CAPITULO II

 

Semiología de la Piel

 

Dra. Blanca Almeida Jurado

 

El estudio de las enfermedades de la piel difiere un poco de otras propedéuticas, debido a que las lesiones están a la vista, por esta razón se invierte el procedimiento, pasando directamente a la exploración y en forma simultánea al interrogatorio “orientado”.

 

De allí la importancia de realizar  correctas anamnesis y exploración, aunque en algunas ocasiones sean necesarios exámenes complementarios.

 

La exploración y exámen clínico deben realizarse en las mejores condiciones de iluminación y comodidad tanto para el paciente como para el médico, abarcando la observación de piel, mucosas, pelos y uñas si el caso así lo requiere.

 

EXPLORACIÓN

 

Luego de realizar la ficha de identificación con su respectiva información en cuanto a edad, sexo, ocupación, lugar de procedencia, antecedentes familiares y personales (a veces  son determinantes para el diagnóstico  de una dermatosis), se procede a la exploración. Es mejor realizar el examen físico ayudados por una lupa para una mejor visualización, determinando localización, y morfología de las lesiones, sin olvidar  de examinar el resto de la piel y sus anexos.

 

La topografía, indica el lugar donde está la lesión, se define como localizada si afecta a un solo segmento, diseminada si afecta a dos o más segmentos corporales y generalizada cuando la afectación es total o respeta solo pequeñas zonas.

 

Un buen análisis topográfico puede orientarnos hacia el diagnóstico, ya que existen dermatosis que predominan en ciertas áreas corporales, por Ej. Si la lesión está en un área expuesta nos orienta a una fotodermatosis.

 

La Morfología sirve para señalar que tipo de lesión es (pápula, placa, vesícula, etc.), la describe en cuanto a su forma, color, tamaño, superficie, bordes o límites  y disposición (lineales, en banda, anulares, numulares, serpiginosas).

 

En la evolución de la dermatosis hay que destacar si es aguda (algunos días), subaguda (si duran semanas) o crónica cuando duran meses o años.

 

Por el aspecto de la  lesión  podemos desde ya intuir síntomas acompañantes, como el prurito si encontramos la presencia de costras hemáticas o liquenificación en los casos crónicos.

 

Con la palpación con ella determinamos: consistencia (dura o blanda), superficie (rugosa, lisa, áspera) y adherencia a planos, así como temperatura y sensibilidad.

 

En el interrogatorio debemos hacer  preguntas orientadas hacia nuestro presunto diagnóstico, enfatizando en el tiempo de evolución, síntomas acompañantes (dolor, prurito, ardor), forma de inicio y causa probable (a que atribuye el paciente su enfermedad).

 

Es importante indagar si ha realizado algún tratamiento previo y que resultados obtuvo (no olvidar que los esteroides modifican el aspecto de una lesión).

 

A menudo el interrogatorio y el examen físico son suficientes para llegar a un diagnóstico dermatológico, pero ante dermatosis con repercusión en otros órganos  o en  dudas diagnósticas se deben practicar exámenes complementarios.

 

LESIONES ELEMENTALES DERMATOLÓGICAS

 

Cuando por una causa  externa o interna se origina una enfermedad de la piel, esta se manifiesta por una reacción cutánea que se denominan lesiones elementales; del correcto reconocimiento de éstas depende llegar al diagnóstico preciso.

 

El conjunto de lesiones elementales que aparecen en la piel se denomina erupción, la cual es monomorfa cuando agrupa al mismo tipo de lesión y polimorfa cuando coexisten dos o más tipos de lesiones.

 

Las lesiones elementales se clasifican en 2 tipos: primarias y secundarias.

 

PRIMARIAS

Estas aparecen de novo es decir sobre una piel intacta. Dentro de las lesiones primarias tenemos:

 

MANCHA O MACULA.- Es un cambio del color de la piel, que no hace relieve. Las manchas pueden ser de origen vascular, pigmentario y artificial.

 

La mancha de origen vascular puede ser por congestión, extravasación o por neoformación de vasos.

 

La mancha por congestión  es activa, eritematosa y caliente, al eritema activo difuso  se lo llama exantema y puede ser morbiliforme, escarlatiniforme o roseoliforme.

 

Si la vasodilatación es pasiva las manchas son azuladas y frías, constituyendo las cianosis y si se dibuja como una malla se denomina lívedo.

 

En ambos casos tanto las manchas congestivas como las pasivas desaparecen a la vitropresión  (presión de la piel con un vidrio transparente).

 

La mancha por extravasación se llama púrpura y es de color morado o amarillo verdoso; si forma placas se denomina equimosis,  si es puntiforme  petequias y si es lineal víbice.

 

Las manchas por neoformación vascular se observa en los angiomas planos.

 

En cuanto a las manchas pigmentarias  pueden ser por exceso de pigmento y se denominan hiperpigmentadas  o hipercrómicas, por déficit de pigmento son las hipocromicas o hipopigmentadas  y cuando hay falta de pigmento se llamas acrómicas.

 

 Hiperpigmentaria

 Hipopigmentaria

    

Las manchas artificiales se deben a pigmentos externos como los tatuajes, o por carotenos, y metales como la plata.

 

PAPULA.- Es una lesión circunscrita y sólida que al involucionar no deja cicatriz, su tamaño  se considera de hasta 0.5 cm. (algunos autores consideran hasta 1 cm.)

no deja cicatriz, su tamaño  se considera de hasta 0.5 cm. (algunos autores consideran hasta 1 cm.)

 

Papula

 

PLACA.- Elevación en meseta de la piel, de más de 1 cm. que puede aparecer de novo o constituirse por la confluencia de pápulas o de lesiones tuberosas.

 

NODULO.- Lesión sólida, redondeada, puede elevarse sobre la piel o unicamente palparse, su tamaño es variable.

 

Cuando la patogenia de un nódulo no es inflamatoria sino proliferativa se denomina tumor.

 

Nódulo

 

 

HABON O RONCHA.- Es una pápula o  placa rosada y edematosa de poco relieve y mal definida con forma ameboide, y de evolución fugaz.

 

El término habón se utiliza cuando las ronchas tienen gran tamaño.

 

Roncha

 

TUBERCULO.- Lesión  sólida, de más de 1cm. Se produce por los mismos mecanismos de las pápulas.

 

GOMA.- Es una lesión de aspecto nodular que se reblandece por el centro, se ulcera drenando pus y material necrótico y cura dejando cicatriz deprimida.

 

NUDOSIDAD.- Lesión eritematosa, más o menos circunscrita, profunda y dolorosa evolucionan en días o semanas luego desaparece sin dejar huellas. Caracteriza al síndrome  eritema nodoso. En algunas obras se lo confunde con el nódulo o goma.

 

VESÍCULA.- Colección de líquido menor a 0.5 cm.

 

Vesícula

 

AMPOLLA O FLICTENA.- Lesiones de contenido líquido y de gran tamaño  (pueden llegar a medir hasta 15 – 20 cm. o más).

 

Ampolla

 

Su contenido puede ser seroso, turbio o hemorrágico.

 

PUSTULA.- Colección purulenta originadas a partir de una vesícula o en un folículo, el contenido de la pústula puede ser estéril o contener bacterias.

 

Pústula

 

ABSCESO.- Acumulación purulenta de mayor tamaño, localizado en dermis o hipodermis, es blando, fluctuante, tiende a abrirse al exterior y originar fístulas.

 

QUISTE.- Cavidad rodeada de una cápsula  cuyo contenido puede ser queratina, pelos mucin, sudor, etc.

 

SECUNDARIAS

Son las que aparecen como consecuencia de las primarias. Las lesiones secundarias se clasifican se clasifican en tres grupos:

Lesiones secundarias con solución de continuidad, con residuo eliminable y las consecutivas a reparación.

 

CON SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD:

EROSION.- Llamada también exulceración, es la pérdida de la epidermis  y cura sin dejar cicatriz

 

Erosiones

 

EXCORIACION.- Solución de continuidad que  abarca epidermis y dermis papilar producida por el rascado con las uñas.

 

ULCERA.- Pérdida de sustancia más profunda que  puede afectar hasta la hipodermis dejando ver en ocasiones tejido muscular y óseo, y por lo tanto curará con cicatriz. Las úlceras muy destructoras  que se extienden con rapidez se denominan fagedénicas.

Ulceras

 

FISURA Y GRIETAS.- Son desgarros lineales de la piel, suelen ser dolorosas; las grietas afectan hasta la epidermis  y las fisuras hasta la dermis. Ambas se localizan en una zona de movimiento cutáneo o en el fondo de un pliegue.

                         

CON RESIDUO ELIMINABLES O CADUCAS:

ESCAMAS.- Son desprendimientos de la capa superficial del estrato córneo  y pueden ser de diverso tamaño: grandes a manera de láminas o pequeñas como polvo (furfuráceas).

                         

COSTRA.- Es una lesión secundaria a la desecación de un fluido, el cual puede ser suero, sangre o pus y dependiendo de ello la costra tendrá un color característico,  así cuando es por suero será  melicérica por su semejanza con la miel, cuando es por sangre será de color marrón  y si es por pus será verdosa.

 

Costra

 

ESCARA.- Esta lesión se debe a la muerte o necrosis de un tejido, se trata de una membrana de color negro muy adherente que recibe también el nombre  de esfacelo.

                        

SECUNDARIAS A REPARACION:

ATROFIA.-  Se produce por un adelgazamiento de alguna o todas las capas de la piel, adoptando ésta el aspecto de papel de cigarrillo, cuando se afecta la dermis y/o el tejido celular subcutáneo se produce una depresión.

                       

CICATRIZ.- Es consecuencia de la reparación de una lesión por pérdida de continuidad. Puede ser atrófica cuando es deprimida e hipertrófica cuando se produce por exceso de tejido de reparación. Se denomina en cambio queloide cuando es muy hipertrófica y permanece en estas condiciones sin disminuir de tamaño ó tiende a desbordar el límite de la lesión inicial, es de consistencia dura, hipersensible, irritable y su superficie está cubierta de telangectasias.

 

Cicatriz

 

LESIONES ESPECIALES:

 

COMEDON.- Es u  tapón de queratina y sebo que obstruye al folículo pilosebáceo; pueden ser blancos o cerrados y negros o abiertos.

 

ESCLEROSIS.- Endurecimiento parcial o total de la piel palpable y que se visualiza como una piel atrófica, lisa y brillante.

                        

VEGETACION Y VERRUGOSIDAD.- La vegetación es un levantamiento de aspecto irregular pero con superficie lisa y húmeda.

 

La verrugosidad es semejante pero dura seca y áspera.

QUERATOSIS.- Engrosamiento de la capa cornea que en forma localizada da como resultado una callosidad.

 

LIQUENIFICACION.- Aumento del espesor de la epidermis con acentuación de los pliegues, se origina por el rascado contínuo  y prolongado.

 

POIQUILODERMIA.- Se denomina así a una combinación de atrofia, hiper e hipopigmentación junto a la presencia de telangectasias que adoptan un patrón de red.

 

SURCO O TUNEL.- Cavidad lineal recta o tortuosa; es característica de la sarna y de la larva migrans.

 

FISTULA.- Trayecto de comunicación entre una cavidad y otra o con el medio externo.

 

DISTRIBUCIÓN DE  LAS LESIONES

Luego del diagnóstico del tipo de lesión es importante observar como se  agrupan o disponen entre sí dando diferentes patrones  los cuales también son de orientación diagnóstica; así tenemos:

 

PATRON LINEAL.- Cuando las lesiones siguen trayectos  de vasos, nervios ó  líneas de desarrollo embrionario  (líneas de Blaschko). Este tipo de patrón lineal es más frecuente ante dermatosis de origen externo, como en el   fenómeno de Köebner.

 

CIRCULAR.- Cuando las lesiones se unen dando aspecto de anillos, pueden tener también aspecto concéntrico, en tiro al blanco ó ser policíclicos.

 

HERPETIFORME.- En este tipo de patrón las lesiones se agrupan en racimos de uvas adoptando el aspecto del herpes simple.

 

ZOSTERIFORME.- La agrupación de las lesiones semeja al herpes zoster

 

RETICULAR.- Cuando las lesiones semejan una red.

 

PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIAS

 

Sirven para confirmar una sospecha diagnóstica. Tenemos las siguientes:

DIASCOPIA O VITROPRESION.- Se utiliza un vidrio o plástico transparente, con el cual presionamos la lesión, esto permite un vaciado de la sangre, siendo de utilidad para identificar lesiones granulomatosas o con componente vascular.

 

LUZ DE WOOD.- Mediante el uso de una lámpara de luz UV de 360 nm. y en condiciones de oscuridad, se va  a observar la producción o no de fluorescencia de ciertas dermatosis.

 

PRUEBAS EPICUTANEAS.- También llamadas del parche sirven para el diagnóstico de las dermatitis de contacto.

 

ESTUDIO MICOLOGICO.- Puede ser el “directo” o llamado también KOH el cual consiste en la obtención de escamas a partir de una lesión presumiblemente micótica, se procesa con hidróxido de potasio y luego se observa al microscopio en busca de hifas ó esporas de los hongos.

 

El cultivo se efectúa en medio de Sabouraud o Loweinstein-Jenssen.

 

ESTUDIO BACTERIOLOGICO.- Mediante frotis y tinción de Gram o Giemsa principalmente.

 

INTRADERMOREACCIONES.- Como el PPD, candidina, reacción de Montenegro y Mitsuda. Una respuesta positiva no es diagnóstica excepto en esporotricosis; pero una respuesta negativa tampoco invalida el diagnóstico.

 

CITODIAGNOSTICO DE TZANCK.- Util ante  imposibilidad de biopsia o como complementaria a esta última. Se indica en enfermedades ampollares, vesiculosas de origen viral y en cáncer de piel.

 

INMUNOFLUORESCENCIA.- Se la utiliza en enfermedades del colágeno, enfermedades ampollosas y vasculitis. La forma directa determina la presencia de antígenos, inmunoglobulinas, complemento y/o fibrina y la indirecta,  los anticuerpos circulantes.

 

TECNICA DE MULLER.-  O de la gota de aceite, detecta la presencia de ácaros, se aplica una gota de aceite mineral en la lesión sospechosa,  luego se raspa con un bisturí y  se observa al microscopio.

 

BIOPSIA.- Consiste en la toma de una muestra de la lesión dermatológica, mediante afeitado, exéresis quirúrgica  o la más utilizada el punch, esta última no debe utlilizarse ante lesiones muy profundas (tejido celular subcutáneo). Luego de la toma de la muestra esta es procesada para su posterior estudio histológico.

 

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