Revisión de la Literatura a propósito del caso.
Dr. Alfonso Tafur, Dr. Celso
Villacreses O., Dr. J.Carlos Duarte, Dr. Luis González Z.
INTRODUCCIÓN
El
síndrome antifosfolípido (SAF)
es un desorden caracterizado
por un estado de hipercoagulabilidad,
que favorece las trombosis arteriales,
venosas o ambas, puede cursar con abortos a repetición
y trobocitopenia, siendo los marcadores
serológicos de esta entidad
los anticuerpos antifisfolípidos (AAF), (anticuerpos anticardiolipinas, anti coagulante lúpico
uno de ellos o ambos) (1,2,3,4,5,6,7,)
El SAF puede ser primario
si no acompaña a alguna enfermedad autoinmune
o secundario cuando se presenta en el contexto de un LES, o
una enfermedad “lupus like”.
Aunque algunos SAF primarios pueden evolucionar a un LES,
la mayoría no demuestran tal progresión (8, 9, 10, 11).
Además del SAF primario o
secundario, los anticuerpos antifosfolípidos han sido descritos
en una amplia variedad de desórdenes, sean estos reumáticos,
inducidos por drogas,
malignidad o
infecciones (12,13).
REPORTE
DE CASO
Mujer
de 44 años admitida a la Sala Santa Elena del Hospital Luis
Vernaza, por cuadro de hemorragia digestiva alta.
La paciente manifestó tener una lesión ulcerativa en el
tercio inferior de su pierna derecha de 15 años de evolución.
Tuvo seis
embarazos con 4 abortes espontáneos,
entre el segundo y tercer trimestre de gestación.
Hace seis años presentó dolor y edema del miembro
inferior derecho, el cual fue evaluado e interpretdo como
trombosis venosa
profunda, recibiendo tratamiento médico, repitiendo dicho cuadro
ocho meses previo a su internación.
Además, desde hace un año se
automedica con corticoides (meticorten 50 mg/día), presentando al
ingreso hallazgos clínicos sugerentes de S. De Cushing.
Al examen físico llamaba la atención
la palidez de la piel y mucosas, lasfascíes cushingoide, además
de discreta caída de cabello.
Los campos pulmonares y ruidos
cardiacos fueron normales.
A nivel de la piel del abdomen se evidenciaron gran
cantidad de estrías
y no se palparon visceromegalias.
En el miembro inferior derecho
presentaba gran ulceración
que abarcaba casi toda la circunferencia del tobillo, además de
lesiones necróticas de 0.5 a 1 cm de diámetro, en el dorso del
pie izquierdo. Los pulsos eran palpables 4/4 y no se constató edemas.
El resto de la exploración física no reveló
alteraciones.
Exámenes
de Laboratorio:
Hto:
21% - Hb 7,3 g Leucocitos: 18600 Plaquetas: 267000 ESD: 55 mm/h
PCR: (+) TP: 15/13” TPT: 35” / 28” VDRL (-)
Anticardiolipinas: IgG 90,4 U
GP. IgM 333,2 U MPL., Anticoagulante tópico (-) Factor
Reumático (-) Anticuerpos antinucleares (-) Anti Ro (-) Anti La
(-) Crioglobulinas (-).
Endoscopía digestiva alta: Pangastritis erosiva.
La anatomía patológica de las lesiones
ulcerativas necróticas
en miembros inferiores, mostró vasos de la dermis
superficial trombosados, en signos
de vasculitis.
La paciente evolucionó tórpidamente
a pesar de la terapéutica
instituida, presentó importante edema de muslo izquierdo,
falleciendo súbitamente por
insuficiencia cardiorrespiratoria.
|
 |
|
Foto #1.-
En la cara interna del tercio inferior de la pierna
derecha |
|
se
observa una gran úlcera superficial, que afecta el
maleolo interno. |
MANIFESTACIONES
CLINICAS
Siendo
el SAF la expresión de un estado
de hipercoagulabilidad por el cual los pacientes presentan
trombosis arteriales y/o venosas (en vasos de todos los tamaños),
las implicaciones clínicas de estos fenómenos trombóticos son
muy amplias (14,15).
Las trombosis más frecuentes son
en miembros inferiores en
venas superficiales y profundas, estimándose que un 19% de
pacientes con trombosis venosas profundas (TVP) o tromboembolismo
pulmonar (TEP) pueden tener SAF.
Puede existir hipertensión pulmonar por TEP recurrentes o
trombos intravasculares (16).
Se han descritos además trombosis en venas axilares,
oculares, renales, hepáticas,, de vena cava inferior, Síndrome
de Budd Chiari, así como enfermedad de Addison por trombosis de
venas adrenales
(17,18,19).
Las oclusiones arteriales
constituyen otro hallazo prominente
del SAF, principalmente de los vasos intracraneales, originando
accidente4s isqúemicos
trasitorios o accidentes vasculocerebrales
que van desde lesiones isquémicas únicas hasta infartos múltiples diseminados, trduciéndose esto por manifestciones
demenciales o psiquiátricas
(20). Las
afecciones arteriales
coronarias con producción de angina e
infartos han sido descritas, puede existir afectación de
las válvulas cardiacas especialmente
la mitral, pudiendo ocasionar disfunciones valvulares, o eventos
embólicos. También
se pueden afectar las arterias
periféricas, retinianas, mesentéricas, entre otras (21,2,23).
Las pérdidas fetales son otras de
las manifestaciones del SAF, la trombosis progresiva de la
microcirculación placentaria condicionaria una insuficiencia
placentaria, retardo del crecimiento feta y finalmente la pérdida
fetal. Los abortos a repetición se asocian al anticoagulante lúpico
(AL) y / o a la
presencia de anticardiolipinas del tipo IgG, pudiendo ocurrir en
cualquier momento del embarazo, pero se estima que el 50% de casos
se presentan entre el 2º. Y 3º. Trimestre de gestación (24, 25,
26).
Otras manifestaciones clínicas son la presencia de epilepsia,
corea, mielopatía transversa, migraña, síndrome de Snededon
(livedo reticularis, accidentes cerebrovasculares e hipertensión
arterial), necrosis óseas y manifestaciones cutáneas: livedo
reticularis, asociadas a trombosis venosas, ulceraciones y
gangrenas, localizadas especialmente en los miembros inferiores.
PATOGENIA
El
mecanismo exacto por el cual los AAF pueden dar lugar a trombosis
es desconocido. Se
han propuesto varias teorías para explicar la naturaleza protrombótica
de este síndrome. (27). Varias
proteínas plasmáticas se han propuesto como confactores de los
AAF. Estas incluyen
no solo la Beta 2 glicoproteína )I, sino también la prtrombina,
proteína C, proteína S,
kininógenos de alto y bajo peso molecular, anexina V,
trombomodulina, factor X y factor XI, todos los cuales cumplen un
rol en el sistema hemostático.
En 1990 tres grupos independientes
describieron que los Anticuerpos Anticardiolipinas (AAC)
detectados por ELISA no estaban dirigidos sólo contra la
cardiolipina ya que estos anticurpos no se unían a ella, a menos
que un cofactor estuviera presente. Este
cofactor era la Beta
2 glicoproteína I (6,21,28,31).
Actualmente está claro que los
anticuerpos anticardiolipinas de pacientes con SAF son
dependientes de ambos, la cardiolipina y la beta 2 glicoproteína
I, aunque la importancia exacta de cada molécula o la combinación
de ambias no se conoce con exactitud.
La beta 2 glicoproteína I se une a
los fofolípidos aniónicos e inhibe
la vía intrínsecade la coagulación,
la agregación plaquetaria
adenosinfosfato dependiente y la actividad protrombinasa de
las plaquetas (29). Los
AAC al necesitar de este cofactor, interferirían con las acciones
de la beta 2 glicoproteína I, favoreciendo los fenómenos trombóticos.
La trombocitopenia
es frecuente en el SAF, pero no tan severa como para causar
hemorragias. Se ha
sugerido que los AAF se unen a los fosfolípidos presentes en la
superficie externa de la membrana plaquetaria y causan así daño
a las plaquetas. Otra
posibilidad es que estos anticuerpos podrían unirse a las
plaquetas provocando un aumento de la captación y destrucción
por el sistema reticuloendotelial con acortamiento de su
supervivencia.
LABORATORIO
Son
de utilidad para el diagnóstico de esta entidad pruebas reagínicas,
inmunológicas y coagulométricas.
La prueba más sensible para la
detección de los anticuerpos antifosfolípidos en la determinación
de los anticuerpos
anticardiolipinas, fue introducida en 1983 y mejorada notablemente
hasta la actualidad (209.
El anticoagulante
lúpico se determina mediante
pruebas que ponen de manifiesto de forma indirecta
la presencia
de anticuerpos dirigidos contra la fracción
fosfolipídica del
complejo activador de la protombina (18,12).
Estas pruebas han sido difíciles
de estandarizarse, inicialmente
se utilizan pruebas
que puedan evidenciar alteraciones de los tiempos de coagulación,
mediante la prolongación del tiempo parcial de tromboplastina
(TPT) el tiempo del veneno de víbora de Russel o el tiempo de
caolín.
Si alguna de estas pruebas es
anormal, se repite utilizando una muestra en la cual el plasma del
paciente se mezcla con la de un sujeto normal.
Si el paciente tuviese déficit de algún factor de la coagulación, la
prueba debería normalizarse, caso contrario ante el
anticoagulante lúpico,
permanece prolongada.
Así mismo, la presencia del AL
se confirma con la normalización de la prueba al añadir
plaquetas o un exceso de fosfolípidos.
La determinación del AL, debe hacerse en plasma pobre en
plaquetas, además estas pruebas carecen de valor si el paciente
se encuentra en tratamiento anticoagulante.
Prueba reagínicas:
Falso positivo
Pruebas inmunológicas:
Anticuerpos
anticardiolipinas (por técnica de ELISA)
Isotipos IgG e
IgM.
Pruebas coagulométricas:
-
Prolongación del tiempo parcial de tromboplastina (TPT)
-
Prolongación del tiempo de veneno de víbora de Russel.
-
Prolongación del tiempo de caolín.
El hecho de que en un 30% no
coexisten los anticuerpos
anticardiolipinas y el
anticoagulante lúpico hace necesario la realización de
estas pruebas, con la finalidad de poder identificar los posibles
pacientes con este síndrome.
ANATOMIA
PATOLÓGICA
Los
hallagos histológicos evidencian una
oclusión vascular trombótica (sin anomalías del
endotelio subyacente) que puede ser única o múltiple
en vasos arteriales o venosos de cualquier tamaño y en
ausencia de
infiltrado inflamatorio. Por
lo tanto, la oclusión vascular no es debida a una vasculitis,
como ocurre en otras enfermedades autoinmunes
(15,30,35). Esto
es muy importante no solo para el
conocimiento de la potogénesis, sino también por las
implicaciones terapéuticas.
Sin embargo vasculitis puede coexistir en pacientes con
SAF, pero dependiendo de otra enfermedad subyacente como es el
caso del LES.
CRITERIOS
DIAGNOSTICOS
Al igual que en la mayoría de las
enfermedades autoinmunes, el diagnóstico del SAF se basa
en el cumplimiento de criterios clínicos y de
laboratorio (5,24,37,39) siendo los más conocidos los
propuestos por el grupo de Harris y Donato Alarcón Segovia.
Criterios Diagnósticos de SAF (Harris)
Manifestaciones clínicas:
Parámetros de Laboratorio:
Se requiere de un criterio clínico
y uno de laboratorio. Además
la prueba para AAF debe ser positiva por lo menos en dos
ocasiones, separadas más de
3 meses.
Criterios diagnosticados de SAF (Donato Alarcón Segovia)
Manifestaciones clínicas:
-
Pérdida fetal recurrente
-
Trombosis venosas
-
Trombosis arteriales
-
Ulceras en piernas
-
Livedo reticularis
-
Anemia hemolítica
-
Trombocitopenia
Títulos de AAC:
a)
SAF
definido:
2 o más
manifestaciones clínicas y AAC a títulos altos.
b)
SAF
probable: Una manifestación clínica y ACC a títulos altos 2 o más
manifestaciones y AAC a títulos bajos.
c)
SAF
dudoso:
ninguna
manifestación pero AAC a títulos bajos.
Una manifestación y AAC a títulos bajos
2 o más manifestaciones pero sin AAC.
TRATAMIENTO
La
conducta terapéutica frente a los pacientes con SAF debería
individualizarse a cada paciente,
siendo la antiagregación y / o
anticoagulación fundamental en el manejo de esta entidad.
Además hay que considerar los factores de riesgo que podrían
agravar a favorecer los eventos trombóticos
(11,19,23,25,37,38,39).
1.-
Identificación de factores de riesgo adicionales
para eventos trombóticos.
-
Anticonceptivos orales.
-
Hiperlipemias.
-
Hipertensión arterial.
-
Tabaquismo.
-
Cirugías.
2.-
Tratamiento de pacientes automáticos.
Se
recomienda la utilización de anti agregantes plaquetarios en
pacientes con AAF, sobre todo anticardiolipina del tipo IgG
a títulos altos o AL especialmente si coexisten otros factores de
riesgo trombótico.
3.-
Prevención de trombosis recurrentes.
Khamashta
y colaboradores sugieren una anticoagulación prolongada,
manteniendo un RIN
igual o mayor de 3, siendo los beneficios de la anticoagulación
oral, mayores que los riesgos de sangrados secundarios al
tratamiento anticoagulante.
La
aspirina a dosis bajas (75 mg
/ día) no es suficiente para evitar
las recurrencias.
El
uso de corticoides y otros fármacos inmunosupresores en el
tratamiento del SAF y trombosis no ha sido estudiado
adecuadamente.
4.-
Prevención de pérdida fetales.
El
manejo de la prevención de
pérdidas fetales en pacientes con SAF es contr5overtido y no hay
directrices para su manejo.
Las
dosis altas de esteroides que fueron de elección en los años 80
en pacientes con SAF y abortos recurrentes se han abandonado.
Estudios controlados realizados, apoyan la utilidad de
dosis bajas de aspirina y heparina subcutánea sobre los
esteroides. El tratamiento con anticoatgulantes orales debe ser cuidadoso
durante el primer trimestre del embarazo, pues pue4den ser teratogénicos.
La
heparina estándar, como la de bajo peso molecular puede
utilizarse durante el embarazo,
aunque la heparina de bajo peso molecular puede ser mejor
controlada, de forma segura con los niveles de antifactor X
activado.
Las
presencia de anticuerpos antifosfolípidos en mujeres embarazadas
en ausencia de historia previa de trombosis y / o pérdida
fetales, no es indicación de tratamiento.
Aquellas
pacientes que no responden al tratamiento con heparina y bajas
dosis de aspirina y que continúan teniendo péridas fetales,
dosis altas de gammaglobulina intravenosa (0,4 mg / Kg 5 días /
mes), se han empleado con éxito y debe continuarse durante toda
la gestación, aunque tiene un elevado costo y la sobrecarga hídrica
y la hipertensión son sus principales complicaciones.
5.-
Tratamiento de la trombocitopenia.
La
trombocitopenia es una minoría de casos puede ser severa, en
estos casos los esteroides son el tratamiento de elección.
Se han reportado casos en los cuales la tromcoitopenia es
refractaria a los esteroides y responden a la administración de
aspirina. La aspirina
al reducir la activación espontánea de las plaquetas podría
reducir la unión a los AAF y su destrucción.
La
gammaglobulina intrvenosa, la dapsona y el danazol también se han
utilizado en
pacientes con trombocitopenia severa asociada a SAF.
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