Indicadores
clínicos
de peor
pronóstico
en la
práctica
diaria
Numero
de
articulaciones
inflamadas
(9) al
inicio
del
diagnóstico
son
indicadores
de
enfermedad
progresiva.
Consideramos
este
factor
cuando
un
paciente
tiene 8
o más
articulaciones
inflamadas.
La
persistencia
de la
inflamación
durante
el
tratamiento
es
asociada
a mayor
progresión
del daño
radiológico
(5), y
esta se
correlaciona
con
mayor
daño
funcional
(25).
La
presencia
temprana
de
erosiones
es
considerada
como mal
pronóstico
(21),
sin
embargo
80% de
los
pacientes
tienen
una
radiografía
convencional
normal
antes
del año
de
iniciada
la
enfermedad.
Deberíamos
utilizar
técnicas
más
sensibles,
como la
RMN con
gadolinio,
o US
para
incrementar
el valor
diagnóstico
de la
imagenología.
Hay que
establecer
la real
importancia
de estos
métodos
en la
valoración
inicial
y el
seguimiento
de la
AR. La
RMN
incrementa
el costo
del
diagnostico,
pero
este, es
solo una
fracción
del
costo de
un
tratamiento
por lo
que no
es
argumento
para
dejar
practicarlo.
El US
es un
método
de bajo
costo,
permite
evaluar
varias
articulaciones
al mismo
tiempo,
más
sensible
que el
exámen
físico
en
detección
de
sinovitis
y
derrame
articular.
Uso de
la
técnica
Doppler
poder
permite
detectar
vascularización
de la
sinovial.
Proliferación
y
vascularización
sinovial
detectable
por US
se
correlaciona
con los
hallazgos
por RMN
y
también
demuestra
su
correlación
con una
futura
destrucción
articular
radiográfica
(Taylor
PC.
Serum
vascular
markers
and
vascular
imaging
in
assessment
of
rheumatoid
artritis
disease
activity
and
response
to
therapy.
Rheumatology
(Oxford,
England)
2005,
Jun;44(6):721-8)
el US es
un
método
de bajo
costo,
operador
dependiente,
no
estandarizado,
por lo
que en
la
actualidad
puede
ser
práctico
únicamente
en pocos
centros.
También
entre
los
indicadores
de peor
pronóstico,
los
mencionados
anteriormente:
La
presencia
de
títulos
elevados
de
Factor
Reumatoide
> 100
Títulos
elevados
de
anti-citrulina
Proteína
C
Reactiva
superior
a 20 mg./
L. (14)
DAS 28
>5.1 al
inicio
de la
enfermedad
La
utilización
del DAS
28 para
valorar
la
actividad
ayuda a
estratificar
la
inflamación.
Su
utilización
en la
monitorización
del
tratamiento
nos
ayuda a
identificar
pacientes
con peor
pronóstico
(26).
Identificar
enfermedad
agresiva
en la
práctica
diaria
La
rápida y
sostenida
supresión
de la
inflamación
es
fundamental
cuando
pretendemos
prevenir
o
alterar
la
progresión
de la
enfermedad.
No
existe
sin
embargo
una
característica
única
que nos
permita
identificar
aquellos
pacientes
que van
a tener
una
enfermedad
más
agresiva.
Necesitamos
valorar
parámetros
clínicos
o
biológicos
que
traduzcan
lo que
ocurre
al
interior
de una
inflamación.
Hay
mucha
información
que
correlaciona
inflamación
con daño
articular,
sin
embargo
no es
posible
predecir
la
evolución
sin ver
otros
factores.
Los
mejores
predictores
de mal
pronóstico
son las
articulaciones
inflamadas
y los
reactantes
de fase
aguda,
lo que
no
resulta
en
ninguna
sorpresa,
porque
la
inflamación
articular
induce
reactantes
de fase
aguda
como PCR,
y esta
es un
reflejo
de la
producción
de
interleuquinas
y su
acción
sobre el
hígado.
Correlación
entre
sinovitis
y daño
articular
ha sido
establecida
(24,27).
En una
AR
agresiva
hay
necesidad
de
evaluar
el daño
articular,
los
efectos
sobre
capacidad
funcional,
incluyendo
cuestionarios
como en
HAQ,
marcadores
biológicos
como la
PCR,
conteo
de
articulaciones
inflamadas
mínimo
sobre
28, y la
identificación
temprana
de
erosiones
en Rx.
Convencionales
o con
técnicas
mas
sensibles
como RMN
o US.
Identificar
tempranamente
pacientes
con AR
más
agresiva
es
importante
porque
la
intervención
terapéutica
inmediata,
intensiva
y
protocolizada
ofrece
una gran
oportunidad
de
cambiar
el curso
de la
enfermedad,
y las
serias
consecuencias
que
pudiera
tener un
retrazo
en el
tratamiento.
El
tratamiento
temprano
y
protocolizado
de la
enfermedad
se
asocia
con
mejores
resultados
en el
aspecto
clínico,
incluido
remisión
y
retardo
de la
progresión
radiológica.
Es más
eficaz
que el
manejo
rutinario,
aún
realizado
por
Reumatólogos.
En el
estudio
TICORA
(29) se
comparó
el
manejo
rutinario,
con el
protocolizado,
que
debía
variar
de
acuerdo
a
parámetros
establecidos.
En la
valoración
a los 12
meses,
la
disminución
del DAS
y la
remisión
fueron
mayores
en el
grupo de
tratamiento
protocolizado.
Igualmente
la
progresión
radiológica
fue
menor en
este
grupo.
En este
aspecto,
la
educación
al
paciente,
como
parte de
tratamiento
no
farmacológico,
es muy
importante
para
concientización
sobre
la
enfermedad
y
adhesión
al
tratamiento
medicamentoso.
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