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Aspectos emocionales en el paciente Quirúrgico

Psc. Teresa Baquerizo

La ciencia médica trata de las relaciones  entre salud y enfermedad, el arte de la medicina se preocupa de las relaciones entre seres humanos[1]

 

INTRODUCCIÓN 

Lo emocional de un paciente quirúrgico lo podemos entender desde los tres aspectos que entran en relación: 

Los cirujanos, quienes conciben que su actividad dentro de la medicina, es un arte, siendo su escenario el cuerpo del paciente.

El paciente por ser un humano, es inteligente y libre, corporal, social y espiritual; no es solamente un mecanismo biológico, compuesto de tejidos, órganos y sistemas.  

La enfermedad como entidad que altera íntegramente a la persona que la padece 

Así, el paciente, dueño del cuerpo sobre el cual el médico interviene, percibe lo que le sucede desde la totalidad de su ser; la atención que se le otorgue debe contemplar la diversidad de sus necesidades: biológicas, psicológicas, sociales y espirituales (de carácter ético y religioso);  la atención, entonces, deberá tener en cuenta estos factores que provienen, no tanto del cuerpo enfermo, sino del sujeto que sufre la enfermedad.

Tomar en cuenta estos aspectos determinan la calidad de la actuación profesional, además marca un estilo particular de atención y de relación entre un sujeto que sabe y otro que busca el beneficio de ese saber.

 

LA AFECTACIÓN PSICOLÓGICA QUE PRODUCE LA CIRUGÍA

Las necesidades emocionales del paciente estarían determinadas por su capacidad de adaptarse a las situaciones que le representen peligro, de adaptarse al riesgo que la cirugía represente y al enfrentarse a temores y ansiedades asociadas con acontecimientos de su historia.

La enfermedad y el proceso quirúrgico, leve o grave, trae consigo una serie de pérdidas:  intimidad, autodeterminación, rutina diaria compañía, confort de hogar, imagen corporal.

Se da un efecto de dificultad en cualquiera de las distintas etapas de la experiencia quirúrgica, desde el momento de la indicación de la operación hasta cada alternativa del proceso.  Por ejemplo, los principales temores surgen en torno a:  la anestesia general, a no despertar,  a la pérdida del control consciente de la situación,  a la sensación de indefensión;   la vivencia de pasividad y dependencia;  a la herida que marca el cuerpo;  a la pérdida del órgano;  a la irrupción de la intimidad;  al dolor; a “no quedar como antes”;  a no ser aceptado.

Otras preocupaciones son fuente también de ansiedad pre operatoria y están ligadas a la aceptación de la realidad del cuerpo que se lo percibe vulnerable y mortal;  así como la posibilidad de daños en la imagen corporal como consecuencia de la cicatriz que queda como marca.

El impacto emocional puede variar de acuerdo al carácter de la cirugía, si ésta es reparadora o mutilante.  Aunque se tenga la seguridad de la finalidad curativa de la cirugía, sin embargo, se vive el proceso como de amenaza a la integridad física y por eso se dan con frecuencia también los temores de fragmentación corporal. 

Surgen fantasías y temores relacionadas al órgano que va a ser intervenido,  pues éste tiene un significado que puede estar ligado a la funcionalidad o a otras capacidades, por ejemplo, en cuanto compromete la identidad del paciente.  Es el caso de órganos vinculados con la sexualidad, la reproducción, la capacidad intelectual o funcionalidad física, etc.

Muy importante es tener en cuenta el tiempo que tome el proceso quirúrgico en su totalidad, incluida la rehabilitación, pues este tiempo será el que facilite o dificulte la recuperación pronta y equilibrada, tomando en consideración los aspectos emocionales.  En un  proceso prolongado hay mayor deterioro tanto físico  como mental o emocional, pues no todas las personas tienen la misma capacidad de tolerancia ni están todos preparados para aceptar nuevas dificultades. 

Son quejas frecuentes la pérdida de la intimidad, la vergüenza por la desnudez, pues son aspectos que se viven como atentatorios al pudor. 

La pérdida de la autonomía y funcionalidad y, en ocasiones, la excesiva pasividad del proceso son otras de las circunstancias que dan motivos a malestar.

El ambiente hospitalario frío y ajeno, lleno de ruidos extraños que marcan cada pulsación del cuerpo o diferentes funciones orgánicas son factores que producen ansiedad y que recuerdan constantemente la enfermedad.

 

LA ENFERMEDAD Y EL PROCESO QUIRÚRGICO

El paciente está expuesto, en el plano objetivo a las condiciones propias de la enfermedad, y a los factores que actúan después, asociados con la enfermedad.

En el plano subjetivo o personal el paciente está expuesto a las predisposiciones hereditarias que no son modificables y, en algunos casos, limitan o restringen la terapia;  está expuesto también a las influencias de los sucesos infantiles, que pertenecen al pasado, y que no se pueden deshacer u olvidar;  y, a la frustración real, por dichos sucesos, ya sea privación del amor, pobreza, discordias familiares, etc.

El impacto de la enfermedad depende del significado que se le otorgue y como se la ubique dentro del contexto personal.

 

RELACIÓN

 MÉDICO – PACIENTE

La respuesta del sujeto al que se le propone la intervención quirúrgica, como alternativa de curación, dependerá de cómo el profesional defina la relación médico – paciente.  En esta relación profesional es donde naturalmente se manifiesta la ansiedad producida por el proceso;  no debe dejarse al azar, a la improvisación o a la intuición.   

La reacción o la  respuesta de la persona que debe enfrentarse a vivir la situación de cirugía está en relación directa con su estilo personal de responder a las diferentes circunstancias de su vida;  estas respuestas son variadas, y van desde las respuestas consideradas “normales”, hasta las de tinte patológico.  Para las primeras, el cirujano,  concediendo tiempo y atención personalizada a su paciente puede generar aceptación.   Ante la segunda alternativa debe estar cauto y observar el alcance de las mismas para que no se salgan de su control.  Entre ellas, tenemos las[2]

Respuestas de pasividad y dependencia extremas;  cuando un paciente refiere “doctor, yo estoy en sus manos, lo que usted diga se hará;  ¿ qué le puedo decir?”.  El profesional quedará encantado con la confianza dada,  no va a percibir que se trata de una actitud muy infantil, en la que toda la responsabilidad será de él;  ante cualquier eventualidad deberá enfrentar reacciones desorganizadas, por parte del paciente y de su familia, quien lo hará único responsable de la situación.  

La contestación oportuna ante una situación de este tipo será la que le permita al paciente participar activamente en el proceso, eligiendo lo elegible, como parte interesada.  Lo que tendrá el cirujano en sus manos, no será la salud del paciente, sino únicamente el bisturí;  a la enfermedad tendrán que combatirla juntos.

Respuesta de tipo melancólico:  “yo esto lo sabía, ya me lo imaginaba, y ahora  ¿ qué será de mí?”  El paciente da por seguro lo peor.  La actitud es de entrega pasiva no al profesional sino al destino, a la fatalidad, más en el fondo culpa y castigo. 

Ante este tipo de pacientes, el médico deberá diferenciar entre la depresión reactiva o la personalidad melancólica;  será necesario tener en cuenta antecedentes psiquiátricos, familiares, consumo de fármacos.

La respuesta fóbica:  “no doctor, no me operaré, tengo miedo de morir, de no despertarme, de que me pase algo durante la operación”.  La actitud pesimista, no es de resignación, como la anterior respuesta melancólica, sino de terror y deseos de fugarse.

Respuesta contrafóbica:  “vea doctor, si hay algo que hacer, hay que hacerlo enseguida, mientras más pronto mejor”.  Si se examina a este paciente se encontrará taquicardia, piel húmeda, temblor, etc.  El cuerpo denuncia el temor negado por la mente.

Ante situaciones como ésta el profesional no debe dejarse apresurar, más bien tomar las cosas con la calma correspondiente, sin olvidar detalles.

Respuesta maníaca:  “no puede ser doctor, si yo siempre he sido sano.  Hace poco que tengo esta molestia, ¿ está seguro?”  En este caso lo que se niega no es el riesgo de la cirugía sino la misma enfermedad.  Este paciente demorará en regresar al consultorio, en realizarse los exámenes complementarios, incluso podrá no aparecer.

Respuesta histérica:  en donde el paciente hará un drama de su situación, y convertirá al cirujano en su héroe y a la familia en sus espectadores.  No va a manifestar sus miedos mediante la huida, sino por medio de síntomas de conversión somática, difusos:  dolores inespecíficos, taquicardia, etc.

Este estilo de respuesta del paciente, obliga al cirujano a ir descartando, a veces con dificultades, uno a uno el origen orgánico de las “complicaciones”.  En estos casos el profesional afable,  con toda cordialidad, tratará de no caer en el juego seductor de su paciente, y se mantendrá alerta para no plegarse a su voluntad.

Respuesta paranoide:  “doctor usted me examinó hace poco tiempo y no me dijo nada;  será que el diagnóstico anterior no era apropiado.  ¿ Es necesaria la operación?”.   Se evidencia una gran desconfianza por parte del paciente, quien se siente perjudicado por la propuesta, creándose un clima de agresión que llega a involucrar al personal auxiliar, al médico, etc., ante cualquier dificultad. 

Ante este paciente, el médico debe documentar sólidamente su propuesta, sin traspasar el límite del sometimiento.  Es necesario no enojarse y comprender que de lo que el paciente desconfía es de sus propias capacidades para hacer frente a la situación  y no del médico quien es solo objeto de las proyecciones del paciente.

Respuesta obsesiva:  es el prototipo de paciente controlado, y razonador.  El médico no debe dejarse engañar por el aparente equilibrio y tranquilidad de su paciente;  el miedo es muy intenso y lo controla mediante su excesivo control y rigurosidad.  Lo hacen candidato a una gran tensión con todas sus complicaciones, puesto que el acto quirúrgico y la anestesia le impiden ejercer el control que desea.  

Este paciente necesita sentir, con tendencia a prolongar la conversación sobre aspectos técnicos y no hablar de sus temores.  A veces una mano en el hombro, en el momento oportuno, puede resquebrajar la coraza de estos pacientes.

Respuesta hipocondríaca:   este paciente, con sus síntomas complicados y múltiples, su desconfianza, su conocimiento de la patología y de las contraindicaciones de la medicina, es la pesadilla para algunos médicos.  El cirujano se erige en su salvador, es la forma de demostrar que tenía razón.  Aunque proteste verbalmente, sin embargo su rostro transmite gran satisfacción ante la indicación quirúrgica. 

El peligro con estos pacientes es extralimitarse en la indicación e importancia de la operación.

 

LA COMUNICACIÓN

Todo proceso de adaptación emocional demanda un proceso de información.

 

“Aún antes de que se plantee la necesidad de la operación, el conocimiento de los distintos tipos de reacciones psicológicas de los pacientes brinda elementos útiles en la anamnesis de cada enfermo para una mejor interpretación de los datos obtenidos”[3]

Cuando el médico conoce la estructura del psiquismo puede entender que:

- un enfermo que transgrede indicaciones suele estar negando la realidad de su enfermedad porque ésta le resulta muy difícil de sobrellevar

- un paciente con rasgos maníacos puede tener un subregistro del dolor y enmascarar síntomas importantes de ser tratados a tiempo

-  un paciente negador que parece muy tranquilo puede demorar aceptar la indicación  por miedo

- En todo caso, es importante y resulta beneficioso indagar con tacto los temores y las preocupaciones, que por lo general no son de fácil relato, sólo se logran conocer cuando se ofrece un espacio apropiado para ello.  Así como contar con el consentimiento del paciente para el procedimiento a se va a realizar.

El valor que se da a la información y al consentimiento por parte del paciente tiende a resaltar su autonomía y su capacidad para resolver y decidir sobre su futuro y sobre los tratamientos que recibirá.  Se evita el paternalismo médico que en ocasiones es autoritario y hasta omnipotente.

Con respecto a la información, es frecuente que como el paciente está presionado por malas noticias y por una realidad amenazante, sus mecanismos psicológicos de defensa le impidan que escuche o que comprenda la información.

 

CONCLUSIONES

Cuando un paciente acude a un tratamiento médico lo que pide, además de que se le resuelva su situación de malestar físico, es que le provean de atención humana, para impedir el desequilibrio y para sostener su dignidad. 

Con “atención humana” el enfermo quiere que el profesional le demuestre interés a él como una persona total, integrada no solamente por un cuerpo quebrantado físicamente, sino también como alguien que siente y piensa.  En ocasiones junto con sus síntomas orgánicos y sus quejas confusas le está diciendo “demuéstreme que le intereso”, “preocúpese de mí, de lo que siento, y pienso”.

Mediante la comunicación, apoyo, demostrando paciencia, acompañándolo, incluyendo a la familia más cercana, el profesional previene recaídas que pueden ser peores que la enfermedad misma.

En ocasiones el enfermo quiere que el médico o sus cuidadores se pongan en su lugar, “para que sientan las mismas sensaciones confusas y deprimentes”.

Los factores emocionales, la estructura de la personalidad la dinámica familiar y la enfermedad misma, tienen un papel muy importante en la relación del médico con su paciente.  Entonces, al comprender como el paciente se trastorna por los síntomas de la enfermedad, pueden prevenirse desencadenamientos de otros síntomas que interfieren el proceso de recuperación de la cirugía.

Por otra  parte, y por el lado del  médico, éste también está expuesto a las consecuencias de su actuación profesional.  Su preparación lo habilita para “curar”, y en ocasiones no está dispuesto a no lograrlo;  está comprometido parte de su ser profesional y personal.  También en él se producen sentimientos que son interesantes afrontar.  Entre ellos, la frustración, por ejemplo, cuando se produce la muerte de su paciente.  Es por lo general, que el profesional decide objetivar la situación, incluyendo a su paciente y su entorno.  Son también maneras de protegerse de la ansiedad propia de la situación que no se puede remediar.  Y he allí la postura casi de  omnipotencia que muestra, que algunas veces se transforma en distante con el paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA 

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[1] Bates, Dr. R. EL SUTIL ARTE DE ENTENDER A LOS PACIENTES.  Medellín, Ediciones P.L.M., S.A., 1974, p. 5

[2] ABECASIS, ISAAC.  Conferencia:  Cirugía y  “Stress”.  El cirujano como psicoterapeuta.  Revista Argentina de Cirugía, 1991

[3] Giacomantone, E.   ESTRÉS PREOPERATORIO Y RIESGO QUIRÚRGICO.  Piados, 1997.  pp. 170

 

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