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Indice de autores y coautores
Prólogo
Autores y coautores

Cáncer de Pulmón

Autor: 

Dr. Jaime Sánchez S.

  

Coautores:

Dr. Fernando Cano

Dr. Fernando Salazar

Dr. Darío Sarasti S

Dr. Killen Briones

Dra. María Teresa Espejo

 

1.- Generalidades.

1.1 Introducción

El cáncer del pulmón es la neoplasia que mayor número de muertes ocasiona en el mundo entero al momento. Su incremento esta directamente relacionado al tabaco. En el Ecuador si bien es cierto su frecuencia global es relativamente menor, se evidencia una tendencia al incremento de esta enfermedad y constituye después del cáncer gástrico y próstata, la primera causa de muerte, por neoplasia en hombre(1). En el presente capítulo nos dedicaremos exclusivamente al tratamiento del cáncer pulmonar no células en avena.

La cirugía constituye el tratamiento de elección para el cáncer de pulmón no células en avena, anatómicamente localizado, aunque su efectividad a largo plazo permanece incierta. Esto es debido a que existen muchas variables que se relacionan principalmente con las condiciones inmunológicas y fisiológicas del huésped, así como de las características biológicas del tumor, la localización, la extensión y la carga tumoral del organismo(2).

Muchas de estas variables son susceptibles de ser valoradas en el pre-operatorio, de modo que puedan establecerse juicios en cuanto a la individualización de la terapéutica a imponer con cada paciente portador de cáncer de pulmón. Se pueden además establecer antes de iniciar el tratamiento, factores predictivos independientes que tienen que ver con la sobrevida libres de enfermedad en el individuo(3).

La aplicación racional de la cirugía, en la individualización del tratamiento comprende un sopesado equilibrio entre estos factores. La prudencia y el buen juicio con que se obre en este análisis ejercen una profunda influencia sobre el pronóstico de la enfermedad, en el paciente quirúrgicamente estable.

La evolución de la cirugía torácica ha sido grandemente influenciada por el descenso de la mortalidad operatoria, lo cual se debe al mejoramiento de las técnicas anestésicas, al uso de antibióticos apropiados, al mejoramiento en el reemplazo de los fluidos, así como al tratamiento de enfermedades pulmonares no malignas que, en otra ocasión, tenían un aporte significativo aumentando la morbi-mortalidad.

 

1.2 Epidemiología

El cáncer del pulmón es la tercera causa de nuevos cánceres y constituye la primera de muerte tanto en hombres como en mujeres en los Estados Unidos de Norte América(4). El cáncer del pulmón constituyó el 14% de los nuevos casos reportados en 1998 y aproximadamente 160.100 hombres y mujeres murieron por esta enfermedad en los Estados Unidos de Norte América(5). Las estadísticas de Canadá indican que el cáncer del pulmón puede causar aproximadamente 14.200 muertes y 17.000 nuevos casos en 1998(5).

 

1.3 Etiología

La etiología del Cáncer del Pulmón tiene en cuenta la inhalación de sustancia que poseen actividad carcinogenética. El factor aislado más importante es el tabaco(6), sin embargo la incidencia de cáncer del pulmón ha ido en aumento en no fumadores, lo cual sugiere que otros factores además del tabaco tienen importancia en su etiología.

Especial importancia tiene una gran diversidad de partículas y sustancias químicas inhaladas en el lugar de trabajo, especialmente el asbesto.

  

Muchos estudios muestran que el cáncer del pulmón es más común en fumadores que en no fumadores, por ejemplo en un estudio de seguimiento de 6.071 varones de 45 años de edad o más, desarrollaron cáncer del pulmón en un 4 %, pero no se detectó en ninguno de los 805 no fumadores.

Hay también una asociación entre fumadores pasivos y el desarrollo de cáncer del pulmón.

De hecho puede atribuirse que en más de más de un 20% de cánceres en no fumadores puede atribuirse al hecho que han sido pasivos durante alguna etapa de su vida.

Muchos estudios han demostrado que el riesgo de cáncer de pulmón aumenta en proporción directa con el número de cigarrillo fumados, simultáneamente se ha establecido que dejar de fumar o disminuir el número de cigarrillos de forma apreciable esta relacionado con una disminución del riesgo para desarrollar la enfermedad, aunque esta puede tardar 20 años en disminuir apreciablemente(6).

Aunque existen datos conflictivos algunos trabajos sugieren que el tabaco con escasa nicotina o alquitrán o bien los cigarrillos con filtros se asocian con una menor incidencia de cáncer del pulmón, probablemente porque el material cancerígeno inhalado es mucho menor. Muchos gases y partículas cancerígenas han sido identificados en el tabaco, incluyendo benzopirenos y otros hidrocarburos aromáticos, nitrosamidas, fenoles, polónium 210 y arsénico(7) etc.

Estudios patológicos han demostrado que la pérdida de la morfología epitelial bronquial normal acompañada de atipia celular es común encontrarla en fumadores.(7,8.9)

El grado de atipía , así como la extensión a través del árbol bronquial , es mayor en fumadores y se ha comprobado que disminuye en individuos que dejan de fumar.

El riesgo del cáncer del pulmón también se encuentra en determinadas ocupaciones en las cuales la exposición ocurre durante un largo período de tiempo y la concentración de los materiales nocivos para llegar a niveles peligrosos.

Existe una asociación entre cáncer y determinadas ocupaciones aunque no está demostrado claramente cuales son las sustancias específicas.

El agente inhalado más importante en el desarrollo del cáncer del pulmón después del tabaco es el asbesto(10).

La asociación entre el asbesto y cáncer del pulmón ha sido documentada en fumadores y no fumadores, el riego es 4 a 5 veces mayor en los fumadores que en los no fumadores. La exposición al asbesto esta asociada con un riesgo relativo de 20 a 1 en el desarrollo de cáncer del pulmón en fumadores comparados con los no fumadores (6,7,8).

El riesgo para desarrollar un carcinoma del pulmón después de la exposición al asbesto depende, de varios factores entre ellos, el tipo de fibra que el individuo se ha expuesto; así como la exposición moderada a crisidolita no necesariamente aumenta el riego de cáncer de pulmón mientras que la exposición a fibras anfíbolas (crisidolita, amosita, antrofilita) se asocian con un aumento significativo de cáncer de pulmón(9,10)

La asociación entre asbesto y cáncer de pulmón se ha visto tanto en la exposición de forma directa de los trabajadores en la mina, como en la exposición de forma secundaria de los trabajadores de una gran cantidad de ocupaciones, como la manufactura de productos de fricción de asbesto, textiles o bien la manipulación o uso de materiales de la industria de la construcción.

El riesgo de desarrollo de un carcinoma en este tipo de industrias depende del estado de las fibras de asbesto durante el período de exposición.

La radiación podría ser otro de los agentes etiológicos, sin embargo aún existen dudas sobre su participación. La exposición a material radiactivo inhalado como resultado a la irradiación por radio 226, que es una sustancia normalmente presente en el deposito de tierra y que se ha reconocido como sustancia de riesgo para los mineros. Otro agente radiactivo el Polónium 210 emisor alfa radiactivo se ha mostrado que está presente en los cigarrillos y que se depositan en el árbol traqueobronquial, está sustancia se ha encontrado en una concentración más alta en fumadores que no fumadores (11).

Es conocida la asociación entre papilomas laríngotraqueales con la infección por papilomavirus, así como algunos carcinomas escamosos del pulmón se han desarrollado en asociación con papilomas causados por virus.

La fibrosis pulmonar también es otro agente asociado al desarrollo de cáncer de pulmón. El término "scar carcinoma" hace referencia a un carcinoma que está íntimamente relacionado con un área de fibrosis parenquimatosa. La etiología de la fibrosis es variada e incluye Fibrosis, infartos, abscesos crónicos y la neumonía organizada. También se ha documentado la asociación entre fibrosis pulmonar intersticial difusa y carcinoma de pulmón.

También hay estudios que están dirigidos para demostrar la asociación entre carcinoma de pulmón, y el bajo consumo de vitaminas antioxidantes A;C;E así como los carotenos.

La asociación entre dieta grasa y colesterol también ha sido documentada.

El papel de los factores hereditarios en la patogénesis del carcinoma de pulmón es difícil de establecer, ya que su importancia es relativamente baja comparada con el tabaco o la exposición a sustancias ambientales. Existen evidencias epidemiológicas que sugieren un aumento en el riesgo de cáncer de pulmón en pacientes con historia familiar.

 

2.- Cuadro Clínico

2.1 Sintomatología

Es más frecuente que los pacientes con cáncer de pulmón presenten signos y síntomas al momento de su evaluación, pero esto generalmente se asocia con enfermedad avanzada y solo un pequeño porcentaje son asintomáticos, siendo su manifestación inicial una radiografía de tórax anormal en un examen clínico de rutina.

La sintomatología que se presenta en un cáncer de pulmón puede resultar de:

a.- Del tumor primario que da origen a manifestaciones intratorácicas tanto locales como diseminadas.

b.- De metástasis que originan manifestaciones extratorácicas

c.- De síndromes paraneoplásicos que dan manifestaciones sistémicas.

 

2.2 Manifestaciones Intratorácicas

Tos crónica, es el síntoma más frecuente y que debe ser motivo de investigación principalmente en pacientes mayores de 40 años y fumadores, además en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva con agudizaciones que no ceden rápidamente con la terapia convencional. Hemoptisis, la cual es común y no es muy severa, el paciente la describe más como en forma de «hilos de sangre en el esputo». Disnea, que también es muy frecuente y se presenta en más del 60% de los casos, y está dada por el efecto obstructivo del tumor sobre la vía aérea y en ocasiones se acompaña de sibilancias unilaterales. Malestar torácico, que se presenta en más del 60% de los pacientes y se lo refiere como de carácter doloroso con una severidad que va de intermitente para luego hacerse persistente e insoportable. El dolor puede ser de origen pleural, ya sea por invasión tumoral o por infección, puede ser de origen óseo por invasión costal o vertebral, y en el caso de tumores del sulcus superior, el dolor puede localizarse en el hombro y en la parte superior e interna del brazo. Síndrome de Horner, que se presenta cuando el tumor afecta el último segmento cervical y el primer segmento torácico del tronco simpático. Disfonía, por afectación del nervio laríngeo recurrente izquierdo. Síndrome de Vena Cava Superior, que se produce por obstrucción de la vena cava superior por el mismo tumor o por trombosis tumoral de la misma. Disfagia, que resulta de la compresión del esófago por parte de los nódulos linfáticos mediastinales agrandados o menos frecuentemente por invasión directa del tumor. Pericarditis con derrame pericárdico que puede ocasionar un taponamiento cardiaco.

  

2.3 Manifestaciones extratorácicas

Los reportes internacionales refieren que 1/3 de los pacientes con cáncer pulmonar presentan manifestaciones extratorácias secundarias a metástasis a distancia en el momento de su valoración. De ellos, el 15 al 30% tienen agrandados los ganglios linfáticos supraclaviculares y cervicales anteriores, el 20% tienen dolor óseo, el 10% tienen metástasis intracraneales, siendo menos común las metástasis a médula espinal. Existen también manifestaciones hepáticas y de lesión adrenal.

 

2.4 Manifestaciones sistémicas

Estas manifestaciones son secundarias a los síndromes paraneoplásicos que están asociados a cáncer de pulmón y son reportados por la literatura con una frecuencia del 10 al 20%. Pueden ser sistémicos, cutáneos, endócrinos o metabólicos, hematológicos, neurológicos y renales. (Ver tabla).

 

3.-Estadificación.

El sistema de estadificación del cáncer de pulmón de células no pequeñas tiene como objetivo principal agrupar a los pacientes de la manera más exacta posible en diferentes subgrupos en base a criterios clínicos y patológicos, con el fin de seleccionar la mejor opción terapéutica para ellos y determinar su evolución pronóstica.

La American Joint Committe on Cancer (AJCC) y Union Internatinale Controle Cancer (UICC) adoptaron en 1997 una nueva estadificación revisada de cáncer de pulmón de células no pequeñas, la cual tiene una mayor especificidad en la agrupación de los pacientes. Comparándola con la estadificación anterior, existen diferencias importantes a ser tomada en cuenta:

Hay una categoría para tumores no invasivos y se la define como tumor in situ (TIS) y corresponde al estadio 0

El T3 se define como un tumor que invade estructuras pero que es resecable quirúrgicamente, un ejemplo es el tumor de sulcus superior que no invade cuerpo vertebral.

La presencia de derrame pleural maligno comprobado por citología o T4, representa una enfermedad no resecable.

El Estadio I se lo ha dividido, por el tamaño del tumor, en IA (T1N0M0) y IB (T2N0M0). El Estadio II se lo ha dividido, por el tamaño del tumor y estadio de los ganglios, en IIA (T1N1M0) y IIB (T2N1M0).

El T3N0M0 fue movido del estadio IIIA al IIB por su relativa mejor sobrevida.

El Estadio IIIB se mantiene igual.

El Estadio IV incluye a cualquier paciente con metástasis a distancia (M1), pero se dice que la línea de demarcación para ganglio supraclvicular (N3) versus ganglio cervical (M1) es inexacta, entonces si hay duda se sugiere que el paciente sea asignado al mejor estadio pronóstico.

El otro cambio ha sido para clarificar los nódulos tumorales múltiples, así un nódulo o nódulos satélites localizado en el mismo lóbulo donde está el tumor primario debe ser clasificado como T4. Si el nódulo o los nódulos están localizados en el mismo pulmón en donde está el tumor primario pero en diferente lóbulo, se lo clasifica como M1 (Estadio IV).

El sistema clasifica el nivel 10 de ganglios linfáticos como ganglio intrapulmonar, el término ganglio hiliar se refiere a ganglio intrapulmonar. Si un ganglio linfático puede ser biopsiado con mediastinoscopía sin causar neumotórax, se lo clasifica como ganglio mediastinal (N2).

 

3.1 TNM

3.1. a Tumor Primario (T):

TX Es un tumor primario que no puede ser evaluado o que se lo detecta por la presencia de células malignas en esputo o en lavado bronquial pero que no puede ser visualizado por imagenología o fibrobroncoscopía.

T0 Sin evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor de 3 cm o menos, rodeado por pulmón o pleura visceral, sin evidencia broncoscópica de invasión más proximal que la de un bronquio lobar, no está en un bronquio principal. Tumor superficial de cualquier tamaño con un componente invasivo limitado a la pared bronquial el cual puede extenderse proximal a un bronquio principal.

T2 Tumor mayor de 3cm que involucra a un bronquio principal y que está a 2cm o más de la carina. Invade la pleura visceral o está asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende hacia la región hiliar pero que no involucra todo el pulmón.

T3 Tumor de cualquier tamaño que invade directamente cualquiera de las siguientes estructuras: pared torácica (incluye tumores del sulcus superior), diafragma, pleura mediastinal o pericardio; el tumor está en un bronquio principal a menos de 2cm de la carina pero sin involucrarla; y está asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva de todo el pulmón.

T4 Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de las siguientes estructuras: mediastino, corazón, grandes vasos, traquea esófago, cuerpo vertebral o carina; o tumor con derrame pleural maligno o pericárdico. La mayoría de los derrames pleurales asociados a cáncer de pulmón son debido al tumor.

Sin embargo hay unos pocos pacientes en quienes el examen citológico repetido del líquido pleural es negativo para cáncer, en estos casos el fluído no es

sanguinolento y no es un exudado. Cuando estos elementos y el juicio clínico dictan que el derrame no está relacionado con el tumor, este debe ser excluido para la estadificación y el paciente debe ser estadificado como T1, T2 o T3, el derrame pericardico se maneja igual. Presencia de un nódulo o nódulos tumorales satélites dentro del mismo lóbulo pulmonar donde se encuentra el tumor primario.

 

3.1.b Ganglio Linfático (N)

NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados

N0 Sin evidencia de metástasis a ganglios linfáticos regionales

N1 Metástasis a ganglios linfáticos ipsilaterales peribronquiales y/o hiliares, incluyendo extensión directa.

N2 Metástasis en ganglios linfáticos mediastinales ipsilaterales y/o subcarinales.

N3 Metástasis a ganglios linfáticos mediastinal e hiliar contralaterales, a escalenos ipsilaterales o contralaterales o supraclaviculares. (Dibujo 1)

  

 

3.1.c. Metástasis a distancia (M)

MX Presencia de metástasis a distancia que no puede ser evaluada.

M0 Sin evidencia de metástasis a distancia.

M1 Con evidencia de metástasis a distancia. O presencia de un nódulo o nódulos tumorales en el mismo pulmón donde se encuentra el tumor primario pero en un lóbulo diferente a donde se localiza el tumor primario.

 

3.2. Nueva Estadificación Revisada

Estadio 0 TIS

Estadio IA T1,N0,M0

Estadio IB T2,N0,M0

Estadio IIA T1,N1,M0

Estadio IIB T2,N1,M0

T3,N0,M0

Estadio IIIA T1-3,N2,M0

T3,N1,M0

Estadio IIIB T4, cualquier N,M0

Cualquier T,N3,M0

Estadio IV Cualquier T,

Cualquier N, M1

 

Tomado de Mountain, C.F. 1997. The new lung cancer staging system

 

4.- Diagnóstico

4.1.- Historia Clínica y examen físico.

El estudio diagnóstico debe iniciarse con una historia clínica y un examen físico completo. En cualquier tipo de tumor pulmonar primario puede encontrase un signo fácilmente reconocible, como son las acropaquias. La cara típica del síndrome de Cushing es también fácil de apreciar y puede ser un signo indicador de un carcinoma de células pequeñas, mientras que el síndrome de Horner puede ser consecuencia de un tumor del surco superior. La sensibilidad a la palpación del tórax puede deberse a una infiltración tumoral de la pared torácica y un dolor a la palpación en la tibia puede deberse a la ostoartropatía pulmonar hipertrófica. Una hepatomegalia nodular hipertrófica puede indicar la presencia de metástasis hepática. La auscultación y la percusión del pulmón pueden poner de manifiesto sibilancias unilaterales o signos de derrame pleural.

 

4.2.- Examen Radiográfico

La placa simple de tórax sigue siendo el estudio más importante en el diagnóstico de cáncer de pulmón (Fig. 1a-b). Nos permite poder realizar la segmentación pulmonar y así poder establecer la zona o el sitio en donde se encuentra la lesión y poder establecer el tratamiento.

 

  

Segmentación Pulmonar

Muchos tumores pulmonares son asintomáticos y se descubren por el hallazgo de una lesión en una radiografía de tórax practicada en un reconocimiento sistemático. La cuidadosa revisión de las placas de tórax previas, al mismo tiempo que se estudia la placa actual, proporciona una valiosa información sobre la presencia de opacidades pulmonares en placas antiguas, la velocidad de crecimiento de la lesión y los signos de afectación mediastínica. Nunca se insistirá bastante sobre la importancia de la revisión de las placas antiguas, ya que no es raro que la decisión de intervenir quirúrgicamente al enfermo se base tan solo en esta comparación.

El aspecto de la lesión encontrada en la placa de tórax puede ser diagnóstico y se describe como maligno, benigno o indeterminado. Las grandes tumoraciones espiculadas con erosión costal y ampliación mediastínica son consideradas como malignas. Las lesiones pequeñas, lisas, con calcificaciones concéntricas, son consideradas como benignas y no es necesario proseguir el estudio. Sin embargo, un porcentaje importante de las lesiones pulmonares encontradas en las placas de tórax entran dentro de la categoría de indeterminadas y obligan a proseguir el estudio.

La radiografía simple de tórax tanto la anteroposterior como las laterales sirven para realizar además la segmentación pulmonar que permite ubicar específicamente el sitio de la lesión y por ende planificar el tratamiento a seguir en relación de la lesión. (véase figuras 2, 3 y 4).

 

   

  

  

  

Una TC del tórax y parte superior del abdomen con ventanas (atenuación) pulmonar y mediastínica proporciona la valoración anatómica del pulmón más detallada de las actualmente disponibles. Este estudio muestra claramente la localización, la forma y el tamaño de la tumoración pulmonar. Además, puede poner de manifiesto lesiones previamente no sospechadas. También pueden encontrarse signos de infiltración de estructuras adyacentes. Las tumoraciones localizadas  en el hilio pulmonar se definen mejor con la TC que con las radiografías de tórax y también se visualizan mejor con ella las lesiones endobronquiales. La TC es una técnica excelente para valorar el tamaño de los ganglios linfáticos mediastínicos. (Fig. 5-6a-6b)

  

    

Se están desarrollando nuevas técnicas radiológicas para distinguir las lesiones benignas de las malignas. Es posible marcar con tecnecio (99mTc) e inyectar al paciente anticuerpos monoclonales con afinidad por determinadas proteínas del cáncer. El complejo 99mTc-anticuerpo se concentra en los NPS malignos y en los ganglios linfáticos mediastínicos metastatizados, que aparecen como manchas que se destacan en una imagen de tomografía computarizada de emisión fotónica simple (TCEFS). De forma similar se está utilizando la tomografía de emisión de positrones (TEP), que aparece prometedora para el futuro.

La resonancia magnética (RM) del tórax también proporciona imágenes de alta calidad del pulmón y del mediastino. Aunque la RM puede tener algunas limitaciones como lo tiene la tomografía en algunas situaciones específicas podría ser superior en regiones perfundas con sangre como el corazón, aorta y las venas cavas, también en pacientes con tumores del sulcus superior, tumores con compromiso mínimo del mediastino o de la pared torácica y en pacientes con contraindicación para administración de materiales de contraste iónicos. En lo que corresponde al estadiaje nodal tiene baja sensibilidad y especificidad, actualmente para compensar esto se está utilizando la RM con gadolinio-DTPA siendo los resultados iniciales muy prometedores. En ciertos tipos de lesiones la RM tiene un papel complementario a la tomografía así tenemos en tumores que invaden partes blandas permite determinar la extensión del compromiso hacia estos tejidos adyacentes, y facilita el diagnóstico de compromiso de médula ósea o intraespinal.

 

4.3. Examen Citológico

En los pacientes con lesiones pulmonares visibles en las radiografías de tórax, puede recurrirse al examen citológico del esputo para el diagnóstico de la enfermedad maligna. Esta técnica no es útil para el estudio de los NPS periféricos y en ningún caso permite descartar la presencia de un cáncer. Para conseguir una muestra adecuada es muy importante la técnica de recogida, pudiéndose mejorar también la exactitud del estudio con el uso de esputos inducidos y reunidos. Un resultado citológico positivo en un paciente con una radiografía de tórax negativa puede suponer un dilema para el clínico. En estos casos, es necesario hacer una panendoscopia de la orofaringe, la laringe y el árbol traqueobronquial y, si no se encuentra ninguna lesión, hay que repetir el examen a intervalos frecuentes.

 

4.4. Métodos Invasivos

En todos los pacientes con tumores pulmonares de localización central y en pacientes seleccionados con lesiones periféricas hay que hacer un estudio broncoscópico de la tráquea y los bronquios. (Figs. 7-8).Gracias a su facilidad de empleo, el broncoscopio flexible de fibra óptica ha reemplazado al aparato rígido en la mayoría de los estudios diagnósticos. El examen puede hacerse con excelentes resultados estando el paciente despierto y ligeramente sedado y en el marco ambulatorio. Una combinación de lavado, cepillado, y biopsia directa proporciona, en las lesiones de localización central, un diagnóstico definitivo en más del 85% de estos enfermos. La utilidad de la broncoscopia en pacientes con NPS periféricos es solo mediana y es preferible estudiar este tipo de lesiones con cepillado y biopsias transbronquiales dirigidas con fluoroscopia. Se consiguen resultados positivos en alrededor de las dos terceras partes de las lesiones en las que acaba por demostrarse malignidad, y este porcentaje es directamente proporcional al tamaño de la lesión. Sin embargo, el número de resultados negativos falsos es inaceptablemente elevado, lo que limita las posibilidades de esta técnica como contribución a la toma de decisiones.

  

  

La punción aspiración con aguja fina (PAAF) transtorácica de las lesiones pulmonares sospechosas, dirigida con TC, es una técnica sencilla y efectiva que permite lograr el diagnóstico definitivo en un elevado porcentaje de pacientes adecuadamente seleccionados. La técnica es útil sobre todo en las lesiones periféricas no localizadas bajo una costilla o en las proximidades de una gran estructura vascular. La especifidad de la PAAF es excelente (próxima al 100%) y cuando se observan células malignas se acepta que la lesión es cancerosa. Sin embargo, en ausencia de células malignas no puede asegurarse que la lesión sea benigna, ya que el índice de falsos negativos de la técnica es inaceptablemente elevado (alrededor del 15%). Por tanto, la PAAF es recomendable en pacientes con una función respiratoria marginal, en los que rehusan la toracotomía y en los que sea obligado llegar al diagnóstico definitivo antes de iniciar una radioterapia o una quimioterapia. En alrededor de la quinta parte de los enfermos tratados de esta manera se produce un neumotórax que suele controlarse con medidas conservadoras. Otras complicaciones son la hemopotisis y la embolia gaseosa.

La Vídeo Torascopía proporciona una excelente visión de la pared torácica, del diafragma, del parénquima pulmonar y de las estructuras mediastínicas y permite tomar biopsias de las lesiones visibles. (Fig. 9) Sus inconvenientes consisten en la necesidad de una anestesia general con ventilación en un pulmón y en la dificultad para tomar muestras de lesiones no visibles localizadas en la profundidad del parénquima pulmonar (ya que no pueden ser fácilmente palpadas).

  

5.- Clasificación Anatomo-patológica

Los diversos tipos histológicos de carcinoma pulmonar tienen predilección por diferentes partes del pulmón. Tales como aparecen en las radiografías, los pulmones pueden dividirse en zonas centrales y periféricas. Las primeras están ocupadas por los bronquios principales, lobulares, segmentarios y subsegmentarios de primer orden, todos ellos accesibles a la exploración con un broncoscopio de fibra óptica. El resto del parénquima pulmonar constituye la zona periférica. El 65% de los carcinomas epidermoides se originan en la zona central. Del tercio que se desarrollan en la zona periférica, alrededor del 30% presentan cavitaciones en el momento en que son descubiertos.

 

5.1.-Clasificación Histológica de los Tumores Pulmonares Malignos por la OMS.

1.- Tumores epiteliales malignos.

Carcinoma epidermoide

Variantes:

Carcinoma de células fusiformes

Carcinoma de células pequeñas

Carcinoma de células en grano de avena

Tipo celular intermedio

Carcinomas de células en grano de avena combinados

Adenocarcinoma

Adenocarcinoma acinar

Adenocarcinoman papilar

Carcinoma bronquioloalveolar

Carcinoma sólido con formación de mucina

Carcinoma de células grandes

Variantes:

Carcinoma de células gigantes

Carcinoma de células claras

Carcinoma adenoescamoso

Tumor carcinoide

Carcinoma de las glándulas bronquiales

Carcinoma adenoide quístico

Carcinoma mucoepidermoide

Otros

 

2.- Tumores mesoteliales malignos

Mesotelioma maligno

Epitelial

Fibroso (células fusiformes)

Bifásico

 

3.- Otros tumores malignos

Carcinoma

Blastoma pulmonar

Melanoma maligno

Linfoma maligno

Otros

 

6.- Tratamiento

6.1 Tratamiento Quirúrgico

El tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón, consiste en la resección completa del tumor y del drenaje linfático hiliar o mediastinal. (Fig. 9). Esto se consigue por medio de una lobectomía o una neumonectomía, y en ocasiones resecciones parciales combinadas con técnicas de conservación del pulmón.

Para esto debe tenerse una clara valoración preoperatoria que está condicionada por las siguientes características:

Determinadas por el paciente.- Se valora las condiciones generales y fisiológicas, determinadas por la edad, por la constitución anatómica, el estado nutricional y se aplican los criterio de Karnosfky, que no debe ser menor a 7. Una evaluación cardiovascular óptima, en la que se establece los antecedentes de enfermedad cardiovascular y la presencia de cardiopatías isquémicas, enfermedades coronarias, arritmias, fibrilaciones, hipertensión arterial, por lo que en caso estén presentes se tomarán todas las medidas profilácticas preoperatorias, trans-operatorias y postoperatorias. La función respiratoria se valora en forma general y específica, todos los parámetros de función respiratoria y de la capacidad pulmonar. Se valora la función hepática, la función renal y otras funciones como las funciones cerebrales y funciones psicomotriz.

Características biológicas del tumor.- Se relacionan con la localización, la extensión, el tipo histológico y el estadío clínico y quirúrgico. Los carcinomas que se originan en el pulmón invaden las estructuras adyacentes, vísceras torácicas, diafragma. Los carcinomas periféricos en las superficies laterales de los pulmones, atraviesan la pleura parietal, la fascia endotorácica y luego invaden las costillas, los nervios y los músculos intercostales. Los carcinomas del surco superior o de los vértices pulmonares pueden invadir las primeras costillas, el plexo braquial, el octavo nervio cervical, el primer nervio dorsal o el ganglio estrellado, situado en la parte superior del cuerpo de la primera vértebra dorsal, por lo que los exámenes destinados a la localización del tumor plantean al cirujano la técnica de resección aplicable de acuerdo a las diferentes localizaciones y las relaciona con la morbilidad y mortalidad.

Condiciones hospitalarias.- Se debe contar con una Unidad de Cuidados Intensivo, un área de Postoperatorio, todos los equipos que permitan valorar la función cardiaca, respiratoria y anestésica; y además para los estudios histopatológicos como biopsia por congelación, se realizará broncoscopía postoperatoria; y estudios radiológicos.

Todas estas variables deben ser estudiadas en el preoperatorio para establecer juicios e individualizar la técnica quirúrgica.

Los procedimientos de rutina para una toracotomía son:

La anestesia es general con intubación endotraqueal.

• Se inserta un tubo endotraqueal de doble lumen, o el uso de un bloqueador bronquial

• Se canaliza una vía venosa central en el lado de la toracotomía y se inserta un catéter en la arteria radial en el lado opuesto de la toracotomía.

• Se coloca sonda de foley vesical, y sonda nasogástrica.

Se realiza una broncoscopía preoperatoria.

Se coloca al paciente en posición adecuada.

 

6.1.2- Indicaciones para la Cirugía

Las indicaciones para la cirugía son:

Lobectomía anatómica: En los casos que la enfermedad está limitada a un lóbulo (Estadíos I y II).

Neumonectomía: Cuando la enfermedad se extiende hacia el bronquio principal o las cisuras.

Las técnicas de conservación del pulmón: En el caso que se conserve tejido pulmonar funcionante sin comprometer la integridad de la operación.

Toracotomías diagnóstica: En presencia de una probabilidad no descartable de que la lesión pulmonar clínicamente evidente sea una neoplasia, con la eventual resección. Se realiza confirmación histológica a través de biopsia por congelación.

Cirugía citorreductora: para eliminar la mayor cantidad de tejido tumoral y vaciamiento ganglionar, en casos de que el tumor sobrepase el límite anatómico establecido y la invasión tumoral atraviese la cápsula ganglionar.

Cirugía paliativa: en aquellos casos en que se decida resecar la mayor cantidad de tumor y aliviar procesos ocasionados por el mismo como dolor, invasión al plexo braquial, procesos supurativos y derrame pleural maligno.

 

6.1.3 Contraindicaciones para la Cirugía

6.1.3.a Las contraindicaciones absolutas son:

Metástasis hepáticas o cerebral.

Diseminación a nódulos linfáticos supraclaviculares y axilares.

Afectación del sistema nervioso central y médula espinal.

Diseminación en todo el hemitórax.

Derrame pleural con citología positiva.

Parálisis del nervio recurrente laríngeo.

Incapacidad del paciente para tolerar una cirugía amplia.

Síndrome de vena cava superior.

Afectación del tronco de la arteria pulmonar.

 

6.1.3.b Las contraindi-caciones relativas son:

Tumor de Pancoast

Invasión diafragmática.

Afectación de la pared torácica.

Invasión pericárdica.

 

6.1.3 Técnica Quirúrgica

 

6.1.3.1 Posición:

La Toracomotía Posterolateral, es el procedimiento más utilizado porque ofrece una amplia exposición de la cavidad pleural y la posibilidad de realizar todo tipo de resección. La posición lateral del paciente es la más utilizada.

 

6.1.3.2 Vías de acceso

Todas las intervenciones que se realizan en el pulmón llevan a un desequilibrio mecánico y funcional que debe de evaluarse durante la fase quirúrgica y la valoración prequirúrgica.

La elección de la vía de acceso para la excéresis pulmonar es de gran importancia desde el punto de vista técnico y los efectos de recuperación postoperatoria.

Las principales vías de acceso son:

La Toracotomía Posterolateral, la Toracomotía Anterolateral, la Toracotomía Lateral Secuencial, y la Toracotomía Axilar.

Cada una de ellas tiene sus ventajas y desventajas de modo que la experiencia del cirujano tiene un papel importante. Si bien la toracotomía permite una evaluación fácil y completa de la extensión de la neoplasia y de las estructuras vasculares hiliares y la posibilidad de realizar intervenciones ampliadas y la resección linfoganglionar, es necesario reducir a un mínimo el traumatismo quirúrgico para abreviar los tiempos de la intervención y para obtener una recuperación más rápida de los pacientes.

Vamos a analizar los pasos más generales:

 

6.1.3.2.a Toracotomía Posterolateral

Es el tipo más utilizado y ofrece una amplia exposición de la cavidad pleural, la incisión sigue el recorrido de la sexta costilla o del quinto espacio intercostal y es curvilínea o en L; uno o dos dedos debajo de la escápula o en el espacio interescápulo vertebral contornea el ángulo de la escápula y llega por delante hacia la línea mamilar, 3 o 4 pulgadas debajo del pezón en el caso de los hombres. Se prepara los colgajos y se seccionan los planos musculares, se secciona el músculo dorsal ancho, el borde inferior del trapecio, se incide parte del músculo romboides y por delante se dividen las fibras del serrato mayor. Si el tórax es rígido se puede resecar un pequeño segmento posterior de dos costillas adyacentes. (Dibujo 2).

 

Para la identificación de la primera o segunda costilla se toman en cuenta dos puntos: 1) El primer espacio intercostal es más ancho que el segundo; y, 2) El músculo escaleno posterior se inserta en la segunda costilla.

Es importante inspeccionar la cavidad pleural y valorar la resecabilidad, la presencia de implantaciones visibles de tumor en la pleura parietal es una contraindicación de una cirugía curativa.

En el caso de la resección pulmonar se valoran 3 estructuras vitales. Para la resección tumoral completa se toma un buen margen de la arteria pulmonar, de la vena pulmonar y el bronquio.

6.1.3.2b .- Toracotomía Anterolateral.

Las estructuras hiliares superiores se investigan con mayor facilidad que las inferiores, aunque es menos traumatizante, permite efectuar neumonectomía, lobectomía superior y media y las lobectomías. La incisión cutánea es curvilínea y va desde el margen esternal a nivel del cuarto espacio intercostal y llega a 3 cms. de la areola hasta la base de la axila detrás del pilar anterior; y en la mujer la incisión cutánea sigue el surco submamario, se secciona el músculo pectoral mayor parte del pectoral menor. El acceso a la cavidad pleural se efectúa en el cuarto espacio intercostal incidiendo los músculos intercostales y seccionando uno o dos centímetros del cuarto cartílago costal a nivel de la articulación esternocostal. (Dibujo 3).

  

Es importante en el caso de las lobectomías o resecciones conservadoras de pulmón identificar la arteria pulmonar principal y las dos venas pulmonares; y antes de comenzar cualquier procedimiento lo cual puede prevenir una hemorragia durante la operación.

 

6.1.4 Tipos de Resección

6.1.4.a - Resección Pulmonar Derecha.-

Neumonectomía Derecha:

• Se realiza una toracotomía exploradora, se libera el pulmón de posibles adherencias pleurales, se investiga las adenopatías, el hilio y la resecabilidad de la lesión, se incide longitudinalmente la pleura mediastínica a lo largo del eje traqueal hasta el ligamento pulmonar.

Se liga y se secciona la vena ácigos, se disecan los ganglios paratraqueales anteriores y posteriores desde la parte superior hacia la inferior.

Se diseca la pleura hiliar y el tejido celular que contienen los ganglios linfáticos prehiliares, se localiza las estructuras vasculares mayores, se localiza la arteria pulmonar y sus ramificaciones principales, se las aísla en forma digital o utilizando pinzas vasculares.

Para seccionar la arteria pulmonar se la puede realizar utilizando una sutura TA 30 (2.5 mm) stapler. Proximalmente y distalmente se la puede ligar, y luego se la secciona utilizando bisturí o tijeras finas, o se la puede clampear con pinzas vasculares, seccionarlas y suturarlas con sutura vascular o ligarla primero y reforzarla con suturas ligaduras.

Las ramas periféricas se ligan por separado para poder dejar un capuchón arterial lo suficientemente largo sobre el muñón principal. Posteriormente se separa las venas pulmonares utilizando la misma técnica. En la toracotomía anterior se prefiere primero seccionar la vena y luego visualizar la arteria con más facilidad.

• Se visualiza la carina y el bronquios principal opuesto y luego se ubica el bronquio principal. Se diseca el bronquio con cuidado para evitar devascularización del muñón.

• Se puede utilizar stapler o sutura antes de seccionar el mismo, dejando un buen margen de seguridad. Se puede prevenir dehiscencias y fístulas del muñón bronquial utilizando una cobertura con pleura o un colgajo de teflón. Desviando hacia adelante y arriba se secciona el ligamento pulmonar inferior y se eliminan los ganglios linfáticos contenidos en él y los ganglios linfáticos paraesofágicos inferiores, realizando una cuidadosa hemostasia. Manteniendo el pulmón fraccionado hacia adelante y arriba se libera el esófago de la pared posterior del bronquio, se localiza la bifurcación traqueal y se realiza la disección de los ganglios de la cara posterior del bronquio contralateral.

Si el tumor está cerca de 2 a 3 mm de la carina o envolviendo se puede realizar una broncoplastia, para asegurar un margen seguro de resección.

Lobectomía Superior Derecha: Al nivel del hilio se localiza la arteria pulmonar y se liga las ramas anteriores y apical posterior del tronco anterior, pudiéndose reforzar con suturas. Incidiendo la adventicia de la vena pulmonar superior se puede tener acceso al plano de clivaje en que permite enganchar el vaso y ligar al nivel de la confluencia de las ramas anterior, posterior y apical, que se ligan distalmente y por separado. Se tracciona el lóbulo liberado de las conexiones vasculares, se diseca el bronquio lobular superior que se sutura de raíz con el engrapador o con puntos separados y se secciona previamente pinzando la porción distal para evitar que el campo operatorio se contamine. Se liberan adherencias laxas del lóbulo superior, la disección linfoganglionar paratraqueal se realiza con las mismas modalidades de la neumonectomía.

Lobectomía media: Se localiza la cisura mayor y la arteria pulmonar, se individualiza la arteria lobular media y se liga y separa, las venas lobular medias son identificadas, a menudo las venas pulmonar superior se subdividen en: superior y venas lobulares medias, que también son ligadas y suturadas por separado. El bronquio lobular medio es identificado, es separado y se realiza la sección con las técnicas anteriores de sutura o con un estapler de TA 30 (3.5 mm).

Lobectomía inferior derecha: Se prefiere una toracotomía posterolateral, las arterias para el lobulor inferior se identifican en la cisura mayor, se prefiere ligar por separado las ramas del segmento superior y las ramas del segmento basal, antes de hacer esto debe identificarse las arterias del lóbulo medio para ser preservadas, se identifica la vena pulmonar inferior, el lóbulo inferior se estira hacia arriba para poder incidir el ligamento pulmonar inferior realizando hemostasia, se secciona el ligamento pulmonar junto con los ganglios linfáticos de ese nivel y los ganglios paroesofágicos bajos. Se liga la vena pulmonar inferior o se puede utilizar una separación con stapler TA 30. Posteriormente se realiza disección a nivel de la cisura menor, para localizar el bronquio, se identifica el segmento superior y un segmento basal, son seccionado y suturados por separados para evitar compromiso del bronquio para el lóbulo medio, se tracciona los lóbulos superior y medio hacia arriba y hacia adentro y se completa la disección de los ganglios linfáticos carinales.

Disección de los linfáticos mediastinales: este procedimiento es esencial en la resección del tumor por carcinomas. Para los nódulos subcardinales (7) se identifica la carina en el mediastino posterior. Los nódulos son disecados a lo largo del borde interno de los bronquios mayores, se realiza hemostasia para prevenir hemotorax posoperatorios. Para los nódulos paratraqueales (2 - 4) la vena ácigo es ligada en la porción media sobre la traquea, se realiza una incisión longitudinal en la pleura mediastinal y se diseca el tejido adiposo que contiene vasos linfáticos y nódulos entre la traquea y la vena cava superior.

La disección a menudo se extiende por encima de la tráquea entre la vena innominada derecha y la arteria innominada. Se tiene cuidado de no seccionar el nervio laríngeo recurrente derecho.

 

6.1.4.b. Resección pulmonar izquierda:

Las técnicas son parecidas, pero se consideran varias relaciones anatómicas diferentes en el lado izquierdo, en la parte anterosuperior del hilio se identifica la arteria pulmonar, se identificará con cuidado el nervios frénico, vagos y laríngeo recurrentes. En la parte inferior se diseca la vena pulmonar superior y cuando se retrae hacia la parte superior y anterior el pulmón se identifica la vena pulmonar inferior, incidiendo también el ligamento pulmonar inferior, en la parte posterior e inferior de la arteria pulmonar se localiza el bronquio principal, la pleura mediastinal se incide a lo largo del borde medial de la aorta descendente y la disección del bronquio principal se hace con mucho cuidado, realizando hemostasias, por las pequeñas arteriolas que pueden llegar a un sangrado.

Lobectomías: Parte anterosuperior del hilio, se identifican las ramas anteriores y ápicos posteriores de las arterias pulmonar.

Se realiza una apertura de la cisura mayor, y se identifican preparados ramas arteriales pulmonar superior lingular y para el segmento basal, al igual que se identifican las venas pulmonares. Posteriormente a esto se identifican las ramas bronquiales.

Lobectomía Superior: El bronquio lobular superior es cortado con cuidado para no comprometer el lumen del bronquio lobular inferior, y en el caso de una lobectomía inferior las ramas bronquiales superior y del segmento basal son tomados separadamente.

Disección de los nódulos linfáticos del lado izquierdo.- Los ganglios del grupo 6 de la arteria aórtica y los números 5 de la ventana subaórtica son fácilmente removidos cuando se diseca el hilio pulmonar. Se tiene cuidado de identificar el nervio laríngeo recurrente y el nervio frénico, los ganglios subcardinales (7) son disecados con facilidad pero hay que cuidar de realizar una hemostasia meticulosa.

Los nódulos paratraqueales inferiores, los traqueobronqueales (4) se indentifican siguiendo el bronquio principal izquierdo por encima y detrás de la arteria aórtica. Aparece el nervio laríngeo recurrente anterior a esto. Se incide la pleura mediastinal longitudinalmente al cayado aórtico, entre las arterarias carótidas y subclavia, y se encuentran los nódulos paratraqueales altos (2 - 1).

 

6.1.4.c Resecciones Segmentarias:

Existe una variedad de nombres para las intervenciones conservadoras, como son los procedimientos broncoplásticos, las resecciones de manguito, resecciones en cuñas o segmentarias, etc.

En las resecciones de manguito se extirpa una porción del bronquio junto con una resección de parénquima pulmonar o no, y los muñones bronquiales se reanastomosan, respectando así el tejido pulmonar funcionante.

Las indicaciones son limitadas para pacientes con pobre reserva pulmonar que no tolerarán un procedimiento quirúrgico mayor; y en casos de tumores en estadío I N0, a pesar de que estas resecciones tienen un alto porcentaje de recidivas comparadas con las técnicas de neumonectomías o lobectomías, sin embargo debe restringirse a un número limitado de pacientes con la función pulmonar bastante comprometidas.

Otras indicaciones de este procedimiento depende de la patología bronquial, como en el caso de estenosis bronquiales postraumáticas, tumores endobronquiales sésiles y de bajo grado de malignidad; y un porcentaje menor de carcinoma pulmonares.

El manejo preoperatorio y los tratamientos postoperatorio en este tipo de resecciones es similar a la convencional. Sin embargo es importante tener un broncoscopio para evaluar la permeabilidad y el buen cierre de la anastomosis y aspirar eventuales secreciones.

6.1.4.d. Otros tipos de Resección:

Los estadíos IIIA, IIIB, son menos favorables que los estadíos tempranos y en ocasiones se realizan resecciones extensas si el tumor está localmente avanzado. Se pueden realizar resección de la pared torácica, del diafragma, de la parte externa del pericardio y en ocasiones algunas raíces del plexo braquial. La sobrevida en estos pacientes no es mayor al 10%.

Se la puede realizar si los tumores son de células no pequeñas y si no hay adherencias a la traquea o a las vías aérea principal ni a los grandes vasos, aunque presenten metástasis ipsilaterales con un infiltrado ganglionar discreto.

La metastasectomía se realiza en el caso de metástasis única, el procedimiento es una resección local que se puede realizar como manera tradicional utilizando dos clanes o un stapler de GIA, lo importante es conservar la mayor cantidad de tejido pulmonar sano.

En el caso de varias metástasis se puede realizar la metastasectomía realizando cauterización si están localizadas en la pleura visceral.

La laparoscopía diagnóstica y terapéutica juegan un papel importante en varios procedimientos quirúrgicos para el pulmón.

 

6.1.5 Complicaciones de la Cirugía

Las complicaciones se las puede dividir en: inmediatas, mediatas y tardías.

 

6.1.5.1 Complicaciones Inmediatas:

Hemorragias

Arritmias cardiacas

Fístula aérea

Insuficiencia respiratoria

Dilatación aguda de estómago

Embolia pulmonar

 

6.1.5.2 Complicaciones Mediatas:

Insuficiencia respiratoria, infecciones, accesos; tromboembolismo pulmonar, infección urinaria, atelectasia, trastornos psicológicos.

 

6.1.5.3. ComplicacionesTardías:

Insuficiencia respiratoria corpulmonar.

6.1.6. Resultados de la Cirugía:

 

6.1.6.1. Cirugía Curativa.-

Es aquella en que el tumor resecado se encuentra limitado al pulmón no hay afectación de pleura visceral ni del muñón bronquial ni de los ganglios linfáticos, que se obtiene en la disección.

 

6.1.6.2. Cirugía Curativa Relativa.-

El tumor resecado invade la pleura visceral o parietal, y el resultado de los ganglios obtenidos en la disección son positivos para cáncer. En este grupo se incluyen los tumores grandes que son resecados.

 

6.1.6.3. Cirugía No Curativa.-

Es aquella en la que después de la resección queda tumor residual macroscópico.

 

6.2 .-Quimioterapia:

La quimioterapia ha tenido un lento desarrollo para el cáncer de pulmón de células no pequeñas, muchos de los agentes neoplásicos de primera línea que son activos para otras neoplasias son inactivos contra este tipo de tumor y no han demostrado ningún efecto sobre la sobrevida de los pacientes con estadio IV de la enfermedad y tampoco ningún efecto aditivo cuando fueron combinados con la cirugía y la radioterapia en pacientes con estadio III. Esto ha cambiado con la aparición de los quimioterápicos de segunda línea y concretamente con el cisplatino que combinado con otros agentes ha sido capaz de prolongar la sobrevida así como conseguir una paliación útil en pacientes con estadio IV.

Un análogo menos tóxico es el carboplatino que ha probado ser aún más útil. La terapia basada en el cisplatino también ha demostrado prolongar la sobrevida de los pacientes con estadio III cuando es usado asociado a la radioterapia La quimioterapia preoperatoria para pacientes con estadio III de la enfermedad resecable también ofrece un futuro promisorio. En la presente era se dispone de quimioterápicos de tercera generación cuya evaluación ha comenzado, entre estos agentes tenemos: paclitaxel, vinorelbine, docetaxel, irinotecan, gemcitabine y topotecan. Estos agentes están siendo probados como agentes simples y en varias combinaciones con otras drogas que incluyen al cisplatino, carboplatino y etopósido. Otros estudios en fase II también los han evaluado con radioterapia asociada. Aunque el paclitaxel ha demostrado solamente cerca de un 20-25% de respuestas objetivas, está asociado de una manera consistente a una tasa de sobrevida al año de 35-40% la cual es superior a los otros agentes simples y a la mayoría de combinaciones para pacientes con enfermedad estadio IV.

Recientemente un gran estudio randomizado demostró que el paclitaxel más cisplatino fueron superiores al tratamiento cisplatino más etopósido, estos resultados permiten confiar en que se encontrará una terapéutica que permita prolongar la sobrevida de estos pacientes. Un estudio randomizado, comparativo llevado a cabo por el Southwest Oncology Group SWOG ha demostrado la superioridad del cisplatino y vinorelbine sobre el cisplatino solo. Actualmente el (SWOG) lleva un estudio comparativo del paclitaxel más carboplatino Vs cisplatino más vinorelbine. El Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) ha preparado un cuarto brazo de estudio para pacientes con estadio IV, el régimen compara paclitaxel/carboplatino, paclitaxel/cisplatino, docetaxel/cisplatino y gemcitabine/cisplatino.

Basados en los resultados vistos con los agentes de segunda generación, las combinaciones de quimioterápicos de tercera generación deben ser incorporados a los programas de tratamientos combinados para pacientes con estadios II y III.

Históricamente la radioterapia ha sido el tratamiento standard para la mayoría de pacientes con estadio III de cáncer de pulmón de células no pequeñas, desafortunadamente la tasa de sobrevida a largo plazo no supera al 5-10% y muchas de estas series incluyen pacientes con compromiso mínimo N2. Con el desarrollo de quimioterapia más efectiva basada en el cisplatino varios estudios han incorporado a la quimioterapia en varias combinaciones, dosis y esquemas con radioterapia concurrente más efectiva basada en el cisplatino algunos estudios han incorporado a la quimioterapia en varias combinaciones, dosis y esquemas con radioterapia concomitante, los ensayos recientes han demostrado un modesto incremento en la sobrevida con esta modalidad de tratamiento combinada comparada con estudios que utilizan radioterapia sola; esta terapéutica aún no ha sido bien estudiada pero generalmente produce efectos más tóxicos.

Ha habido un considerable interés en la aplicación de la quimioterapia preoperatoria o neoadyuvante con o sin radioterapia, en pacientes con estadios IIIA y aún IIIB. La mayoría de estos pacientes tuvieron estadio IIIA con lesión irresecable, bulky o compromiso múltiple N2; aunque los ensayos han variado en cuanto a la selección de pacientes, criterios de elegibilidad y técnicas de estadiaje, los resultados han sido similares. Las tasas de respuestas están en un rango de 50-70% y posteriormente un 60-75% de los pacientes fueron sometidos a una resección exitosa después de la terapia preoperatoria; de estos pacientes aproximadamente un 20% tuvieron una respuesta patológica completa, estos pacientes incluyeron a aquellos que se estabilizaron clínicamente o radiológicamente después de la terapia preoperatoria. Para estos pacientes seleccionados, la sobrevida a largo plazo (2 a 5 años) estuvo en un rango de 25-40%.

En cuanto al uso de la quimioterapia posoperatoria o adyuvante hay pocos estudios comparativos como para establecer conclusiones, el Lung Cancer Study Group a inicios de la década de los 80 demostró un modesto beneficio en el periodo libre de enfermedad con la quimioterapia posoperatoria y una disminución de la tasa de recurrencia local sin ventaja en la sobrevida comparado con la radioterapia posoperatoria sola. Regimenes basados en el cisplatino o esquemas radio-quimioterapia aún no han sido adecuadamente evaluados. Se debería considerar el estudio de la quimioterapia adyuvante o posoperatoria (con o sin radioterapia) para pacientes con estadios II y III que han sido sometidos a resección más aún con el aparecimiento de quimioterápicos aparentemente más efectivos como son los de tercera línea.

 

6.3 .-Radioterapia:

La radioterapia en el cáncer de pulmón de células no pequeñas se utiliza: a) como coadyuvante pre-postquirúrgico y/o con quimioterapia, b) como

tratamiento radical en pacientes con tumores no extirpables, no candidatos quirúrgicos o que rechazan la resección radical, c) en el transoperatorio con braquiterapia, d) con esquemas de fraccionamiento alterados, y e) con radiosensibilizantes.

La radioterapia prequirúrgica se introdujo con la intención de erradicar enfermedad microscópica fuera de los bordes de resección, aumentar la extirpabilidad del tumor, disminuir la viabilidad de las células tumorales a los linfáticos regionales y disminuir la siembra tumoral durante el acto quirúrgico. La mayor experiencia y excelentes resultados con la radioterapia preoperatoria en los tumores de pulmón de células no pequeñas se los ha tenido en lesiones del Sulco Superior de allí que muchos centros oncológicos, consideran, en la actualidad, a la radioterapia prequirúrgica, una indicación en pacientes seleccionados con tumores de esta localización.

La recomendación actual es de administrar 45Gy en 5 semanas con fotones de alta energía y 4-5 semanas posteriores al término de la radioterapia se practica la resección en bloque. Son múltiples los ensayos publicados de la combinación de la quimioradioterapia prequirúrgica, la mayoría de ellos en fase II de investigación y sus resultados son esperanzadores. La mayor experiencia es del Lung Cancer Study Group y del Rush-Presbyterian Group quienes utilizan 30-40 Gy junto con CAP (ciclofosfamida, doxorrubicina y cisplatino) y 5-FU más cisplatino, respectivamente. Después son sometidos a resección aquellos con respuestas parciales o completas. Estos esquemas no son empleados aún de rutina ante la falta de más datos de la toxicidad provocada y de la inclusión de más grupos controles.

En cuanto a la radioterapia posoperatoria estudios retrospectivos indican que ésta puede beneficiar la sobrevida de pacientes con compromiso nodal mediastinal o hiliar en carcinomas escamocelulares. Para demostrar esto el Lung Cancer Study Group inició un estudio prospectivo de radioterapia posoperatoria en mediastino en pacientes con carcinoma escamocelular estadios II-III y concluyen que reduce la tasa de recurrencia pero que no mejora la sobrevida, basados en este análisis se sugiere que no tiene utilidad la radioterapia en pacientes en quienes se practicó una resección potencialmente curativa. También es controversial su empleo en pacientes con histología de adenocarcinoma y de células grandes indiferenciadas.

Considerando que los pacientes con falla local o regional presentan mayor incidencia de metástasis a distancia que los que mantienen un control local de la enfermedad, se recomienda radioterapia posquirúrgica en pacientes con enfermedad confinada a un hemitórax con metástasis hiliar o mediastinal o márgenes quirúrgicos positivos, se administrarán 50 Gy en fracciones diarias de 2 Gy en mediastino y adicionalmente 10-15 Gy en campo reducido al volumen metastásico, si hay afectación de ganglios mediastínicos superiores se debe incluír la fosa supraclavicular ipsilateral.

La radioterapia como tratamiento exclusivo se administra con intención curativa o paliativa. Los pacientes son aptos para la radioterapia con intención curativa solo si la neoplasia está limitada a un hemitórax, Karnofsky de 60% cuando menos y que haya una adecuada función respiratoria, ésta última constituye un factor determinante, ya que los pacientes con severa alteración de la función en el área de tratamiento solo permitirá incluír un pequeño volumen de tejido para preservar la función respiratoria adecuada, pero esta limitación menoscaba el control local con radioterapia, por lo tanto la valoración de la función pulmonr antes del tratamiento es fundamental y debe cumplir los requisitos mínimos.

Actualmente, según el estudio del Radiation Therapy Oncology Group en el que se concluye que a mayor dosis total administrada hay mayor control local y se mejora la supervivencia, se recomienda como dosis óptima total la de 60 Gy en 30 fracciones en un lapso de seis semanas. Con estas dosis totales en pacientes con estadio I y II se consiguen resultados comparables a la resección quirúrgica, la supervivencia a 4 años fue de 29% en el caso de la exéresis quirúrgica y del 21% con radioterapia, el porcentaje de respuestas fue del 100% en tumores inferiores a 3 cm y del 60% en tumores de 4 cm. En cuanto a los pacientes con estadio IIIB igual fraccionamiento y dosis totales son empleados e incluso se sugiere emplear dosis de 65-70 Gy para mejorar el control local aunque con quimioterapia adyuvante al disminuír el volumen tumoral permite un adecuado control con la radioterapia en estos pacientes.

El volumen blanco de tratamiento y la configuración de las áreas de tratamiento están determinadas por el tamaño y la localización del tumor primario, drenaje linfático regional, hiliar y mediastinal y debe incluir un margen de seguridad mínimo de 2 cm del área tumoral y de 1 cm en las áreas de drenaje electivo contralateral, en caso de compromiso del lóbulo inferior el margen de seguridad es de 5 cm por debajo de la carina, la inclusión de la fosa supraclavicular reduce la frecuencia de metástasis en esa área. La exclusión de médula a la dosis de tolerancia es adecuada a los 40-45 Gy en el esquema de curso continuo y a los 25-30 Gy en el curso partido o Split en que se utilizan fracciones de 2.5-3 Gy /día.

La radioterapia paliativa en cáncer de pulmón alivia los síntomas de dolor, obstrucción de vías respiratorias en pacientes con estadio IIIB o IV, no se ha encontrado diferencia significativa en utilizar 40 Gy en curso partido ó 30-40 Gy en curso continuo, en promedio el 50% de los enfermos mostraron alivio sintomático parcial o completo y fueron raras las complicaciones graves de la terapéutica (5%).

La braquiterapia es de importante ayuda radiooncológica en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas que están en situación de no soportar una radioterapia externa intensiva y pueden ser seleccionados para manejo intraoperatorio, percutáneo o endobronquial con implantes intersticiales o endobronquiales con fuentes radioactivas, éstas permiten mayor exactitud del tratamiento por su fácil adaptabilidad a la forma tumoral y como la dosis disminuye rápidamente por fuera del área implantada, menor será la lesión al tejido pulmonar normal, además el tiempo de tratamiento es corto y no aumenta la morbilidad ya esperada por la cirugía sola.

La técnica de implante permanente con semillas de I-125 es útil en pacientes con lesión mínima en parrilla costal, tumor residual en mediastino o márgenes positivos posquirúrgicos. Los implantes temporales con Ir-192 se emplean en pacientes con nodos mediastinales superiores positivos, posterior a la resección del tumor primario que no son candidatos a un control locoregional con radioterapia externa porquirúrgica.

La implantación percutánea se puede aplicar en pacientes que no soportan la toracotomía y hay compromiso de pleura, parrilla costal y con mínima probabilidad de causar neumotórax o hemorragia intrapulmonar.

Las recurrencias traqueales o endobronquiales que causan severa obstrucción de vías aéreas o hemorragia pueden paliarse con técnica intracavitaria endobronquial o endotraqueal.

En la última década se han iniciado estudios con modificaciones del esquema de tratamiento estándar de radioterapia como son: hiperfraccionamiento (fracciones menores administradas con más frecuencia) y el fraccionamiento acelerado (fracciones estándar pero aplicadas con mayor frecuencia). El objetivo primordial es obtener un mejor control local y disminuir la lesión tardía en los tejidos normales, actualmente se llevan estudios en los que se combinan radioterapia hiperfraccionada más citotóxicos (vinblastina y cisplatino). Los informes preliminares de estos estudios sugieren que la toxicidad es tolerable, los resultados finales demostrarán cuan efectivos pueden ser estos esquemas agresivos.

El uso de radiosensibilizadores tiene su explicación en el hecho que el oxígeno es un factor determinante de la respuesta a la radioterapia , así las células hipóxicas son una barrera para la acción de ésta. Ciertos compuestos químicos han demostrado capacidad para sensibilizar a las células hipóxicas por sus propiedades electrofílicas que imitan la capacidad del oxígeno así tenemos los derivados imidazoles como el misomidazol, su inconveniente está en que las dosis requeridas para obtener el efecto deseado son tóxicas para los tejidos normales, sobre todo los nervios periféricos.

El interés actual del uso del cisplatino como sensibilizante se atribuye al mecanismo de inhibición de los fenómenos de reparación de la lesión inducida por la radioterapia en las células tumorales con daño subletal o potencialmetne letal. El carboplatino, derivado del cisplatino, según un informe preliminar es potencialmente mayor sensibilizante que el cisplatino y tiene ventaja sobre éste al no requerir de hidratación.

 

7.- Tumor de Pancoast o del Sulco Superior.

Corresponde a la localización de la neoplasia en el sulco superior pulmonar, radiológicamente localizada en la parte más alta del vértice pulmonar, con sintomatología dolorosa en los territorios de C8, T1 y T2, que se puede acompañar o no de lisis costales y vertebrales, con o sin síndrome de Horner y con presencia o no de atrofia muscular en los músculos inervados por las mencionadas raíces y así mismo puede encontrarse trastornos vasculares homolaterales.

Técnicamente se lo consideró inoperable hasta 1950, fecha en la cual se describió por parte de Chardack y MacCallum una técnica quirúrgica para exéresis en bloque que comprendía resección lobular o segmentaria según la necesidad y de estructuras infiltradas: pared torácica (incluso costillas, músculos y nervios intercostales), columna vertebral (apófisis transversa y cuerpos vertebrales hasta en un 25% de su diámetro), raíces del plexo braquial, cadena simpática y ganglio estrellado, técnica realizada a través de un abordaje posterolateral prolongado por delante hasta la línea axilar media y por atrás hasta un punto paraescapular que interese casi la totalidad del trapezio y romboides.

Previa a la cirugía deben evaluarse los criterios de inoprabilidad: mal estado general (insuficiencia respiratoria grave), metástasis a distancia o infiltración masiva del plexo, columna o mediastino.

Tradicionalmente este tumor ha sido tratado con el llamado Protocolo de Paulson (1956) que comprendía radioterapia preoperatoria y posterior cirugía, en la actualidad se continúa con este protocolo habiéndoselo modificado en la dosis de radioterapia, recomendándose una dosis de 45Gy en 5 semanas; el área de tratamiento incluye fosas supraclaviculares, cuerpo vertebral adyacente, lóbulo superior, nodos hiliares. La inclusión de los nódulos subcarinales es controversial y por consiguiente lo es el borde inferior del área de tratamiento, la cirugía con intención curativa se realiza 4-5 semanas después. En pacientes con lesiones irresecables se recomienda una dosis de 65Gy en 6-7 semanas.

Durante el posoperatorio no se requiere de un cuidado especial, la extirpación de las 3 o 4 primeras costillas no ocasiona una alteración de la estabilidad torácica que pueda causar descompensación respiratoria. Las complicaciones más frecuentes son: reexpansión incompleta del parénquima pulmonar (posiblemente atribuída a la radioterapia preoperatoria y a sus secuelas), sangrado y rara vez pérdida de líquido céfalo raquídeo por apertura del saco dural.

 

8.-Pronóstico

El pronóstico del cáncer de pulmón es pobre. Hemos establecido que la tasa de sobrevida global con todo tipo de tratamiento es solo 13% a 5 años. Sin ningún tratamiento, la mayoría de pacientes mueren a los 6 meses y tienen una sobrevida de 1 año tan solo el 20%; dejado a su evolución natural, con metástasis a hígado, cerebro o pulmón la sobrevida general es de 3 meses y, por lo general, todos los pacientes con metástasis han fallecido al año.

Cuando presentan metástasis ganglionares regionales, se establece que el 66% de los casos están vivos a los 6 meses; 25% al año; 10% a los 2 años; y, es raro que sobrevivan a los 3 años.

Con derrame pleural positivo para células neoplásicas, la sobrevida a 6 meses es de 20% y el promedio general de vida para tales casos es alrededor de 3 meses.

La mortalidad operatoria a 30 días de la extirpación en cuña es de alrededor del 0,34%, en el caso de la lobectomía este porcentaje puede ser menor a 3.

La mayor parte de pacientes con cáncer de pulmón en estadio I y II, esta cirugía puede ser suficiente y permitir que la función pulmonar postoperatoria sea adecuada.

Las neumonectomías implican una mayor alteración funcional respiratoria y cardiaca, la insuficiencia ventricular derecha es una de las complicaciones a largo plazo, a causa del aumento de la resistencia de la arteria pulmonar, la mortalidad operatoria también es más alta.

Las complicaciones como la dehiscencia del muñón bronquial también aumenta. La supervivencia a largo plazo con una lobectomía es igual a la que se logra con la neumonectomía. La supervivencia global a los 5 años va del 10 al 14% sin embargo en casos de carcinoma de células no pequeñas el índice de supervivencia después del tratamiento inicial depende el estadío de la enfermedad. El índice de supervivencia a los 5 años varía en más del 50% para los pacientes en estadío I y en un 14% de los enfermos en estadío III. La supervivencia de mujeres con adenocarcinoma es mayor que las mujeres con carcinoma epidermoide.

Algunos estudios reportan que la supervivencia de los pacientes sometidos a lobectomía es mayor a los que se realizan extirpaciones segmentarias, a pesar que en estos tipos de resecciones conservadoras se recomiendan en carcinoma de 3 cm. de diámetro, las leves lobectomías se realizan en tumores mayores.

Se reportan mayor casos de recidivas en los casos de resecciones parciales.

La mayoría de pacientes con carcinoma pulmonar de células no pequeñas tienen un tumor extirpable, se ha encontrado un número significativo de recidivas a pesar que se encuentran en estadíos I y II; y las recidivas generalmente fueron de localización distante, por lo que se piensan en una naturaleza sistémica de la mayoría de este tipo de tumores. En los pacientes con enfermedades quirúrgicamente palpable pero con estadío II y IIIA, la supervivencia después de la extirpación es escasa por lo que se utilizan otros tratamientos coadyuvantes para mejorar esta supervivencia, como la radioterapia y la quimioterapia.

En pacientes con adenocarcinomas o carcinomas indiferenciados de células grandes a quienes se realizan cirugías completas y en estadío II y III, se han tratado con quimioterapia coadyuvante utilizando ciclofosfamida, doxorrubicina.

 

 

 

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