Volumen 2 Número 1 Junio 1999

 
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QUERATODERMIA PALMOPLANTAR EPIDERMOLITICA ASOCIADA A PELO LANOSO, SÍNDROME DE EHLERS DANLOS Y MIOCARDIOPATIA DILATADA.

 

INTRODUCCIÓN  

Se describe un nuevo síndrome cardiocutáneo  de consecuencias letales.  Taimadamente benigno, se  inicia con lesiones cutáneas que nada hacen suponer que al término de la niñez pudiere comenzar un drama cardiológico que termine con la muerte.  Su etiología  es genética de transmisión autosómica  recesiva.  Se trata de un síndrome poliqueratótico liderado por queratodermia palmar estriada (QPE), queratodermia plantar en islotes  callosos(QPI), queratosis  liquenoide  estriada (QLE), queratosis folicular (QF) y sobrecurvatura de las uñas de las manos /SU.  Sólo  en ciertos pacientes se  forman vesículas y ampollas (V – A) y queratosis  psoriasiforme (QP) a más de leves manifestaciones del síndrome de Ehlers Danlos.

 

Los afectados nacen con pelo lanoso.  Al finalizar el primer año se presentan la queratodermia palmar y plantar.  A los 2 años el cuadro poliqueratótico está constituido  al completo, así como manifestaciones de hiperelasticidad metacarpofalángica se hacen presentes.  Finalmente, una disfunción  ventricular izquierda inducida por miocardiopatía dilatada comienza promedialmente a los  10 – 12 años que termina en insuficiencia cardiaca  o muerte súbita.

Foto. #1.- Caso 5, 15 años de edad, 1 año antes de su fallecimiento,

muestra pelo lanoso y queratodermia palmar estriada

   

   

Foto. #2.- 3 pacientes que muestran queratodermia palmar estriada

 y plantar en islotes callosos

   

   

Foto. # 3.- Caso 7, niña de 4 años de edad, muestra en los pliegues

glúteo-femorales y poplíteos líneas queratóticas paralelas

 (queratosis liquenoide estriada)

   

   

Foto. # 4.- Caso 12, se aprecia queratosis folicular en placas  en las 

   rodillas y queratosis palmar estriada

CASUISTICA  

Diez y nueve pacientes afectados con este singular proceso se han estudiado en el Departamento de Dermatología  del Hospital Luis Vernaza de Guayaquil, en el lapso de 29 años (1970 – 1999).  El compromiso cutáneo está integrado por  lesiones constantes en todos los pacientes como son pelo lanoso (PL), que es corto, fino y delicado (puede ser negro o castaño  claro) y por lesiones poliqueratónicas: queratoderma palmar estriada  (QPE) tipo Brunauer – Fuhs (consistente en líneas  queratóticas que arrancan radialmente desde la cara anterior de las muñecas hacia la cara ventral de los dedos), queratoderma plantar en islotes callosos (QPI) tipo Brauer Buscke Fisher (1) (consistente en placas hiperqueratósicas callosas, localizadas fundamentalmente en los sitios de presión de las plantas), queratosis liquenoide estriada (QLE) (2) (consistente en una o múltiples líneas queratóticas ubicadas en los pliegues  mayores), queratosis folicular (QF) dispuesta en placas en los codos, rodillas, glúteos o  diseminada en las caderas y cara posterior de los muslos, sobrecurvatura de las uñas de las manos (SU), paquioniquia subungueal  de los 2 últimos dedos de los pies  y por lesiones inconstantes, es decir no presentes en todos los pacientes: vesículas y ampollas (V – A) y por placas queratósicas psoriasiformes (QP) en las rodillas o cara anterior de las piernas.  

Ciertos pacientes exiben  piel extensible en codos y cuello, manos palmípedas y extensibilidad de la última articulación metacarpofalángica  y paladar arqueado.  Estas alteraciones sugieren un tipo de Ehlers  Danlos mitis que sin embargo no concuerda con ningún tipo  conocido.  El compromiso cardiaco  se manifiesta con cardiomiopatía dilatada (CD) que provoca la muirte de los pacientes.  La Tabla 1 sumariza la edad, la evolución  y las alteraciones cutáneas  y cardiológicas.

 

MATERIALES Y METODOS  

De la serie de 19 enfermos, los pacientes 1,2,3,4,7,8, fueron estudiados parcialmente y de ellos no se conoce su destino.  Se les practicó biopsias de las lesiones cutáneas y fueron fotografiados.  No se les practicó exámenes  de sangre ni exámenes cardiológico.  Estos comenzaron a realizarse  en 1992, a partir  de la observación del paciente 5 a la época, un joven  de 15 años, quien fue hospitalizado por severa insuficiencia cardiaca  y quien murió en su hogar  un año más tarde.  La historia reveló  que su hermano de 17 años, paciente 6, afectado por igual proceso, había fallecido súbitamente un año atrás.  A raíz  de este hecho  todos los nuevos enfermos fueron examinados por cardiólogos, quienes realizaron los respectivos controles.  También se sistematizó la práctica desu analítica sanguínea y la histopatología de las lesiones y en consideración de la consaguinidad de los padres, se realizó en cada caso un árbol genealógico.  La paciente 10, de 13 años, murió recientemente en abril de 1999, cuyo corazón fue autopsiado.

 

RESULTADOS 

El estudio histopatológico de las lesiones demostró especiales alteraciones del epitelio.  Se encontró  una gran hiperqueratosis  ortoqueratósica e hipergranulosis con vacuolización  perinuclear  con un aspecto reticulado en la parte superior del epitelio, todo esto consistente con hiperqueratosis epidermolítica.  Además, en la parte media del cuerpo mucoso los  queratinocitos exhiben un gran citoplasma  eosinofílico con su núcleo contraído  y en la parte inferior existe espongiosis que se hace muy ostensible en los casos que presentan vesículas.  Manifestaciones del síndrome de Ehlers Danlos,  fueron encontradas en los pacientes 6,10,11,15 y 16, consistentes en piel extensible de las manos y del cuello con hipermotilidad de la  última articulación metacarpofalángica, manos palmípedas  y paladar arqueado.  Los exámenes  cardiológico clínicos, electrocardiográficos, ecocardiográficos, fueron compatibles con miocardiopatía dilatada.  

   Foto # 5.- Caso 16, niña de 12 años, muestra pelo lanoso, queratodermia palmar estriada

y piel extensible del cuello (S. de Ehlers Danlos). La paciente

 murio súbitamente 1 mes más tarde

  

Foto. # 6.- Caso 10, niña de 12 años en insuficiencia cardíaca, que provocó su fallecimiento.

Obsérvese el edema del rostro

Sus primeras manifestaciones fueron electrocardiográficas en pacientes que clínicamente no presentaban alteraciones cardiacas.  Luego los ecocardiogramas revelaron afectación del ventrículo izquierdo que comienza con un apex hipoquinético para terminar afectando segmentos apicales de pared inferior y finalizar con una disfunción ventricular global.  Del grupo de los 13 pacfientes  estudiados cardiológicamente, 2 hermanos de 32 y de 33 años, que curiosamente presentaban pelo lanoso negro, habían sobrevivido sin inconvenientes, sin embargo, sus electrocardiogramas demostraban anormalidades.  Los pacientes número 5 (16), 6 (17), 10 (12), 12 (17), 15 (12) y 16 (12), fallecieron súbitamente o  en insuficiencia cardiaca. (tabla 2).  La paciente 10, de 12 años de edad murió recientemente en su hogar a causa de insuficiencia cardiaca.  La autopsia de su corazón reveló que en el ventrículo derecho no existían  depósitos graso – fibrosos que es el marcador  histológico de la arritmogenia ventricular derecha (ARVD) (3).  La paciente 19, una niña de dos años, no demostró ninguna alteración electrocardiográfica ni ecocardiográfica.  El examen genético demostró que la enfermedad es autosómica recesiva (tabla 3).

 

COMENTARIOS

Las queratodermias palmoplantares forman un amplio grupo de enfermedades clasificables etimológicamente en genéticas familiares (autosómicas dominantes, ligadas al X, autosómicas recesivas) y adquiridas.  También se las distingue por la naturaleza y evolución clínica o por sus aspectos histólogicos.  Ninguna queratodermia familiar conocida evoluciona asociada a pelo lanoso.   Por otro lado la hiperqueratosis epidermolítica (patrón histológico de la eritrodermia ictiosiforme congénita ampollosa, de ciertos nevos epidérmicos del acantoma acantolítico, etc)  no ha sido relatada ocurra en la QPE.  Al momento se conocen sólo dos síndromes queratodérmicos cuyo  basamento  histopatológico sea la hiperqueratosis Epidermolítica.  Son el síndrome  de Vorner (4) cuya única  manifestación  clínica es una queratodermia difusa tipo Thost Unna y la Keratosis palmoplantaris  nummularis (5) queratodermia caracterizada en placas numulares.  Recientemente se ha descrito al síndrome de Vorner asociado al síndrome de Ehlers Danlos (6).  Los autores consideran el hecho como novedoso y no  descrito.  Sin embargo, esta asociación de queratoderma palmoplantar  con síndrome de Ehlers Danlos había quedado consignada de manera informal en el artículo Queratodermia Epidermolítica asociada a pelo lanoso (7) cuando se narraba la historia de los enfermos que integraban la casuística.  En la siguiente publicación sobre este síndrome (89 se menciona que en la isla de Naxos, en el mar Egeo, Protonotarios (9) describió  4 familias con 9 miembros afectados con queratodermia  palmoplantar difusa tipo Thost Unna y todos exhibían el pelo áspero, erizado como alambre de acero, 7 de ellos sufrían alteraciones cardiacas.  Tosti y col (10) describen  2 miembros de una familia afectados de grosera queratoderma  palmoplantar difusa Thost Unna, pelo entrelazado  en apretadas trenzas (estilo Rasta) y leves afecciones ecocardiográficas compatibles con disfunción ventricular derecha.  No hubo signos de hiperqueratosis epidermolítica en las biopsias  cutáneas.  Por otro lado, Hammil (11)  describió en 3 niños  fatal miocardiopatía dilatada con displasia  ectodérmica hidrótica (parcial o completa alopecia, uñas distrófricas y anormalidades dentales). La existencia de leves lesiones del S. De Ehlers Danlos demuestra que el síndrome queratodérmico que se describe, posee4 una jeraquía displásica  de enormes  proporciones. La queratodermia epidermolítica  asociada a pelo lanoso, S. De Ehlers Danlos y miocardiopatía dilatada es una enfermedad parecida, pero diferente a las descritas por  Protonotarios y Tosti. El síndrome que describo exhibe distintas características cutáneas  y cardiológicas a las descritas por estos autores (tabla 2).

 

1.-  El pelo lanoso es corto, fino y delicado en la mayor parte de los casos.  El pelo lanoso de los pacientes dela isla de Naxos es largo, duro, rígido como alambre de acero.

2.-  Es poliqueratótico y no monoqueratótico (Protonotarios).

3.-  La queratodermia palmar es estriada y no difusa.  La queratodermia plantar es  en islotes callosos.

4.-  Ocasionalmente presenta lesiones psoriasiformes y también vesículas y ampollas.

5.-  El patrón histológico es de hiperqueratosis epidermolítica  y espongiosis. El patrón histológico de los pacientes griegos  es de simple hiperplasia epitelial (12).

6.-  El síndrome de Ehlers Danlos consiste  en piel extensible de manos y del cuello, hipermotilidad de la última articulación metacarpofalángica y paladar arqueado.

7.-  La alteración cardiaca es ventricular izquierda que conduce a miocardiopatía  dilatada con insuficiencia  cardiaca  y muerte.  Los pacientes de Protonotarios sufren de ARVD cuyo marcador histológico consiste en infiltración  fibro – grasosa  en la parte media y externa de la pared del ventrículo derecho (3) la cual no fue observada en la autopsia  de la paciente # 10.

Se concluye que toda  queratodermia palmoplantar asociada a cualquier tipo de pelo  lanoso u otras anomalías  de pelo debe ser cuidadosamente  examinada cardiológicamente (8).

TABLA 1: SUMARIO DE LESIONES CUTANEAS DE 19 CASOS DE KERATODERMIA EPIDERMOLITICA, SINDROME DE EHLERS DANLOS Y PELO LANOSO

                        
PCTE # AÑO EDAD / SEXO PELO LANOSO QPE QP1 QLE QF SU VA QPS

SED

                         
Caso 1 1970 13/F + + + + + + - +  
Caso 2 1970 15/F + + + + + + - +  
Caso 3 1972 18/F + + + + + + - +  
Caso 4 1972 20/F + + + + + + - +  
Caso 5 1982 3/M + + + + + + + -  
Caso 6 1982 6/M + + + + + + - - +
Caso 7 1985 4/F + + + + + + + +  
Caso 8 1986 15/F + + + + + + + -  
Caso 9 1993 11/M + + + + + + + +  
Caso 10 1993 5/F + + + + + + + - +
Caso 11 1993 6/F + + + - + + + - +
Caso 12 1993 13/M + + + + + + + -  
Caso 13 1994 32/M + + + + + + - -  
Caso 14 1994 34/F + + + + + + - -  
Caso 15 1995 12/M + + + + + + + - +
Caso 16 1997 12/F + + + + + + + + +
Caso 17 1997 14/F + + + + + + + -  
Caso 18 1997 17/M + + + + + + - +  
Caso 19 1999 2/M + + + + + + - - -
   

QPE: Queratosis palmar estriada      QPI: Queratosis plantar islotes      

QLE: Queratosis Liquenoide estriada       QF: Queratosis folicular 

SU: Sobrecovertura ungueal V-A: Vesículas-ampollas 

QPS: Queratosis psoriasiforme SED: Síndrome Ehlers-Danlos

   

 

TABLA 2: DATOS RADIOLOGICOS, ELECTROCARDIOGRAFICOS Y ECOCARDIOGRAFICOS DE 13 PACIENTES

PCTE No.
1er AÑO
ANOMALIAS
ELECTROCAR- 
DIOGRAFICAS 
RAYOS X
ELECTRO-
CARDIOGRAFIA
EKG HOLTER

ECO-

CARDIOGRAFIA

EDAD FALLEC.

                
5 9 Cm An   DVI C an 16
6 12 Cm An   DVI C an 17
9 14 Cm An EV + TV DVI C an  
10 8 N An EV par DVI C an 12
11 10 N An EV N N  
12 13 Cm An   DVI C an 17
13 32 Cm An        
14 34 Cm An        
15 11 Cm An   DVI C an 12
16 12 Cm An   DVI C an 12
17 14 N An EV par DVI C an  
18 17 N An EV par DVI C an  
19   N N     N  

Cm: Cardiomegalia           An: Anormal   EV: Extrasistoles ventriculares   

DVI: Dilatación ventricular izquierda           C an: Contractilidad anormal

 

 

   
Agradezco a los cardiólogos Dr. Joffre Lara Jr., Dr. Marco Durán y Dr. Freddy Balda y Raúl Arias; al patólogo, Dr. Cellini Cozzarelli y Sr. Antonio Jordán, por su contribución al estudio de esta enfermedad. Su aporte dicidido fue invalorable

 

 

BIBLIOGRAFIA

1.  Barriere H. "Keratodermis palmo-plantares". Encycl. Med. Chir Dermatologie. Paris: 1973. 12610 A 10 1-3.

2.  Degos R, Labouche f, Civatte J, Touraine R, Balquet G. "Keratose lichenoides striée". Ann. Derm Venerol. 1974 101, 2: 391-2.

3. Fontaine G, Fontaliran F, Frank R. Editorial: Arrythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathies Clinical Forms and Main Differential Diagnoses. Circulation 1998: 97, 1532-5.

4. Kanitakis J, Tsoitis G, Kanitakis G. Hereditary epidermolytic palmoplantar keratoderma (Vor ner type). Report of a familial case and review of the literature. J Am Acad Dermatol 1987; 17; 414-22.

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7. Carvajal - Huerta L. Queratodermia epidermolítica asociada a pelo lanoso Med. Cut. I. L. A. Vol XXIII 1995: 279-84.

8. Carvajal - Huerta L. Epidermolytic palmaplantar keratoderma with woolly hair and dilated cardiomyopathy J Am Acad Dermatol 1998; 39: 418-21.

9. Protonotarios N, Tsatsopoulou A, Patsourakos D, Alexopoulos D, Gezerlis P, Smitis S, Sacampardonis G. Cardiac abnormalaities in familial palmoplantar keratosis Br Heart J 1986; 56: 321-6.

10. Tosti A, Misciali C, Piraccini BM, Fanti PA Barbareschi M, Ferretti RM. Wooly Hair, Palmoplantar Keratoderma and Cardiac Abnormalities: Report of a family. Arch Dermatol 1994; 130: 522-4.

11. Hammil WW, Fyfe DA,  Gillette PC, Taylor A, Dobson RA, Thompson RP. Cardiomyopathy with arrytmias and epidermal dysplasia: A previously unreported association. Am Heart J 1988; 115: 373-7.

12. Barker JNWN, Protonotarios N, Tsatsopoulou A, McDonald DM, Palmoplantar keratoderma, curly hair and endomyocardial fibrodysplasia: A new syndrome. Br. J. Dermatol 1988; 119 (sUPPL 33) 13-4.

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