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Indice de autores y coautores
Prólogo
Autores y coautores

Cáncer de Esófago

  

Dr. Mario Leone P.

Dr. Carlos Alarcón A.

 

1.- Generalidades

1.1- Epidemiología

La epidemiología de esta enfermedad se caracteriza por la variación geográfica de su incidencia, no solamente entre países, sino entre distintas regiones geográficas y diferentes grupos étnicos.

Estimaciones de la incidencia de los cánceres mas comunes, tienen documentado al cáncer del esófago como la séptima causa mas frecuente de muerte por enfermedad maligna, precedido solo por carcinomas de Estómago, Pulmón, Seno, Colon, Cervix Uterino y Orofaringe (Parkin. Et al. 1988).

El cáncer de esófago exhibe una marcada variación geográfica mayor a cualquier otro tumor.

En los Estados Unidos, la incidencia anual de 6.0 por 100 000 habitantes en hombres y 1.6 por 100 000 en mujeres. Reportes desde Norteamérica y Europa (Reed. 1991) confirman que la frecuencia de carcinoma de células escamosas, el mas frecuente subtipo histológico de cáncer de esófago, se encuentra en aumento.

El rango de incidencia del adenocarcinoma de esófago y de la unión esofagástrica en hombres de Norteamérica demuestra que se presenta un incremento en comparación al de otros tipos de enfermedad maligna.

En Asia y Africa, el carcinoma de esófago es mucho más prevalente y es la sexta causa más común de muerte por tumor maligno en hombres adultos. La más alta incidencia de cáncer de esófago en Africa es la reportada en Zimbabwe, Kenya, Transkei en Sudáfrica, otra altas tasas de incidencia se encuentran al sur de mar Caspio en Irán, Mongolia y en el norte de China donde dicha tasa llega incluso a 161 por 100.000 habitantes para los hombres y 103 por 100.000 para las mujeres, constituyéndose en la segunda causa más común de muerte por tumor maligno, luego del cáncer de pulmón, notándose la alta presencia de esofagitis crónica en la población general de estas zonas.

Las áreas de baja incidencia reportada, con tasas menores a 1.5 por 100.000 habitantes en hombres incluye la mitad, el oeste y el norte de Africa, América Central, Asia Occidental y Polinesia.

La importancia real de las observaciones epidemiológicas, es la potencial contribución para el entendimiento de la etiología y patogénesis del cáncer de esófago.

 

1.2 Cáncer de Esófago en el Ecuador

El registro que existe en el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos en el período comprendido entre 1994 y 1997, indica una baja tasa de incidencia del cáncer de esófago en nuestro país, el total de muertes de acuerdo al sexo por cáncer de esófago se presenta en el siguiente cuadro:

 

Con estas cifras la mortalidad general debida a esta enfermedad por años es la siguiente

 

  • Mortalidad General por Cáncer de Esófago

La mortalidad registrada por provincias, evidencia una muy grande variación, encontrándose provincias que tienen una mortalidad nula por cáncer de esófago, hasta las provincias mas pobladas del país, estas son Guayas y Pichincha, que presentan la mayor mortalidad.

 

  • Mortalidad por Provincias y Sexo

Se registra una variación significativa en cuanto a la procedencia, encontrándose que el área urbana es la de más alto registro, casi triplicando a la rural, y los grupos etarios mas afectados se encuentran en las décadas sexta y séptima para los hombres, y séptima y octava para las mujeres.

Estos datos no representan toda la realidad en cuanto a la incidencia y prevalecía del cáncer de esófago en nuestro país, pero no contamos con otros que tengan el carácter oficial en el ámbito nacional, sin embargo nos pueden orientar en lo que a mortalidad se refiere ya que la real prevalecía e incidencia del cáncer de esófago continua desconocida.

 

1.3 Factores Etiológicos

La etiología del cáncer de esófago es desconocida. Estudios epidemiológicos realizados en áreas geográficas de alta incidencia, sugieren una asociación entre varios factores en el desarrollo de tumores del esófago. Alcohol, tabaco, dieta, deficiencias nutricionales se encuentran implicadas.

 

FACTORES DE RIESGO

  • Edad

En general el cáncer de esófago es infrecuente en edades tempranas de la vida, y su incidencia aumenta paralelamente con el incremento de la edad, con las tasas más altas de mortalidad para los hombres entre los 60 y 70 años.

En los Estados Unidos el adenocarcinoma y el de células escamosas son reportados con poca frecuencia por debajo de los 40 años, luego de los mismos la incidencia de cada subtipo continua incrementándose con cada década de la vida (Yang and Davis.1988.

La mortalidad en nuestro país encuentra su punto mas alto para los hombres durante la sexta y séptima décadas.

 

  • Sexo

Las mujeres son en general en todos los reportes mundiales afectadas con menor frecuencia que los hombres. Variando estas diferencias hombre/mujer desde 2/1 hasta 9/1.

El subtipo histológico también parece estar relacionado con el sexo, así en el adenocarcinoma la relación hombre/mujer varían con el grupo de edad, lo contrario sucede con el carcinoma de células escamosas en el cual la variación por sexo se mantiene constante en todas los grupos de edad.

 

  • Raza

Las diferencias étnicas o raciales, tambien han sido reportadas desde las regiones de alta incidencia en el mundo, aunque la significancia de estas observaciones no es del todo clara.

Como ejemplo tenemos el alto riesgo de desarrollar tumores de células escamosas después de los 50 años de la población negra de Sudáfrica y Norteamérica.

 

  • Dieta y nutrición

En la patogénesis del cáncer de esófago la dieta y los factores nutricionales han sido implicados consistentemente. En general la población que vive en áreas de alto riesgo tiene deficiencias nutricionales especificas, o están expuestos a carcinógenos comunes en su dieta.

Observaciones en las regiones de alta incidencia sugieren que las dietas ricas en carbohidratos, y bajas en proteínas animales, vegetales verdes y frutas, están asociadas en el desarrollo del cáncer de esófago (Silver. 1985)

También se citan las deficiencias de vitaminas, elementos trazos y minerales, por ejemplo la deficiencia de vitamina A se asocia con la tumorogenesis en humanos (Decarli, et al.1987).

Estudios epidemiológicos dan soporte al rol que desempeña la ingesta de carcinógenos en la dieta para el desarrollo del cáncer de esófago, especialmente las Nitrosaminas y sus precursores (nitratos y nitritos), que han inducido tumores de esófago experimentalmente en animales de laboratorio.

 

  • Alcohol y Tabaco

El alcohol está implicado como factor etiologoco en el cáncer de esófago, tanto por observaciones clínicas como por estudios epidemiológicos de cohortes, que han demostrado un progresivo alto riesgo de desarrollar cáncer esofágico de células escamosas en los grandes bebedores de licor (Schmiden and Popham,1981).

Otros estudios de adenocarcinoma de esófago sugieren que el consumo alto de alcohol no constituye un factor importante de riesgo para el desarrollo de este subtipo histologico (Levi 1990).

Estudios retrospectivos y prospectivos han demostrado un incremento en 5 o 6 veces el riesgo de desarrollar carcinoma de cellulas escamosas, pero la relacion entre fumar y desarrollar adenocarcinoma no es del todo clara.

Se han realizado interesantes observaciones en el incremento relativo del riesgo para desarrollar cáncer de esófago cuando se combinan el fumar con el consumo excesivo de alcohol.

 

Enfermedades intrinsecas del esófago

Varias enfermedades intrínsecas del esófago han sido reportadas como asociadas al desarrollo del cáncer esofágico, pero el numero pequeño de pacientes hace que la correlación sea dificultosa.

No obstante las siguientes condiciones se pueden considerar premalignas.

 

Síndrome de Plummer -Vinson

La atrofia de la mucosa orofaringea y esofágica , secundaria a la deficiencia de hierro, nicotinamida y lactoflavina, está asociada con el incremento de riesgo de desarrollar cánceres en el tracto aerodigestivo superior, especialmente en el esófago cervical y la hipofaringe.

 

Esófago de Barrett (Epitelio Columnar)

La importancia de esta condición es la asociación con la malignidad, en partículas con el adenocarcinoma primario de esófago.

El reciente incremento en la incidencia de estos tumores fundamenta la importancia de esta condición premaligna.

Pacientes con epitelio de Barrett incrementan en 30 a 40 veces el riesgo de desarrollar cáncer de esófago , en comparación con la población general.

 

Estenosis

Los daños producidos por caústicos, como la lejía y la exposición a radiaciones pueden dar origen a carcinomas espinocelulares que aparecen en la estenosis siendo los responsables del 1-4% de los carcinomas de esófago. Debido al riesgo de las quemaduras por caústico, estos pacientes deben ser observados periódicamente.

 

Divertículo esofágico

Los divertículos esofágicos originan el 0,4% de los cánceres esofágicos, la diverticulectomía fue curativa por sí sola cuando la invasión no es profunda.

 

Tumor

Los pacientes con cánceres esofágicos suelen desarrollar un segundo cáncer primario en pacientes con otro tumor primario del tracto orofaringeo alto.

La incidencia de este segundo tumor primario es del 4 % por año.

Los pacientes con cánceres de cabeza y cuello suelen desarrollar un tercio el segundo tumor primario en el esófago.

 

Agentes infecciosos

Se han relacionado las infecciones causadas por microorganismos en el desarrollo de neoplasias esofágicas, estos microorganismos tiene efecto cancerígeno sobre el epitelio esofágico.

El ADN del papiloma virus humano se lo ha asociado en los países asiáticos con el desarrollo del carcinoma epidermoide, así encontramos que en China se ha observado su presencia en el 50% de estos pacientes.

El desarrollo de marcadores epiteliales, del estudio del DNA nuclear y el análisis molecular pueden llegara identificar los pacientes con alto riesgo de degeneración maligna.

 

1.4 Patología

Los tipos histológicos más frecuwentes son el carcinoma epidermoide y el Adenocarcinoma (ADK). La malignidad de estos tumores se debe a tres factores principales:

a) El esófago es un órgano desprovisto de revestimiento de serosa lo que facilita la extensión tumoral.

b) El diagnóstico generalmente es tardío debido a que su sintomatología inicial es leve e insidiosa.

c) Su drenaje linfático es rico y abundante por lo que es posible encontrar metástasis en cuello tórax y abdomen, producto de las numerosas interconexiones a través de los plexos, las mismas que se pueden encontrar ubicadas en la pared mucosa, submucosa, muscular y adventicia.

Por el año de 1951 Resano describió las siguientes zonas ganglionares:

Supraaórtica

Retroaórtica

Hiliar

Inferior

Actualmente se considera que existen tres territorios de drenajes ganglionares:

Cervical

Mediastinal   y

Abdominal.

Según el Anderson Cancer Center la distribución del cáncer esofágico es la siguiente:

15% tercio superior

50% tercio medio

35% tercio inferior.

El cáncer epidermoide representa el 90% de los casos y se localiza principalmente en el esófago torácico medio, alto y cervical. Se lo asocia con la acalasia, síndrome de Plummer Vinson y divertículo esofágico.

El ADK esofágico  constituye el 5% de las neoplasias, es más frecuente en el tercio inferior donde representa el 60% de los casos. Suele originarse de los tejidos ectópicos de epitelio columnar, epitelio glandular metaplásico o glándulas esofágicas.

  

Estudios reportan que el ADK se observa en el 50% de los pacientes que presentan esófago de Barret.

La Organización mundial de la Salud ha establecido la clasificación del cáncer esofágico desde 1.977 en:

Tumores epiteliales

1. Carcinoma escamocelular

Bien diferenciado

Moderadamente diferenciado

Pobremente diferenciado

Carcinoma espinocelular

Carcinoma verrugoso

Carcinomas in situ

Pseudosarcomas y carcinosarcoma.

2. Adenocarcinoma

Adenoacantoma.

3. Carcinoma adenoideo quístico

4. Carcinoma mucoepidermoide

 

Patrón de diseminación

Las principales rutas de diseminación son:

Por extensión directa.

Vía linfática

Vía hematógena

La extensión local se facilita por la falta de serosa y la estrecha relación con estructura como el botón aórtico, carina, tráquea y diafragma.

La vía linfática predispone a la diseminación temprana de esta enfermedad debido a su rica red linfática submucosa.

El drenaje del esófago cervical comprende los ganglios yugulares y supraclavicular.

El esófago torácico alto y medio su drenaje abarca ganglios mediastínico paraesofágicos, paracarinales, periaórticos, pericardiacos y celíacos.

El esófago bajo invade ganglios del esófago bajo y perigástricos.

La vía hematógena se relaciona con el drenaje venoso que tiene conexión con el sistema portal y es la causa de diseminación sistémica y de metástasis.

 

 

1.5 Estadificación

El tratamiento quirúrgico del cáncer esofágico depende de la estadificación del tumor, así como de la ubicación anatómica y de su sintomatología clínica. El principal objetivo de la estadificación clínica es:

Identificar aquellos pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento definitivo.

• Evitar que los pacientes con metástasis sean sometidos a cirugías innecesaria ya que de esta manera acorta su supervivencia.

Evaluar la respuesta a la quimio y radioterapia pre y post operatoria.

La estadificación universalmente utilizada es el TNM de la Unión Internacional contra el Cáncer, acogida por la American Joint Conmitte on Cancer que unificaron criterios proponiendo el siguiente sistema de estadificación tomando en cuenta al esófago en dos regiones:

Esófago cervical

Esófago intratorácico

Superior

Medio

Inferior

Ganglios linfáticos regionales:

Esófago cervical, los ganglios cervicales que incluyen los ganglios supraclaviculares.

Esófago intratorácico, los ganglios mediastínicos y perigástricos, excluyendo los del tronco celíaco.

La ecosonografía endoscópica ha probado ser de gran utilidad para evaluar el grado de invasión a los ganglios mediastínicos, por lo que este método promete ser más preciso para definir la estadificación del tumor.

 

Clasificación de la TNM

T Tumor primario

Tx No es posible evaluar tumor primario

T0 No evidencia de tumor

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor que invade la lámina propia o submucosa

T2 Tumor que invade la muscularis propia

T3 Tumor que invade estructura adyacente

 

N Ganglios linfáticos regionales

Nx No es posible evaluar

N0 No evidencia de ganglios afectos

N1 Ganglios regionales con metástasis

 

M Metástasis a distancia

Mx No es posible evaluar metástasis

M0 No evidencia de metástasis

M1 Metástasis a distancia Metástasis a distancia

Clasificación histopatológica post quirúrgica

 

A pesar de lo antes expuesto con fines prácticos se clasificará a los pacientes preoperatoriamente de la siguiente manera:

Enfermedad Inicial: (EC0, EC1)

A. Pacientes detectados por endoscopía con tinción que presentan Lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado.

B. Pacientes con Barret diagnosticado y con LIE de alto grado (las lesiones de bajo grado serán objeto de consideración especial)

C. Tumores con infiltración máximo hasta lámina propia sin metástasis demostrables a ganglios linfáticos regionales o distantes.

Es importante que las lesiones clasificadas dentro de este grupo cuenten con la información dada por la US endoscópica que excluye la infiltración de la capa muscular.

Enfermedad intermedia: (EC II, EC III excluyendo T4)

Pacientes con lesiones infiltrantes pero que luego de la propedéutica antes expuesta se considera que son candidatos a resecciones ya sea con intención curativa o paliativa..

Enfermedad Avanzada: ( T4, EC IV)

- Metástasis a distancia

- Tumor irresecable

 

1.6 Manifestaciones Clínicas

El cáncer esofágico se presenta más frecuentemente en el sexo masculino, a partir de la sexta década de la vida, excepcionalmente antes de los 40 años. La disfagia constituye el síntoma principal y se suele presentar en el 90 % de los casos, generalmente es tardía debido a la gran distensibilidad esofágica ya que esta se presenta, cuando la luz se reduce un 60%.

Otros síntomas que suelen acompañar suelen ser: dolor retroesternal, regurgitación, vómito, sangrado, tos y disfonía.

En etapas avanzadas podemos encontrar manifestaciones como neumonía y derrame pleural.

 

1.7 Métodos Diagnósticos

El diagnóstico se logra mediante el esofagograma con bario, pero especialmente con la esofagoscopía, estudios que deben ser realizados con prioridad cuando un paciente consulte por disfagia.

La sospecha clínica de cáncer esofágico debe apoyarse de los siguientes procedimientos:

El esofagograma con bario: permite evaluar la extensión de la lesión.

La esofagoscopía: Evalúa la lesión y nos permite la toma de biopsia dirigida, la misma que debe ser profunda debido a la diseminación submucosa. También debe utilizarse la citología por cepillado que tiene una sensibilidad del 85 %.

La laringoscopía: evalúa el grado de infiltración a la laringe en el cáncer esofágico cervical.

La tomografía axial computarizada de tórax y abdomen alto, valora el grado de infiltración a los órganos adyacentes y las posibles metástasis hepáticas.

La ultrasonografía endoscópica ha cobrado utilidad en estos últimos años, ya que nos permite valorar la infiltración hacia las diferentes capas del esófago y detectar ganglios mediastínicos con la posibilidad de realizar biopsias dirigidas con agujas.

La broncoscopía y la centellografía ósea son también métodos utilizados.

 

1.8 Tratamiento

Los resultados obtenidos en el manejo del cáncer de esófago no son halagadores, porque la mayoría de los pacientes mueren dentro del primer año después de establecido su diagnóstico, ya que usualmente su enfermedad está avanzada y generalmente la terapéutica es de tipo paliativo. Para iniciar un tratamiento hay que considerar los siguientes puntos:

En los tumores de la unión cardioesofágica hay  que determinar su tipo histológico, pues el tratamiento difiere si se trata de un carcinoma escamo celular o de un adenocarcinoma, pues la radioterapia es eficaz en el primero y en el segundo la cirugía tiene un papel protagónico.

El cáncer de esófago se disemina con facilidad en sentido longitudinal a través de la red linfática de la submucosa, lo que significa que podemos encontrar neoplasias a varios centímetros del tumor primario.

El objetivo fundamental de la cirugía es disminuir el grado de disfagia, y conseguir una mortalidad operatoria menor al 10%.

La cirugía por sí sola proporciona un tratamiento paliativo, muy rara vez es curativo, solo en casos excepcionales como el carcinoma in situ o en el Estadío I encontrado por casualidad.

 

Enfermedad inicial (EC0, EC1)

A.  Pacientes con Lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado de malignidad. Aquí hay que considerar dos grupos de acuerdo al tamaño y multifocalidad de la lesión:

Lesiones unifocales de hasta 2cm.:

Se podrá considerar tratamiento conservador local, como LASER o mucosectomía endoscópica.

Lesiones mayores de 2 cm. y lesiones multifocales:

Se hará Esofagectomía transmediastinal, con muestreo ganglionar de grupos paraesofágicos intratorácicos por video toracoscopía, paracardiales, tronco celíaco, hilio hepático, con esofagogastroplastia cervical.

B.  Pacientes con Barrett más displasia de alto grado de malignidad, y adenocarcinoma de esófago que infiltren hasta la submucosa.

De acuerdo a la localización de la lesión, en esófago distal tomando como referencia el cardias, existen 3 grupos.

Tipo 1: Adenocarcinoma en Esófago de Barrett, el centro del tumor a 1-5cm proximal al esfínter esofágico inferior.

Tipo 2: Carcinoma en que el tumor se encuentra 1-2 cm arriba y 1-2 cm debajo del esfínter esofágico inferior.

Tipo 3: Tumor subcardial o carcinoma fundico de estomago el cual infiltran el esfínter esofágico con submucosas, centro del tumor a 2-5cm por debajo del esfínter.

Para el tipo 1 Esofagectomía transmediastinal con gastrectomía parcial superior con muestreo ganglionar (celiaco, paracardiales, hilio hepático)

Para tumores tipo 2 tempranos (estadios clínicos 1 y 2) y tipo 3, gastrectomía total con resección esofágica distal vía transmediastinal, muestreo ganglionar.

En los adenocarcinomas con localizaciones mas proximales: Esofagectomía transmediastinal mas reconstrucción con tubo gástrico, esofagogastroplastia cervical, muestreo ganglionar con videotoracoscopía previa, en la que también se evaluará resecabilidad del tumor.

C. Para carcinomas epidermoides de cualquier localización con infiltración hasta submucosa. : Se hará videotoracoscopía con muestro ganglionar y evaluación de resecabilidad, más Esofagectomía transmediastinal, más esofagogatroplastia cervical asociado con radioterapia postoperatoria.

 

Enfermedad intermedia (ECII, ECIII excluyendo T4)

En los tumores de localización cervical: Se someterá a:

Faringolaringectomía + Esofagectomía total transhiatal + linfadenectomía cervical bilateral + reconstrucción mediante una faringocoloplastia.

En los tumores de tercio superior y medio de esófago torácico independientemente de su tipo histológico se someterán a:

Resección en bloque con linfadenectomía (mediastinal tronco celíaco, hilio hepático pudiendo ser por vía toracotomía posterolateral derecha (3 incisiones) o por videotoracoscopía más Esofagectomía transmediastinal reconstruyendo siempre que sea posible con una esofagogastroplastia cervical.

En los tumores epidermoides de esófago distal se realizará:

Esofagectomía transmediastinal mas gastrectomía proximal muestreo ganglionar, con videotoracoscopía, + reconstrucción con esofagogastroplastia cervical.

También puede optarse por resección en bloque vía toracotomía posterolateral derecha y esofagogastroplastia cervical ( 3 incisiones. Deberá escogerse los casos de menor riesgo quirúrgico.

En los tumores (adenocarcinoma) de tercio distal de esófago se considerara al igual que en el estadio temprano su referencia con la zona de transición esófago gástrica (ver calcificación descrita en estadio temprano):

Para el tipo 1 Esofagectomía transmediastinal con gastrectomía parcial proximal con muestreo ganglionar(celiaco, paracardiales, hilio hepático) reconstrucción con esofagogastroplastia cervical

Para tumores avanzados tipo 2(Estadios clínicos 3) esófago gastrectomía; disección ganglionar (celiaco, paracardiales hilio hepático), con reconstrucción utilizando colon esofagocoloplastia cervical, o esófagoyeyuno con anastomosis intratoraxica

Para tumores tipo 3 gastrectomía total con resección esofágica distal vía transmediastinal, muestreo ganglionar, reconstrucción con asa yeyunal, de ser posible anastomosis intrabdominal.

Los tumores epidermoides deberán someterse a radioterapia postoperatoria, para lo cual deberá delimitarse con clips, el lecho tumoral.

 

Enfermedad avanzada: ( EC III T4- ECIV)

En este grupo se incluye a una amplia gama de casos que ameritan una cierta particularización.

- Pacientes con EC T4: Es decir pacientes sin metástasis a distancia demostrables con tumor primario invadiendo órganos vecinos, sin evidencias de invasión traqueo bronquial o aorta. Podrán someterse a Quimioterapia neo adyuvante más radioterapia. Se podrá intentar diferentes métodos para conseguir que el paciente recupere la capacidad de alimentarse por vía oral, tales como:

Esofagogastroplastia retroesternal, colocación de endoprótesis, tunelización tumoral con LASER o BICAP más endoprótesis, etc.

- Pacientes con fístula traqueo esofágica o bronquio esofágica deberá colocárseles endoprótesis, y no usar radioterapia ni quimioterapia.

- En caso de ser imposible restituir el tránsito digestivo oral puede considerarse una gastrostomía para alimentación, la cual se hará concomitantemente con cualquier método de tratamiento a determinarse.

 

1.9 Seguimiento

El paciente será dado de alta garantizando su alimentación por vía enteral y con un plan de tratamiento sea este curativo o paliativo.

Debe practicarse un estudio gastroesofágico con bario al primer mes de finalizado el tratamiento.

El seguimiento de estos pacientes debe realizarse con exploración física y Rx de tórax con una periodicidad anual. La presencia de cualquier síntoma debe ser evaluado rápido y minuciosamente mediante imágenes de tomografía, tránsito gastrointestinal o endoscopía.

Se solicitará evaluación de hemograma completo, prueba de función hepática, examen de química ósea y radiografía de tórax cada 6 meses. En caso de sospecha de metástasis ósea realizaremos una gammagrafía ósea.

Bibliografía.

1.- Cukingnam, RA, Carey JS: Carcinoma de esófago. Ann Thor. Surg:26:274,1978.

2.-Cáncer. Principios y Práctica de Oncología.Vicente DeVita , Samuel Hellman, Steven Rosenberg. Tomo I Capitulo Cáncer de esófago .16 Jerry Rosenberg, James Schwade, pag. 468-500. Salvat. Segunda Edición  1985.

3.- Cirugía Oncológica Veronessi Capítulo 2 Tomo 1. Alberto Peracha, G. Ravasi Editorial

4.- Cáncer. Principios y Práctica de Oncología.Vicente DeVita , Samuel Hellman, Steven Rosenberg.Cáncer de esófago. Capítulo 25 Jack A. Roth, Joe B. Putnam, Jr. pag 776-817. Cuarta edición. Lippincott Company.1993.

5.- Registro Nacional de tumores. Cáncer en Guayaquil. 1990-1993 Publicado por  SOLCA.ION Dr. Juan Tanca Marengo.

6.- Registro Nacional de tumores. Cáncer en Guayaquil. 1994-1998 Publicado por SOLCA. ION Dr. Juan Tanca Marengo.

7.- Manual para estadificar el Cáncer. American Joint Committee on cancer. Fourth edition J.B. Lippincott Company.1995.

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