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UNERA - Unidad de Enfermedades Reumáticas y Autoinmunes

Protocolos de Manejo de Artritis Reumatoide

Dr. Luis Zurita - Dr. Claudio Galarza

Evaluación previa y monitorización del paciente en tratamiento con anti-TNF

 

Especial consideración merece el mayor riesgo de tuberculosis, frecuentemente con clínica y localización atípicas, en pacientes tratados con antagonistas del TNF, sobre todo con los anticuerpos monoclonales (104-105). Se considera obligatorio excluir en todo paciente que vaya a iniciar tratamiento biológico la existencia de tuberculosis activa o contacto reciente con enfermos con tuberculosis, así como investigar la posibilidad de infección tuberculosa latente. Para ello se debe recoger en la historia:

 

a)      Antecedentes de tuberculosis y contactos recientes con pacientes con tuberculosis

 

b)      Realizar una radiografía de tórax para descartar tuberculosis activa o signos radiográficos concordantes con una antigua infección tuberculosa.

 

c)      Prueba de tuberculina (PPD). Si el PPD es positivo, considerando como tal en estos pacientes con AR una induración ≥ 5 mm a las 48-72 h, se considera que tiene una infección tuberculosa latente. Si se detectara anergia o una induración < 5 mm, se debe realizar una nueva prueba de tuberculina (booster), 1-2 semanas después. Si a las 48-72 h del booster la induración es ≥ 5 mm, se considera igualmente que el paciente tiene una infección tuberculosa latente (106,107).   Se debe instaurar tratamiento para infección tuberculosa latente antes de iniciar la terapia biológica en las siguientes circunstancias: 1) contacto reciente con paciente con tuberculosis documentada; 2) antecedentes de tuberculosis parcialmente tratada; 3) test de PPD positivo  4) lesiones residuales en la radiografía de tórax.

 

Además, es preciso  una vigilancia permanente en pacientes en tratamiento con agentes anti-TNF para prevenir una reactivación o detectar una primoinfección tuberculosa. Es importante instruir a los pacientes sobre el riesgo que conlleva su exposición a pacientes con tuberculosis activa. Si se procede al tratamiento de profilaxis de TB se recomienda iniciar el tratamiento con anti-TNF por lo menos 1 mes luego de iniciado.

 

La pauta de elección para el tratamiento de la infección tuberculosa latente (108) es con isoniazida (5 mg/kg/día hasta un máximo de 300 mg diarios) con suplementos de vitamina B6, durante 9 meses. En caso de intolerancia a la isoniazida, se recomienda rifampicina en dosis de 10 mg/kg/día (máximo, 600 mg diarios) durante 4 meses.

 

La efectividad de estas normas para prevenir la reactivación de una infección tuberculosa latente ha sido demostrada por la importante disminución de nuevos casos de tuberculosis desde la  implantación de esta estrategia diagnóstica y terapéutica en 2002 (109).

 

En pacientes con historia de tuberculosis, en los que el clínico tenga constancia de su curación tras un tratamiento correcto, se puede iniciar tratamiento con anti-TNF. Sin embargo consideramos que con la disponibilidad de otros agentes biológicos con menos riesgo para TB los anti-TNF deberían ser considerados en este subgrupo de pacientes luego del fracaso de Rituximab, abatacept o tocilizumab.

 

Especial precaución con los antagonistas del TNF se recomienda en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva moderada o grave, ya que ésta puede agravarse. En estos casos los otros agentes biológicos (anakinra, abatacept y rituximab) son una opción terapéutica interesante. En pacientes con insuficiencia cardíaca leve, se debe vigilar estrechamente al paciente y suspender el tratamiento en caso de que aparezcan datos de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.

Se han descrito casos de enfermedad desmielinizante con agentes anti-TNF, especialmente con etanercept (110); se debería suspenderlos si aparece un cuadro compatible, o la presencia de  neuritis óptica, y se debe evitar su uso en personas con antecedentes  de estos procesos.

 

En lo que respecta a la aparición de tumores en pacientes tratados con agentes anti-TNF, no hay evidencia de riesgo incrementado de tumores sólidos más allá de lo esperado en pacientes con artritis reumatoide con un alto grado de actividad. Existen datos discordantes en lo referente a enfermedades linfoproliferativas (111,112), por  lo que se debe mantener una vigilancia activa.

 

En pacientes tratados con agentes anti-TNF se han detectado diversos autoanticuerpos, así como cuadros clínicos similares al lupus inducido por fármacos (113,114). Si aparece clínica de lupus, se recomienda suspenderlos y tratar los síntomas y signos.

 

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Información de los Autores

 

Dr. Luís Zurita Gavilanes

Consultorio Sur: Centro Médico Alcívar No. 4. Coronel 2207 y Cañar. Of 10 y 11.
Teléfonos: (5934) 2337330-3    

Consultorio Norte: Centro de Diagnóstico Médico Gamma CLÍNICA KENNEDY Av. 10a y Callejón 11 - A, N.O. Of. # 105.
Teléfonos: (5934) 2397438 - 2397439 
E-mail: info@artritisylupus.com

Guayaquil, Ecuador.

 

Dr. Claudio Galarza Maldonado

Consultorio: Hospital Monte Sinaí, Miguel Cordero 611 y Av. Solano.

Teléfono: (5937) 2885595

E-mail: claudiogalarza@hotmail.com

Cuenca, Ecuador.

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