Volumen 2 Número 1 Junio 1999

 
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VASCULITIS  LIVEDOIDE EN EL SÍNDROME ANTIFOSFOLIPIDO

Dr. Daniel Tettamanti.  Dr. Javier Barcia.  Ingrid Kuhn, Mayra Castillo, María del Carmen Guerrero.

 

INTRODUCCIÓN

La vasculitis  livedoide, también conocida como vasculitis hialinizante  segmentaria, atrofia blanca o livedo reticularis con ulceraciones de verano,  es una enfermedad crónica de causa desconocida, con lesiones que afectan la parte másbaja de las extremidades inferiores incluyendo pies. Las lesiones en un principio se presentan como máculas eritematosas  recurrentes,  en ocasiones prurigionosas, generalmente  precedidas por edema que pueden  ulcerarse y que sanan dejando hiperpigmentación y cicatrización atrófica, lisa,  circundad por teleangiectasias.  Estas lesiones pueden presentarse también como nódulos, pápulas y bullas hemorrágicas.  Los nódulos son generalmente poco palpables, profundos, lineares, grandes o pequeños.  Ocasionalmente puede presentarse parestesias.  La histología de las lesiones muestra depósitos de fibrina  tanto en la pared como en la luz de los vasos afectados, tratándose así de un proceso oclusivo trombótico  - vsculopatía – y no de una vasculitis en la cual  encontramos infiltrado perivascular o lecucoitoclasia.  Nuestra paciente acude por presentar lesiones ulcerativas compatibles con una vasculitis  livedoide.  Ya que esta patología ha sido descrito asociada  a Síndrome Antifosfolípido  (SAF)  se investigó los criterios para demostrar la presencia del mismo.

En 1929, Millian describió esta patología como una atrofia  blanca en placas y segmentaria de probable etiología tuberculosa o sifilítica (1,2).  En 1967 Bard y Winkelmann describieron siete pacientes con atrofia  blanca y ulceración cutánea, estudiaron los cambios histopatológicos  propios de la enfermedad y la denominaron vasculitis livedoide (3).  En publicaciones posteriores  se aceptó la hipótesis de que la atrofia blanca representaba la fase final de la vasculitis livedoide (4).  La enfermedad ocurre predominante en mujeres jóvenes de edad media, siendo rara en el sexo masculino.  Tiene localización preferencial en el dorso de los pies y parte anterior de la pierna, localizándose también en región plantar y parte extensora del antebrazo.  Cuando la vasculitis livedoide  se asocia al lupus  eritematoso sistémico  (LES)  es frecuente otras localizaciones como piel cabelluda, región dorsal, cara, abdomen, antebrazo, y dedos (5).  La enfermedad  puede ocurrir aislada o más raramente asociada a colagenopatías como LES, artritis reumatoide,  periarteritis  nodosa y esclerodermia (6).  Se ha sugerido que la vasculitis livedoide pude ser una manifestación del síndrome antifosfolipido  y que todos los pacientes  que la presentan sean estudiados para su demostración (7).  El diagnóstico se base en el aspecto clínico y los hallazgos histopatológicos de las lesiones, asociados en la mayoría de los casos a anticuerpos antifosfolípidos  a títulos altos.,

El diagnóstico diferencial incluye enfermedades que cursan con livedo reticularis, púrpura, úlceras, cicatrices y trombosis arterial (6).  El curso de la enfermedad es frecuentemente crónico con exacerbaciones estacionales y recurrencias.  Se  han descrito diversas líneas terapéuticas que analizaremos posteriormente, en raras ocasiones se ha reportado curas espontáneas.

 

REPORTE DEL CASO

Mujer de 28 años de edad, con historia de alcoholismo positivo, sin antecedentes patológicos personales ni familiares de importancia, que ingresa por presentar un cuadro, de 2 semanas, de evolución, caracterizado por dolor constante a nivel de columna lumbar, disuria y polaquiuria,  fatiga, debilidad muscular proximal y distal y dificultad para la marcha, fenómeno de Raynaud en manos y una lesión ulcerosa con zonas de necrosis en la parte mas baja  de la extremidad inferior izquierda que en un principio se presentaron como máculas  eritematopurpúricas, pruriginosas en ambos miembros.  Estas lesiones ulcerosas se han presentado de manera recurrente desde hace 2 años, sin haber  recibido un tratamiento médico sanando de manera espontánea en un período aproximadamente  2 meses.

Al examen físico demuestra una mujer joven que se expresa ocasionalmente en forma incoherente y presenta amnesia selectiva (fechas, eventos).  Se obsera palidez generalizada.  En campos pulmonares el murmullo vesicular se encontraba ligeramente disminuido, ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.  RF. 20 por minuto, FC 80 por minuto, PA 110 / 60 mm Hg.  A la palpitación se encuentra un abdomen blando, depresible, doloroso en ambos hipocondríos.  Ruidos  hidroaéreos  conservados.  En las extremidades inferiores se observa  junto con la lesión ulcerosa antes descrita, manchas hipercrómicas alteradas  en zonas hipopigmentadas y cicatriz atrófica de forma estrellada. En el examen neurológico tenemos pupilas isocóricas reactivas, reflejos osteotendinosos y cutancomucosos  conservados y fuerza muscular 3/5 .  En los estudios de laboratorio  de rutina era significante  la disminución de las 3 lóineas  celulares hematológicas:  Leucocitos 3700 /mm3, segmentados 70%, linfocfitos 18%, eosinófilos 2% glóbulos rojos 1 690.000 mm3 plaquetas 117.000 mm3.  Hemoblobina  6.7 gr. Htc. 17,4%.  Un frotis de sangre periférica mostró escasa hipocromía y macrocitos.  El índice reticulocitario era de 0.1% factor5 rematoideo negativo y una prueba  de Coombs directa fue reportada positiva.  Anticuerpos aninucleares positivo.  Anti DNAds positivo con un valor de 170.7 UI / ml (valor normal hasta 50 UI /ml).  El complemento estaba disminuido: C3 57 mg (valor normal 88201), C4 1.1. mg (valor normal 20 – 51).  La VES fue de 38  mm, VDRL resultó falso – positivo (1:2) y las pruebas para crioglobulinas fueron negativas.   Se pidió una pruebapara anticuerpos Anticoardiolipina tipo IgG que finalmente fue positivo a títulos elevados 63.6 U / ml (valor  normal ........ 19 U / ml).  En el examen  de orina hubieron piocitos (4 – 6 por campo). Investigación de proteínas en orina de 24h fue normal (150 mg).  En la Rx estándar de tórax se observó un infiltrado a  nivel de hilitos pulmonares.  La tomografía simple de cerebro mostró atrofia cforticosubcortical  (prematura para la edad cronológica de la paciente) y microinfartos focales difusos.  Una Rx de A- P de cadera no mostró lesión ósea.  Con estos resultados se diagnosticó SAF.

Foto 1.- A nivel de la cara externa del tercio inferior de la pierna y del dorso del pie derechos, se observa mancha pigmentada de color ocre, que alternan con zonas hipopigmentadas atróficas.

    
Foto # 2.- Atrofia corticosubcortial más múltiple zonas de microinfartes.

Debido a su amnesia selectiva y respuestas incoherentes se realizó una interconsulta al Departamento de Psiquiatría que reportó un síndrome depresivo mayor,  que fue manejado con Amitriptilina 10 mg por día.  En un fondo de ojo se encontró vasos arteriolares con engrosamiento segmentario  en arteria nasal suprior (ojo derecho).  Arterias  esclerosadas en hilo de plata (ojo izquierdo.  Presión  ocular 17mm Hg.  Vasos venosos congestivos.  Se practicó  una biopsia de la lesión ulcerosa en extremidad inferior izquierda, en la  que se visualizó trombosis de vasos en la dermis media, depósito de fibrina en la luz de los vasos afectados, ausencia de  infiltrado  leucocitario perivascular.

Se instauró una terapia con prednisona 50 mg P.O / día, la cual se ha mantenido por cuatro semanas, lográndose una considerable mejoría clínica, sobretodo en lo que a fuerza muscular  respecta. 

Foto # 3.- En la dermis superior se observe un vaso taponado por un trombo hialino, sin reacción perivascular

Una terapia de ant6icoagulación fue iniciada con Heparina 5000 U scf cada 12 horas por dos semanas,  seguidas de Warfarina 5 mg / día.  Esta dosis fue aument6da hasta conseguir un INR 3.5 .  En ocasiones presentó edema de miembros inferiores que cedió a la administración de  Furosemida 40 mg P.O.  Para tratar la infección de vías urinarias que presentaba al ingreso, se administró Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas por 7 días, con lo cual los síntomas desaparecieron.

 

COMENTARIO

Esta paciente ejemplifica varias características del SAF.  Lo más llamativo de nuestra paciente  son las úlceras recurrentes de dos años de evolución de tipo no inflamatorio y de cicatriación  espontánea.  En una paciente de sexo femenino, de 28 años de edad sin antecedentes de HTA, diabetes mellitus ni una historia familiar o personal de coagulopatías, nos inclinamos en una primera  instancia en una vasculitis, una vasculopatía o en LES.

La vasculitis asociada a complejos inmunes circulantes no fue encontrada en la histopatología.

Comenzó a estudiarse criterios para LES y SAF secundario a éste.  De los criterios  para LES (tabla No.1) nuestra paciente cumplía con tres: ANA +, Anti DNAds +, trastornos hematológicos.  Debideo a esto  entra en la categoría  de “Lupus  like”.

En cuanto a los criterios para SAF (tabla No.2) la paciente  cumple con dos de los clínicos – trombosis arterial a  repetición y trombocitopenia – y uno de los analíticos – AAC positivos a título alto.  Un SAF secundario es diagnosticado.  La  vasculitis  livedoide – manifestación inicial de nuestra paciente ha sido descrita como una entidad única  y asociada a otras condiciones, en especial con LES, pero su asociación  a anticuerpos AFL ha sido raramente reportada (3,7,8).

En un estudio realizado se sugiere que la vasculitis livedoide puede ser una manifestación del síndrome antifosfolípido  y se recomienda que todos los pacientes que la presenten sean estudiados para su comprobación (9).  Siguiendo esta línea, realizamos una biopsia, cuyos resultados concuerdan con las características histopatológicas de las vasculitis livedoide.

La patogénesis de esta condición no está totalmente comprendida y aún es objeto de debate.  Varios marcadores para un estado trombótico han sido propuestos.  Niveles elevados de fibrinopéptido A (producto de degradación de la trombina) (10). Defectos de la liberación del  t – PA(11), incrementos  del inhibidor del t – PA (12), disminución en la expresión de la trombomodulina  (glicoproteína transmembrana  que al unirse a su cofactor trombina,  tiene función antitrombótica y acelera la activación de la  proteína C (13), deficiencia de proteína CF (14) e incrementos de la  agregación  plaquetaria (15).

En un estudio de 13 pacientes (16) se encontró depósitos de IgM en todos y de fibrina en 11, pro muchos de estos pacientes tenían una enfermedad inmunológica sistémica subyacente.  En un estudio posterior, en el cual las enfermedades sistémicas fueron excluídas, la inmunofluorescencia fue negativa  (10).

No hay consenso en cuanto al tratamiento de la vasculitis livedoide.  Varios agentes antitrombóticos han sido  usados entre estos el t – PA, rpostaciclina, beraprost sodio, ketanserina y terapia antiplaquetaria.  Otros agentes como corticosteroides, dapsone, guanetidina y nocotinamida han sido usados con éxito (9).

Se han reportado evoluciones satisfactorias con el uso de ácido acetilsalicílico asociado a pentoxifilina y dipiridamol (6).  Más recientemente se han utilizado los corticoides  combinados con Danazol, el cual tiene actividad antifibrinolítica (9).

Considerando que la vascfulitis livedoide, en nuestra paciente se presenta como parte del síndrome antifosfolípido, establecimos una terapéutica  enfocada a éste.  Se utilizó prednisona (50 mg / día) durante  cuatro semanas consiguiendo una leve mejoría en la debilidad muscular, la trombocitopenia y la anemia  hemolítica que presentaba.  Ya que el síndrome antifosfolípido cursa con un estado  de  hipercoagulabilidad sanguínea, la anticoagulación está indicada  de por vida.

Se inició una terapia combinada de heparina (5000 U  sc BID) y warfarina (5 mg P.O inicialmente).  Luego de dos semanas se suprimió la heparina y se continuó  sólo con warfarina ajustando la dosis  según los valores de INR.  Durante su estadía en el hospital, la paciente  presentó un cuadro de colecistitis aguda, por lo que fue intervenida quirúrgicamente, realizándose el diagnóstico de colecistitis aguda calculosa.  Por ese motivo se suspendió el régimen terapéutico bajo el que se encontraba.  Terminando el período  postoperatorio se continuará con la terapia establecida.

TABLA 1.-  CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION  DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

1.-  Eritema malar

2.-  Lupus discoide

3.-  Fotosensibilidad

4.-  Ulceras orales (observadas por un médico).

5.-  Artritis

6.-  Serositis

7.-  Afección renal.

  1. proteinuria ...... 0,5 g/d, o-
  2. ........3+ si no se cuantifica, o-
  3. cilindros celulares

8. Afección neurológica

  1. convulsiones, o-        
  2. psicosis (en ausencia de otras causas).

9.-  Alteración hematológica.

  1. anemia hemolítica, o-
  2. leucopenia ( .....4000/ul), o-
  3. linfopenia (.... 1500 /ul),o-
  4. trombocitopenia (....100.000/ul)

10.- Alteración inmunológica

  1. célula LE positiva, o
  2. anticuerpos anti DNA  nativo a títulos  positivos, o-
  3. anticuerpos anti SM  positivo, o
  4. test serológico para sífilis falsamente positivo.

11. Anticuerpos antinucleares a títulos positivos

 

Condición

Cuatro o más de los once criterios

TABLA 2.-  CRITERIOS DIAGNOSTICOS  DEL SÍNDROME ANTIFOSFOLIPIDO

Manifestaciones clínicas.

-  trombosis arterial y/o venosa.

-  Abortos y / o muertes fetales A repetición.

-  trombocitopenia.

Parámetros de laboratorio

- Anticuerpos anticardiolipina de isotipo IgG a título moderado o alto.

- Anticuerpos anticardiolipina de isotipo IgM  a título moderado o Alto.

- Anticoagulante lúpico.

Condición

Un criterio clínico  más otro analítico en más de una ocasión separados por un intervalo superior  a 3 meses.

  BIBLIOGRAFIA

1. Millian MG - Les atrophies cutanées syphilitiques. Bull Soc Fr Dermatol Syphilol. 1929; 865 - 73.

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15. Drunkel CR, Duncan WC. Antiplatelet therapy in atrophic blanche and livedo vasculitis. J Am Dermatol. 1982; 7: 359-63.

16. Schroeter AL, Diaz-Pérez JL, Winkelmann RK, Jordon RE. Livedo vasculitis (the vasculitis of atrophic blanche). Arch Dermatol, 1975. 111: 188-93.

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