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Prólogo
Autores y coautores

Carcinoma del Canal Anal

  

Dr. Gastón Sierra Luzuriaga

Dr. Ernesto Sierra Montenegro

En los últimos años, el enfoque terapéutico que Norman Nigro ha dado al cáncer del canal anal (15) ha permitido reducir el número de operaciones abdominoperineales que por esta causa se llevaban a efecto.

 

1.- Consideraciones Generales

El conducto del ano o canal anal, es una estructura tubular muscular que se extiende desde la piel del orificio anal hasta el anillo anorectal en el suelo de la pelvis. Está constituido embriológicamente, en su mitad superior, por la cloaca endodérmica que es una expansión terminal del intestino posterior del feto, y en su mitad inferior, por una depresión ectodérmica, el proctodeo; entre estas dos porciones fusionadas se encuentran la línea pectínea o unión anorectal que representa una zona transicional constituida por repliegues semilunares llamados valvas anales, que muestra una membrana delgada y brillante interrumpida por puentes mucosos verticales llamados columnas de Morgagni, entre los que existen unas depresiones que son las criptas de Morgagni (5). Fig. 1

Desde el punto de vista histológico, podemos encontrar variaciones epiteliales a nivel y por encima de la línea dentada o pectínea, que incluye células epiteliales columnares cuboideas y escamosas estratificadas. Por debajo hay una zona conocida como pecten y el resto están cubiertos de piel pigmentada. Fig. 2

  

Además, hay glándulas anales en número de 4 a 8 cuyo conducto tiende a distribuirse en el interior de la submucosa y la capa muscular, por lo que no son visibles dentro del canal anal. (8)

Los linfáticos tienen diferentes vías de drenaje en relación con la línea dentada; por encima llegan hasta la pelvis a traves de los ganglios perirectales, iliacos primitivos, mesentéricos inferiores y paraaórticos; mientras que por debajo terminan en los ganglios linfáticos inguinales (12).

 

2.- Clasificación

Gabriel (7), en 1941, sugirió que el cáncer de la región anal debía dividirse en dos grupos, de acuerdo al sitio de presentación; si era en la piel del margen anal o a nivel de la línea dentada, en la zona de transición conocida como zona cloacogénica.

En 1972, Robert Hickey y colaboradores (9), publicaron uno de los cánceres del conducto del ano, que comprendía los que involucran la mucosa terminal del recto, el epitelio de la cloaca, la región del pectén y la piel del margen anal. Se usaron términos como carcinoma basaloide, epidermoide, de células transicionales o cloacogénico, mucoepidermoide, etc. (Cuadro 1).

  

En 1976, Morson BC (13) publica en Génova la clasificación histolóica de tumores intestinales de la Organización Mundial de la Salud, considerando dos categorías para los tumores del canal anal con relación a sí están por encima o por debajo de la línea dentada. En consecuencia, los carcinomas del canal anal se llamarán de células escamosas, basaloides, mucoepidermoide ó adenocarcinoma, que además se dividen en: de tipo rectal, de gládulas y conductos anales y el que se encuentra asociado a la fistula rectal (Cuadro 2)

  

También se puede realizar un estadiaje retrospectivo de estas neoplasias utilizando la clasificación TNM (Tumor, Nódulo, Metastasis), conforme podemos apreciar en la Revisión de 19 casos efectuada por William MEEKER en 1986 (11) (Cuadro 3)

  

3.- Manifestaciones Clínicas

Los síntomas principales son: hemorragia rectal, mínima, rutilante indolora, postdefecatoria en un período aparente de 8 a 10 meses de volución, por cuanto inicialmente este problema se lo considera banal y se lo asocia a enfermedad hemorroidaria. Luego se acompaña de sensación de masa perianal, alteración del hábito defecatorio y emisión de heces acintadas.

En una revisión de 107 expedientes clínicos de pacientes con cáncer de recto y ano estudiados en el Servicioo de Proctología del Hospital General del IMSS de Marzo de 1963 a Junio de 1974, se encontraron 16 casos de cáncer del canal anal; en 13 hubo sangrado rectal, 10 tuvieron estreñimiento y 9 se quejaron de dolor anal. A la exploración proctológica, tacto rectal y anoscopia, 11 tuvieron masa palpable, dura, nodular, fija y adherido a planos profundos, de aspecto vegetante en unos y ulcerado y sangrante en otros; los cinco restantes fueron hallazgos histológicos postoperatorios de Cirugía orificial anal (18). Fig. 3-4

 

Otras ocasiones se presenta como una masa que protruye a través del conducto anal, cuando se ha dejado avanzar la lesión. A continuación debe efectuarse biopsia de la tumoración para confirmar el diagnóstico. Fig. 5-6

 

Posteriormente deben realizarse los siguientes procedimientos:

a. Sigmoidoscopía flexible con enema baritado y colonoscopía para descartar la existencia de carcinomas a otros niveles del colon.

b. Tomografía axial computada de abdomen y pelvis para detectar metástasis locoregionales o a distancia.

 

c. Ecografía endoanal para valorar la profundidad de penetración de la neoplasia.

d. Revisión detallada de la región inguinal.

e. Verificación de antecedentes de enfermedades de transmisión sexual como papilomas, virus humanos y herpes genital, también presencia de heridas e irritación anal crónica, coito anal, enfermedad de Crohn, regímenes inmunosupresores crónicos como en el transplante renal. Todos estos datos deben considerarse factores de riesgo de cáncer anal. (4)(10)(16)(17)(19)

 

4.- Tratamiento

Es un hecho innegable que desde que Norman Nigro y col. Publicaron en 1974 su trabajo sobre "Terapia combinada para el cáncer del canal anal" (Quimiradioterapia preoperatoria + resección abdominoperineal) (14); desde esta fecha las opciones de tratamiento quirúrgico para el carcinoma de células escamosas del conducto anal se han visto relegados a lugares secundarios y quedan como procedimiento de salvataje cuando la quimioradioterapia no evita la recurrencia ni la reducción de la masa tumoral. Sin embargo. Es necesario efectuar algunas puntualizaciones.

1. La tasa de sobrevida del paciente con cáncer del canal anal está en relación directa con el tamaño del tumor, la profundidad de la invasión, el compromiso de ganglios regionales y el grado de diferenciación celular.

2. La quimioterapia debe iniciarse junto con la radioterapia, por el marcado efecto intensificador de la radiación que tiene el 5-FU (20)

3. El esquema inicial de radioquimioterapia debe ser:

a. Radiación externa

3000 Gy sobre el tumor primario, y los ganglios pélvicos e inguinales

Comienzo: día 1: 200 Gy por día por tres semanas

b. Quimioterapia sistémica:

5 Fu: 1000 mg/m2/24 h en infusión continúa por 4 días.

 

Comienzo día 1

Mitomicina C: 15 mg/m2 en bolo intravenoso

Día 1 solamente

5 Fu: repetir 4 días de infusión

Comienzo día 28

c. Evaluación del caso 6 – 8 semanas después de terminada la radioterapia

 

4. En caso de persistencia del tumor se procede al régimen adicional

a. Radiación externa

2000 Gy al tumor, ganglios pélvicos e inguinales

 

Comienzo día 1: 200 Gy/ d’ia por 2 semanas

b. Quimioterapia sistémica

5 FU: 1000 mg/m2/24 h en infusión continua durante 4 días

 

Comienzo día 1

Mitomicina C: 5 mg/m2 en bolo intravenoso

Comienzo día 1 solamente

5 FU: repetir 4 días de infusión

Comienzo día 28

5. Si existe persistencia tumoral o se desarrolla recidiva, después de dos ciclos de radioquimioterapia, la opción terapéutica debería ser Resección abdominoperineal de recto

 

6. Todos los especímenes de cirugía orificial anal deben ser remitidos a estudio histopatológico para descartar la coexis-tencia de neoplasias malignas del con-ducto.

 

Cuando se trata de un adenocarcinoma de la mucosa terminal de recto, el tratamiento debería plantear dos opciones:

1. La resección local, si el tumor es menor de 2cm, movible, distal a la línea dentada y bien diferenciado; combinado con radioterapia y/o quimioterapia.

2. La resección abdominoperineal sincrónica, en la que también se incluyen los adenocarcinomas de glándulas anales o asociados al desarrollo de una fistula anorectal.

En una revisión de 9496 informes de rectosigmoidoscopia efectuados en el Servicio de Proctología del Hospital Regional 2 del IESS de la ciudad de Guiayaquil, en el período comprendido entre Enero de 1980 y Diciembre de 1996, se encontraron 10 casos de carcinomas del canal anal, de los cuales 3 eran epidermoides, 1 besaloide; 1 de células transicionales y que corresponderían a adenocarcinomas de recto terminal. Sólo dos de ellos se sometieron a tratamiento combinado de quimio y radioterapia con buenos resultados; en el resto se practicó resección abdominoperineal, con resultados variables.

Sin embargo, al revisar los resultados de las diferentes series reportadas en el cuadro No. 4 que arrojan un promedio de regresión del 91.7%, debemos considerar la radioquimioterapia como el tratamiento primario de elección del carcinoma del canal anal, así sea menor de 2 cm y tenga las variedades epiteliales epidermoideas, basaloideas o de células transicionales.

 

5.- Bibliografía

1. Cummings B.J. et al: Primary radiation therapy in the treatment of anal carcinoma. Dis. Colon Rectum 25:778, 1982

2. Cummings B.J. et al: Results and toxicity of the treatment of anal canal carcinoma by radiation therapy or radiation therapy and chemotherapy. Cancer 54: 2062, 1984

3. Cummings B.J. Current management of epidermoid carcinoma of the anal canal. Gastroenterol. Clin. North Ann. 16:125, 1987

4. Dailing J.R., Weiss NS et al : Sexual prachces, sexually, transmitted disease and the incidence of anal cancer. N. Engl. J. Med. 317: 973, 1987

5. Feuger C: Histology of the anal canal. Am. J. Surg. Pathol. 12:41, 1988

6. Flam MS, et al: Definitive combined modality therapy of carcinoma of the anus: a report of 30 cases including results of salvage theraphy in patients with residual disease. Dis, Colon Rectum 30:495, 1987

7. Gabriel W.B.: Squamous cel. Carcinoma of the anus and anal canal: Proc. R. Soc. Med. 34: 139, 1941

8. Gregory C., et al: Neoplasias del ano, Cli. Aniv. De N.A. 6:1531, 1994

9. Hichey, R.C. et al: Cancer de ano con referencia especial a la variedad cloacogénica. Clin0. Quir. N.A. 9:9363, 1972

10. Holly, E.A, et al: Anal cancer incidence: Genital warts anal fissure or fistula, hemorroids and smoking. J. Nath. Cancer Inst. 81:1726, 1989.

11. Meeker W.A. Jr, et al: Combined chemotherapy, radiation and surgery for epithelial cancer of the anal canal. Cancer 57:525-529, 1986.

12. Miscusi G., Masoni L, et al: Normal Limphatic grainage of the rectum and the anal canal revealed by lymphoscintigraphy. Coloproctology 9:171, 1987.

13. Morson B.C.: Histologic typing of intestinal tumor. Genova. World Health Organization, 1976.

14. Nigro, N.D. et al: Combined therapy for cancer of the anal canal. Dis. Colon Rectum 17:35-356, 1974.

15. Nigro N.D.: Multidisciplinary management of cancer of the anus World J. Surg. 11:446, 1987.

16. Oliver G.C., Labow S.B.: Neoplasia del ano. Clin. Quirur. De N.A. 6:1531-1532, 1994.

17. Penn I: Cancers of the anogenital region in renal transplant patients. Analysis de 65 cases. Cancer 58: 614, 1986.

18. Sierra G., et al: Neoplasias malignas del conducto anal. Anales de medicina y Cirugía. 1:27-31, 1974.

19. Slater G., et al: Anal carcinoma en patients with Crohn’s disease. Ann. Surg. 199:348, 1984.

20. Vietti T., et al: Combined effect of X radiation and 5-Fluoracil on survival of transplanted leukemia cells., J. Matl. Cancer Inst. 47:865-870, 1971.

 

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