UNERA - Unidad de Enfermedades Reumáticas y Autoinmunes

Protocolos de Manejo de Artritis Reumatoide

Dr. Luis Zurita - Dr. Claudio Galarza

Agentes Biológicos con diferente mecanismo de acción Rituximab,  Abatacept ,  Tocilizumab 

 

Rituximab (Mabthera, Roche ): Es un anticuerpo monoclonal quimérico, que repleta la población de células B con receptores CD 20 en su superficie. Rutiximab asociado a MTX fue indicado para el tratamiento de AR en adultos en AR severa, con respuesta inadecuada a anti-TNF. Un curso de rituximab corresponde a 2 aplicaciones de 1000 mg. En infusión IV administradas con 2 semanas de diferencia, y repetidas cada  6 meses, en aquellos pacientes que hayan respondido al primer curso.

 

Evidencia clínica

 

El estudio REFLEX evaluó la eficacia de rituximab+MTX vs MTX en pacientes con AR y respuesta insuficiente a  anti-TNF(87-89). La respuesta ACR 20,50,70 fue significativamente mejor en el grupo rituximab. Igualmente se observó retardo en la progresión radiológica.

 

A la fecha de la aprobación 40% de la población de estudio había recibido mas de un anti-TNF, por lo tanto esta población no era representativa de una consulta reumatológica.

 

Nuevos estudios clínicos controlados han sido realizados con el fin de comparar dosis de 500 vs 1000 mg. En pacientes con respuesta insuficiente a MTX(86), DMAR, o MTX-naive (84,85). En el SERENE y MIRROR el desenlace clínico con ACR 20,50,70, HAQ  es  mejor con Rituximab que con MTX. En IMAGE adicional a una mejor respuesta con Rituximab se observo  retardo en progresión radiológica,  únicamente con la dosis de 1g.x2.

 

La recomendación es utilizarlo en pacientes adultos, con AR  y gran actividad clínica ( DAS 28>5.1)  y respuesta insuficiente a MTX, o anti-TNF. Debe usarse siempre asociado a MTX. La única dosis recomendada es la de 1g., administrada por 2 ocasiones con intervalo de 15 días. La dosis de 1g. es la que ha demostrado retardar  progresión radiológica.

 

Los re-tratamientos se deben hacer en pacientes que respondieron al primer curso,  y se repiten con frecuencia de  6 a  9 meses, aunque la respuesta clínica es variable ( 6 a 12 meses ). La dosis del re-tratamientos  es similar a la primera dosis.

 

Abatacept ( Orencia, Bristol-Myers Squibb ) es bloqueador de la  co-estimulación selectivo de células T. Esta diseñado para bloquear una señal de co-estimulación necesaria para la activación de células T. Esta aprobado para uso en combinación con MTX para el tratamiento de AR moderada a severa en pacientes adultos, que hayan tenido una respuesta insuficiente a DMAR y a por lo menos un anti-TNF.

 

Abatacept es administrado por infusión IV. en 30 minutos. Se repite la administración cada 2 semanas por 2 ocasiones, y luego cada 4 semanas. Un total de 14 infusiones se requiere el primer año.

 

Evidencia Clínica

6 estudios controlados comparan abatacept con placebo, uno de ellos sirvió para aprobación del producto (ATTAIN ). Este estudio fue doble ciego, aleatorizado, en 391 pacientes que habían tenido respuesta insuficiente a anti-TNF. Los pacientes tenían una duración media de enfermedad de 12 años. A los 6 meses de seguimiento las diferencias favorecieron a abatacept en todas las medidas de desenlace como respuestas ACR, HAQ y progresión radiológica, esta última con dosis de 10 mg./kg.

En comparación indirecta no mostró diferencia significativa con Rituximab. La recomendación es utilizar abatacept en pacientes con respuesta insuficiente a DMAR, incluido por lo menos un anti-TNF.

 

Tocilizumab ( ActemRA, Roche-Ecuador ), es un anticuerpo monoclonal humano, que bloquea al receptor de IL-6, soluble o a nivel de membrana, y por lo tanto bloquea la acción de la IL sobre las diferentes fases de inflamación.

 

Tocilizumab ha sido ampliamente estudiado en  diferentes escenarios de  de AR (95-102). En Monoterapia vs MTX (AMBITION ), en respuesta insuficiente a MTX (OPTION ), a otros DMAR (TOWARD ), en respuesta insuficiente a anti-TNF (RADIATE ), en AR con pacientes naive-MTX (LITHE), valorando eficacia clínica, calidad de vida, y en el LITHE mostró su eficacia en retardar la progresión radiológica luego de un año de seguimiento. En todos estos estudios fue superior al comparador en eficacia clínica.

 

Tocilizumab ha sido aprobado por la EMEA para su uso en pacientes con AR moderada a severa, con respuesta insuficiente a metotrexate u otros DMAR, así como ante la falla de anti-TNF.

 

TCZ actúa rápidamente, observándose efectos a las 2 semanas de administración. El perfil de seguridad de este medicamento es bastante bueno.  

 

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Información de los Autores

 

Dr. Luís Zurita Gavilanes

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Teléfonos: (5934) 2337330-3    

Consultorio Norte: Centro de Diagnóstico Médico Gamma CLÍNICA KENNEDY Av. 10a y Callejón 11 - A, N.O. Of. # 105.
Teléfonos: (5934) 2397438 - 2397439 
E-mail: info@artritisylupus.com

Guayaquil, Ecuador.

 

Dr. Claudio Galarza Maldonado

Consultorio: Hospital Monte Sinaí, Miguel Cordero 611 y Av. Solano.

Teléfono: (5937) 2885595

E-mail: claudiogalarza@hotmail.com

Cuenca, Ecuador.

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