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Prólogo
Autores y coautores

Iatrogenia de Vías Biliares

   
Dr. Carlos Esteves Edderman

  

1. Introducción

"La lesión de la Vía Biliar durante una Colecistectomía es reconocida como una catástrofe preocupante".

Cuando esta catástrofe se hace presente, todo cirujano le ruega a Dios que le dé la suerte de reconocerla en el mismo acto quirúrgico, por que si bien es cierto que le cambia el tiempo quirúrgico, el strees operatorio, etc., le permite reparar precozmente las vías biliares y salvar algunos problemas de toda índole que le sobrevienen.

Las lesiones de las vías biliares se pueden presentar tanto en la Colecistectomía convencional como en la laparoscópica.

 

Colecistectomía Convencional1

0.1 - 0.5%

Colecistectomía Laparoscópica

0.15 - 2.9%

Como se puede comparar en estos dos estudios por separados de estos extranjeros, no existe diferencia estadística entre las iatrogenias de las colecistectomías entre los dos métodos, es decir entre el cerrado y el convencional.

Siempre existe un crecimiento exponencial de lesiones en los nuevos métodos, ¿sucedió esto ¡en la laparoscopia!? Parece que no.

La llamada curva de aprendizaje que disminuye conforme avanza la experiencia en el nuevo método, no se produjo por cuanto este nuevo método es realizado por los cirujanos generales que ya han trajinado por varios años en este tipo de cirugía y que tienen gran experiencia, además en los tiempos actuales que son muy frecuentes los problemas judiciales, se extreman los cuidados para no caer en ellos.

 

2. Etiología

Las lesiones de las vías biliares no es patrimonio del cirujano que recién comienza, ya que él lo hace con sumo cuidado.

Los grupos de causas pueden ser:

Por el Cirujano:

Exceso de confianza, cuando el operador ya está poseído de tener una gran experiencia, esto le da mucha seguridad y ya no toma las precauciones de no correr riesgos de lesionar las vías biliares.

Incapacidad de controlar Hemorragia leve que le va a dificultar la visión mientras opera. 

• En el transcurso de una colangiografía transoperatoria o Mirizigrafía, perforando con el catéter la pared opuesta al cístico del colédoco. 

• Cuando por vía convencional o laparoscópica se explora las vías biliares intra o extra hepáticas con coledoscopio se pueden perforar dichos conductos y a veces hasta pasar inadvertida la lesión, dando síntomas en el post-operatorio mediato.

Cuando el cirujano no puede reconocer si existen callos en el colédoco o existe una odditis obstructiva que necesita desbloquear.

     

Por el Paciente:

Anatomía difícil: pacientes que tienen vesículas empotradas, con hilio biliar muy profundo predispone a las lesiones iatrogénicas.

 

Cístico en "cañón de escopeta"

Síndrome de Mirizzi: Es una de las variedades anatómicas que hace confundir al cirujano en la identificación de los conductos.

Variaciones anatómicas insospechadas: Sabemos que esta parte del cuerpo humano tiene un alto porcentaje de anomalías.

A pesar de tener a veces elementos completamente normales, existen posiciones y dimensiones de estos conductos que predisponen a las equivocaciones de apreciación de estos conductos que llevan a serias lesiones.

  

Situaciones peligrosas

Exceso de tracción del cístico. Cuando el cirujano tracciona el bacinete y le permite la anatomía una gran laxitud, se forma una tienda de campaña coledociana que lleva la extirpación de esa parte del colédoco.

Por los equipos Quirúrgicos: Si no existe una buena lámpara que ilumine el campo quirúrgico no se podrá identificar bien los elementos, si es por vía laparoscópica está condicionada a la fuente de luz o el sistema de óptica que no transmite una buena imagen al monitor y permite hacer la disección.

Mala visión: Por mal enfoque del camarógrafo, o al cambiar el horizonte de la imagen.

 

3. Lesiones Coledocianas

Tipos de lesiones:

3.1 Incompletas:

Pueden ser heridas únicas o múltiple, es decir en varias partes ya sea efectuadas con tijeras o pinza disectora, en laparoscopia por el disector de Maryland.

  

3.2 De conductos hepáticos:

El más afectado es el hepático derecho, pero es gravísimo el caso de sección de los dos conductos hepáticos antes de unirse y dar el Hepático.

Sección inadvertida: es lo más frecuente, queda abierto y dará la bilirragia en el post-operatorio inmediato, sino está drenado el abdomen se va a producir una peritonitis biliar que es serio.

Ligadura por clips, tratando de ligar la arteria cística se coloca un clips en cirugía laparoscópica, pero en la colecistectomía convencional, se coloca una pinza y se efectúa una ligadura con seda.

 

3.3 Lesiones Múltiples:

Con instrumento cortante o con disectores, pero es más probable con el electrocauterio, lesionar las vías biliares en varias partes. En ocasiones se presenta en el post-operatorio mediato a los días, por caída de escara debido dicha quemadura.

 

3.4 Lesiones completas:

Constituyen las verdaderas catástrofes, la de manifestaciones más ruidosas por ictericia y de la gran bilirragia por el sitio de los drenes o de la peritonitis severa a falta de ellos.

Extirpación de un segmento de colédoco: Una de las lesiones más graves solo se puede salvar el colédoco es con intestino, los dos cabos quedan abierto o son ligados o solo uno de ellos.

    

3.5 Tardías por quemaduras:

Es debido al uso y abuso de este artefacto, hay que tratar de usar menos en la disección especialmente en el método laparoscópico.

Lesiones Obstructivas:

Son de dos tipos, la obstrucción intraluminal, producida en la mayoría de los casos por cálculos, son las litiasis residuales, que se presentan en el 2% de los casos, debido a falta de diagnóstico transoperatorio del cirujano. También se produce más distalmente a nivel del esfínter de Boyden, ya sea por una Odditis inflamatoria obstructiva o por un escleroatrófica.

 

Este caso había sido operado inicialmente de colecistectomía laparoscópica, se aflojó el clip en el post-operatorio e hizo abdomen agudo por cole peritoneo, en la operación de emergencia se exploró, aparentemente el colédoco, al hacer el control de la colangiografía post-operatoria, se ven las imágenes ya descritas, además gran cantidad de cálculos que aparentaban estar dentro del colédoco, pero estaban era en el cístico, las imágenes fascetadas, especialmente en el segmento distal del colédoco de un cálculo de forma triangular,s si se encontraba dentro de éste conducto, lo cual fue corregido en la tercera operación.

Las lesiones producidas en la pared externa de las vías biliares, pueden ser:

• Parcial: Por ligadura parcial, por pellizcamiento de colédoco, en la cirugía convencional por que en laparoscopia se presenta es por colocación de un clips generalmente, más frecuente en la base del conducto cístico pero en forma oblicua que toma un 50% de la luz coledociana.

 

• Total: La ligadura está en toda la luz del conducto produciendo el stop de la bilis.

• Desgarro o picadura: Por excesiva tracción con pinza o con el grasper.

• Marginal: Se corta tangencialmente la pared lateral del colédoco.

  

6. Tratamiento

6.1 Reparación de las lesiones

• Colédocorrafia: Si solo existen picadura o lesiones pequeñas, se puede efectuar sutura de la lesión. Pero si hay una sección completa, la sutura se convierte en una anastomosis, se la hace término-terminal, en dos formas:

• Anastomosis con tutor: Como el conducto colédoco no está dilatado, hacer esta anastomosis es difícil, razón por la cual se emplea una sonda de Kher's que sirve para tutor y al mismo tiempo para preservar la anastomosis, la rama larga de la sonda de Kher's no puede salir por el sitio de la sutura sino contralateral.

• Anastomosis sin tutor: Si existe un buen conducto coledociano, y que queda bien hecha la sutura, no se puede usar tutor.

• Colédoco/Yeyunostomía en Y de Roux: Usar una asas Yeyunal para efectuar la continuidad de las vías biliares es una buena medida, nos sirve para salvar la situación.

Se la puede hacer término lateral del colédoco al yeyuno, o del conducto hepático, en la misma forma al yeyuno.

• Hepático/s -Yeyunostomía en Y de Roux:

Cuando se encuentran los dos conductos hepáticos libres, entonces la unión será "Hepáticos/Yeyunostomía en Y de Roux", ya sea independiente cada uno de ellos o uniendo lateralmente los dos conductos hepáticos para después hacer una sola anastomosis con el yeyuno.

 

 

  

 

 

 

Patogenia de las lesiones

Uso y abuso del electrocauterio.

• Estenosis por lesiones crónica post quemadura.

 

Estenosis post-isquémica

Es una de las que se presentan en forma más tardía, debido a retracción cicatrizal después de haber dejado una zona isquémica o de quemadura.

4. Lesiones vasculares

4.1 Desgarro o zafadura de arteria cística.

4.2 Lesión de la hepática, cuando existe una arteria de localización aberrante, cuando se encuentra pegada a la cara inferior de vesícula biliar.

Hemorragias del lecho vesicular: A pesar de cauterizar el lecho, este sangra a las 12 o 24 horas del post-operatorio.

Posición arterial hepática aberrante.

5. Lesiones a Órganos Vecinos

5.1 Inadvertida, el cirujano no se da cuenta mediante

la disección con electrocauterio.

5.2 Tardía por quemaduras de electrobisturí.

Los órganos vecinos que más de afectan son:

• Colon

• Duodeno

• Píloro

 

• Hepato/Yeyunostomía (Allen) en Y de Roux: existen ocasiones en que se han destruidos todos los conductos extra hepáticos, existe otra oportunidad de derivar la bilis hacia el yeyuno, para lo cual se hace anastomosis del Yeyuno a la cápsula de Glisson alrededor de la zona de los orificios de los hepáticos, dicha asa yeyunal recogería a la bilis como si cayera sobre una copa.

 

• Colangio-Yeyunostomía intra hepática en Y de Roux u operación de Longmire. Se reserva como última opción, si no se puede efectuar la operación de Allen, entonces se secciona un segmento de hígado en el lóbulo izquierdo del hígado, en forma transversal, forzosamente se seccionan conductos intra biliares dilatados, al hacerse la anastomosis de los bordes de este segmento hepático seccionado con la rama ascendente de la Y de Roux, látero/lateral, así se vertería la bilis al intestino en forma retrógrada.

 

Bibliografía

1. Sestt-Conner C.E.H., hall T.J.: Am J Surg 163, 1992, 890:892.

2. Zucker A.K., Bailey R.W., Gadacz T.R.: Am Swurg., 161; 1991, 36:44

 

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