CAPITULO XVII

 

LOS CARCINOMAS CUTÁNEOS  MAS FRECUENTES

 

Dr. Jorge Mancheno Heinert

 

CARCINOMA BASOCELULAR

 

CONCEPTO

El más frecuente de los cánceres de la piel y también el más común de todos los cánceres en la especie humana es un tumor constituido por conglomerados celulares proteiformes, cuyos elementos (fuente de origen de su nombre) muestran notable semejanza morfológica con las células basales epidérmicas o anexiales y cuya capacidad para el crecimiento local invasivo, contrasta netamente con su muy discreta o nula capacidad de diseminación a distancia.

 

EPIDEMIOLOGÍA

Su máxima frecuencia se da en individuos caucasoides con piel de tipo I y II pero, fundamentalmente en individuos de raza celta (pelo, piel y ojos claros) siendo bastante menos frecuente en poblaciones negroides o mongoloides.

 

Aunque en circunstancias especiales como el Síndrome del Carcinoma Basocelular Nevoide, en el que el o los tumores pueden estar ya presentes desde el nacimiento o hacerlo durante la infancia y la adolescencia, lo usual es que en sujetos sanos estos se presenten a partir de la tercera década de la vida, incrementándose medianamente en las subsiguientes.

 

No obstante, siempre haberse sostenido la existencia de un predominio de los hombres sobre las mujeres (2 o 3 a 1), al parecer esto depende más de la localización anatómica y el lugar de origen, pues las proporciones tienden a invertirse en países como el Japón Malasia y China.

 

La localización geográfica, que en virtud de una determinada altitud y latitud, condicionan en gran parte la intensidad de radiación lumínica que, determinados lugares y por ende, la población que ahí reside reciban, es otro factor de importancia, ya que las relaciones directa e inversamente proporcional que existen entre estas constantes, permiten explicar en gran parte el por que, de la elevada incidencia de este tumor en habitantes, tanto de la zona climática tropical y áreas adyacentes a ella de las zonas climáticas templadas norte y sur del planeta, como en aquellas de la región andina e interandina de nuestro país.

 

ETIOLOGÍA

Aunque la tumoración pueda presentarse en pieles de aspecto totalmente saludable y sin antecedente alguno de la acción de un determinado estímulo, evidencias clínicas y experimentales, fuertemente sugieren que determinados agentes medioambientales y algunos estados patológicos corporales, están implicados en su aparición.

 

Entre ellos, aunque destaque netamente por su frecuente asociación la exposición crónica a la radiación lumínica, la presentación de estos carcinomas en zonas corporales no expuestas  a la luz, tras  la  ingestión prolongada de arsénico o, sin ella es un claro índice tanto del posible origen multifactorial del tumor como de la obligada existencia de otros factores, causales o predisponentes, medioambientales o corporales aún no identificados.

 

Entre los múltiples estados patológicos conocidos como predisponentes, por la frecuencia con la cual este aparece en ellos, deben citarse algunos hamartomas cutáneos del tipo del nevus sebáceo, siringocistadenóma papilífero y tricoepitelioma múltiple. Genodermatosis tales como el síndrome del carcinoma basocelular nevoide, Xeroderma pigmentoso y Albinismo. Determinadas áreas de inflamación y   reparación  crónica como la  radiodermitis  crónica focal. Cualquier solución de continuidad persistente, como lo son las múltiples ulceraciones que, independientemente de su etiología muestran un curso crónico y localización preferente en las extremidades.

 

Además recientes investigaciones, han logrado identificar:

 

Mutaciones somáticas inducidas por la radiación ultravioleta, localizadas tanto en las células neoplásicas y áreas adyacentes a la tumoración, como en la piel normal expuesta a sol, en más del 50% de los pacientes de C.B. y responsables de la eliminación del gen de supresión tumoral P53, con el subsiguiente bloqueo de uno de los mecanismos inductores de apoptosis.

 

Deficiencias en los mecanismos reparadores del D.N.A. dañado, con afectación de algunos de los 20 genes implicados  en  la N.E.R.V. (vía  reparadora de  nucleótidos  por  escisión),  condicionadas a  través de la  herencia   y presentes tanto en la piel normal expuesta como no expuesta de los pacientes con C.B. y cuanto cualitativamente muy inferiores a las presentes en el Xeroderma pigmentoso.

 

Además, deben citarse también dos estudios inmunológicos de reciente data que, demuestran la presencia de una inmunidad celular alterada en estos pacientes y que, están siendo objeto de investigaciones más extensas.

 

 

CARACTERÍSTICAS CLINICAS

No obstante el hecho de que en una proporción muy variable de casos, la tumoración demuestre marcadas diferencias morfológicas durante su presentación inicial, ella una vez desarrollada y al contrario de la mayoría de los tumores cutáneos, si posee rasgos morfológicos lo bastante específicos como para facilitar su reconocimiento, siempre y cuando para ello se tenga presente la posible existencia de las múltiples variantes o tipos clínicos que puede originar.

 

La más frecuente de estas, llamada NODULAR y fundamentalmente localizada en cara y cráneo, es inicialmente una pápula cupuliforme o en meseta de mediano tamaño (menos de 0,5 ml), consistente, lisa y translúcida, con finísimas tenlangiectásias retiformes en su dorso, lados o base, cuyo constante crecimiento, terminará transformándola en un nódulo de análogas características morfológicas que, habitualmente al experimentar necrosis focalizada de su masa, originará una ulceración rellena de costras hemorrágicas y fácilmente desprendibles, rodeada de un borde irregularmente elevado y translúcido, característico de la variante NÓDULO ULCEROSA.

 

 

Bajo determinadas circunstancias, iniciándose como tal o secundariamente en un determinado tipo tumoral en desarrollo, la ulceración, uno de los componentes más representativos del C.B., puede predominar ampliamente sobre la neoformación tisular tumoral y dar así origen al llamado ULCUS RODENS, caracterizado por una ulcera terebrante y/o fagedénica (cuyo aspecto recuerda la mordedura de una rata)  que corroe tanto en profundidad como en extensión el tejido adyacente y subyacente, (facia, músculo, hueso, mucosa y meninges) provocando la destrucción de las estructuras sobre las que se asienta (párpados, orejas, nariz, etc) y poseedor de la capacidad de inducir un desenlace fatal en caso de descuidar su tratamiento.

 

 

Con cierta frecuencia, especialmente en la extremidad cefálica, de individuos con cabello oscuro, algunas o todas las pápulas y nódulos constituyentes de la masa tumoral de cualquiera de las variedades clínicas, pueden presentarse irregularmente rellenos de pigmento melánico, lo que otorga al conjunto una coloración negro brillante no homogénea por lo que es conocida como variedad PIGMENTADA (Fig.3) la que, en determinadas ocasiones es muy capaz de inducir a confusión diagnóstica con el melanoma maligno.

 

 

La variedad PLANA suele dividirse en una forma CICATRICIAL muy frecuente en la cara, que se expresa como una pequeña placa translúcida y poco elevada que durante su progresión, experimenta atrofia y ulceración central con cicatrización subsiguiente en forma precoz, quedando así esta área fibrocicatricial rodeada de un borde irregularmente elevado. La otra, llamada SUPERFICIAL MULTICÉNTRICA, con amplia incidencia en tronco y extremidades, está representada por máculas eritematosas y descamativas de aspecto psoriasiforme y/o placas violáceas de mayor tamaño, únicas o múltiples, cuyo dorso muestra áreas cicatriciales hipocrómicas y zonas intensa o discretamente queratósicas, irregularmente entremezcladas cuya periferie presenta bordes circinados y elevados. (Fig. 4)

 

 

Ambas formas, suelen crecer inicialmente y por tiempo considerable en forma radial, extendiéndose así superficialmente para luego y de forma imprevisible, adoptar  un  crecimiento vertical responsable de  su elevación  y penetración, con la subsiguiente extensión en forma larvada mucho más allá de los límites clínicos aparentes.

 

Ocasionalmente y casi siempre localizada en la cara, el tumor suele adoptar el aspecto de una pequeña placa indurada y casi siempre deprimida de color blanquecino amarillento, muy indurada y firme, con bordes muy pobremente definidos y una que otra telangiectasia reticular en sus bordes o centro, que es conocida como ESCLERODERMIFORME por su parecido con las lesiones de la Esclerodermia (Fig. 5).

 

 

Más raramente aún, puede adoptar el aspecto de un nódulo liso, sésil o pediculado, firme y moderadamente consistente y discretamente eritematoso, muy semejante a un fibroma casi siempre localizado en región sacro-lumbar y que por sus peculiares características histológicas se lo conoce como FIBROEPITELIOMA.

 

Sin embargo y no obstante haberse señalado el hecho de la predilección de algunas formas clínicas por determinadas áreas cutáneas, es necesario insistir en que el 80% de los C.B. se localizan en la extremidad cefálica, en donde la cara (porción central y superior) predomina ampliamente  sobre  cuero c abelludo  y  cuello,  siendo  el  pecho,   espalda  y hombros los sitios de localización electiva de hasta el 15% de ellas, mientras que las piernas, regiones genitales, glándula mamaria y regiones palmo plantares, se engloban en el porcentaje restante.

 

EVOLUCIÓN

No es posible entender la probable conducta clínica de este tumor, sin considerar brevemente su capacidad de crecimiento local y diseminación a distancia.

 

Dicho crecimiento, no siendo una condición que amenace la vida de forma inmediata, por su tendencia a infiltrar los tejidos afectos, con notable destrucción de aquellos órganos revestidos o constituidos por estos (nariz, párpado, pabellón auricular), exponiendo así fundamentales estructuras subyacentes (senos nasales, globos oculares, etc), es muy capaz de, a más de provocar notable mutilación y elevada morbilidad, inducir una agonía prolongada y en último término, causar la muerte.

 

Este, se lleva a cabo mediante infiltración tisular, fundamentalmente de la dermis subyacente, extendiéndose por crecimiento radial a ritmo extremadamente lento (muchos años) para posteriormente, comenzar y continuar creciendo verticalmente y así extenderse y profundizar, infiltrando planos hísticos de menor resistencia (perincondrio, facia, periostio) evitando siempre los de más difícil penetración, por lo que la invasión de hueso y cartílago es algo tardío e infrecuente o, siguiendo las líneas de fusión embrionaria (ángulo interno del ojo, surcos nasolabial, retro auricural y subnasal, parte media del labio inferior y mentón).

 

La diseminación metastásica, mucho más frecuente en pacientes de  sexo  masculino, ancianos, debilitados o   sujetos caquécticos e inmunosuprimidos, es siempre un fenómeno muy tardío y verdaderamente excepcional, pero de extremada gravedad, pues de la totalidad de afectados ninguno a superado el año de sobrevida luego de tal diagnóstico.

 

Aunque teóricamente cualquier tipo clínico del tumor puede llevarla a cabo, en la práctica,  siempre  son  aquellos  de muy larga data y gran tamaño, o ulcerosos e infiltrantes y muy destructivos, preferentemente localizados en la cabeza y cuello, y pertenecientes a las variedades histológicas metatípica u adenoide que, muestran casi siempre una historia de recidivancia única o múltiple a uno o varios tratamientos, especialmente de radioterapia, los que suelen hacerlo y casi siempre por vía linfática hacia ganglios regionales y mucho más raramente hacia huesos largos, pulmones, vísceras y piel.

 

Otras formas de diseminación a distancia, son tanto la infiltración perineural que se da casi exclusivamente en tumores de localización cráneo-facial, frecuentemente recidivantes y/o con patrón histológico agresivo, los que pueden progresar a distancia por esta vía y penetrando orificios craneales de salida de los troncos nerviosos regionales implicados, provocar la presentación de una sintomatología de orden neurológico en forma predominante, sin que, la tumoración original experimente mayores cambios, así como la implantación y desarrollo accidental en traquea y bronquios, a partir de la aspiración de fragmentos tumorales traumáticamente desprendidos, desde neoplasias de localización vecina a las vías respiratorias superiores (boca y nariz).

 

TRATAMIENTO

Ante la perspectiva de tratar un C.B., las metas a plantearse por el médico deben ser: Lograr la eliminación total de la tumoración. Tratar de conservar al máximo la forma y función de estructuras vecinas. Buscar y obtener el resultados cosmético más satisfactorio.

 

Para ello, considerando la existencia de múltiples formas de tratamiento aplicables y valorando la accesibilidad a estas, deberá emplearse la modalidad o modalidades con las que más habilidad se tenga y se haya logrado la mayor efectividad, siempre teniendo presente que, independientemente de la localización o variedad clínica debe de evitarse al máximo la repetición del mismo tratamiento para todos ellos, ya que este, siempre debe de individualizarse en base a determinados factores como son: Edad, ya que aquí el aspecto cosmético resulta preponderante y los resultados obtenidos pueden variar muy ampliamente, según se trate de adultos jóvenes (muy exigentes y con mayores posibilidades de complicaciones post-quirúrgicas) o ancianos (en general bastante menos exigentes y con mucho más posibilidades de resultados satisfactorios). Localización anatómica, por lo determinante que resulta tanto en el grado de riesgo de infiltración subclínica y recurrencia de la tumoración, como de el nivel de dificultad ofrecido en el cumplimento de los requisitos anatómicos que garanticen el éxito de una determinada modalidad terapéutica, (inmovilidad tisular, dificultad de penetración a una instrumento, prolongada cicatrización). Características estructurales específicas de la tumoración, ya que un tamaño menor o mayor de 2 cms determinará el mayor o menor grado de posibilidad de recurrencia, al igual que lo harán la buena o mala delimitación de los tumores nodulares y en placas respectivamente o, aquellos cuya estructura histológica presente patrones metatípicos, esclerodermiformes o micronodulares y que muestren tendencia a infiltrar en bandas o micronódulos, alcanzando la dermis profunda o el límite dermo-hipodérmico. Pero, sobretodo su condición de neoplasia PRIMARIA, con buena definición de bordes, ausencia de fibrosis reparativa secundaria envolvente, relativamente fácil determinación de sus reales dimensiones y posibilidades conocidas de diseminación, que condicionarán elevadas posibilidades de curación, resultados estéticos muy aceptables, escasa mutilación y disfunción estructural,  mediante la  aplicación de cualquiera de  los  métodos indicados o, RECURRENTE, con características morfoevolutivas completamente diferentes, que a más de condicionar mucho menores posibilidades de curación, generalmente inducen grandes mutilaciones, notable disfunción y muy pobre resultado cosmético, independientemente del método empleado.

 

Así, sin excepción alguna, la ESCISIÓN QUIRÚRGICA, por su elevada efectividad e independientemente del tamaño y localización del tumor, está indicada en todas las variedades pero, muy especialmente en aquellos asentados en las zonas de alto riesgo.

 

El CURETAJE y ELECTRODISECACIÓN, se lo emplea en las formas nodulares y sus variantes, siempre que estas no excedan el cm de diámetro así como en las superficiales cicatricial y multicéntrica con o sin el uso tópico de 5-fluoracilo.

 

La Criocirugía, al igual que la anterior, resulta altamente efectiva tanto en las formas nodulares y variantes de hasta un cm no localizadas en áreas de alto riesgo, como en aquellas de localización palpebral,  pero  no  es  aconsejable  en formas nodulares de mayor tamaño, variedades esclerodermiformes o aquellos tumores localizados en cuero cabelludo.

 

La MICROCIRUGÍA que dada su muy elevada efectividad puede emplearse en cualquier variante clínica, con muy altos porcentajes de éxito,  debido al tiempo que implica y el costo que conlleva, debe reservarse sólo para aquellas formas infiltrantivas, ulceroterebrantes o, esclerodermiformes y sobre todo recurrentes.

 

La RADIOTERAPIA de baja penetración y siempre fraccionada, aunque especialmente indicada por su alta efectividad y buenos resultados cosméticos, en determinadas zonas de cabeza y cuello (nariz, orejas y áreas preauriculares), especialmente en sujetos de edad avanzada,  es desaconsejada en adultos jóvenes y en aquellas variedades infiltrativas difusas o, esclerodermiformes y, en tumores recurrentes o localizados en determinadas áreas anatómicas como el tronco y las extremidades.

 

El LÁSER, utilizado en forma de incisión para la cirugía escicional de las variantes nodulares y superficiales múltiples, especialmente de pequeño tamaño, tanto por su gran efectividad y excelentes resultados cosméticos, como la conservación de la pieza para su estudio histológico comparativo post-extirpación.

 

En aquellos tumores avanzados y no resecables, son elegibles tanto con fines coadyuvantes de otros tratamientos, como en forma aislada y con paliativos, la radioterapia  más quimioterapia, modalidad esta última que se utiliza también con fines análogos en caso de metástasis ganglionares y/o sistémicas.

 

 

CARCINOMA ESPINOCELULAR CUTÁNEO

 

CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA

El CEC, es un tumor epidérmico de celular epiteliales queratinizantes anaplásicas que en este órgano habitualmente posee características propias de las neoplasia malignas, tales como la capacidad de crecimiento local progresivo y constante y la tendencia a diseminarse a distancia aunque, eventualmente y no obstante  conservar la primera de ellas pueda carecer de la segunda.

 

La tumoración resulta bastante más común en varones que en mujeres, y aunque raramente puede ya manifestarse en la tercera década de la vida, lo habitual es que lo haga a partir de la 5ta o 6ta.

 

La elevada incidencia del proceso en áreas geográficas cuya latitud (trópico y subtrópico) y altura (montañas) condicionan una mayor exposición a la radiación lumínica  y su marcada preferencia para localizarse en zonas tegumentarias expuestas, demuestran su clara interrelación.

 

Destacable también, es el factor racial ya que, si bien puede presentarse en sujetos negroides y mongoloides, esto será siempre algo muy eventual frente al elevado predominio que muestra en la raza blanca.

 

ETIOPATOGÉNIA

La aparición de mutaciones somáticas no letales en el ADN nuclear de celular madres en la capa basal del epitelio epidérmico, consecuencia bien sea de la REITERADA ACCIÓN INDUCTORA de múltiples factores medioambientales, como la energía radiante, bien sea en forma de luz solar (R.UV.AyB.) o radiación ionizante (RX. y GAMA), fármacos de uso tópico (mostaza nitrogenada), ingestión de elementos químicos con fines medicinales o alimentarios como el arsénico o, de administración sistémica (Psoralenos), el contacto repetitivo con hidrocarburos orgánicos (aceite de antraceno, parafina, creosota, hollín, fuel oil), la hipertermia focalizada y repetitiva en estrecho contacto con  la piel  con  fines de  calefacción  (rayos I.R., ceniza  caliente, kangri, calderos) y  la  infección viral por determinadas cepas de H.P.V. o, por la PREDISPOSICIÓN que a ellas se presenta en determinados procesos patológicos, tales como algunas reacciones inflamatorias y ulcero cicatriciales de curso crónico (L.E.D., liquen rúber plano, cicatrices de quemaduras, Ulcera de pierna) determinados estados granulomatosos, supurativos y fistulosos persistentes  (Granuloma Inguinal,  Osteomielitis  crónica, Hidradenitis  Supurativa),  focos  de  displasia  epidérmica  (Queratosis Actínicas), y la Inmunosupresión prolongada (organotransplantados, Linfomas, infección por H.I.V.), son la causa de que determinados proto oncogenes estimulantes del crecimiento, anti oncogenes y genes reguladores tanto de la apoptosis como de la reparación del D.N.A., sean estructuralmente dañados, consecuencia de lo cual la síntesis excesiva o deficitaria de múltiples moléculas proteicas reguladoras, morfofuncionalmente aberrantes, inducirá a la presentación de                           profundas anomalías tanto en la traducción y la trascripción de señales Inter e intracelulares, como en el desarrollo del ciclo celular, con la aparición subsiguiente de uno o varios clones de células neoplásicas, alguno de los cuales al sobrevivir por selección natural a los mecanismos defensivos que el organismo impone, desarrollara una tumoración localizada en la epidermis (IN SITU) que al evolucionar con el paso del tiempo y sobrepasar este límite, termina transformándose en una  Carcinoma INVASOR.

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Actualmente se reconocen 2 tipos de C.E.C., cada una de ellas con características morfológicas y clínico-evolutivas muy diferentes, denominadas verrucosa y no verrucosa.

 

La forma verrucosa, muy poco frecuente se presenta como una masa tisular endo o, exofitica sesil, de consistencia firme y entre uno o 10 y más cms de tamaño, cuya superficie vegetante entremezcla numerosas crestas papilomatosas con profundos e irregulares surcos y senos. Suele presentarse  tanto  sobre  piel  sana  como previamente  afectada por alguna patología y aunque puede localizarse en cualquier parte del tegumento, con elevada frecuencia, suele hacerlo en la planta del pie, manos, dedos y tronco.

 

Su evolución extremadamente lenta, suele abarcar entre algo menos de un lustro y 4 a 5 décadas, con un curso muy insidioso y destrucción tisular subyacente inicialmente muy relativa, que suele transformarse posteriormente en una agresiva invasión de los tejidos blandos y hueso posterior.  Sin embargo, no suele metastatizar a distancia, aunque excepcionalmente puede encontrárselo en ganglios linfáticos regionales a la tumoración inicial.

 

 La forma no verrucosa, en cambio es con mucho la más frecuente y según se encuentre circunscrita a la epidermis o ya fuera de ella, localizada en otros tejidos subyacentes se conoce como IN SITU o INVASOR respectivamente.

 

La ausencia de un patrón morfológico definido en la expresividad clínica de este tipo de neoplasia hace que ella pueda adoptar el aspecto de múltiples lesiones dermatológicas y a través de la combinación de algunas de las características de estas en una sola imagen, de origen a elementos lesionales bastante polimorfos.

 

Así, los CEC IN SITU más frecuentemente se manifiestan como máculas eritematosas circulares, ovoidales o irregulares, siempre de tamaño menor a los 2 cm, con bordes generalmente bien definidos y superficie liza, mediana o intensamente queratósica y descamativa o erosivo-costrosa, (Fig.1) mientras que pápulas o placas eritematoedematosas o del color de la piel circundante, infiltradas y poco móviles, (Fig.2) nódulos de consistencia pétrea y superficie erosiva o ulcero costrosa, masas tisulares de forma irregular, sésiles y papilomatosas (Fig.3) o, ulceraciones de bordes vegetantes, verrucosos y sangrantes, de fondo granulomatoso y hemorrágico(Fig.4), siempre con tamaños superiores a los 3 cm,  son en cambio las variantes más frecuentes dentro de la variada expresividad clínica del CEC INVASOR.

 

 

 

 

 

 

 

Aunque estas lesiones pueden aparecer en cualquier parte del tegumento, habitualmente suelen hacerlo sobre aquellas zonas mas expuestas a la luz solar, y con evidentes signos de severo daño actínico acumulativo, como son la extremidad cefálica, parte superior del pecho y espalda, hombros, y zonas distáles de las caras dorsales de miembros inferiores y superiores. Eventualmente, suelen  también presentarse en áreas cutáneas no expuestas, pero que hayan experimentado o experimenten, algún proceso patológico de carácter ulcerativo persistente, abscedante y supurativo o fibrocicatricial de curso crónico, como las entidades descritas anteriormente. Además, excepcionalmente, puede también localizarse en áreas no expuestas y sin la presencia o antecedente de proceso patológico subyacente alguno, tal como es el caso del CEC de NOVO.

 

EVOLUCIÓN

Tanto el crecimiento local por expansión tisular directa como la diseminación a distancia, son la esencia del comportamiento biológico de la tumoración.

 

Dicha expansión, se efectúa tanto en sentido horizontal como vertical, a velocidad muy variable y fundamentalmente dependiente tanto de su origen como de su procedencia anatómica pudiendo así, ser muy rápido en los CEC de NOVO o, de los genitales, muy lenta en aquellos consecutivos a malignización de queratosis actínicas o intermedio, en aquellos situados en la plantas y el tronco.

 

La diseminación a distancia por metástasis, es considerada en general un proceso tardío y sujeto a grandes variaciones, cuyos porcentajes oscilan entre el 4% y el 60% en numerosas series. Se realiza por vía linfohemática, siendo los ganglios linfáticos regionales y extraregionales, afectados con una frecuencia mucho más elevada que las vísceras.

 

Existen múltiples factores tanto intra como extratumorales que, influencian tanto su frecuencia como la velocidad de presentación tales como: El TAMAÑO, los menores de 1,5 cm no metastatizan o lo hacen excepcionalmente. PROFUNDIDAD DE INVASIÓN aquellos localizados por debajo de la parte más profunda de la dermis reticular siempre dan metástasis. LOCALIZACIÓN ANATÓMICA, muy metastatizantes los de labio inferior, genitales y región Perianal, lo contrario para los de cuero cabelludo, cuello y tronco. ORIGEN, muy alto potencial en aquellos procedentes de áreas de inflamación gránulomatosa crónica como el L.E.D., radiodermitis crónica, procesos ulcero cicatriciales o supurativos persistentes de etiología múltiple o, áreas de piel sin daño previo alguno como en los CEC de NOVO. GRADO DE DIFERENCIACIÓN, HISTOLÓGICA, muy alto en aquellos que presentan abundante displasía, pobre demarcación, escasas perlas córneas y numerosas mitosis atípicas.

 

Otro mecanismo de diseminación a distancia del foco primario, es la INFILTRACIÓN PERINEURAL, a lo largo de la distribución de los troncos nerviosos de los nervios craneales, pudiendo así, alcanzar el S.N.C. a través de espacio subaracnoideo y cuya frecuencia de presentación está relacionada tanto con el grado de diferenciación tumoral, como con la localización anatómica de este, muy elevada en aquellos constituidos por células fusiformes y/o adenoescamosas y situados en la parte media de la cara, labios y zonas de distribución de la rama maxilar inferior del nervio trigémino.

 

TRATAMIENTO

La habitualmente amplia accesibilidad de estas neoplasias, ha permitido el uso de múltiples medidas terapéuticas tendentes a su total eliminación, con grados variables de éxito, de acuerdo a la localización y estadio del proceso tumoral.

 

Así, la ELECTROCIRUGÍA mediante fulguración y curetaje, está entre los de más amplio uso y mayor efectividad, siempre que la neoplasia a tratarse no exceda los 2 cms en su tamaño, su profundidad no supere el limite dermo hipodérmico, este localizada en frente, mejillas o tronco, y su origen se encuentre en una Queratosis Actínica o por radiación ionizante o, algún área de radiodermitis crónica. La escisión en cambio, usando corriente de corte en cambio, resulta de gran utilidad para aquellos tumores localizados en el lóbulo del pabellón auricular.

 

Aunque en la práctica, todos o casi todos los carcinomas espinocelulares pueden tratarse exitosamente mediante ESCISIÓN y/o RECECCIÓN QUIRÚRGICA, esta modalidad, está especialmente indicada en aquellos tumores mayores de 2 cms, especialmente los de forma lineal y/o localizados en párpados, labios, cuero cabelludo, parte distal de las extremidades y genitales, así como también en toda tumoración residual post radiación cancericida u, originadas en cicatrices tardías, úlceras y fístulas.

 

La AMPUTACIÓN, debe reservarse en cambio para aquellos casos de localización genital o, aparecidos en diversas ulceraciones crónicas de la pierna y/o fístulas de osteomielitis.

 

La DISECCIÓN GANGLIONAR concomitante, es opcional y sólo realizable si existe compromiso clínico detectable de estas estructuras o, afectación de hueso y cartílago.

 

Para todas las ulceraciones múltiples o de gran tamaño y bordes pobremente definidos, así como aquellas que invaden hueso y cartílago o, aparecen sobre áreas de radiodermitis crónica y sobre todo las de carácter recidivante, la MICROCIRUGÍA, resulta de primera elección.

 

Finalmente, todos los carcinomas Espinocelulares demasiado grandes para ser electro disecados o, localizados en nariz, pliegue nasolabial,  párpados, cantos palpebrales y áreas preauricurales, son candidatos de elección para su tratamiento con RADIACIÓN IONIZANTE fraccionada de baja penetración, con resultados cosméticos óptimos.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

1.   ATLAS CLÍNICO DE LAS 101 ENFERMEDADES DE LA PIEL

Ackerman – Kerl – Sánchez

2002

Marban Libros - S.L. Madrid

 

2.   ATLAS DE DERMATOLOGÍA CLÍNICA

Du Vivier. 2da Edición 1988

Mosby/Doima. España

 

3.   A GUIDE TO DERMATOPATHOLOGY PINKUS

6th Edition. 1955

Mehregan – Mishima

Apleton Century Crofts

New York

 

4.   CANCER DE PIEL

Friedman – Rigel – Kopf – Harris – Baker

1993

Editorial Médica Panamericana

Impreso en Argentina

 

5.   CANCER OF THE SKIN

BIOLOGY DIAGNOSIS MANAGEMENT

Andrade – Gumport – Popkin

1976

W.B. Saunders Company

Philadelphia

 

6.   DERMATOLOGIA

Gómez Orbaneja

1972

Editorial L. Aguilar – Madrid

 

7.   DERMATOLOGIE

Degos R – Civate J – S Belaichs

1955

Flanmarion Medicine Sciences

      Paris

 

8.   DERMATOLOGÍA GERIATRICA

G.W. Korting

1974

Editorial Científico-Medica

Impreso en España

 

9.   DERMATOLOGÍA EN MEDICINA GENERAL FITZPATRICK

Freedberg – Eisen – Wolff – Austen – Goldsmith – Katz – Fitzpati

5ta Edición – 1999

Editorial Medica Panamericana

Printed In Argentina

 

10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DERMATOLÓGICO

G.W. Korting

1975

Editorial Científico-Medica

Madrid

 

 

11. DIFERENCIAL DIAGNOSIS IN DERMATOLOGY

Gibbs

1997

D.M. Publishing – Oster Day

New York

 

12. HISTOPATHOLOGY OF THE SKIN

LEVER W.   9th Edition

Elder D.

2004

J.B. Lippincot Company

Philadelphia

 

13. PATOLOGIA ESTRUCTUAL Y FUNCIONAL

ROBBINS

Cotran – Kumar – Collins

6ta Edición

2000

Mc Graw Hill Interamericana

Printed In México

 

14. PIEL – PATOLOGÍA

Weedon

2002

Marban Libros S.L.

Madrid

 

15. TEXTBOOK OF DERMATOLOGY

ROOK

Burns – Breathnach – Cox – Griffiths 

Blackwel Science

7th Edition 2004

Pinted In London U.K.

 

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