CAPITULO VIII

 

HANSENOSIS

Sinonimia: Lepra. Enfermedad de Hansen, Mal de Lázaro

 

Dr. Luis Chiriboga Arditto

Dra. María Luisa Salinas Vaca

 

DEFINICIÓN

Enfermedad infectocontagiosa de curso crónico, producida por el Mycobacterium  leprae. Afecta la piel, las mucosas, los anexos, el sistema nervioso periférico y en las formas graves existe compromiso de algunas visceras.

 

ETIOLOGÍA

El agente etiológico conocido también como bacilo de Hansen, en honor a su descubridor, es una bacteria, al igual que el Mycobacterium tuberculosis, alcohol-ácido resistente, de vida intracelular obligado. Morfológicamente el bacilo de Hansen y el de Koch no presentan mayores diferencias, salvo que el primero tiende a agruparse adoptando la disposición en paquete de cigarrillos y que es de menor longitud.

 

Es de baja antigenicidad, no ha podido ser cultivado y las inoculaciones han dado resultados positivos en ciertos animales de experimentación, como el practicado en la almohadilla de la pata del ratón normal o timectomisado e irradiado, así como en primates como el mono Mangabey, el mono verde africano y el Rhesus. Se ha logrado reproducir la enfermedad en el armadillo de 9 bandas, considerado un modelo experimental de la enfermedad. Se han capturado armadillos salvajes infectados naturalmente, convirtiéndose en potenciales reservorio de este mal.

 

EPIDEMIOLOGÍA

La enfermedad tiene una distribución mundial, existiendo una mayor prevalencia en los países pobres y poco desarrollados, considerándose a esta dolencia como un mal de la pobreza. Existen tres focos importantes en el planeta y se encuentran en África, China y la India, desde donde se ha distribuido al resto del Mundo. Se estima que actualmente existe un número menor a 2'000.000 de pacientes registrados y bajo control epidemiológico, existiendo países asiáticos y africanos con tasas de prevalencia todavía muy elevadas, contrastando con aquellos que han logrado bajar su tasa a menos del 1 x 10.000. En Europa la enfermedad ha desaparecido, con excepción de los países del Mediterráneo. En las áreas endémicas de Lepra es común la infección subclínica, a juzgar por los estudios serológicos en los que se detectan anticuerpos específicos contra el M. Leprae, en pacientes aparentemente sanos.

 

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN

El criterio de la transmisión de paciente bacilífero sin tratamiento a persona lepromino negativa, es decir, por contacto directo y prolongado, se mantiene vigente, sin embargo la transmisión por la vía respiratoria es corroborada por las evidencias actuales, como la más importante. También se han presentado evidencias para la transmisión congénita, aunque esta vía es muy rara. Aunque todavía no hay indicios claros, los vectores jugarían un   papel importante en la transmisión de la enfermedad a partir de animales infectados.

 

Condiciones como la pobreza, poca higiene y sobre todo el hacinamiento aumentan los riesgos de contagio, siendo más frecuente en los niños por ser los más susceptibles.

 

El período de incubación es por regla general de 1 a 10 años, con una evolución más corta en los pacientes tuberculoides, pero mucho más prolongada en los lepromatosos.

 

CLASIFICACIÓN

El comité de clasificación de la Lepra reunido en Madrid con motivo del VI Congreso Internacional de la enfermedad en 1953, basándose en cuatro criterios (clínico, bacteriológico, histopatológico e inmunológico), clasifica» la Lepra en 2 tipos polares estables y 2 grupos inestables, con las respectivas variedades clínicas de cada uno de ellos.

 

¨  Tipo Lepromatoso   (L): nodular, infíltrativa en placas, macular, infíltrativa difusa, neurítica.

¨  Tipo Tuberculoide  (T): macular, mayor, menor, neurítica.

¨  Grupo Indeterminado (I): macular, neurítica.

¨  Grupo Dimorfo o Borderline (B): infiltrativa, otras.

 

En 1966, dos autores ingleses Ridley y Jopling, introducen una nueva clasificación de tipo inmunológico y en la que determinan la existencia de 5 formas clínicas, sin incluir al grupo Indeterminado.

Estas formas clínicas son:

¨  T.T.(tubercoloide polar),

¨  B.T.(borderline tuberculoide),

¨  B.B.(borderline),

¨  B.L.(borderline lepromatosa)

¨  L.L. (lepromatosa polar).

 

Veremos a continuación los principales caracteres clínicos, bacteriológicos, histopatológicos e inmunológicos de cada una de las formas clínicas.

 

TIPO LEPROMATOSO (L)

 

CLÍNICA.- Clínicamente en este tipo, el más severo de todos, el bacilo ataca piel, mucosa, sistema nervioso periférico y órganos internos.

 

Lepra Lepromatosa

 

Las pocas defensas del organismo frente al agresor se manifiestan por la falta de un límite neto de las lesiones de la piel y de un color definido de las mismas. El bacilo al propagarse por el organismo, da origen primero a máculas ligeramente infiltradas de color sepia, con límites impresisos, difícil de diferenciar de la piel sana vecina. Luego aparecen lesiones de tipo noduloinfiltrativas. Las lesiones se localizan en cualquier área de la piel e invaden luego lentamente el resto de la superficie cutánea. En esta forma clínica existe el respeto de ciertas zonas cutáneas como el cuero cabelludo, cuello, grandes pliegues y la gotera vertebral, dato que contribuye al diagnóstico de esta forma clínica.

 

La infiltración difusa de la cara, que es más manifiesta en los lóbulos de las orejas, la exageración de los surcos normales, la aparición de abundantes lepromas, la alopecia de la cola de las cejas (que puede llegar a ser total), junto con la caída de las pestañas (madarosis), más  el enrojecimiento de los ojos por la queratitis, confieren al enfermo un aspecto facial característico conocido como fácies leoninas. En otros casos predominan los procesos paréticos y paralíticos en la zona facial, con lagoftalmos, confiriendo la inexpresiva fácies antonina. En las manos la infiltración origina un aspecto suculento, brillante (como si estuviese aceitada). En esta zona la epidermis se pliega finamente al ser tomada con los dedos.

 

Las mucosas se afectan casi siempre, produciendo infiltración difusa en mucosa nasal y tracto respiratorio superior (rinorrea y epistaxis), con el que algunos pacientes inician su enfermedad y en la que se ven abundantes bacilos cuya demostración es diagnóstica. La agresividad de los bacilos a este nivel puede provocar la destrucción del cartílago y los huesos propios de la nariz, produciendo el undimiento nasal conocido como nariz en silla de montar.

 

En cuanto a las lesiones nerviosas, que en el tipo lepromatoso tienen menor preponderancia que las cutáneas, comprometen grandes troncos nerviosos y filetes a nivel cutáneo, que provocan, en el primer caso, trastornos tróficos y mal perforante plantar, este último caracterizado por úlceras profundas, no dolorosas, en las áreas de mayor presión de los pies como la cabeza de los metatarsianos y en el talón, y en el segundo caso, anestesia en la piel, que generalmente se inicia con una hiperestesia, luego hipoestesia, antes de provocar la anestesia total del área afectada.

 

En algunos pacientes es frecuente encontrar una anestesia regional conocida como anestesia en guante y calcetín, de tipo bilateral.

 

Los anexos cutáneos se encuentran afectados, siendo frecuente la alopecia de la cola de las cejas, la escasez del vello axilar y pubiano, así como la destrucción de gran cantidad de glándulas sudoríparas y sebáceas.

 

En esta forma clínica el compromiso de algunas visceras es la regla, encontrándose con frecuencia lepromas en los ojos (conjuntiva y cuerpo ciliar), con la consecuente ceguera en algunos casos; en los testículos, que determinan impotencia sexual y ginecomastia; en el bazo y en el hígado.

 

De acuerdo con el mayor o menor ataque de la enfermedad, en este tipo se conocen varios grados que se designan como Ll, L2 y L3, siendo este último el más grave y el que presenta severas lesiones cutáneas, mucosas, nerviosas y de los órganos internos.

 

BACTERIOLOGÍA.- La búsqueda del bacilo de Hansen resulta positiva tanto en las lesiones de la piel como en el moco nasal y en la linfa, que en nuestro medio, este último método de laboratorio es el más asequible y barato para el diagnóstico en pacientes tanto del nivel rural como de las ciudades pequeñas. Los pacientes de este tipo presentan siempre una baciloscopía positiva (+).

 

HISTOPATOLOGIA.- El estudio histológico de un trozo de piel enferma nos muestra un infiltrado inflamatorio en la dermis de tipo granulomatoso con abundantes células vacuoladas cargadas de lípidos y bacilos de Hansen (células de Virchow). Este infiltrado se encuentra separado de la epidermis por una banda de tejido colágeno normal, conocido como banda de Unna. Completan el infiltrado, células epitelioides, linfocitos, histiocitos y células plasmáticas, alrededor de anexos, vasos y nervios.

 

INMUNOLOGÍA.- La reacción a la lepromina (reacción de Mitsuda), en este tipo clínico da resultado siempre negativo (-).

 

LABORATORIO.- Es habitual encontrar anemia, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, hiperglobulinemia alfa-2 y gamma. La eritrosedimentación se encuentra acelerada, y en la inmunoelectroforesis del suero se observa un aumento de la IgG, y a veces de la IgA e IgM. Pese a este aumento de las inmunoglobulinas el paciente lepromatoso no puede defenderse del bacilo, pues lo que está muy perturbada es la inmunidad celular (linfocitos T incompetentes). La complementemia alcanza mayores valores que los habituales y con frecuencia se encuentran crioglobulinas. Son de mal pronóstico la persistencia o acentuación de estas modificaciones humorales.

 

PRONOSTICO.- Si tenemos en cuenta los diferentes caracteres de esta forma clínica, como las lesiones cutáneas con poca o ninguna focalización, ataque de las mucosas y órganos internos, baciloscopía negativa y resultado de laboratorio antes indicado, podemos concluir que el tipo lepromatoso tiene un pronóstico sombrío para el paciente sin tratamiento o cuando el mismo es inadecuado. La muerte puede ocurrir por una afección intercurrente (TB) o más frecuentemente por las complicaciones de órganos internos invadidos por los lepromas. La amiloidosis sistémica o secundaria se observa con mayor frecuencia en los pacientes que han sufrido repetidos e intensos brotes de reacción o en aquellos que presentan procesos supurativos crónicos, ulceraciones, osteítis, osteomielitis, etc.

 

VARIEDADES CLÍNICAS

¨  Nodular

¨  Infiltrativa en placas

¨  Macular

¨  Infíltrativa difusa.

 

Nodular.- Se caracteriza esta variedad por presentar lesiones nodulares conocidas como lepromas de pocos milímetros a 3 cm., renitentes, de color rojo, violáceo o castaño oscuro, los mismos que se localizan principalmente en la cara, orejas y extremidades, en forma simétrica.

 

Iinfiltrativa en placas.- Placas de mayor tamaño que las anteriores, de forma irregular, pero conservando las otras características como el color, localización y distribución.

Macular.- Esta variedad presenta manchas ligeramente infiltradas, de límites impresisos, color sepia y localizadas en cualquier zona de la piel (roseola lepromatosa).

 

Imfiltrante difusa.- Esta variedad especial de la lepra lepromatosa es frecuente en México y Centro América, caracterizada por presentar una infiltración generalizada de la piel sin lesiones nodulares, llamada Lepra de Lucio y Alvarado, en la que puede presentarse una reacción lepromatosa tipo vasculitis necrotizante (fenómeno de Lucio).

 

LEPRA HISTIODE.- En 1960, Wade describe una forma clínica distinta a las conocidas hasta esa época, caracterizada clínicamente por presentar lesiones nodulares parecidas a las de la forma nodular del tipo lepromatoso, siendo una variedad de este.

 

Lepra Histioide

 

Las lesiones se describen como nodulos hemiesféricos, duros a la palpación, ligeramente pigmentados, a veces del color de la piel vecina, algunos con una discreta depresión central, de tamaño y localización variables, presentándose más en tronco y extremidades. Esta forma clínica se presenta en lepromatosos que aparentemente curados con DDS (monoterapia), suspendieron prematuramente el tratamiento, aunque se han descrito algunos casos como forma inicial de esta enfermedad.

 

Histológicamente presenta las  mismas características que en el tipo nodular, pero con mayor número de bacilos y abundantes histiocitos.

 

TIPO TUBERCULOIDE (T)

 

Este es el tipo opuesto al anterior y por lo tanto relativamente benigno, ya que hasta puede curar espontáneamente.

 

CLÍNICA

El bacilo al atacar al organismo sólo produce lesiones en la piel y el sistema nervioso periférico, con predominio de este último en la mayoría de los casos, por lo que son más frecuentes las paresias, parálisis, engrosamientos nerviosos y trastornos tróficos en general que en el tipo lepromatoso. Las lesiones en las mucosas y en los órganos, generalmente están ausentes.

 

Lepra Tuberculoide

 

Las lesiones cutáneas presentan una manifiesta tendencia a la focalización, son de un color definido, centro hipocrómico o no, con bordes netos en su límite externo y borroso en el interno. Todos estos caracteres revelan, al simple examen objetivo de la lesión, defensas eficaces frente al agresor.

 

El hallazgo de una lesión hanseniana con bordes micropapuloides corresponden siempre al tipo tuberculoide, siendo de diferentes tamaños,  con trastornos de la sensibilidad, la mayoría de ellas de centro hipocrómico y ligeramente escamoso, de formas redondeadas u ovales y localizadas principalmente en el tronco, aunque se pueden presentar en cara y en las extremidades.

 

En el sistema nervioso periférico se pueden afectar grandes troncos nerviosos como el radial, cubital, mediano, ciático poplíteo externo, aurículo temporal, etc., provocando neuritis con las consecuencias lógicas de la alteración de las fibras tanto sensitivas como motoras del nervio afectado. Estas neuritis son de distribución simétrica y algunas pueden hacerse colicuativas y abcedarse, terminando con la destrucción del nervio afectado.

 

Dentro de los principales trastornos se citan la atrofia de los músculos de manos, antebrazos y pies, así como la parálisis de grandes grupos musculares de las extremidades y de la cara. También se afectan los pequeños filetes nerviosos de la piel que producen la anestesia de las lesiones antes descritas y que son la característica de este tipo.

 

Los trastornos tróficos más frecuente en los pacientes tuberculoides, a nivel de los miembros superiores, se manifiestan no solamente por la atrofia muscular si no también por una retracción de los dedos de las manos según el nervio afectado. Cuando está afectado el nervio cubital hay una retracción del dedo meñique y el anular configurando lo que se conoce como "mano de predicador". Cuando se afecta además el mediano hay la retracción del dedo medio y del índice, dando la "mano de simio". Y si finalmente se afecta el radial ocurre una caída total de la mano. En los miembros inferiores la parálisis del ciático poplíteo externo, produce la caída del pié.

 

VARIEDADES CLÍNICAS.-

¨  Macular

¨  Tuberculoide menor (placas micropapuloides)

¨  Tuberculoide mayor (placas, lesiones anulares)

¨  Neurítica pura

 

BACTERIOLOGÍA.- Con las tinciones habituales de Ziehl Neelsen la baciloscopía es siempre negativa en las preparaciones histológicas de la piel, así como en el moco y la linfa.

 

HISTOPATOLOGIA.- La patología de este tipo polar se caracteriza por una reacción sarcoidea con células epitelioides, linfocitos y algunas células gigantes, semejante a lo que se encuentra en un granuloma tuberculoide.

 

INMUNOLOGÍA.- La leprominoreacción confirma el buen pronóstico de esta forma clínica. Sus resultados son habitualmente positivo franco o positivo intenso (+).

 

 

GRUPO DIMORFO O BORDERLINE (B)

CLÍNICA

Este grupo confiere unidad nosológica a la enfermedad, ya que entre los pacientes lepromatosos de baja inmunidad y los tuberculoides de alta inmunidad hay casos ambiguos con características de ambos, que pueden encontrarse vecinos a una u otra forma polar, constituyendo el grupo dimorfo.      

    

 

Lepra Dimorfa

 

Clínicamente se caracterizan por presentar placas infiltrativas de color ferruginoso, castaño u hoja seca y se localizan especialmente en el tronco y miembros. Se disponen en forma muy similar a las del tipo lepromatoso, presentando un contorno externo difuso, de forma anular u orbicular y un límite interno neto, dejando zonas de piel sana "en recorte de ostia". Esta forma que se aproxima tanto a la lepromatosa, es la llamada BL (borderline lepromatosa).

 

En algunos pacientes se presentan placas muy infiltradas de bordes externos más o menos definidos con aspecto de piel de naranja y que se las designa también como suculentas.

 

BACTERIOLOGIA.- La baciloscopía es frecuentemente positiva, por lo tanto los pacientes se encuentran dentro del grupo de los bacilíferos o multibacilares.

 

HISTOPATOLOGIA.- La estructura histológica es ambigua o mixta. Es decir, hay un granuloma que presenta similitud con el lepromatoso y simultáneamente en otro campo del mismo preparado, alguna semejanza con el tuberculoide reaccional. El hallazgo de ambos tipos de granuloma en el mismo preparado es excepcional y en él se encontrarían áreas de reacción sarcoidea al lado de células vacuoladas cargadas de lípidos y bacilos, es decir, células epitelioides junto a células de Virchow.

 

INMUNOLOGÍA.- La leprominoreacción de Mitsuda generalmente es negativa, e indica el pronóstico reservado de este grupo cuando no se lo trata, pudiendo evolucionar hacia el lepromatoso, hacia el tuberculoide reaccional o puede involucionar con un tratamiento correctamente instaurado.

 

GRUPO INDETERMINADO O INCARACTERISTICO (I)

 

CLÍNICA

Inestable como el anterior, es considerado por la mayoría de los autores como una forma de comienzo de la enfermedad, por lo que se lo tipifica como una variedad de paso que puede mutar o virar hacia uno de los dos polos, dependiendo del Mitsuda, o puede permanecer como tal por tiempo indefinido.

 

Clínicamente puede presentar máculas hipocrómicas, eritematosas o eritematopigmentarias, anestésicas, localizadas generalmente en glúteos y cara. Pueden ser únicas o múltiples, de tamaños variados y generalmente redondeadas. Sus límites son más o menos netos. No se afectan las mucosas y en el sistema nervioso periférico hay compromiso de grandes troncos nerviosos con los trastornos tróficos consiguientes, que no llegan a ser tan severos como en el tipo tuberculoide. Existen además trastornos de la sensibilidad por la afectación de los filetes nerviosos a nivel cutáneo (anestesia).

 

Lepra Indeterminada

 

BACTERIOLOGIA.- Baciloscopía generalmente negativa y sólo por excepción se encuentra alguno que otro bacilo en las preparaciones histológicas. Siempre negativa en moco y linfa.

 

HISTOPATOLOGIA.-  En un corte histológico de la piel de estos pacientes se va a encontrar un infiltrado inflamatorio inespecífico, localizado alrededor de vasos, glándulas sudoríparas y folículos pilosebáceos. El infiltrado en situación paraneural es muy sugestivo de Hansen y es confirmatorio si se encontrara algún bacilo.

 

INMUNOLOGÍA.- En cuanto a la leprominorección el resultado puede ser positivo (+) o negativo (-). Este dato adquiere gran importancia para el pronóstico, ya que la mayor parte de las formas indeterminadas con Mitsuda positiva y baciloscopía negativa evolucionan con el andar del tiempo hacia tuberculoide, mientras que aquellas con baciloscopía positiva y reacción a la lepromina negativa lo hacen hacia   las formas lepromatosas.

 

REACCIONES HANSENIANAS

En la evolución crónica que tiene esta enfermedad, se intercalan episodios reaccionales, que se caracterizan por dar manifestaciones de tipo agudo o subagudo y son de orden local y general. También pueden aparecer estos estados reaccionales como primera manifestación de la enfermedad, hasta entonces inaparente. Las reacciones hansenianas se pueden presentar en el 10 al 40% de los enfermos, teniendo siempre un origen inmunológico.

 

Sabemos que la bacteria es un organismo de vida intracelular y por lo tanto el mecanismo de defensa del organismo depende de la inmunidad celular, es decir, de los linfocitos T. La presencia de estos linfocitos T competentes contra el M. Leprae, origina un tipo particular de la enfermedad, de buen pronóstico, con formación de granulomas que destruyen al bacilo y tejidos vecinos (Lepra tuberculoide).

 

Si los linfocitos T tienen un defecto específico para destruir al bacilo de Hansen, entonces este se multiplica en el interior de las células de Schwan y de los macrófagos (células de Virchow), para dar origen a la lepra lepromatosa, estable en su gravedad, de mal pronóstico y con compromiso de órganos internos.

 

Entre los dos polos encontramos todas las variantes clínicas, inmunológicas e histológicas posibles, pero que para fines prácticos se resumen en BT, BB, BL. En la lepra lepromatosa y menos en la borderiine lepromatosa, el organismo está sometido a una sobrecarga antigénica con hiperproducción de anticuerpos. Estos anticuerpos que son incapaces de detener el curso de la enfermedad, debido a que el bacilo es un parásito intracelular, tienen una activa participación en algunos episodios reaccionales, como veremos más adelante.

 

Los episodios reaccionales en la lepra se producen por modificación de la inmunidad mediada por células o de tipo I, o por participación de la inmunidad humoral o de tipo II.

 

CLASIFICACIÓN DE LAS LEPROREACCIONES DE ACUERDO A SU FISIOPATOLOGÍA

 

TIPO I.

A.- Por deterioro de la inmunidad celular:

·    Lepromatización aguda

·    Lepra tuberculoide en reacción

·    Lepra dimorfa en reacción

 

B.- Por estímulo de la inmunidad celular

·    Reacción reversal

 

TIPO II.

Episodios reaccionales por participación de la inmunidad humoral:

·    Eritema nodoso leproso

·    Eritema polimorfo

·    Fenómeno de Lucio

 

Lepromatización aguda.

Se presenta en pacientes lepromatosos no tratados o con tratamiento discontínuo y por excepción, en pacientes resistentes a la quimioterapia con Dapsone (DDS). Una depresión aun mayor en su inmunidad celular, permite la aparición de nuevos lepromas, con la tumefacción y crecimiento de las lesiones antiguas. Se acompaña el cuadro con mal estado general y fiebre, además de manifestaciones clínicas diversas como la iridociclitis, que puede llegar a la ceguera, orquitis, neuritis, rinitis con epístaxis frecuentes, adenopatías tumefactas, hepatoesplenomegalia, acompañado de anemia, leucocitosis con neutrofília, eritrosedimentación acelerada, hipoproteinenüa con hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia. Como resultado de estos episodios el paciente queda más lepromatoso que antes y con pronóstico reservado.

 

Lepra tuberculoide en reacción.

Llamada también reacción leprótica tuberculoide. Se presenta en pacientes con lepra tuberculoide, en los que una depresión de su inmunidad celular provoca un escape de bacilos que colonizan otras zonas de la piel con la consiguiente respuesta de su sistema inmunitario aun competente, que se traduce por un empeoramiento de las lesiones antiguas que se vuelven suculentas (con mayor relieve) y por la aparición de nuevas lesiones turgentes semejantes a las descritas. Este cuadro podría ser la primera manifestación de la enfermedad y a diferencia de los fenómenos reaccionales de los lepromatosos, en esta reacción no hay manifestaciones generales o son de escasa magnitud.

 

La reacción dura semanas o meses, para luego involucionar en forma lenta, disminuyendo el brillo, la tensión y la inflamación de las lesiones, con descamación furfurácea, abundante, quedando una atrofia residual con aspecto de papel de cigarrillo.

 

La lepromina puede disminuir en intensidad o negativizarse, apareciendo una baciloscopía positiva durante el brote. La repetición del estadio reaccional puede llevarla a una mutación hacia formas menos resistentes.

 

Lepra dimorfa en reacción.

Igual que la anterior se origina por una depresión de la inmunidad celular, que se manifiesta clínicamente por infiltración y tumefacción de las lesiones previas y aparición de otras, con menor o mayor grado de afectación del estado general. Todos los estados reaccionales de este grupo implican una mutación real o potencial hacia el polo lepromatoso.

 

Reacción reversal.

Toda reacción que provoque en forma aguda o subaguda una mutación de una forma clínica hacia formas más resistentes se denomina reacción reversal.

 

Esta reacción, de rara aparición, ocurre en lepromatosos, dimorfos y tuberculoides, generalmente dentro del primer año de iniciado el tratamiento por un súbito aumento de su inmunidad celular (específico para el M. Leprae), de causa desconocida, que se traduce por un particular cuadro clínico, inmunológico e histológico.

 

En pacientes con formas clínicas vecinas a la lepromatosa o dimorfa, esta reacción presenta abruptamente lesiones eritematosas o eritematoedematosas, de bordes bien definidos, parecidas a lepra tubercoloide en reacción, que se acompañan con frecuencia de compromiso de nervios periféricos, que en ocasiones dejan severas secuelas.

 

La clínica es la expresión de un sistema inmunitario ahora competente al focalizar la infección, siendo la piel y el sistema nervioso periférico los órganos de choque de esta reacción linfocito versus bacilo de Hansen. Desde el punto de vista inmunológico la leprominoreacción antes negativa, puede volverse débilmente positiva y la débilmente positiva, tornarse positiva franca.

 

En los pacientes con lepra tuberculoide esta reacción es excepcional y se manifiesta por la induración y ulceración de las lesiones antiguas, con excelente pronóstico por la tendencia a la curación espontánea. En estos casos una reacción positiva franca a la lepromina, puede tornarse ulcerada.

 

A pesar de que la reacción reversal es de buen pronóstico, en la mayoría de los casos, especialmente en los lepromatosos, es de duración fugaz, regresando en poco tiempo al punto de origen dentro del espectro de la enfermedad.

 

Desde el punto de vista histológico hay una tendencia a la formación de estructuras foliculares epitelioides o tuberculoides con disminución del número de bacilos en los lepromatosos y dimorfos. Los pacientes previamente tuberculoides presentan folículos tuberculoides con necrosis y sin bacilos.

 

EPISODIOS RACIONALES

POR PARTICIPACION DE LA INMUNIDAD

HUMORAL

Estas reacciones se observan sólo en pacientes que poseen un alto tenor de anticuerpos contra el M. Leprae, atributo exclusivo de los pacientes lepromatosos y son los episodios reaccionales más comunes.

 

Eritema nodoso leproso.

Se presenta superpuesto en pacientes lepramatosos con lesiones específicas de evolución crónica o como primera manifestación de la enfermedad. La evolución es aguda o subaguda y recidivante.

 

Las lesiones se presentan como nodulos eritematosos, dolorosos, más palpables que visibles, los cuales pueden reblandecerse, ulcerarse y supurar, dejando cicatriz residual. Su distribución es característica, iniciándose por la cara de extensión de los miembros inferiores, para luego generalizarse. En formas graves se acompañan de síntomas generales como escalofrío, fiebre, neuritis, mialgias, artralgias y postración general.

 

Eritema Nodoso

 

Eritema polimorfo.

Es poco frecuente, no difiere en nada del eritema polimorfo clásico y frecuentemente se asocia al eritema nodoso leproso.

 

Fenómeno de Lucio.

Se presenta exclusivamente en pacientes lepromatosos con la variante infiltrativa difusa generalizada o lepra de Lucio, en los que aparecen áreas ulceradas, precedidas de máculas eritematosas, que se vuelven purpúricas y se necrosan, cubriéndose luego de una costra hemática y que al caer dejan una cicatriz atrófica. Todo este cuadro es provocado por una vasculitis necrotizante. Afecta cualquier zona de la piel, pero de preferencia los miembros inferiores y se acompaña de fiebre, quebrantamiento general, poliartralgias, poliadenopatías, neuritis, orquitis e iridociclitis

 

LEPRA INFANTIL

La aparición de la enfermedad antes del año de edad es excepcional y es rara antes de los 3 años.

 

Hasta los 5 años se presentan la mayoría de los enfermos pertenecientes a las formas benignas.

 

Las características más importantes de la lepra infantil, desde el punto de vista clínico son:

 

Los indeterminados, que son los más frecuentes y que al mostramos las primeras manifestaciones de la enfermedad, se presentan en ellos los fenómenos de mutación que los llevan hacia uno u otro de los tipos polares de la enfermedad.

 

La variedad nodular de los tuberculoides, que es la forma propia y exclusiva de la infancia, cuyas lesiones únicas o escasas, constituyen una variedad aparte en el tipo tuberculoide. Se presenta sólo en la niñez y hasta determinada edad y se mantiene como nódulos durante toda su evolución. Estos nódulos son lesiones redondeadas, más o menos salientes, de color rosado, rojo vivo o parduzco. Se destacan nítidamente de la piel por su color, mayor consistencia y límite neto y aunque pueden presentar cierta similitud con el lupoma, no se observa el color caramelo o jalea de manzana a la vitropresión. Las localizaciones más frecuentes están en relación con la piel que ha tenido mayor contacto con el familiar bacilífero, así se los encuentra en mayor proporción en cara, nalgas, miembros superiores, etc.

 

La baciloscopía es negativa (-). La histología es de tipo folicular tuberculoide. La leprominoreacción es positiva intensa (+++), en la mayor parte de los pacientes.

 

Esta lesiones comienzan su regresión espontáneamente luego de 6 meses a 2 años de evolución, dejando una cicatriz típica, casi patognomónica. El pronóstico en estos pacientes con la variedad nodular  es el más favorable de los tuberculoides, pues en ellos hay estabilidad de tipo; existe tendencia a la curación espontánea; no hay incidencia de brotes agudos; no hay ataque aparente al sistema nervioso periférico y mantiene siempre positiva la leprominoreacción.

 

El tipo lepromatoso no presenta diferencias con el del adulto, se lo ve en la segunda infancia y en la adolescencia, adoptando mayor agresividad en su evolución. Se debe tratar a estos pacientes con todo el rigor del esquema terapéutico correspondiente y la respuesta es siempre exitosa y en tiempo relativamente corto.

 

REACCIÓN A LA LEPROMINA

La leprominoreacción o reacción de Mitsuda, traduce en parte el estado inmunológico del sujeto y consiste en la inyección intradérmica de 0,1 cm3 de una suspensión de un antígeno, que puede ser integral, bacilar o proteico, constituyéndose en las diversas formas de la lepromina, siendo la integral la más empleada.

 

La reacción a la lepromina nos informa sobre el estado de resistencia del organismo ante el bacilo de Hansen, no siendo una reacción de diagnóstico sino de pronóstico, utilizándosela además para la clasificación. La lectura de sus resultados se efectúa a las 48 horas, correspondiendo a la reacción precoz o de Fernández y a los 21 días, que es la que más se utiliza, por ser esta la verdadera reacción tardía o de Mitsuda.

Los resultados de la reacción de Mitsuda se los interpreta de la siguiente manera:

  •   Negativa (-) ausencia de reacción

  •   Dudosa (+-) eritema o nodulo de menos de 3mm.

  •   Positiva (+) nódulo de 3-5 mm.

  •   Positiva (++) nódulo de 6-10 mm.

  •   Positiva (+++) nódulo ulcerado o de más de 10 mm.

ASPECTOS INMUNOLOGICOS DE LA LEPRA

En esta enfermedad, la piel es el órgano donde se libra una batalla entre el sistema inmune y el  agente agresor. Por eso el estudio de la inmunopatología de las lesiones cutáneas es importante para comprender la patogénesis de la enfermedad. Para esto se han usado anticuerpos monoclonales con la técnica de la inmunoperoxidasa. En las lesiones tuberculoides se va a encontrar que la relación T4/T8 de los linfocitos T es de 2:1, mientras que esta misma relación en las lesiones lepromatosas es de 0,5:1. Los rangos en sangre periférica son normales, es decir 2:1.

 

NIVELES DE COMPLEMENTO SÉRICO C3

El sistema del complemento constituye el mejor efector para la eliminación del material antigénico extraño. Este está compuesto por 20 proteínas, las mismas que son activadas a través de la vía clásica y alterna. Ambos mecanismos culminan con el componente C3 del complemento.

 

Se realizó un estudio de la actividad del complemento sérico en las formas polares de la enfermedad de Hansen y se encontraron niveles normales de complemento tanto en pacientes tuberculoides como lepromatosos. Sin embargo en pacientes borderline tuberculoide se encontró actividad elevada del complemento.

 

INMUNOGENETICA

Actualmente está bien establecido que los HLA son responsables en el control de la respuesta inmune. Las células T4 están íntimamente unidas a los macrófagos, en las lesiones tuberculoides, y que junto con las células T8 forman un anillo alrededor de las áreas granulomatosas. En las lesiones lepromatosas no hay separación de las subclases de células T. Así pues tanto T4 y T8 están unidas con los macrófagos.

 

Una función de las células T4 es la de secretar la linfoquina IL2, ante la estimulación antigénica. La IL2 induce la proliferación de otras células T reactivas al antígeno, portando receptores IL2.

 

Estudios de inmunoperoxidasa han revelado que células productoras de IL2 están presentes en cantidades 10 veces mayores en las lesiones tuberculoídes que en las lesiones lepromatosas.

 

Finalmente la epidermis parece ser una importante localización inmunológica en la lepra. La expresión HLA-DR por los queratinocitos, probablemente un marcador de la producción in situ de interferón gamma, está presente en la epidermis del paciente tuberculoide pero no en la del lepromatoso, ya que el interferón gamma es producido por las células T4 y está involucrada en la muerte de microbios por parte de los macrófagos, por lo que es curiosa su aparente ausencia en la piel lepromatosa. La inyección intradérmica de interferón gamma en las lesiones lepromatosas induce la expresión HLA-DR en los queratinocitos y puede terminar en la eliminación de bacilos.

 

DIAGNOSTICO

Un diagnóstico que debe formularse con certeza es el de la Lepra. Si existe la más mínima duda en el diagnóstico, el enfermo debe estar en observación hasta que nuevos datos confirmen la enfermedad. Esto evitará el dañoo psicológico y social que podría causarle innecesariamente un diagnóstico equivocado.

Para llegar al diagnóstico de la enfermedad hay que dar los siguientes pasos:

  •  Anamnesis

  • Examen dermatológico

  • Examen neurológico

  • Baciloscopía

  • Histopatología

Como estos aspectos ya fueron estudiados exhaustivamente, ahora hay que recurrir a otros medios de diagnóstico de la enfermedad y que tienen relación con métodos de laboratorio.

 

BACILEMIA.

Se trata de una técnica sensible, poco costosa, de fácil y sencilla implementación, que permite la identificación de los bacilos en sangre. Útil en convivientes y pacientes con lepra indeterminada, con reacción de Mitsuda negativa en áreas endémicas.

 

PRUEBAS SEROLOGICAS.

Las más utilizadas en esta enfermedad son aquellas que permiten la detección de:

  • Anticuerpos:

  • Antiglicolípido fenólico 1 (PGL)

  • Anti35KD

  • Anti36KD

  • Antilipoarabinimanano

-IRMA y ELISA, teniendo el primero mayor sensibilidad y ambos similar especificidad, que es muy elevada.

 

TRATAMIENTO

El tratamiento de la lepra tiene una larga historia de fracasos en su intento por suprimir, o por lo menos, aliviar los síntomas característicos y las graves secuelas que tiene esta enfermedad.

 

El tratamiento efectivo y con resultados aceptables se inicia en la década de los 40 con el uso de las sulfotas, principalmente la Dapsona o DDS, que se utilizó como monoterapia, la que resultó segura y eficaz, presentando un futuro optimista, pero que con el pasar del tiempo demostró tener cada vez menos éxito, ya que el tratamiento prolongado y la mejoría lenta provocó abandonos terapéuticos y con ello la aparición de sulfonoresistencia, lo que empeoró el panorama de esta enfermedad.

 

No es si no hasta 1981, cuando el grupo de expertos de la OMS en lepra, recomienda el uso de una terapia combinada con algunas drogas ensayadas hasta esa fecha y con mejores perspectivas que la monoterapia, pues en pocos años más se inicia una nueva etapa en la que se aumentan en forma creciente las altas de tratamiento por curación definitiva de esta enfermedad. En esta terapia se combina la Sulfona madre o diaminodifenil sulfona (DDS) con un antibiótico, la Rifampicina y un colorante bacteriostático, la Clofazimina o Lampren. Se inicia de esta manera la era de la Poliquimioterapia (PQT) o Politerapia fármacológica.

 

CARACTERÍSTICAS DE LOS FÁRMACOS UTILIZADOS EN LA PQT.

Dapsona.

Es una sulfa efectiva, barata, segura, escasos efectos tóxicos, bacteriostática y débilmente bactericida, cuya CIM es de 0,003 mg./lt. Se absorbe en el estómago y alcanza máximas concentraciones plasmáticas entre las 3 - 6 horas, excretándose por el riñon en forma lenta. Tiene una vida media de 27 horas y actúa por interferencia en la síntesis del ácido fólico. Los efectos secundarios son: anemia hemolítica, metahemoglobinemia, agranulocitosis, hepatitis tóxica, exantema, psicosis, neuritis y gastritis.

 

Rifampicina.

Antibiótico bactericida que actúa inhibiendo la síntesis del ARN mensajero, absorbiéndose mejor con estómago vacío y alcanza su pico sérico a las 2 horas. Una dosis de 600 mg. adquiere un nivel próximo a 10 mg./ml, teniendo esta dosis mensual el mismo efecto bactericida que la misma dosis diaria, por lo que en los esquemas de la PQT se la administra mensualmente. Los efectos secundarios con la administración mensual son: exantema mucocutáneo, cuadro pseudogripal, anemia hemolítica, púrpura hepatitis y un cuadro abdominal.

 

Clofazimina.

Colorante con acción antimicrobiana contra el M. Leprae. Tiene una absorción variable que mejora con los alimentos y se deposita en el tejido adiposo, en las células del tejido retículoendotelial y sistema nervioso, con una vida media de eliminación de 70 horas. Su excreción se realiza poco a poco por la orina, un 35% por vía digestiva y una buena porción por sebo, esputo y sudor. Actúa por interferencia con la síntesis del ARN bacteriano. Los efectos antiinflamatorios e inmunosupresores que posee esta droga, se deberían a la estimulación de la síntesis de prostaglandinas E2 en los glóbulos blancos. Estos efectos se consiguen con 200-300 mg./día. Los efectos secundarios son: pigmentación rojo cobrizo, sequedad y prurito, anorexia, nauseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea.

 

CLASIFICACIÓN TERAPÉUTICA

Con fines terapéuticos y de acuerdo a la baciloscopía, se distinguen dos formas:

 

·      Lepra Multibacilar (MB), caracterizada por que los pacientes presentan manifestaciones cutáneas y/o neurales y baciloscopía positiva. En este grupo se encasillan la Lepra Lepromatosa (LL), la Borderline o Dimorfa (BB) y la Borderline Lepromatosa (BL).

 

·      Lepra Paucibacilar (PB), en todos los casos de este grupo los frotis y la baciloscopía son negativas, en todas las áreas estudiadas. Aquí se incluye el resto de las formas clínicas: Indeterminados    (I), Tuberculoides (TT) y Borderline Tuberculoides (BT).

 

Ante cualquier duda en los resultados de la baciloscopía o parámetros clínicos, tratar a los pacientes como lepra multibacilar (MB).

 

POLIQUIMIOTERAPIA ANTILEPROSA

 

Pacientes multibacilares (MB).- Se utilizan la dapsona, la rifampicina y la clofazimina en administración combinada.

En Adultos

Dosis diaria autoadmmistrada

·    Dapsona 100mg.

·    Clofazimina 50mg./día o 100 mg. en días alternos.

Dosis mensual supervisada.

·    Rifampicina 600mg.

·    Clofazimina 300 mg.

Este esquema de tratamiento debe administrarse durante 24 meses o hasta que la baciloscopía sea negativa.

 

En Infantojuveniles

Dosis diaria autoadministrada

·    Dapsona 1-2 mg./Kg./día

·    Clofazimina 50 mg. en días altemos

Dosis mensual supervisada

·    Rifampicina 12-15 mg./Kg.

·    Clofazimina 150-200 mg.

Durante el mismo período de tiempo que en los adultos.

 

Pacientes paucibacilares (PB).-  En este grupo se administran sólo 2 de los 3 fármacos antilepróticos, la dapsona y la

rifampicina.

 

En Adultos

Dosis diaria autoadministrada

·    Dapsona 100 mg.

Dosis mensual supervisada

·    Rifampicina 600mg.

Duración del tratamiento: 6 meses o hasta la curación de las lesiones.

 

En Infantojuveniles

Dosis diaria autoadministrada

·    Dapsona 1-2 mg./Kg./día

Dosis mensual supervisada

·    Rifampicina 12-15 mg./Kg.

Durante 6 meses o hasta curación de las lesiones.

 

NUEVOS FÁRMACOS CON ACTIVIDAD BACTERICIDA CONTRA EL M. LEPRAE

Fluorquinolonas.

Son derivados del ácido nalidíxico y actúan por interferencia con la replicación del ADN mensajero. Los más utilizados son la ofloxacina, pefloxacina y esparfloxacina. Estas quinolonas están siendo utilizadas por muchos centros leprológicos en esquemas alternativos, principalmente en pacientes con toxicidad, intolerancia o resistencia a los fármacos clásicos de la PQT. Una dosis de 400 mg/dia a 800 mg./día, destruye el 99,99% de los bacilos viables al cabo de 1 a 2 meses de iniciado el tratamiento, inclusive de aquellos mutantes rifampicina resistentes.

 

Minociclina.

Esta es la única tetraciclina que demostró actividad bactericida contra el M. leprae, por sus propiedades lipofílicas que le permiten penetrar la pared bacteriana. Una dosis de lOOmg./día logra una concentración sérica que excede la CIM contra la micobacteria 10 a 20 veces. Tiene una buena absorción y una vida media de 11 a 23 horas.

 

Claritromicina.

Este macrólido ha demostrado una potente actividad bactericida, contra el M. leprae. Cuando es administrada a una dosis de 500 mg./día elimina el 99% de los bacilos en 28 días y el 99,99% de los mismos en 56 días. Es absorbida en el tracto gastrointestinal. Inhibe la síntesis proteicobacteriana y una actividad media de 6-7 horas.

 

TERAPIAS CORTAS

Se han ensayado y se encuentran en experimentación terapias combinadas, que permiten una reducción significativa del tiempo de tratamiento, tradicionalmente largo en esta enfermedad.

 

Sabemos que la ofloxacina 400 mg/día más rifampicina 600 mg./día durante un mes, son suficientes para destruir las cepas mutantes resistentes a la rifampicina presentes al inicio del tratamiento.

 

Otra propuesta es la de combinar minociclina, ofloxacina y claritromicina; combinación que demuestra mayor poder bactericida que la ofloxacina sola.

 

El comité de expertos de la OMS en lepra recomienda una nueva clasificación clínica de la enfermedad para aplicarla en los programas de control a nivel de país.

  •   Lepra PB con lesión única de la piel

  •   Lepra PB con 2-5 lesiones de la piel

  •   Lepra MB con más de 5 lesiones de piel

La aplicación de esta recomendación permite realizar terapias mucho más cortas, que logren una curación definitiva en poco tiempo, sin el abandono que ocurre en los tratamientos que actualmente son todavía muy prolongados como ocurre con los multibacilares y su terapia de 2 años como mínimo.

 

En la actualidad la lepra multibacilar incluye a todos los pacientes con baciloscopía positiva, así como a los pacientes con más de 5 lesiones cutáneas.  En este contexto el comité ha recomendado la reducción del tiempo del actual esquema de la PQT para los pacientes con lepra MB a 12 meses, lo que ya se está aplicando en nuestros pacientes con los resultados esperados.

 

Existe un esquema de tratamiento para la lepra PB con lesión única de la piel, basado en un amplio ensayo clínico, multicéntrico, aleatorio, a doble ciego que se basa en administrar una dosis única de rifampicina 600 mg., ofloxacina 400 mg. Y minociclina 100 mg., que resulta un esquema alternativo aceptable y con adecuado costo efectividad.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

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9.   Weedon D., Piel Patología, Marban Libros, S.L, Madrid, 2002

 

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