Dr. Eduardo Garzon  Aldas

INTRODUCCIÓN A LA DERMATOLOGÍA ESTÉTICA.

La evolución de la estética dentro del campo de la Dermatología ha sufrido un importante crecimiento en los últimos años.  Encontrandose cada vez más numerosos colegas que han contribuído en forma contundente al desarrollo de esta rama, conviertiendose en verdaderos maestros de este campo.

El salto desde la Dermatología clínica a la Quirúrgica y/o Estética es un proceso gradual, que nace primero por el  gusto por ella, quizás también por la curiosidad de estar empapado científicamente en los temas de “boga” terapéutica y de “cambio”, así como también por la necesidad de brindar opciones terapéuticas solicitadas muchas veces por nuestros pacientes; es entonces cuándo nos vamos formando paulatinamente en ella, teniendo el sustento fuerte y tangible de una formación clínico-patológica eficaz y prevaleciente.  Este nuevo caminar ocurre sobre todo en cursos de postgraduados, los cuales en forma obligatoria deben ser teórico-prácticos, con una guía tutorial real y de cierto tiempo prudente de formación dónde podamos no solo ver cómo se hace un procedimiento, sino tener el seguimiento del mismo hasta el resultado final, para estar enteramente capacitados en la o las técnicas y procedimientos con sus posibles complicaciones.

El mismo hecho de que muchas dermatosis influyan en el aspecto estético y por ende en la autoestima de un paciente convierte a muchos procedimientos de la dermatología estética en verdaderos valuartes terapéuticos al redundar en la salud no solo cutánea sino psicológica del individuo.  Todo lo anterior nos faculta, y yo diría hasta nos obliga como VERDADEROS y ÚNICOS  especialistas en la piel, en tener conocimientos veraces y actuales sobre los diferentes procedimientos estéticos terapéuticos dermatológicos, y de acuerdo a la inclinación y preparación profesional de cada colega el realizarlos o no.

Está por demás decir que siendo MEDICOS DERMATÓLOGOS, todo lo que hagamos dentro del campo de la estética relacionada a la especialidad,  debe estar cargada de la más redundante ETICA, ofreciendo a nuestros pacientes hechos y resultados reales basados como toda ciencia, en estudios científicos formales, sin dejarse contaminar de la corruptible y supeflua  parte económica que va pegada al quehacer estético.

De esta manera creo pertinente iniciar por uno de los procedimientos más útiles y sencillos de realizar como son los distintos tipos de peelings químicos.

DEFINICIÓN

La palabra anglosajona peeling se puede traducir al castellano como “pelamiento”, “desconchamiento”, y en términos técnicos dermatológicos significa exfoliación, es decir, el generar por uno o varios mecanismos la pérdida controlada y racional de una o varias capas de la piel.

Este sistema de tratamiento es muy antiguo recogiendose en la historia la participación del pueblo Hindú como uno de los primeros que realizaba cambios cutáneos a través de quemaduras superficiales con fuego o el uso de la piedra pomez.  Cleopatra 50 a.c. practicaba sus tradicionales baños en leche fermentada obteniendo efectos de belleza probablemente por la acción de ácido láctico.  La población francesa usaba para tales efectos residuos de vino.  Es por fines del siglo XVIII que Una hace los primeros reportes del uso de resorcinol, ácido salicílico con fines terapéuticos exfoliativos.  En 1903  Mackee usa el fenol para tratar cicatrices de acné, y es después de la segunda guerra mundial que aparecen cada vez más publicaciones con el uso de distintas sustancias como el ácido tricloraético (TCA) por Eller en 1960, la introducción de los alfahidroxiácidos por Van Scout y Yu en 1974, el descubrimiento del ácido retinoico por Kligman en 1976, el renacimiento de la resorcina al 23 y 54% impulsada por Hernández Peréz desde 1990 hasta la actualidad, encontrándose al momento más de 101 sustancias solas o combinadas que sirven para realizar distintos tipos de pellings.

Retomando la definición diremos entonces que un peeling es un procedimiento que ocasiona un daño controlado de la piel para generar la pérdida o exfoliación de una o más capas de la piel, y que este efecto puede ser de tipo químico al usar sustancias en soluciones o pastas; de tipo mecánico usando por ejemplo cristales de diamente, sílice o hidróxido de aluminio (microdermabrasión); o de tipo calórico con el uso de lasers ablativos.  En este capítulo tratare sobre los peeling químicos de mayor utilidad o con los que mayor experiencia se tiene.

CLASIFICACIÓN

Los peelings químicos pueden generar un cambio a distinta profundidad en la piel, y de acuerdo a esto, se dividen así:

a)       Muy superficial (abarca solo estráto córneo).

b)       Superficial (hasta camada basal).

c)       Medio y sus variantes (dermis papilar).

d)       Profundo y sus variantes (dermis reticular).

Esta profundidad depende de varios factores como veremos más adeante, pero mencionamos por ejemplo: el tipo de químico empleado; la concentración de este químico en la solución o pasta escogida para el procedimiento; del tipo de piel; del tiempo que hemos dejado en contacto a la piel con la sustancia; del número de capas de la sustancia que hemos aplicado; de la técnica de aplicación y de cómo hemos preparado a la piel antes del peeling. (fase de pre-peeling).

Esta clasificación orienta a escoger el agente químico de acuerdo con la profundidad de la lesión que se quiere tratar, acotando que esto no es absoluto y enfatizando que cada agente químico, dependiendo de los diversos factores antes anotados, puede cambiar su accionar y comportarse como superficial / medio , o medio / profundo.

Muy superficiales (estrato córneo)

·          Acido salicílico 30% - Una o mas capas.

·          Acido glicolico 40 a 50% - 1 a 2 capas.

·          Solución de Jessner – 1 a 2 capas

·          Resorcina 20 a 30% por 5 a 10 minutos.

·          Acido tricloroacético ( TCA o ATA) 10 a 25% - una capa

·          Tretinoina.

Superficiales (epidérmicos)

·          Acido glicólico 40 a 70% - por 2 a 20 minutos.

·          Acido tioglicólico 10 a 20% - por 10 a 30 minutos

Acido mandélico m30 a 50% - por 2 a 20 minutos

·          Solución de Jessner – 4 a 10 minutos

·          Resorcina 40 a 50 % por 30 a 60 minutos

·          Acido tricloroacetico (ATA) 10 a 30 %.

Medios (dermis papilar)

·          Acido tricloroacetico (ATA) 35 a 50%

·          Acido glicólico 50% - por 3 a 30 minutos

·          Acido mandélico 50 % - por 5 a 30 minutos

·          Jessner + ATA 35%

·          Acido glicólico + ATA 35%

·          Acido pirúvico

·          Jessner + acido glicólico 40 a 70

Profundos (dermis reticular)

·          Fenol 88% con oclusión

·          Baker y Gordon (fenol modificado a 45-50%).

Por ser el fenol una sustancia cardiotóxica y nefrotóxica, necesita monitoreo y cuidados especiales, siendo, por tanto, realizado en centros quirúrgicos.

A continuación podemos ver una lista comparativa entre el tipo de lesión y la clase de peeling a escoger, basados en la necesidad de profundidad de acuerdo a los eventos histológicos de cada patología, quedando claro que las lesiones epidérmicas necesitan solo trabajar en ella, mientras que las lesiones que necesitan modificar la dermis, y de ellas en especial el fotoenvejecimiento deben trabajar tanto en la primera como en la segunda capa cutánea.

La profundidad de una descamación depende de muchas variables, entre estas están:

·          Agente exfoliante.

-          La solución

-          La concentración del agente exfoliante

-          Cuantas capas del agente son aplicadas

-          La técnica de aplicación ( con pincel o gasa o espátula )

-          La duración de contacto con la piel (especialmente los alfa-hidrácidos)

-          La frecuencia de aplicación

-          La procedencia de los agentes químicos (sitio de preparación)

·          Integridad de la epidermis

-          Hasta que punto la piel fue limpiada y desengrasada antes del tratamiento

-          Hasta que punto la piel fue preparada las semanas que anteceden al peeling

·          Espesura de la piel

-          Los tipos de piel de los paciente (fina o espesa)

-          La localización anatómica de la zona a exfoliar (cara  o área no-facial)

·          Oclusión de los agentes

-          Tipo de cinta

-          Localización

-          Tiempo de oclusión

MECANISMO DE ACCIÓN

El peeling químico causa alteraciones de la piel por medio de tres mecanismos:

·          Estimulación del crecimiento epidérmico mediante una remoción del estrato córneo; engrosamiento dérmico por descamaciones muy leves a nivel de dermis papilar.

·          Destrucción de capas especificas de piel lesionada de acuerdo a la profundidad de la lesión.

·          Activación de mediadores de inflamación, por medio de los cuales se induce la producción de colágeno nuevo y de sustancia fundamental de la dermis.

Después de la necrosis inicial epidérmica producida por la aplicación del agente químico, un factorimportante es la mi­gración inicial de los queratinocitos, normales de los bordes de la herida y de los epitélios de los anexos emanentes­ en la base de la lesión.   Después la proliferación celular de los bordes de la herida, aumen­ta con el objetivo de formar las nuevas células para cu­brir la lesión.   Bajo este punto de vista anatómico, la piel de la cara se diferencia  de las las regiones del cuerpo por la cantidad relativamente alta de unidades pilosebáceas por unidad cosmética, rmitiendo una reepitelizacion más rápida.   La nariz y la frente tiene más glándulas  sebáceas que las mejillas es por eso que la cicatrización facial siempre progresa siempre de la parte central de la cara hacia la periferie.

INDICACIONES

Fotoenvejecimiento cutáneo

·          Arrugas finas, leves a moderadas.

·          Lesiones epidérmicas (queratosis seborreicas, actínicas y liquenoides).

Discromías:

·          Efélides

·          Lentigos

·          Melasmas epidérmicos y dermicos.

·          Pigmentación post inflamatoria

Cicatrices superficiales: Post trauma, post cirugía y post acné

Coadyuvante de un tratamiento de acné vulgar y rosácea

Coadyuvante de otros procedimientos quirúrgicos cosméticos.

SELECCION DE LOS PACIENTES.

En base a las indicaciones de los peelings químicos, todos los pacientes deben ser examinados para determinar cuál o cuáles de los agentes exfoliantes producirían el resultado buscado con la menor morbilidad, de acuerdo con el estilo de vida del paciente, la profundidad de las lesiones que se corregirán y las características generales de la piel que se tratará.

La Clasificación de Fitzpatrick permite la evaluación de la sensibilidad al pigmento de la piel a la luz ultra­violeta y, muchas veces, provee indicaciones sobre el origen étnico.

Esta información es útil para determinar qué pa­cientes  responderán bien al producto químico del peeling y quienes correrán alto riesgo  de pigmentación (discromías) posteriores al procedimiento.  Los tipos  I o III son ideales para todos los tipos de peeling, los tipos IV y VI presentan mayor riesgo de desarrollar discromías.  Además de lo mencionado es indispensable el valorar el grado de fotoenvejecimiento para el cual existen varias escalas basadas en los hallazgos semiológicos cutáneos, de las cuales la más usada es la de Glogau.

Es necesario el analizar la historia previa de exposición solar, tomando en cuenta que durante los 15 días previos a la realización del peeling no debería haber exposición a radiación ultravioleta natural o artificial (cámaras de bronceado).

La ingesta previa de retinoides orales debe ser tomado en cuenta, puesto que esto puede generar una mala cicatrización en especial en los peelings medios y profundos, así como estos también generan potenciación de los efectos de los diferentes agentes exfoliantes al reducir el espesor epidérmico y al reducir la cohesión queratinocitaria.

Los antecedentes de tabaquismo, ingesta o uso de fármacos fotosensibilizantes o potenciales generadores de pigmentación, episodios herpéticos anteriores o recientes, son de vital importancia para prevenir una mala o retardada cicatrización, pigmentaciones y erupciones virales extensas respectivamente.

El análisis de cicatrices anteriores en búsqueda de queloides o cicatrices hipertróficas, la negatividad de embarazo y alteraciones psicológicas y/o expectativas pronósticas no reales son indispensables para una evolución favorable evitando posteriores complicaciones.

FASES

El éxito terapéutico de un peeling químico no solo radica en escoger adecuadamente al paciente, el agente exfoliante y en una adecuada técnica de aplicación, sino en el cumplimiento de las tres fases del proceso que son:

a)       PRÉ-PEELING.

b)       PEELING.

c)       POST-PEELING.

d)       RE-PEELING

PRE-PEELING

Se entiende por este la preparación previa de la piel 4 semanas antes con el uso de sustancias de uso tópico que conviertan al estrato corneo más fino (ácido retinoico, alfahidroxiácidos) , el uso de protectores solares y agentes despigmentantes disminuyendo así el riesgo de hiperpigmentación post-inflamatoria.

Evitar el uso de corticoides ya que  interfieren con en el proceso inflamatorio, importante para la reepitelización; así como también el uso de estrógenos y anticonceptivos orales ya que aumentan el riesgo de pigmentación post-inflamatoria.

Proveer al paciente información e instrucciones sobre el tipo de peeling a ser realizado, para que entienda mejor los procedimientos y así aclarar todas sus dudas, y sepa exactamente que esperar.

PEELING

Se realiza la documentación clínica con:

Fotos de control (frente y dos laterales) Normalmente los pacientes se olvidan de su apariencia anterior al procedimiento y, habitualmente señalan “un defecto” preexistente antes del peeling.

Lista de las etapas importantes que deben ser chequeadas durante la realización del peeling.

Firma de consentimiento informado y esclarecimiento adecuado.

Instrucciones, por escrito, que deben ser seguidas en el pos-peeling.

Lista de materiales necesarios para la realización de peelings

·          Recipiente de vidrio para colocar el agente.

·          Agente químico con rotulo y validez.

·          Solución neutralizante

·          Guantes no-estériles.

·          Gasas y algodón.

·          Aplicadores: pinceles, cotonetes y espátulas.

·          Recipiente con agua.

·          Solución de limpieza de la piel.

·          Desengrasante  (alcohol y acetona)

·          Ventilador o abanico.

·          Cámara fotográfica.

·          Cremas pos-peeling (a base de corticoides y mascaras calmantes).

Precauciones al realizar un peeling

·          Verificar el rótulo del producto a ser usado. La aplicación accidental de un ácido más fuerte puede causar serios problemas.

·          Nunca pasar el frasco abierto o aplicador sobre la cara del paciente es posible que accidentalmente estornude y pueda afectar los ojos del operador, o que se pueda derramar en sitios no adecuados.

·          Mantener la cabecera levemente elevada en una media de 45°.

·          Tener siempre a mano un frasco con agua limpia o suero fisiológico para lavar bien los ojos, en caso de accidente.

·          Observar el lagrimeo. Una lagrima que rueda hacia el cuello puede dar origen, en ese lugar, a un área de descamación o diluir el acido que aun esta ahí, formando una franja de descamación mas superficial.

·          Observar la procedencia y la calidad de los productos y la certificación de que presentan las mismas concentraciones y pH que las soluciones utilizadas rutinariamente.

·          Antes de aplicar el agente exfoliante, preguntar si:

-          Se hizo depilación en la  cara recientemente.

-          Si se ha sometido recientemente a cirugías de la cara o del cuello.

-          Usó  tretinoina sistémica en los últimos meses.

-          Realizó protocolo de rejuvenecimiento; si alguna de esas preguntas son positiva, la reacción del peeling podría ser más intensa.

·          Cualquier paciente sometido a peeling  medio o profundo, con antecedentes de herpes simple, debe ser sometido a una terapia específica el día anterior al peeling o el día del procedimiento. 

·          Como regla general, no hay necesidad de anestesiar para peelings químicos superficiales y medios. La sensación de ardor o quemazón asociada a los peelings químicos es breve, no constante y aumenta como una onda de calor. Es importante alertar a los pacientes sobre el disconfort que sentirán y tranquilizarlos diciéndoles que será por poco tiempo.  Los anestésicos tópicos pueden aumentar la profundidad de una descamación con ATA por producir vasoconstricción, disminuyendo el liquido intersticial y concentrando más el acido, aumentando el riesgo de complicaciones.

·          Todos los pacientes sometidos a cualquier tipo de peeling deben cambiar su filosofía en relación a la exposición solar e incorporar el filtro solar a su vida rutinaria.

PEELINGS REGIONALES O SEGMENTARIOS

   El concepto de peeling regional consiste en realizar un peeling en determinado segmento de una unidad estética. En los peeling superficiales y medios, la diferencia de la textura y la pigmentación son imperceptibles, ya en los profundos, se crea un área importante de descamación con diferencias significativas de textura y de pigmentación.

   Pacientes con grados importantes de dermato-heliosis, igualmente con peelings superficiales y medios, pueden presentar ares de descamación evidentes. Esto puede ser minimizado:

·          aplicando el peeling un poco mas allá del  área afectada con solución mas débil.

·          Aplicando un agente clareador en la piel o alrededor.

·          Aplicando el peeling más débil en el resto de la piel para evitar demarcaciones acentuadas.

·          Observando los límites del cuero cabelludo.

PEELING FACIALES Y NO FACIALES

Al considerar áreas no faciales, la prioridad básica  es recordar que esas áreas no cicatrizan tan bien como la cara.|  Cuando la piel reepiteliza después de un peeling, lo hace por la proliferación de células epiteliales a partir de epitelio adyacente y de las unidades pilo sebáceas que migran lateralmente hasta cubrir las áreas comprendidas con una nueva epidermis.

Estudios han mostraron que existen 30 veces más unidades pilo sebáceas en la cara que en el cuello o espalda y 40 veces más que en la región del dorso de manos y brazos, entonces  en esas áreas, la reepitelización es mucho más lenta y prolongada más allá del hecho de que algunas áreas serán más propensas a cicatrización hipertrófica.

   Por tanto, es prudente:

·          No realizar peeling dérmicos en estas áreas.

·          Considerar que la mayoría de los peelings no faciales son indicados para tratar ritides finas y manchas (inclusive las seniles). Por tanto, debemos preferir repetidos peelings superficiales que pueden crear reposición de nuevo colágeno en la dermis y  mejorar las arrugas  finas  s uperficiales,

·          Sin necesidad de peelings profundos.

·          Considerar la extensión de esas áreas y la toxicidad que los agentes químicos podrían causar.

POST Y RE-PEELING

Cada medico tiene su esquema favorito para el tratamiento de la piel lesionada después del peeling. Algunos prefieren mantener la piel seca durante la fase de cicatrización, en cuanto otros defienden la necesidad de aumentar la concentración de agua en la base de la herida como factor importante en la determinación de la velocidad de migración de las células epiteliales. Otros son muy tácitos en la necesidad de la aplicación abundante de pomadas o emolientes para mantener el tejido cicatrizal húmedo.

Los estudios son polémicos y debemos estar atentos a la dermatitis alérgica.   En varios casos algunos productos activos son mezclados en la misma fórmula como por ejemplo: aloé vera, óleo de vitamina E, grasa vegetal, silicona, alantoína, sulfadiazina de plata y vaselina, demostrando todos ellos un aumento en la velocidad de la cicatrización independientemente del tipo de sustancia usada.   El concepto importante es que sea cual sea el producto utilizado, este cree un ambiente propicio para la cicatrización. El factor de humedecer correctamente la piel en la cicatrización evita la formación de fisuras recurrentes a la descamación, con irritación, prurito y/o infecciones asociadas.

Personalmente prefiero mantener húmeda la herida usando un emoliente simple como la vaselina y de acuerdo al grado inflamatorio mezclada con nun esteroide tópico de baja potencia.

Es indispensable evitar exposición solar por 4 a 6 semanas posteriores y la necesidad imperiosa de fotoprotectores, así como el uso de otras sustancias tópicas que van a generar un mejor efecto de mantenimiento del cambio logrado como tretinoína tópica usandola inicialmente a concentraciones muy bajas tipo 0.025% para aumentarlas gradualmente  y siempre en una presentación en crema y no en gel por el efecto irritativo de los vehículos sobre una piel recientemente reepitelizada.

El intervalo ideal entre los peelings en un mismo paciente está de acuerdo con su espectro de profundidad.  Se sabe que la respuesta depende de la profundidad del peeling así como de la reepitelización.  En el caso de realizar un nuevo peeling sin que la piel este totalmente reepitelizada, el riesgo de complicaciones será mayor.

La frecuencia de los peelings varía de acuerdo con la intensidad de la profundidad de los peelings anteriores.

·          Peelings muy superficiales (estrato corneo) – hasta una vez por semana.

·          Peelings superficiales (intra-epidérmicos) – pueden ser repetidos cada 2 a 6 semanas, dependiendo de la intensidad de la necrosis epidérmica.

·          Peelings de mediana profundidad (Dermis papilar) – pueden ser repetidos cada 3 o cada 6 meses.

Información que debe ser dada a los pacientes para la etapa de post-peeling sobre todo de profundidad media.

Para que los resultados sean los mejores posibles, usted tendrá que seguir algunos consejos:

·          Si usted usa anteojos, y la región tratada coincide con el lugar de apoyo de los anteojos, se de evitar el uso de los mismos en los primeros días después del peeling.

·          Luego después del peeling, usted aún podrá sentir una sensación de calor en la región tratada, pero no se asuste, es una reacción normal.

·          Usted sentirá un acartonamineto poco agradable, pero no doloroso, para minimizar este efecto, mantenga su piel hidratada  con una pomada, como vaselina estéril o suero fisiológico helado, por ejemplo.

·          La limpieza de la piel debe ser suave y delicada, sin friccionar, lavar con agua y secar la piel con una toalla suave, apenas con leves toques

·          Dormir de preferencia en posición recostada, de espalda. Sin virarse mucho para no restregar el rostro en la almohada, que puede ser protegida con una toalla suave.

·          En caso de que la sensación de calor sea muy grande el primer día, se puede tomar un analgésico o un medicamento para dormir. El médico debe ser consultado.

·          No sonreír será la tarea más difícil, pero los movimientos excesivos tienden a formar grietas, lo que ira a acontecer con certeza, pero cuanto más tarde mejor (una semana). Mantener apariencia triste garantiza una cicatrización mejor.

·          Su piel se tornara obscura y seca. No tire la piel, no frote el rostro, no moje el rostro muchas veces, pues podría causar una descamación prematura. Pedazos de piel seca se irán colgando y se soltaran, y si usted quiere ayudar jamás tire de ellos. Si fuera muy incomodo y si tuviera el tamaño adecuado, corte delicadamente con una tijera.

·          Se debe recordar que esta piel oscura y fea esta protegiendo la piel nueva y saludable que esta formándose por debajo. Cuanto más tiempo esta protección se encuentre, mejor.

·          Cuando toda la piel se descame, y su apariencia sea normal y rosada, el filtro solar será obligatorio, por lo menos por tres meses, y mejor aún si se usa siempre.

La exfoliación prematura de la piel puede ser un problema en los peelings de cualquier naturaleza. La capa de piel necrótica creada por la solución exfoliante funciona como un vendaje protector, permitiendo que el tejido abajo cicatrice perfectamente. La remoción prematura deja una capa accidental o intencional exponiendo una capa de tejido inmaduro y frágil que aumenta la susceptibilidad a infecciones, eritema persistente, hiperpigmentación pos-inflamatoria y fibrosis.

La hiperpigmentación pos-inflamatoria es una condición en que una respuesta inflamatoria de la piel conduce a un desenvolvimiento de hiperpigmentación subsecuente. Está generalmente asociada a pacientes de piel oscura y a exposición al sol después del peeling, sin embargo, más raramente puede ocurrir en pacientes de piel clara y que no tengan exposición al sol.  El tratamiento de esta última condición puede ser expectante ya que tiende a desaparecer gradualmente con el tiempo o se puede instituir terapia con agentes aclaradores y fotoprotectores. La pigmentación puede surgir en el  pos-peeling inmediato (cuatro a cinco días después) o tardíamente después de dos meses del peeling.

Cualquier agente de exfoliacion produce un aclaramiento de la  piel una vez que la melanina esta dispersa en la epidermis y, o al eliminarse algunas células, la melanina presente disminuye.   A medida que el nivel de descamación se profundiza el grado de aclareamiento o hipopigmentación aumenta por la destrucción de melanocitos, pudiendo incluso dar como resultando una hipopigmentación irreversible.

Algún grado de eritema es común en todo peeling. Igualmente algunos pacientes pueden presentar áreas rojo-brillante al inicio, en general ellas se van tornando rosadas en 7-14 días. Si el eritema persiste hasta tres semanas, podría ser una señal para una cicatrización inadecuada. El tratamiento con corticosteroides tópicos de alta potencia, cintas adhesivas impregnadas de esteroides y curativos de silicona deben ser inmediatamente instituidos, pues las áreas pueden tornarse endurecida, desarrollando una cicatrización espesa e hipertrofica con fibrosis.

Equimosis puede ocurrir en las áreas infra-orbitarias, en un pequeño número de pacientes que presentaron intenso edema pos-peeling.

RESULTADOS DE LOS PEELINGS QUIMICOS SUPERFICIALES.

Excelente:

·          efélides.

·          Melasma epidérmico.

·          Hiperpigmentación epidérmica.

Variables:

·          Lentigos simples.

·          Lentigos seniles.

·          Melasmas o hiperpigmentaciones pos-inflamatorias mixtas (epidérmicas o dérmicas).

Pobres:

·          Queratosis seborreica.

·          Nevo juncional

·          Melasma dérmico.

·          Hiperpigmentcion pos-inflamatoria dérmica.

RESULTADOS DE LOS PEELING QUIMICOS MEDIOS.

Excelentes:

·          Efelides, lentigos simples y lentigos seniles.

·          Melasma epidérmico.

·          Hiperpigmentación pos-inflamatoria epidérmica.

Pobres:

·          Nevos.

·          Queratosis seborreica exofitica.

TIPOS DE PEELING

ACIDO RETINÓICO  1 – 10%  EN PROPILENGLICOL.

Los peelings con ácido retinóico están indicados en fotoenvejecimiento, en melasma (excelentes resultados), como coadyuvantes en tratamientos de acné comedogénico y en prepar la piel para peelings más profundos.

La tretinoina (acido Retinóico) tiene acción a nivel celular, estimulando la síntesis de colágeno de novo. Este colágeno permanece intacto histológicamente por lo menos cuatro meses después de la última aplicación. Sin embargo, la ocurrencia de reacción cutánea de tipo xerosa y eritema es un factor limitante de su uso regular.  Este efecto puede ser minimizado cuando utilizamos cremas o emulsiones con contenido de corticoides de baja potencia (hidrocortisona) en el pos-peeling inmediato.

ACIDO SALICÍLICO  30% EN ETANOL Y LOCIÓN ACUOSA.

El acido salicílico es un beta-hidroxiacido. En concentración de 3 a 5% es queratolítico y facilita la penetración tópica de otros agentes y, debajo de 3% queratoplástico.

Presenta baja incidencia de complicaciones, por separado no tiene potencia suficiente para actuar como agente de peeling químico, siendo siempre  muy superficial. El vehiculo  volátil rápidamente evapora,  no permitiendo una penetración profunda del acido.  La exfoliacion leve que ocurre es tardía, comenzando después de tres a cinco días del peeling y extendiéndose hasta 10 días.  Son eficaces en tratamientos de queratosis, melanosis y de acné, hasta en su fase inflamatoria.  Puede ser realizado en cualquier área corporal.  Evitar áreas muy extensas por la posibilidad de salicilismo que es bastante común con esta presentación liquida; puede ser formulado en vehiculo pomada. ( polvo de ácido salicílico 50% y salicilato de metilo).

ACIDO GLICOLICO  40-70%

(Las soluciones son echas con agua o la combinación de agua, alcohol propilenoglicol).

Los alfa-hidroxiacidos (AHA) son ácidos carboxílicos encontrados naturalmente en algunos alimentos, pero que también pueden ser producidos sintéticamente en grandes cantidades. Dentro de este compuesto están los ácidos glicólico, láctico, cítrico, maléico y  tartárico. Los dos ácidos de cadena carbono más cortos son el láctico y el glicólico, usados más frecuentemente en dermatología.

El ácido glicólico  es derivado de la caña de azúcar altamente soluble  en el agua. Una solución saturada tiene concentración de 80 y 70% de potencia máxima. Tiene menor peso molecular de todos lo AHA y causa epidermolisis en 3 a 7 minutos, dependiendo de:

·          Concentración del acido (%).

·          Biodisponibilidad (pH)

·          Grado de tamponamiento o neutralización.

·          Tipo de formulación (gel, líquido, crema o loción).

·          Frecuencia de las aplicaciones.

·          Condiciones de la piel antes de la aplicación

·          Volumen del acido aplicado

·          Tiempo de permanencia del acido sobre la piel.

El acido glicólico produce compactación del estrato corneo, especialmente de la epidermis y reposición de mucina y colágeno dérmicos a medida que se aumenta la concentración y se disminuye el pH de la preparación.

La neutralización parcial del ácido para la adición de una base produce, químicamente, una sal en agua, resultando un ácido más débil y un pH más alto. La solución tamponada es  una solución parcialmente tamponada que resiste las alteraciones de pH cuando se ha adicionado un ácido o una base. Entretanto la neutralización parcial del acido glicólico (pH = 2,75) no produce una preparación tamponada, por lo que se torna todavía muy eficaz y más seguro, pues el riesgo de penetración en la dermis y complicaciones es mucho mayor cuando menor sea el pH de la solución (pH inferior a 1). Cuando mayor el pH de la preparación, mayor la neutralización y menor la cantidad de ácidos libres disponibles (biodisponibilidad). La preparación se torna menos irritante, más tolerable ,en contrapartida menos eficaz.

El peeling de ácido glicólico es indicado en todos los tipos de piel y en cualquier región corporal, para tratar queratosis actínicas, melasmas, acná, arrugas finas y lesiones de fotoenvejecimiento.

 En vez de desengrasar excesivamente la piel sugerida para otros peeling, es suficiente una limpieza suave de la piel apenas para remover maquillaje y otros residuos.

Los periodos de alteraciones producidas en la piel con el ácido glicólico, en orden ascendente de profundidad de la lesión son: rosa, rojo, epidermolisis con vesiculacion y blanqueamiento (frosting). No tiene un “punto final” (período de neutralización) definido ese tipo de peeling, y el tiempo de permanencia de ácido sobre la piel debe ser suficiente para la formación de eritema, tratando  de  evitar la formación de frosting o blanqueamiento con la neutralización oportuna puesto que esto incrementa el riesgo de cicatrices al hablarnos de una penetración más profunda.

El acido glicólico utilizado en peeling necesita ser neutralizado para interrumpir su acción cuando la profundidad deseada tendrá que ser  alcanzada. Esta neutralización puede ser hecha utilizando una solución de bicarbonato de sodio al 40% o lavando el área con bastante agua.

Complicaciones

·          Herpes labial.

·          Eritema persistente o sensibilidad al sol

·          Hiperpigmentacion pos-inflamatoria

·          Infección (rara)

·          Cicatrices (raras).

ACIDO MANDÉLICO  30 – 50% EN GEL FLUIDO

El ácido mandélico es un AHA derivado de la hidrólisis del extracto de almendras amargas. Es utilizado en concentración que varía del 30 a 50% y sigue las mismas orientaciones del peeling de acido glicólico. Según los relatos es menos irritativo y produce menos eritema que el acido glicólico; pero es mucho más efectivo que este para melanosis como por ejemplo manchas postinflamatorias, léntigos, melasma.  Se lo pude usar incluso pero a concentraciones más bajas 3, 5 , 10%  inmediatamente después de microdermoabrasión, en lo personal con muy buenos resultados.

SOLUCIÓN DE JESSNER

Acido salicílico – 14g

Resorcina – 14g

Acido láctico – 14g

Etanol qsp – 100ml.

Es muy utilizada como uno de los  agentes exfoliantes de los peelings  combinados.

La solución de Jessner es un preparado usado apenas para descamaciones leves o en  preparo para un peeling con ácido tricloroacético (ATA).  También ha sido utilizado en las alteraciones de fotoenvejecimiento, en melasmas y en acné comedogénico.

La aplicación puede ser suave o contundente, dependiendo del número de capas aplicadas y del modo de aplicación. Los periodos de alteraciones con la solución de Jessner en orden ascendente de profundidad de la lesión son: eritema discreto, eritema rojo-brillante, finos punteados de blanqueamiento y verdadero “frosting” blanco pálido que ocurre  lentamente y produce descamación importante durante 7 a 8 días.

La aplicación de solución de Jessner produce alteraciones epidérmicas semejantes a la tretinoína y es muy útil en los pacientes intolerables al ácido retinóico.

Es importante diferenciar el verdadero frosting que ocurre por la coagulación residual de proteínas cutáneas, del que ocurre por la precipitación de dos componentes de la solución en la piel y que es fácilmente es removido con gasa o algodón embebido en agua.  La alergia a uno de los componentes puede ser evidenciada por el edema desproporcional y la intensidad del peeling.

Las áreas no faciales con alteraciones de pigmentación y de textura (queratosis y melanosis) responden muy bien a una o dos aplicaciones mensuales de solución de Jessner.

Actualmente la solución de Jessner esta siendo combinada con 5-FU (fluorouracil) para tratamientos de queratosis actínicas con excelentes resultados después de ocho semanas. Se limpia la piel previamente con solución desengrasante y se aplica una cantidad abundante en varias capas de solución  de Jessner, seguido luego de una aplicación directa de 5.FU a 2 o 5% con la mano enguantada.  El paciente permanece con las dos soluciones en el área tratada y, el día siguiente, se lava con agua. Esto debe ser repetido semanalmente durante 8 a 12 semanas con aclareamiento importante de la queratosis.

Complicaciones

·          Reacción alérgica (menos del 0,1%).

·          Toxicidad sistémica: no realizar en áreas muy extensas debido al resorcinol y acido salicílico.

·          Infección

·          Eritema persistente (raro)

Ácido tricloroacético (TCA o ATA)  del 10 – 50%

1.- No causa toxicidad sistémica.

2.- Es estable y de bajo costo.

3.- No es necesario neutralizar.

4.- La profundidad de la lesión (descamación) corresponde a la intensidad (nivel) de frosting o escarchamiento.

5.- La principal indicación es el fotoenvejecimiento. En las cicatrices superficiales, los resultados son buenos, no está indicado en melasmas, pudiendo incluso agravarlos cuanto máss profundo sea el  peeling.

6.- Puede ser usado para realizar peeling superficial, medio y profundo. Esta profundidad del peeling va a depender de:

·          Tipo de piel del paciente

·          Como la piel fue preparada

·          Como el ácido es aplicado

·          Cuantas capas.

·          Concentración del ácido

El TCA puede ser aplicado en concentraciones que varían del 10 al 50% para efecto peeling. La concentración de 35% produce un peeling que varia de superficial a medio con menor riesgo de complicaciones.