Dr. Gonzalo Calero Hidalgo

Dr. José Ollague Tórres

Dr. Jorge Adum Saade

Dr. Adolfo Molina Holguin

Su número y  ubicación es de lo mas variado, dependiendo del sitio  o sitios de la (s) picadas,  pueden  haber varias  ulceras por inoculación múltiple o por diseminación  linfática o sanguínea. Las áreas expuestas son por  lógica las más afectadas. Si las  ulceras se extienden  constituyen la forma fagedénica si se cubren de costras la  forma ulcerocostrosa y si al contrario permanece pequeña y superficial la  impetiginoide.

Cuando la inoculación es en el pabellón auricular origína la forma  Oreja de chiclero,  denominada  así, por que se presentaba más en   trabajadores  mexicanos del caucho.

En ciertos  sectores de la cordillera andina ecuatoriana (provincias de Azuay y Chimborazo) cercanas a las ciudades de Cuenca o Alausí  se ha descrito en la cara de menores, lesiones papulosas o papuloerosivas  que tienden a involucionar después de algún tiempo de evolución, se piensa que esta forma  llamada de altura   es causada por una especie de poca agresividad, la presentación  en la cara  se debería  a que es la única área descubierta del menor por el  frío de la región.

En la provincia de Esmeraldas es donde más se han observado las  formas  vegetantes  y ulcerovegetantes.

La formas  nodulares pueden  ulcerarse  y dar una imagen  muy semejante al de la esporotricosis,  esto  es una lesión  noduloulcerosa  inicial  y luego varios nódulos que siguen el curso de un cordón linfático.  La forma lupoidea es aquella que cicatriza por un lado y progresa por otra. También hemos visto casos que aparentemente auto involucionan,  pero meses después  reactivan, constituyendo la forma crónica recidivante. Finalmente tenemos  la forma anérgica caracterizada por presentar como la lepra lepromatosa,   múltiples lesiones papulosas,   nódulares  y o  placas infiltradas  en todo el cuerpo,   ha sido descrita en el Ecuador  en un solo   paciente procedente  de la provincia de Esmeraldas. Los pacientes  con esta variedad clínica son   negativos a la prueba de Montenegro, pero tienen  abundantes parásitos  en sus lesiones de donde se ha aislado la L V. amazonensis. 

FORMA CUTANEO MUCOSA

Al contrario de los que se creía antes esta forma clínica no es la que predomina en el país, en su   mayoría proceden del oriente amazónico y de la parte norte de la costa ecuatoriana (prov. de Esmeraldas y sectores vecinos), la LV. braziliensis  al parecer es la que tiene un mayor  tropismo  para comprometer las mucosas y ser su agente causal, también  lo pueden hacer con mucho menor frecuencia  las otras especies del subgénero Vianna.

Las manifestaciones mucosas se presentan  después de las cutáneas en un tiempo variable, que puede ser de  semanas o meses, hay casos que se han presentado  años después, incluso después de haber aparentemente cicatrizada la lesión cutánea inicial: El septun nasal   es el sitio de inicio de las manifestaciones mucosas, se presenta edematoso e infiltrado para luego ulcerarse, úlcera que puede progresar y causar grandes mutilaciones de  las mucosas nasal y orofaríngea, la caída del séptun por su destrucción  da lugar a la imagen característica de nariz de tapir.

Según las defensas del afectado estas lesiones  pueden llevarlo   a la muerte por complicaciones respiratorias.

LEISHMANIASIS VISCERAL

Ha sido reportada con poca frecuencia en diversos países de América latina como: Venezuela, Brasil y Bolivia,  en el Ecuador solo se ha  reportado un caso procedente de la provincia de Esmeraldas, se  le atribuye a la L. L. chágasi  el agente causal. En el sitio de la inoculación no se produce ninguna lesión importante,  el parásito va directamente  a las vísceras, produciendo  después de una incubación de 2 a 6 meses, adenomegalias y  hepato-esplenomegalia  (Kalazar),   se acompaña de malestar general y fiebre en dromedario (dos alzas térmicas diarias),   tiempo después se presentan en la piel  manchas  melanodérmicas  (Postkalazar).

DIAGNOSTICO

Los métodos de laboratorio para él diagnostico de la enfermedad  pueden ser  directos que visualizan el parásito e indirectos que detectan la respuesta inmune celular o humoral: Directos e Indirectos. Entre los directos tenemos: frotis, estudio histopatológico,  cultivo, inoculación al hámster  y PCR principalmente e Indirectos, como: intradermoreación de Montenegro e  inmunofluorescencia indirecta (IFI). Veamos cada uno de ellos.

El frótis con tinción de Giemsa es el procedimiento más usado por su relativa sencillez. La  muestra se toma del borde de una lesión en los casos ulcerados o abiertos y por punción  en casos cerrados,  el personal entrenado puede identificar las Leishmanias  por su forma y por sus cualidades tintoriales,  se muestra redondeado u ovalado,  con  citoplasma azulado y  núcleo  y  cinetoplasto  rojo  púrpura. Como todas las especies son similares no se puede determinar la variedad  causal, aunque últimamente  sé  esta  demostrando que las  del Subgénero Vianna son más pequeñas. En lesiones antiguas,  en que hay pocos parásitos este exámen puede  ser negativo.

El medio de cultivo más usado es el denominado de NNM  que utiliza un ágar  sangre modificado, donde al cabo de 7 a 12 días del sembrado, se desarrollan las formas promastigotes  correspondientes.   La histopatología es otro método muy usado por los dermatólogos,  por existir rasgos o parámetros histológicos especiales que un patólogo entrenado puede recocerlos, la visualización del parásito  también es factible,  libres o en el interior de macrófagos, con las nuevas técnicas de la biología molecular  en laboratorios de investigación se  los reconoce con facilidad por medio del PCR, aunque se encuentren en pequeño número, además con esta técnica que   amplifica  el genoma del parásito y teniendo los “primer” de cada especie, se puede identificar la especie causal.

De los indirectos, la intradermoreacción de Montenegro es la más usada, mide la respuesta inmune celular  del paciente frente  a la infección por medio de una reacción cutánea. En la cara anterior del antebrazo se aplica intradérmicamente o,1cc. de extracto de Leishmanias  inactivadas y al cabo   de 48 horas se hace la lectura, la formación de una pápula o nódulo de más de 5 mm. de diámetro  indica  infección presente o anterior,  a pesar  de que en  infecciones muy recientes puede ser  negativa, al igual  que en la forma Anérgica  ya que esta, justamente se caracteriza,  por no dar reacción inmune celular  a pesar de haber abundantes parásitos en sus múltiples lesiones.

Otras pruebas indirectas  son las que miden los anticuerpos circulantes, esto es la inmunidad humoral,  tiene más utilidad  en las formas viscerales y cutaneomucosas  e incluso en las cutáneas múltiples o diseminadas, de estas la  inmunofluorescencia  indirecta (IFI)  es la mas usada,   ella detecta en sangre los anticuerpos contra  Leishmanias, los cuales se unirían  en los casos positivos con el antígeno de la prueba y la fluoresceína agregada, por ello las  Leishmanias del antígeno se verían  de un color verde brillante al microscopio con luz fluorescente.

Las distintas especies de Leishmanias solo se pueden identificar  mediante exámenes especiales que se realizan en laboratorios de investigación entre las cuales tenemos: PCR, Detección de anticuerpos monoclonales por IFI, Electroforesis de las isoenzimas y  Medición del gradiente de flotación del ADN de cada Leishmania.

TRATAMIENTO

El comportamiento clínico evolutivo de cada enfermo es de lo mas variado,  hemos visto casos en especial de  formas cutáneas localizadas  que al igual que las formas cutáneas puras de Europa, involucionan  en forma espontánea,   pero también  hemos visto enfermos con formas cutáneas múltiples o extensas o con  formas cutáneo mucosas  que no responden  ni al tratamiento específico del glucantime,  también hemos observado pacientes con lesiones de lo mas variadas que han cicatrizado con  diversos medicamentos  aparentemente no específicos como antibióticos  y otros  antiparasitarios.  Es posible que la respuesta de cada paciente a las terapéuticas en general dependa por una parte a  la variedad de la especie de   Leishmania  causante, al parecer hay especies de variada agresividad (dentro del Subgénero Vianna    están las más agresivas) y por otra, a la  respuesta inmune de cada  afectado.

Los medicamentos específicos son compuestos pentavalentes de antimonio como: antimoniato de N- metilglucamine (Glucantime) y el  estibogluconato de sodio (Pentostan), además  en casos resistentes tenemos las  Diamidinas  aromáticas  (pentamidina) y  la Anfotericina B.

Existen diversos ensayos terapéuticos con  otros medicamentos que llamaríamos no  específicos, entre los cuales tenemos:antibióticos: paromomicína tópica, vibramicina oral y  fosfomicina I.M. antipalúdicos: mefloquina oral y  pamoato de cicloguanil  I.M.  y  antiamebianos: metronidazol  y ornidazol orales.  Es necesario que estas experiencias  que aparentemente han dado buenos resultados se las realicen  tomando en cuenta las especies de Leishmanias  implicadas,  es posible que los resultados obtenidos solo se vean  en pacientes  infectados  con especies poco agresivas. El uso del glucantime  perilesional  también da buenos  resultados. Las formas cutáneas difusas o invasivas  o que procedan de zonas endémicas de la forma cutáneo mucosa deben ser tratadas siempre con los medicamentos específicos.

DOSIS DE LOS MEDICAMENTOS ESPECIFICOS.- GLUCANTIME; 25mg. Kg.   IM... cada día  por 15 días, un ciclo mensual hasta cicatrización de lesiones. PENTOSTAN; 10mg. Kg/día I.M. por 10 días. PENTAMIDINA; 4 mg.  kg.  IM. Pasando un día por 15 días ANFOTERICINA B; Por vía endovenosa en pacientes hospitalizados.

La administración del glucantime  sistémico no esta exenta de problemas, es necesario controlar los funcionamientos renales, hepáticos y principalmente cardiacos  ya que puede causar alteraciones  hepáticas, renales  y  de conducción eléctrica  cardiaca. Los otros medicamentos específicos también son de uso delicado. Actualmente sé esta  experimentando el uso de vacunas  preventivas, usando como antígenos, diversas especies de Leishmanias  muertas o fracciones proteícas de las mismas, con buenas expectativas para el futuro, estos tipos de estudios requieren mucho tiempo de observación. El   evitar la picada del insecto trasmisor es muy  difícil por ser un vector rural  y afectar mas a personas de escasos recursos económicos, tampoco se puede eliminar el vector, el uso de ropas  impregnadas con repelentes ( como se usan  para combatir el paludismo) es una buena alternativa de prevención.

LARVA MIGRANS

Ciertos estados larvarios de algunos parásitos,  especialmente nemátodes  del tubo digestivo, pueden llegar a la piel y desplazarse por ella ocasionando diversos cuadros clínicos migratorios de gran notoriedad.

La forma como llegan  a la piel y como se desplazan  por ella es muy variado,  en términos generales  hay dos formas: 

LARVA MIGRANS   SUPERFICIAL

Las larvas filariformes de Anquilostoma duodenal, Necator americano y  Uncinarias, evolucionan en el suelo una ves que  han sido  expulsados los correspondientes huevos del  intestino de  los animales portadores, perros  y gatos  principalmente, los suelos más aptos para su desarrollo   son tierras arenosas de agua dulce, (playas de ríos),  estas larvas infectantes una ves desarrolladas, al ponerse en contacto con la piel  del hombre la penetran y en ves  de dirigirse por vía  sanguínea al intestino del nuevo huésped (reservorio animal)  migran por su epidermis,  por su capa espinosa, produciendo un intenso prurito y causando lesiones  papulosas foliculares y extrafoliculares que luego se convierten en líneas  eritémicas  reptantes  que configuran  variadas imágenes ,el extremo anterior de estas líneas avanza continuamente, mientras que la posterior se adelgaza, pierde color y va dejando huellas  pigmentarias,  que tardan en desaparecer. A más de perros y gatos  otros animales como vacas y borregos principalmente,  también pueden causar esta infección, en estos casos los suelos infectantes   lo constituyen  pastizales o establos contaminados con  las heces de estos  animales   en cuyos intestinos pueden  albergar al  Bunustomun flebotomum.

Se denomina Larva  migrans  currens  a la causada por la larva filariforme del Strongyloides estercoralis,  parásito  intestinal humano cuyos huevos eclosionan en las márgenes del ano de los infectados  y dan lugar a estas larvas que migran desde ese sitio hacia la piel circundante.

El tratamiento de elección para todas estas formas de  larvas  migrans  lo constituye la ivermectina,  a la dosis de 200 micro gramos/K/d, por vía oral, por 3 días.

También son útiles los imidazólicos  orales como el tiabendazol,  el mebendazol y el ornidazole.

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PANICULITIS NODULAR MIGRATORIA EOSINOFILICA

(SINONIMOS: GNATHOSTOMIASIS, LARVA MIGRANS PROFUNDA, FIEBRE DEL RIO YANG-TZE)

Dr. José M. Ollague Torres

Concepto

La paniculitis Nodular Migratoria Eosinofilica o Gnathostomiasis es una enfermedad actualmente cosmopolita causada por un gusano redondo del Género Gnathostoma que produce una cuadro clínico característico con placas eritemato-edematosas, migratorias, pruriginosas, que evolucionan en periodos de hasta 20 días y que al desaparecer pueden dejar pigmentaciones epidérmicas residuales. El cuadro histológico característico es el de una paniculitis eosinofilica.

Historia

El parásito fue inicialmente descubierto por Sir Richard Owen en el estómago de un tigre en el Zoológico de Londres en 1836, en 1889 Deutzner describe el primer caso en humanos. En 1933 se completa el ciclo biológico del parásito. En 1970 en México se publica el primer caso en Latinoamérica. En 1980 el Dr. Wenceslao Ollague Loayza y su grupo describen en el Ecuador los primeros casos en Sudamérica. En 1981 Pinkus relata el primer caso en USA. En 1984  y 1985 José M. Ollague también en Ecuador describe cronológicamente el cuadro histológico y reporta los primeros casos tratados con Ivermectina respectivamente. En años recientes los reportes de casos aumentan en países vecinos como el Perú y se relatan casos de viajeros europeos y norteamericanos infestados en viajes a Latinoamérica o al Sudeste Asiático.

Escala Zoológica del gnathostoma:

Ciclo Biológico

El ciclo biológico se realiza en ambientes de agua dulce semi- estancada y en pequeños brazos de mar llamados esteros, los hospedadores definitivos que son mamíferos mayores como gatos, perros, tigres, depositan heces contaminadas con huevos de Gnathostomas en ríos, represas, lagunas, arrozales, allí se libera el primer estadío larvario que es ingerido por un copépodo de la familia Cyclops el cual abunda en este ambiente y forma parte de la Fauna de la que se alimentan peces, aves etc. En el copépodo se realiza la maduración a segundo estado larvario y cuando es ingerido por cualquiera de los hospedadores intermedios (peces, aves, batracios o reptiles) o paratenicos sufre una nueva maduración a tercer estadío larvario. En este punto si es ingerido por cualquiera de los hospedadores definitivos entonces el ciclo se completa ya que las larvas de tercer estadio maduran el pared del estomago de los hospedadores definitivos. Ocasionalmente el Hombre interrumpe este ciclo e ingiere hospedadores intermediarios crudos como los peces en forma de “Ceviche” en nuestro país y se infesta convirtiéndose en un hospedador no natural y por ende no permitiendo que se complete el ciclo biológico. Por periodos muy prolongados, bien documentados, de hasta 15 años el parásito en forma de tercer estadio larvario inmaduro, puede vivir en el humano haciendo migraciones esporádicas y produciendo signos y síntomas característicos al igual que un cuadro histológico bien definido.

Parasitologia

Los parásitos de este genero son Helmintos (redondos), la hembra es mucho mas grande que el macho; tienen una extremidad cefálica o bulbo que contiene dos labios succionadores y posee ganchos en variable cantidad de hileras lo que permite su identificación, el cuerpo tiene espículas cuticulares de diferente forma, tamaño y localización de acuerdo a las especies. La extremidad caudal tiene la cloaca en forma de Y, y en los machos las espículas cuticulares. Las hembras a mitad de su cuerpo tienen un orificio vaginal. Internamente poseen cuatro sacos celómicos que sirven para ayudar en sus movimientos de traslación, un esófago muscular central y luego un intestino muy grande que tiene muchas curvaturas, rodeando al aparato gastrointestinal se observan las gónadas o el útero en los adultos. Tiene un color café oscuro debido a un pigmento de oxihemoglobina.   

El parásito adulto anida en pequeños tumores en el estomago de los hospedadores definitivos donde cohabitan machos y hembras los cuales tiene su extremidad cefálica incrustada en la pared estomacal. Hemos  encontrado hasta diez adultos en un mismo tumor lo que provoca habitualmente anemias severas en los hospedadores conduciéndolos a la muerte. Las hembras eliminan constantemente huevos a la luz estomacal durante toda su vida fértil. 

Cuadro Clínico

Hasta 21 días después de haber ingerido la larva (periodo de incubación) se pueden producir los signos y síntomas iniciales de la enfermedad que consisten básicamente en dos tipos:

a)       Superficial o rampante

b)       Profunda o clásica

La forma superficial se caracteriza por la aparición de un cordón eritemato-edematoso que migra a razón de un cm. por hora sin afectar la epidermis y que desaparece después de varios días pudiendo dejar secuelas pigmentarias lineares, esta lesión se acompaña de prurito y ocasionalmente se pueden ver excoriaciones en su superficie.

La forma profunda se presenta como una placa eritemato-edematosa compacta de bordes poco definidos, que migra por uno de sus costados muy rápidamente, se acompaña de prurito y ocasionalmente de dolor moderado. Tiene focos hemorrágicos o pequeños hematomas en el centro y su tamaño varía entre 2 y 30 cm., las áreas preferidas de aparición suelen ser el tronco y las extremidades proximales donde existe mayor cantidad de tejido adiposo, sin embargo hemos visto localizaciones en cualquier parte del cuerpo incluyendo mucosas, el tiempo de duración del brote puede ser hasta de 20 días, pero continuas reapariciones pueden coincidir con escasos días de diferencia.

Ocasionalmente nódulos duros residuales pueden observarse en las áreas de migración de las lesiones. La diferenciación con las celulitis y las paniculitis inflamatorias es obligatoria al igual que algunas reacciones medicamentosas peculiares.

Las localizaciones de la cara semejan cuadros de angio-edema y existe la posibilidad teórica de obstrucción de las vías respiratorias al igual que la molestia en otras funciones cuando las lesiones se localizan alrededor de orificios naturales.

HISTOLOGIA

El cuadro histológico es altamente característico y consiste en una paniculitis lobular y septal con abundante cantidad de eosinofilos en el panículo).

En la dermis reticular profunda este infiltrado es mixto con neutrófilos y linfocitos, se nota edema de la dermis papilar, edema de los septos, presencia de figuras en flama, hemorragias lineares horizontales, diapédesis de eosinófilos en vasos de mediano calibre, infiltración de eosinófilos en filetes nerviosos y muy ocasionalmente leucocitoclasia.

El diagnostico diferencial histológico debe incluir la Celulitis Eosinofilica (Wells), pseudogranuloma piógeno, foliculitis eosinofilica (O’Fuji), granuloma eosinofilico de la cara, hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia, síndrome hipereosinofilico y la fasceitis eosinofilica (Schulman). En muy pocos pacientes en relación al número de biopsias practicadas hemos podido recuperar el parasito, sobre todo en áreas de tejido adiposo desprovistas de fenómenos inflamatorios pudiendo notarse sus características estructurales.

TRATAMIENTO

Durante mucho tiempo varias modalidades terapéuticas han sido utilizadas en el tratamiento de la Paniculitis Nodular Migratoria Eosinofilica; muchas de ellas solo sobre bases empíricas o anecdóticas tales como las que se mencionan abajo con resultados difíciles de cuantificar por falta de estudios controlados y por la particular biología del parásito. Muchos de esos medicamentos como el Albendazol siguen representando junto con la Ivermectina las mejores posibilidades terapéuticas con que se cuentan. Otras demostraron su poca utilidad  y ya no son parte del armamentario terapéutico.

•     Corticoides tópicos

•     Corticoides intralesionales

•     Metronidazol

•     Levamizole

•     Mebendazole

•     Tiabendazole

•     Ruelene

•     Albendazole

•     Yoduro de potasio

•     DDS

•     Cloroquina

•     Praziquantel

•     Glucantime intramuscular

•     Glucantime intralesional

•     Antihistamínicos H1

•     Cirugía

•     Diatermia

Desde el año 1983 hemos usado la Ivermectina inicialmente en forma inyectable subcutánea perilesional en dosis equivalentes a 200 microgramos/Kg./día, inicialmente en una sola dosis pero después en varias aplicaciones, basados en su efectividad sobre las microfiliarias de la Onchocercosis. Hace cinco años utilizamos la ivermectina oral de mejor dosificación y casi sin efectos colaterales excepto gastrointestinales escasos.

La Ivermectina es una lactona macrocíclica semi-sintética de amplio uso en veterinaria que actúa a nivel de los canales de calcio modificando la entrada de iones especialmente del potasio induciendo parálisis en los parásitos. A dosis de 200 microgramos/k/d, ha probado tener un efecto filaricida extraordinario en onchocercosis, superior a la Dietilcarbamazina. Criterios empíricos nos impulsaron a usar esta droga en la Paniculitis nodular migratoria eosinofílica con resultados altamente satisfactorios siendo el dolo de la inyección la única molestia pasajera constante. La forma oral ocasionalmente induce nauseas y diarreas sobre todo en niños.

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MIASIS

Dr. Jorge Adum Saade

Definición

La miasis es la infestación de cualquier parte del cuerpo, tanto en animales como en el hombre, por larvas de moscas.

Etiologia

El interés de la medicina por conocer a este díptero, radica en la capacidad del insecto de transmitir enfermedades - bien sea por picadura o mecánicamente así como de dar origen a una miasis.

Los géneros a los que pertenecen las numerosas especies de moscas causantes de esta enfermedad parasitaria, pueden clasificarse de una manera general en tres grupos:

a)   En el primero, tenemos a los géneros Chrysomyia, Callitroga, Calliphora, Lucilia, Musca, Phormia, Sarcophaga, Wohlfahrtia, Fannia y Phaenicia, todos ellos responsables de producir una miasis semiespecífica o semiobligada. Las larvas de sus moscas usualmente se desarrollan en la carne en estado de descomposición, pero, pueden asentarse en las heridas que supuran.

b)   En el segundo grupo, hay ocho géneros, los cuales dan lugar a una miasis obligada. Las larvas sólo crecen en los seres vivos, incluyendo al hombre. Las moscas de los géneros Hypoderma, Gastrophilus y Oestrus tienen predilección, principalmente, por los animales domésticos, y de manera accidental infestan a los seres humanos. Cuando se encuentran involucrados los géneros Dermatobia, Callitroga, Chrysomyia y Cordylobia, puede presentarse en las personas una enfermedad extensa y grave; una gran variedad de animales son huéspedes de sus moscas. Finalmente, nos referiremos el género Wohlfahrtia, el cual es la principal causa de miasis en Norteamérica, Asia y el norte de África.

c)   En el tercer grupo, encontramos a los géneros Musca, Fannia, Stomoxys, entre otros, productores de una miasis accidental. Situación, ésta última, presente cuando se ingiere los huevos o las larvas de las moscas, bien sea a través de una bebida ó de un alimento contaminados, lo que origina una miasis intestina.

Cuadro clínico

La miasis cutánea - tema que nos compete tratar – se presenta bajo dos formas clínicas diferentes: la furuncular y la de erupción reptante. En ambos casos, las lesiones se sitúan en la cara, piel cabelluda, brazos o piernas.

En la forma furuncular, se observa una o varias tumefacciones en la piel; cada una de ellas posee orificios por los que se puede apreciar los movimientos de las larvas y que, por otra parte, permiten que éstas respiren. La resolución del proceso inflamatorio y la cicatrización se producen toda vez que se hallan extraído las larvas. La intensidad del dolor varía de un paciente a otro.

La segunda forma clínica, se caracteriza por la presencia de un signo que indica el paso de la larva por la piel: una línea de color rojo y de trayecto tortuoso, la cual, termina en una vesícula. Por otra parte, cabe destacar que la larva no se encuentra en las lesiones anteriormente descritas sino en la piel normal que está por delante de la vesícula.

Diagnóstico

El diagnóstico de la miasis es clínico. Sin embargo,hay que enviar al Entomólogo las larvas extraídas al paciente para la identificación de la especie de mosca causante de la infestación. El preservante empleado en estos casos es el etanol al 70% o el formaldehído.

Diagnóstico diferencial

La miasis de tipo furuncular no ofrece dificultad diagnóstica. Por el contrario, la miasis tipo erupción reptante debe distinguirse de la forma clínica superficial (cutánea) de la Gnathostomiasis y de la Larva Migrans.

Tratamiento

Las larvas deben ser extraídas con una pinza 1,2,4. En la forma clínica furuncular, la oclusión temporal de los orificios cutáneos con vaselina obliga a las larvas a emerger para respirar, facilitándose así su captura 4. Las lesiones deben ser examinadas periódicamente hasta que se inicie la cicatrización (una semana, en promedio).

La prescripción de un antibiótico y de un analgésico se hacen mandatarios; igualmente una inmunización antitetánica.

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