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Prólogo
Autores y coautores

Cáncer de Tiroides

    

Dr. Olmedo Arroba C.

Dr. Enrique Arroba C.

1.-Generalidades

Las enfermedades de la glándula tiroides son la patología endocrina más frecuente en la economía humana, después de la diabetes mellitus. Por lo tanto un adecuado conocimiento de este tipo de problemas deberá constituir parte importante de la formación de un Cirujano. Los nódulos tiroideos, el hipertiroidismo, el bocio simple difuso, la tiroiditis, el bocio multinodular y sobre todo el cáncer de tiroides en sus diversas formas constituyen un verdadero reto para endocrinólogos, cirujanos, oncólogos y un problema que para el paciente siempre constituirá un enigma y una gran preocupación. Felizmente en la actualidad el conocimiento de la fisiología del tiroides, el desarrollo de nuevos métodos de investigación como son la ecografía, gamagrafía, estudios con isótopos radiactivos de I-131, Tc-99, etc., la TAC y la RMI(Resonancia magnética Nuclear), la determinación de marcadores tumorales como la tiroglobulina, la determinación de T3,T4, TSH, Anticuerpos antitiroideos y el Indice de tiroxina libre (T4F) nos permiten realizar un estudio minucioso y lo más fidedigno de la glándula, pudiendo afinar nuestro diagnóstico y realizar un tratamiento lo más adecuado posible a la patología que se presenta. Así mismo las drogas que se encuentran a nuestro alcance como los preparados de hormona tiroidea en sus distintas presentaciones, las drogas antitiroideas y el uso terapéutico del yodo radiactivo nos permiten un tratamiento adecuado no quirúrgico y un seguimiento del paciente con estos padecimientos.

 

Consideraciones Anatómicas

La glándula tiroides se encuentra localizada, en la mayoría de los casos, en la parte anterior y baja del cuello, teniendo como relaciones anatómicas importantes a los siguientes elementos: Músculos esternotiroideo, esternoclei-dohioideo, esternocleidomastoideo que la cubren por delante y lateralmente, la tráquea, en cuyo borde anterior se asienta la parte media o istmo de la glándula, los nervios recurrentes laríngeos que la flanquean a sus lados, los vasos tiroideos superiores que la irrigan desde arriba en sus polos superiores, los vasos tiroideos inferiores que la irrigan desde los polos inferiores de ambos lóbulos, los ganglios linfáticos regionales que se afectan en las enfermedades neoplásicas e inflamatorias de la glándula y el esófago que se encuentra en una posición posterior y a cuyos lados en el canal traqueo esofágico pasan los nervios recurrentes, referencia básica en la cirugía del tiroides y finalmente las glándulas paratiroides que en número de 4 se encuentran localizadas en los extremos de ambos lóbulos. (Fig. 1).

 

Consideraciones Quirúrgicas

Son varias las indicaciones para realizar cirugía de la glándula tiroides. Esta se indica en los casos de los aumentos de volumen de la glándula como en los bocios coloides que producen síntomas obstructivos o constituyen un problema de índole cosmética. No es común realizar cirugía en casos de hiperplasias nodulares con hipertiroidismo, las cuales son manejadas con drogas antitiroideas y /ó I-131 con buenos resultados. Hoy en día, la mayoría de las cirugías se indican para casos sospechosos de malignidad y los pacientes para las exploraciones del cuello y particularmente del tiroides son más estrictamente seleccionados; esto hace que el número

de cirugías disminuya y el de neoplasias se incremente en los estudios estadísticos reportados.

En general, la glándula tiroides debe ser explorada en las siguientes circunstancias especificadas en cuadro (Cuadro INDICACIONES ).

Indicaciones para cirugía de tiroides

1.- Cualquier anomalía del tiroides en paciente previamente irradiado.

2.- Un nódulo solitario en paciente menor de 20 años de edad

3.- Un nódulo solitario en paciente hombre.

4.- Un nódulo asociado con signos sugestivos de malignidad, incluyendo Parálisis de nervio recurrente, nódulos linfáticos palpables en el cuello, dureza extrema del tiroides o extensión a los tejidos adyacentes.

5.- Un nódulo solitario con captación de yodo disminuída en un paciente mayor de 60 años

 

6.- La mayoría de los nódulos solitarios fríos.

7.- Una glándula tiroides normal en un paciente con metástasis de cáncer de tiroides comprobada.

8.- Un paciente con una prueba de estimulación con calcitonina Anormal.

Estas indicaciones incluyen la mayoría de los casos de nódulos tiroideos solitarios, excepto aquellos muy comunes casos de nódulos funcionantes en mujeres de edad mediana. Estas pacientes son usualmente manejadas con dosis supresiva de T4 por 6 meses y su manejo se verá en un próximo cuadro.

 

2.- El Nódulo Tiroideo Solitario

Los nódulos benignos solitarios de la glándula tiroides son categorizados como NÓDULOS ó ADENOMAS. Los nódulos simples o BOCIOS Adenomatosos presentan pobre encapsulación, estructura histológica variable, un patrón de crecimiento similar al de la glándula normal y no produce significativa compresión en los órganos adyacentes. Por otro lado, los ADENOMAS VERDADEROS demuestran buena encapsulación, estructura uniforme, un patrón de crecimiento diferente al de la glándula normal y compresión de los folículos que lo rodean. Sin embargo, estos criterios histológicos diferentes que separan los nódulos y los adenomas no son siempre fácilmente reconocidos en el material quirúrgico. Los adenomas son considerados verdaderas neoplasias, mientras que los nódulos NO.

Los nódulos simples son semejantes a los observados en el bocio multinodular y pueden representar hiperplasia focal. Clínicamente, los nódulos y los adenomas deben ser evaluados y manejados en una forma similar (VER cuadro manejo del nódulo tiroideo solitario.

Basados en su apariencia microscópica, los adenomas han sido subdivididos en: embrionario, fetal, microfolicular, folicular, de células de Hürtle, papilar y atípico.

Su estructura histológica debe ser cuidadosamente estudiada por los patólogos y en caso de ocurrir invasión capsular, linfática o vascular deben ser considerados MALIGNOS, a pesar de la apariencia citológica benigna de la población celular intralesional.

Macroscópicamente los nódulos y los adenomas son lesiones bien circunscritas que varían de tamaño entre 1 y 10 cm. de diámetro, son suaves y emergen en la superficie de corte de la glándula, la hemorragia ocurre frecuentemente en ellos y se pueden producir quistes, tabiques fibrosos intralesionales y calcificaciones. Los nódulos pueden ser vistos como lesiones únicas (Uninodular), varios nódulos pueden coalescer y permanecer segregados en un lóbulo de la glándula tiroides (Plurinodular) ó varios nódulos pueden ser encontrados diseminados irregularmente en toda la glándula, tener variados tamaños y deformando la estructura glandular (Bocios multinodulares). Los adenomas múltiples son raros. Su estudio y manejo se resume en el cuadro adjunto.

. Manejo del nódulo tiroideo solitario

 

 

 

Estudio Clínico y Pruebas de Función Tiroidea

El estudio clínico y las pruebas de función tiroidea actualmente usadas en la evaluación de un aumento de volumen de la glándula tiroides ó bocio son las siguientes:

Historia clínica cuidadosa. Antecedentes familiares y personales son importantes.

Examen físico (incluirá P.A., F.C, ritmo, cuello, ganglios, etc.). Este examen puede ser crucial en seleccionar el tratamiento de una enfermedad del tiroides. Un aumento difuso de la glándula sugiere condiciones benignas tales como un bocio coloide, tiroiditis o hiperplasia.

La consistencia de la glándula y los signos sistémicos pueden ayudar a diferenciar estas condiciones. Un nódulo solitario dentro de la glándula, puede ser sospechoso de cáncer. Lo mismo un nódulo duro, adyacente a tejidos vecinos o que crece muy rápidamente también lo será.

Por el contrario un nódulo suave, liso, y de crecimiento lento o de larga duración es probablemente un nódulo benigno. La laringoscopia indirecta se deberá realizar a todos los pacientes con anomalías del tiroides. La parálisis de una cuerda vocal sugerirá invasión de nervio laríngeo recurrente. La presencia de ganglios cervicales anormales o pretraqueal (Delfiano) sugieren metástasis gan-glionares de un Ca. de tiroides.

La determinación por laboratorio de Hormonas tiroideas circulantes (T3, T4,); Tiroglobulina (TG) y Tiroestimulante (TSH), Anticuerpos Antitiroideos y el índice de tiroxina libre (T4F) .

Los resultados de estas pruebas no son determinantes para decidir si se opera ó no una lesión nodular. Ellas son importantes para determinar el estado funcional de la glándula.

Los niveles de calcitonina en plasma por encima del máximo normal de 200pg/ml. Pueden ser vistos en pacientes con Carcinomas Medulares extensos del tiroides.

Los pacientes con historia familiar de Neoplasia endocrina múltiple (MEA ) y sin enfermedad evidente requieren un test de estimulación de calcitonina con 14 mg/kg. En 4 horas ó con un bolo intravenoso de pentagastrina de 0.5 mg/kg. Los pacientes con un valor pico de calcitonina en plasma de 1000 pg/ml deberán ser sometidos a cirugía.

El Diagnóstico por Imágenes de los problemas de la glándula tiroides incluirá: Ecosonografía, Gamagrafía con I-131 y/ó Tc-99 , TAC , sobre todo en los bocios de gran tamaño; RMN que nos puede ayudar con mejor resolución. Si existiere sospecha de compresión traqueal es necesario la realización de una placa AP y lateral simples del cuello, que nos ayudará a establecer dirección y calibre de la columna aérea de la tráquea, estudio que complementará con la TAC o RMN. Si se sospechare compresión esofágica deberá realizarse un trago baritado para ver la estructura de este órgano.

Sin embargo de todos estos estudios el que más importancia cobra es la gamagrafía, cuya utilidad tanto en diagnóstico como en pronóstico y seguimiento de los cánceres del tiroides es inmensa. No solamente se puede utilizar el I-131, sino también el TC-99 y en ocasiones el Galio 67 (Ga-67) para el rastreo de lesiones metastásicas. Se ha utilizado también el Se-75 y el Tl-201 pero su utilidad ha sido muy poca pues sus falsos negativos son altos(del orden del 50%).

De todos los radionúclidos utilizados en la valoración del tiroides los más utilizados son el I-131 y el Tc-99, cuyo costo y buenos resultados en el momento actual lo vuelven el de primera elección.

Otros estudios de imágenes incluirán la Rx de Tórax, imagen rutinaria en todo estudio prequirúrgico, válida también en el seguimiento y control de lesiones metastásicas.

La evaluación de un nódulo solitario es un problema difícil y complicado. (Estudio y manejo en cuadro manejo del nódulo solitario). Los estudios primarios son hechos para diferenciar las lesiones quísticas de las sólidas y el estado funcional de éstas. En la actualidad el scanning ultrasónico nos permite establecer lesiones quísticas tan pequeñas como de 3mms. de diámetro y diferenciar los quistes con un 95% de certeza. Adicionalmente, la evaluación del cambio de tamaño de las lesiones tiroideas es ahora más factible con estos métodos.

La biopsia con aguja o la aspiración de las lesiones tiroideas han sido utilizadas en la valoración de la glándula. La biopsia con aguja cortante la han utilizado algunas escuelas, pero no ha ganado total aceptación; su utilidad mayor se encuentra en las tiroiditis de Hashimoto.

Un hallazgo de normalidad en una biopsia con aguja no descarta totalmente la malignidad y es aún de menor valor en la evaluación de los problemas nodulares del tiroides.

La aspiración de las lesiones con aguja fina se encuentra más extendida y aceptada, es una técnica muy segura y factible de realizarse, pero sin embargo la mayoría de los anatomopatólogos no están preparados para dar un diagnóstico definitivo en un espécimen citológico.

 

Lobectomía Tiroidea

La lobectomía tiroidea es el procedimiento inicial en la mayoría de los pacientes con una lesión nodular. Es más segura, más limpia y mejor procedimiento que la enucleación o la biopsia escisional de la masa. Ocasionalmente una masa localizada en el istmo o en el lóbulo piramidal de Lalouette puede ser extirpada sin realizar lobectomía tiroidea y con buenos márgenes de tejido sano. Para la lobectomía tiroidea nosotros seguimos la siguiente técnica que nos ha dado buenos resultados en la mayoría de los casos operados, sin morbilidad en los casos benignos y con escasa morbi-mortalidad en los casos malignos:

1.- El paciente se coloca acostado con una pequeña almohada debajo de sus hombros y el cuello en hiperextensión.

2.- Colocamos los campos en la forma habitual dejando márgenes para eventual ampliación de las incisiones.

3.- Realizamos una incisión transversal tipo Kocher a 2 traveses de dedo ó 4 cms. Por arriba de la orquilla esternal y llegando a 1 cm. Del borde interno del músculo esternocleidomastoideo y llegando en profundidad a piel y músculo cutáneo del cuello. (a)

4.- Disecamos el colgajo siguiendo este plano por arriba hasta el borde inferior del cartílago cricoides y por abajo hasta la orquilla esternal. Si no nos salimos de este plano el procedimiento será practicamente exangüe. (b)

5.- Localizamos el rafe medio de los músculos infrahioideos y abrimos éstos sin seccionarlos hasta llegar a la glándula. (c)

6.- Con una maniobra digital delicada los separamos de ambos lóbulos de la tiroides, los exploramos visual y manualmente y biopsiamos cualquier nódulo anormal que encontremos. (d)

7.- Ahora iniciaremos la disección del lóbulo, ligando la vena tiroidea media, lo que permite movilizar el lóbulo hacia adelante, lejos de la fascia prevertebral, el esófago y la tráquea. (e)

8.- La disección por abajo llegará a identificar la arteria carótida primitiva, la arteria tiroidea inferior y el nervio laríngeo recurrente. Los separamos con movimientos muy delicados y ligamos la arteria tiroidea inferior y la seccionamos muy cerca de la glándula medialmente al recurrente para preservar la circulación de la paratiroides. (f)

9.- Los vasos tiroideos superiores son disecados entonces muy cerca del polo superior del lóbulo a extirpar, teniendo cuidado con el nervio laríngeo superior el cual lo rechazamos hacia arriba y a la línea media, y se los liga y luego secciona.

10.- El lóbulo es movilizado hacia arriba, disecando con mucho cuidado el trayecto del nervio recurrente hasta que se pierde entrando en la membrana crico tiroidea. En este sitio tendremos mucho cuidado con pequeños vasos que cruzan el nervio muy cerca y que sangran si no se los liga cuidadosamente. (g)

11.- Levantamos el lóbulo, con disección roma lo separamos de la cara anterior de la tráquea y llegamos hasta el istmo, donde seccionamos la glándula. El tejido remanente es suturado con catgut crómico 3-0 y técnica de Parker-Kerr.

12.- Se envía el espécimen a estudio por congelación. Si el resultado es positivo para Cáncer se hará el manejo de acuerdo con la patología. Si es benigno procedemos a cerrar la incisión por planos dejando un dren en el lecho quirúrgico por 24-48 horas.

13.- Se aproxima los músculos cinta en la línea media, se cierra el plano musculo-cutáneo y se cierra piel con grapas, sutura intradérmica o steri strip , o puntos simples de nylon 4-0 ó 5-0.

 

 

Complicaciones de la Cirugía de Tiroides.

Como todo procedimiento esta cirugía no está exenta de problemas o complicaciones, los cuales serán mucho menores si se observan ciertas normas en el manejo quirúrgico de la patología tiroidea.

Las infecciones de las heridas son muy poco frecuentes. La lesión inadvertida de los nervios recurrente laringeo causará voz bitonal y disfonía por parálisis de la cuerda vocal afectada. Es la complicación más frecuente de la cirugía por Cáncer de tiroides.

La lesión nerviosa del laríngeo superior causará menor grado de disfonía, pero sí un cansancio precoz de la voz al hablar por mucho tiempo continuadamente, incapacidad para gritar ó cantar. Esto no es un mayor problema, pero en lo posible debe evitarse que suceda.

Puede ocurrir sangrado excesivo, sobre todo en los grandes bocios o por lesión de los vasos tiroideos superiores o inferiores. Debe ser controlado con sutura y ligadura, no por electrocoagulación , pues eventualmente puede haber mayor sangrado y peligro de lesión térmica de nervios. Los sangrados demasiado abundante ameritarán una re-exploración de la herida, pues ni el drenaje ni la presión lograrán cohibir la hemorragia y podrán ocurrir problemas muy serios si se forma un gran hematoma con compresión de la vía respiratoria.. El sangrado es más peligroso cuando proviene de los vasos laríngeos superiores, pues estos se retraen hacia arriba en el cuello y el intento por controlarlos puede ocasionar injurias a otras estructuras cervicales. Debe recordarse siempre que el sangrado muy abundante puede ocasionar distress respiratorio y requerir abrir la herida en la misma cama del paciente previo a retornar al quirófano. Si este sangrado proviene de la tiroidea inferior, deberá tenerse extremo cuidado de no lesionar el recurrente, pues generalmente ocurre en el sitio de ligadura del vaso, muy vecino al nervio.

Fístula linfática puede ocurrir en los casos en los que se hace disección radical del cuello, sobre todo en el lado izquierdo, por la lesión del conducto torácico.

En los casos de tiroidectomía total por lesiones malignas puede ocurrir hipoparatiroidismo, como igual puede ser en la resección de grandes bocios benignos,

en los que se realiza también este procedimiento, lo que ocurre por la extirpación inadvertida de las glándulas paratiroides. Si eso pasa, tendremos un paciente con tetania por hipocalcemia y su manejo será clínico con calcio gluconato 1-2 g.I.V. Cada 8 horas y si el problema supera la semana debemos manejarlo con calcio oral 2 gr. al día y Vitamina D (1.2 a 2.25 mg/día). Esto sólo en los casos en que se sospeche un hipoparatiroidismo definitivo.

 

3.- El Bocio Sumergido o Endotorácico. La Mediastinotomía Anterior.

En raras ocasiones afortunadamente, el bocio puede no ser visible ni aún palpable en el cuello, pues se encuentra retraído hacia el mediastino superior y anterior, lo cual nos plantea la necesidad de un abordaje combinado en el tercio inferior del cuello y el mediastino anterior. Si el tamaño de la lesión es tan grande que no es posible extraerlo por maniobras simples, se hace necesario abrir el tercio superior del esternón hasta el segundo espacio intercostal izquierdo, se coloca un retractor de Finochietto y se expone ampliamente el mediastino anterior. (Figura 3)

 

Debe recordarse que la circulación de este bocio sumergido viene desde arriba y la ligadura de los pedículos vasculares tiroideos debe ser aún más cuidadosa por la proximidad de los grandes vasos (Tronco braquiocefálico y cayado de la aorta).

Después de cortar y ligar cuidadosamente los músculos cutáneos, se pinzan y ligan los vasos del polo superior en la forma acostumbrada, se trata de identificar y ligar los vasos tiroideos medios e inferiores, se tracciona desde arriba el polo superior de la glándula y con una maniobra delicada se introduce el dedo a un lado de la glándula hasta llegar al mediastino. El polo inferior de la glándula se libera con disección digital muy cuidadosa, empleando una combinación de tracción desde arriba y presión desde abajo y así se libera lentamente la masa en el cuello.

Esta masa suele tener forma de pesa de gimnasia por su compresión a nivel del estrecho superior del tórax y la manipulación durante el acto quirúrgico puede producir molestias por compresión traqueal; si eso sucede se para momentáneamente la operación y luego se continúa . Al extirpar la masa, el espacio es ocupado por la expansión del pulmón. Si durante esta disección se produjere apertura de la pleura deberá colocarse un drenaje de tórax.

 

4.- Hipertiroidismo

Antiguamente esta patología fue de responsabilidad compartida entre endocrinólogos, clínicos y cirujanos. Posteriormente, con la mejoría del conocimiento de los isótopos radioactivos como el I-131, la fisiología y el pesar de las muchas muertes causadas por la tormenta tiroidea, esta patología prácticamente ya no es de manejo quirúrgico sino casi exclusivamente clínico.

Cuando se hace cirugía por este motivo, el procedimiento de elección es la tiroidectomía sub total del 80-90 % de la glándula. Deberá tenerse extremo cuidado del manejo pre, trans y post operatorio, pues en estas 2 últimas instancias es cuando puede presentarse la crisis tiroidea conocida como tormenta. Sin embargo, todo cirujano que opera cuello, debe saber que existe esta alternativa para el manejo del hipertiroidismo. Particularmente no somos partidarios de ella y preferimos siempre el manejo por el endocrinólogo de este problema.

 

5.- Cáncer de Tiroides

Aunque el cáncer de tiroides no representa más allá del 2% de los procesos malignos de toda la economía humana, constituye el 90% de los cánceres del sistema endocrino y causa únicamente un 0.2 % de las muertes por Cáncer . Su relación por sexos es de 3:1 a favor del femenino. En nuestra casuística del Hospital Guayaquil en aproximadamente 100 casos quirúrgicos de patología tiroidea el cáncer ha ocupado el 14% de estos , porcentaje acorde con la literatura internacional, en la cual es variable del 15 al 18%.

 

Factores de Riesgo

Edad.- La incidencia de cáncer de tiroides aumenta de un 3% antes de los 20 años a un 8% hacia los 80 . Debemos conocer que los Ca. De células de Hürtle afectan a personas de más de 50 años y la incidencia de lesiones anaplásicas se incrementa después de los 60 . En los niños un nódulo tiroideo solitario puede ser maligno hasta en un 50% , aunque ventajosamente estos son raros. La incidencia de cáncer de tiroides aumenta de un 3% antes de los 20 años a un 8% hacia los 80 . Debemos conocer que los Ca. De células de Hürtle afectan a personas de más de 50 años y la incidencia de lesiones anaplásicas se incrementa después de los 60 . En los niños un nódulo tiroideo solitario puede ser maligno hasta en un 50% , aunque ventajosamente estos son raros.

Sexo.- El riesgo de las mujeres es 3 veces mayor que los hombres , aunque un nódulo tiroideo solitario en un hombre tiene el triple de probabilidades de ser maligno que en una mujer. El riesgo de las mujeres es 3 veces mayor que los hombres , aunque un nódulo tiroideo solitario en un hombre tiene el triple de probabilidades de ser maligno que en una mujer.

Raza.- No existe un predominio determinado de razas para el Ca. De tiroides. No existe un predominio determinado de razas para el Ca. De tiroides.

Factores genéticos.- Se ha determinado la existencia de Carcinomas de tiroides papilar y folicular en pares padre-hijo y grupos familiares , asociado a menudo con un halotipo HLA B-7, DR-1.

Dos síndromes familiares también se asocian a Cáncer medular de tiroides, la neoplasia endocrina múltiple tipo IIa ó síndrome de Sipple que tiene Ca. Medular de tiroides, feocromocitoma y adenomas o hiperplasia paratiroidea ;y la neoplasia endocrina múltiple tipo Iib, parecido Al anterior y que tiene Ca. Medular, feocromocitoma, neuromas mucosos múltiples, hábito marfanoide y manchas café con leche.

Dieta.- Las áreas geográficas como nuestra región interandina, donde se consume mucha sal sin yodo, son zonas de bocio endémico y por lo tanto la incidencia de Ca. De tiroides es alta. No olvidemos que en los bocios multinodulares hasta en un 25% de ellos pueden aparecer Cánceres de tiroides. La prevención es simple; basta la ingesta de 100mcg./día de yodo para reducir este riesgo significativamente. Las áreas geográficas como nuestra región interandina, donde se consume mucha sal sin yodo, son zonas de bocio endémico y por lo tanto la incidencia de Ca. De tiroides es alta. No olvidemos que en los bocios multinodulares hasta en un 25% de ellos pueden aparecer Cánceres de tiroides. La prevención es simple; basta la ingesta de 100mcg./día de yodo para reducir este riesgo significativamente.

Patología tiroidea.- Las patologías tiroideas previas que predisponen al Ca. De tiroides son: El bocio multinodular ya mencionado previamente en cuya base nacen el 80% de los Ca. Anaplásicos y el 25% de los Cánceres de tiroides. Se piensa que se debe esto a la prolongada exposición a la TSH u hormona tirotrófica. Igualmente quienes reciben tratamientos prolongados con drogas antiriroideas como el propiltiouracilo tienen un mayor riesgo de adquirir un Ca. De tiroides. Las patologías tiroideas previas que predisponen al Ca. De tiroides son: El bocio multinodular ya mencionado previamente en cuya base nacen el 80% de los Ca. Anaplásicos y el 25% de los Cánceres de tiroides. Se piensa que se debe esto a la prolongada exposición a la TSH u hormona tirotrófica. Igualmente quienes reciben tratamientos prolongados con drogas antiriroideas como el propiltiouracilo tienen un mayor riesgo de adquirir un Ca. De tiroides.

Los procesos inflamatorios como la Tiroiditis per se. No se asocian a Ca. De tiroides. Pero el hipotiroidismo que puede sobrevenir al tratamiento o a la evolución de la enfermedad pueden aumentar el riesgo por la vía del mecanismo ya mencionado de los altos niveles de TSH.

La exposición a radiaciones ionizantes de la región cervical se considera un factor de riesgo para el Ca. De tiroides lo que se demostró ampliamente en la población sometida a las radiaciones atómicas en Japón, cuyos sobrevivientes presentaron un 18% de esta neoplasia. Este factor en la actualidad lo presentan quienes se someten a RT. Por acné, hipertrofia tímica o amigdalina, la adenitis cervical y la tinea capitis durante la infancia o a tratamientos por otras neoplasias. Su riesgo es hasta del 25% de presentar anomalías en el screening de tiroides y de estos hasta el 33% de desarrollar un Ca.

 

Signos y Síntomas

En los casos de cáncer de la glándula tiroides se pueden presentar signos y síntomas tanto locales como sistémicos de la enfermedad. El que más llama la atención es la presencia de Masa tumoral en el cuello, que la mayoría de las veces es INDOLORA, de consistencia dura, leñosa y que ocasiona que el paciente difiera por tiempo variable su búsqueda de atención médica porque "no le duele". No pocas ocasiones esto se presenta con un nódulo en la cara lateral del cuello, que corresponde a ganglio linfático afectado por el Cáncer.

Tos, ronquera, disfagia, atragantamiento, disnea y dolor son raros en la mayoría de los pacientes, pero muy frecuentes en los casos de carcinomas anaplásicos.

Entre las manifestaciones sistémicas de los Ca. De tiroides pueden estar las mismas del hipotiroidismo como

astenia, intolerancia al frío, obesidad, constipación, ronquera, sequedad de la piel y del cabello, disfunción miocárdica y mixedema. Esto entre lo diferenciados. La pérdida de peso, generalmente se asocia a los anaplásicos y medulares. Estos últimos también pueden presentar diarrea acuosa y enrojecimiento cutáneo y ser portadores de un síndrome paraneoplásico por hipocalcemia y ACTH (adrenocorticotrofina) inadecuada.

Los síntomas de hipertiroidismo ó tirotoxicosis son muy raros en estos pacientes porque los tumores malignos rara vez son funcionantes.

Diagnóstico diferencial.- En el diagnóstico diferencial de las masas cervicales correspondientes a la glándula tiroides deben ser consideradas las entidades Inflamatorias, como la tiroiditis, el bocio nodular y multinodular, la tiroiditis focal, enfermedad de Graves, enfermedad granulomatosa, quistes coloides y abscesos tiroideos; las anomalías congénitas como el quiste tirogloso, quiste branquial, tejido tiroideo ectópico el higroma quístico y el quiste epidermoide. En el diagnóstico diferencial de las masas cervicales correspondientes a la glándula tiroides deben ser consideradas las entidades Inflamatorias, como la tiroiditis, el bocio nodular y multinodular, la tiroiditis focal, enfermedad de Graves, enfermedad granulomatosa, quistes coloides y abscesos tiroideos; las anomalías congénitas como el quiste tirogloso, quiste branquial, tejido tiroideo ectópico el higroma quístico y el quiste epidermoide.

Otras neoplasias como los adenomas, los dermoides, teratomas, carcinomas escamosos, linfomas, schwanomas del vago, quimiodectomas ,los adenomas paratiroideos y por último los tumores metastásicos deben siempre ser considerados.

 

Estudio Clínico

El estudio clínico de una lesión sospechosa de ser Ca. De tiroides contempla los sgtes pasos, la mayoría de los cuales ya han sido enumerados en la parte pertinente a la patología benigna.

Historia clínica completa. Examen físico minucioso del área de cabeza y cuello que deberá incluir Laringoscopía indirecta , ganglios linfáticos, faringe, mucosa oral.

Se tomará en cuenta la voz del paciente y si hay disfonía deberá realizarse laringoscopia directa .

El corazón: su frecuencia, ritmo, presencia de soplos, etc. será de utilidad investigarlo. Pueden haber alteraciones en hipo o hipertiroidismo, o en nódulos funcionantes. Deberá hacerse EKG siempre como estudio rutinario prequirúrgico.

Rx. De tórax será de utilidad para descartar Metástasis pulmonares, ver imagen del mediastino superior, área cardiaca y la columna aérea de la tráquea. Con esta finalidad se harán placas simples de cuello AP. y lateral.

La gamagrafía con I-131 ó con Tc-99 es el estudio de mayor utilidad entre los de medicina nuclear. Su uso en el seguimiento post operatorio y en la funcionalidad de la glándula son lo más importante.

La TAC de cuello y tórax nos ayudará a establecer extensión loco regional de las lesiones cervicales, nos mostrará muchas veces nódulos profundos no palpables y también la definición de las metástasis pulmonares.

La ecografía sólo nos ayudará a determinar si una lesión es quística ó sólida. En el caso de los Carcinomas, sólo un 2-3% de las lesiones quísticas lo son.

La broncoscopía y la esofagoscopía serán indicadas sólo si se sospecha una lesión anaplásica, para ayudar a determinar si existe invasión de uno u otro órgano.

Otro procedimiento invasivo pre operatorio para estudiar una neoplasia de tiroides es la punción aspiración con aguja fina ó la punción biopsia con aguja tubular o de tru-cut, cuya utilidad en manos expertas se acerca al 95% de diagnóstico de certeza. Sin embargo una punción reportada negativa para Cáncer puede ser un falso negativo y no necesariamente negar la existencia de un Ca. Si hay células de Hürtle la lesión se considerará siempre maligna. Si la neoplasia es folicular la punción no nos permitirá establecer benignidad ó malignidad.

 

Generalidades Anátomo Patológicas

El cáncer de tiroides puede aparecer en cualquier parte de la glándula, en tejido ectópico, en el istmo; los medulares son más frecuentes en los tercios laterales y superiores del tiroides, el papilar es multicéntrico igual que el folicular y el anaplásico ocupa toda la glándula, invade tejidos vecinos crece con gran rapidez y a menudo es mortal.

La clasificación histopatológica es muy importante, porque ayuda a determinar en gran medida los tratamientos a realizarse, el pronóstico del paciente y, a conocer anticipadamente las posibilidades de diseminación de la neoplasia.

Las variantes histológicas son: Papilar, folicular, mixto, anaplásico, medular y de células de Hürtle. Estas son las más frecuentes, pero pueden existir como rarezas Linfomas, tumores metastásicos como por ejemplo del Ca. renal, broncogénico, mamario ó melanomas; carcinoma epidermoide y sarcomas.

La diseminación metastásica de los cánceres papilares se hace predominantemente por vía de los ganglios linfáticos cervicales, al igual que los carcinomas medulares, con porcentajes tan altos como el 40 -50%; este porcentaje es menor en los foliculares con sólo un 10%, pero éstos prefieren la diseminación por vía hematógena y con frecuencia bastante alta de hasta un 75% pueden presentar metástasis a distancia en sitios tan alejados como pulmones, hueso, hígado y cerebro.

La diseminación por crecimiento local invasivo extenso le corresponde primordialmente a los cánceres anaplásicos, los cuales invaden esófago, tráquea, ganglios, músculos, vasos sanguíneos y a menudo son mortales, siendo su sobrevida a largo plazo tan corta como de máximo un 5% al año posterior al tratamiento. Responden poco a radioterapia y casi nada a quimioterapia, siendo su única posibilidad de tratarlos prácticamente la cirugía sola. Por suerte son escasos y su frecuencia no pasa del 10% de los tumores malignos del tiroides.

 

Clasificación por Estadios Clínicos

Se han propuesto diversos métodos de clasificación clínica para el cáncer de tiroides, sin embargo, el que universalmente ha sido aceptado es el TNM propuesto por el American Joint Committee, la Organización Mundial de la Salud y la UICC (Unión Internacional Contra el Cáncer).

 

Tumor primario

Tx Tumor primario no es pasible de evaluación

T0 No hay evidencia de tumor primario

T1 Tumor no mayor de 1 cm. En su máxima dimensión  y limitado a la glándula tiroides.

T2 Tumor mayor de 1 cm. Pero de no más de 4 cm.en su máxima dimensión y limitado a la glándula tiroides

T3 Tumor mayor de 4 cm. En su máxima dimensión  y limitado a la glándula tiroides.

T4 Tumor de cualquier tamaño que se extiende más  allá de la cápsula tiroidea.

 

Ganglios Linfáticos

Nx Ganglios linfáticos regionales no pasibles de  evaluación.

N0 Ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales

N1 Presencia de metástasis en los ganglios linfáticos  regionales

N1a Presencia de Metástasis en los ganglios cervicales homolaterales

N1b Presencia de Metástasis en los ganglios linfáticos bilaterales, de la línea media ó cervicales ó mediastínicos contralaterales.

Nota Los ganglios submandibulares y sub mentonianos se consideran diseminación a distancia. Los ganglios submandibulares y sub mentonianos se consideran diseminación a distancia.

 

Metástasis

Mx Grado no pasible de evaluación

M0 Ausencia de metástasis a distancia

M1 Presencia de metástasis a distancia

 

Grado histopatológico

Gx Grado no pasible de evaluación

G1 Lesiones bien diferenciadas

G2 Lesiones moderadamente diferenciadas

G3 Lesiones escasamente diferenciadas

G4 Lesiones indiferenciadas

 

Tratamiento del Cáncer de Tiroides

Una vez concluída la investigación y el estudio pre quirúrgico de un nódulo tiroideo o de una lesión sospechosa de cáncer de la glándula tiroides, el tratamiento de primera elección es la CIRUGÍA. En el cuadro adjunto (cuadro 1) podremos establecer claramente la conducta que deberá seguir el equipo quirúrgico, que en estos casos deberá trabajar de la mano con el anátomo-patólogo, ya que del diagnóstico histopatológico TRANS OPERATORIO o por congelación dependerá en mucho la conducta que el cirujano deberá adoptar para realizar un tratamiento adecuado que le de la seguridad de lograr un alto índice de curación y un mejor pronóstico del paciente.

 

Es controvertido aún el uso de la tiroidectomía sub-total en caso de carcinomas diferenciados papilares o foliculares y se la ha comparado siempre con la tiroidectomía total. La preferencia personal de quien escribe este capítulo es la TIROIDECTOMÍA TOTAL, ya que con ello logramos la ablación quirúrgica de todo el tejido grandular macroscópico.

En los casos en que se hace necesaria la disección del cuello debido a la presencia de ganglios invalidados por la neoplasia, esta será funcional o modificada conservando las estructuras musculares, nerviosas y vasculares en los carcinomas papilares ó foliculares; pero será radical clásica en los carcinoma medulares y más aún en los indifereciados o anaplásicos. Pero debe quedar claro, sin embargo, que será el criterio del cirujano con la debida experiencia en este tipo de cirugías el que prime al momento de las decisiones más cruciales.

El seguimiento y manejo post operatorio del carcinoma de tiroides se resume también en el cuadro siguiente (cuadro 2) y en él tiene papel preponderante el oncólogo clínico, el endocrinólogo, el especialista en medicina nuclear, el radiólogo y el clínico general. El cirujano deberá realizar cada cierto tiempo una evaluación cuidadosa dele stado del lecho quirúrgico y el cuello, controles periódicos de tórax y estar siempre en expectativa armada para retirar a la brevedad cualquier nódulo, sospecha de recurrencia, etc.

  

Las complicaciones de la cirugía del cáncer de tiroides pueden ser inmediatas y tardías, y dependerán de la destreza del cirujano, del estado del paciente y de las dificultades técnicas que se pudieren haber presentado durante el acto quirúrgico. La complicación inmediata más frecuente es la Hemorragia que puede cursar con la obstrucción de la vía aérea por un hematoma que comprime la tráquea, en cuyo caso deberá reintervenirse de urgencia, cohibir el sangrado, ligar o fulgurar los vasos que la originaron, lavar el lecho quirúrgico y drenarlo adecuadamente.

El hipoparatiroidismo es complicación relativamente frecuentre en la tiroidectomía total por cáncer debido a que no es posible en todos los casos disecar las paratiroides y preservarlas. Si se presenta su majeno por el clínico con paratohormona y calcio + vitamina D es el tratamiento de elección.

La lesión del nervios recurrente laríngeo ocasionará parálisis cordal del lado afectado y en caso de ser bilateral requerirá traqueostomía definitiva o cirugía correctora de la anatomía de los aritenoides.

Otros órganos como el esófago son muy rara vez lesionados ene sta cirugía y la lesión del conducto torácico en las disecciones dle cuello izquierdo se manejarán con compresió, drenaje y en los casos rebeldes con cirugía (ligadura).

La lesión del nervio espinal es frecuente la disección radical clásica del cuello y dejará como secuela la escápula alata. Su manejo con tratamiento fisioterápico.

Una complicación tardía, peligrosa y a veces hasta es mortal es la ruptura de la carótida en los casos de cuellos operados e irradiados por carcinomas del tiroides. Deberá manejarse con ligadura inmediata del vaso, transfusiones en la medida necesaria y cuidados intensivos en las primeras horas. El cuadro neurológico, de producirse será manejado por el neurólogo respectivo.

 

6.- Bibliografía

1.- Cameron, Robert B. Oncología práctica Editorial Médica Panamericana 1995.

2.- Abernathy, Charles M. Surgical Secrets- 2nd. Edition 1991.

3.- Copeland, Edward M. Surgical Oncology. Willey Medical Publication 1983.

4.- De Vita Jr., Vincent. Principles and practice of Oncology 3erd. Edition 1994.

5.- Yoel, José. Atlas de Cirugía de Cabeza y cuello. Salvat Editores 1986.

6.- Loré, Jhon M. An Atlas of Head and Neck Surgery. W.B. Saunders Co. 1962.

7.- Protocolo de Diagnóstico y tratamiento de la neoplasia del tiroides. Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona, España; 1992.

8.- World Journal of Surgery - Vol. 24 Number 8 August 2000 Thyroid disease- Role of surgeon. Pp 885 - 1014.

9.- Clínicas Quirúrgicas de Norte América Junio 1977 Cirugía de Cabeza y cuello Vol. I

10.- Clínicas Quirúrgicas de Norte América Agosto 1977 Cirugía de Cabeza y cuello Vol. II

11.- Gluckman, Fabian and Jack L M.D. Modified Neck Dissection - 1993 (Surgery Ilustrated).

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