aparecidas mas de dos años después de la resección de un cáncer primitivo colorectal que no invadía ni la serosa ni los ganglios pericolicos.

¿Qué tipo de intervención realizar?

El tipo no importa siempre y cuando la resección sea completa. Es preferible resecar la pieza con un margen de tejido sano de al menos 1 cm., pero, en caso de que esto sea imposible, es mejor resecar la metástasis con un margen más pequeño que dejar la metástasis en el sitio. Según su número y sitio, las metástasis pueden ser resecadas por una hepatectomía mayor, una segmentectomía o una tumorectomía guiada por la ecografía peroperatoria. El uso de clampeos vasculares permite reducir el volumen de perdidas sanguíneas.

 

¿Cuándo Operar?

Las metástasis sincrónicas, de fácil acceso, pueden ser resecadas al mismo tiempo que el tumor primitivo sin aumentar el riesgo operatorio. Al contrario, si es necesario una hepatectomía mayor, es preferible diferirla algunas semanas con el fin de no aumentar el riesgo operatorio, esto permitirá apreciar la evolución del cáncer. En el intervalo puede ser administrada quimioterapia sin que su beneficio haya sido probado.

En caso de metástasis metacrónicas, la resección debe hacerse después los exámenes de diagnóstico.

 

Luego de la Resección de las Metástasis Hepáticas

Los exámenes de vigilancia tienen como finalidad detectar eventuales recidivas o nuevas metástasis susceptibles de una nueva resección. El seguimiento puede realizarse con la dosificación de ACE, fosfatasa alcalina, ecografía hepática cada tres meses durante dos años y luego cada seis meses agregando una radiografía de tórax.

La frecuencia de recidivas luego de resección de metástasis hepáticas incita a proponer una quimioterapia postoperatoria cuyo interés ha sido sugerido sin haber sido demostrado sus beneficios. Es preferible que los pacientes operados sean incluidos dentro de estudios prospectivos para evaluar el interés de la quimioterapia después de resección quirúrgica de metástasis hepáticas.

¿A quién tratar con Quimioterapia Paliativa?

Puede ser discutida en pacientes con contraindicaciones para la resección hepática. Ciertas quimioterapias generales o regionales se han mostrado eficaces en términos de respuesta tumoral objetiva. Al contrario no tiene efecto en la sobrevida. La administración de estos tratamientos no debe ser sistemática debido a su alta toxicidad, debe realizarse dentro de un marco ensayos terapéuticos.

 

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