Volumen 2 Número 1 Junio 1999

 
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MICETOMA EN GLUTEO

Dra. Maritza Torres.  Dr.Francisco Medina.

 

RESUMEN 

Mujer de 21 años procedente del área rural de Manabí, quien a partir de un traumatismo con calzado, desarrolló proceso crónico en glúteo derecho de 10 años de4 evolución.  S aisló Nocardia brasiliensis de unos de los trayectos fistulosos, obteniéndose  excelente respuesta clínica e histopatológica a las 6 semanas de tratamiento con Trimetoprim -  Sulfametoxazol más Amoxicilina.

 

INTRODUCCIÓN

El micetoma es una infección crónica de la piel y tejidos subyacentes,  producida por bacterias  filamentosas aerobias (Actinomicetoma) u hongos  verdaderos (Eumicetoma o Maduromicosis), que penetran a través de heridas previas o traumatismos con material vegetal contaminado.  Los más ectdos son campesinos que deambulan descalzos, de ahí que la región más comprometida es el pie (1,2,3,4,5,(, pudiendo hallarse en otras áreas en menor frecuencia como el caso que reportamos.

 

REPORTE DE  CASO

Mujer de 21 años procedente del área rural de Manabí, ingresa a nuestro servicio con una placa  tumefacta y supurante en glúteo derecho de 10 años de evolución, que se inicia a partir de un traumatismo con calzado.  El proceso se inició con un nódulo indoloro, eritematoso que al fistulizarse drenaba  granos blanco – amarillentos, las lesiones aumentaban en número y volumen, con formación de  trayectos fistulosos, sin nunca notar mejoría, sino más bien, exacerbación del mismo durante sus embarazos.

Al examen físico observamos asimetría  y deformidad  del área por la presencia del una placa infiltrada  de unos 15 centímetros de diámetro que  abarcaba la mitad inferior del glúteo derecho, conformada por múltiples lesiones nódulo – tumorales, rojizas y trayectos fistulosos que confluían entre sí, por donde drenaba material  seropurulento con granos blancos –amarillentos.  En región inguinal del mismo lado se palpaban  adenopatías indoloras.

Foto # 1.- En el glúteo derecho lesiones nodulares, granulomatosas, con trayectos fistulosos de 10 años de evolución

En la radiografía de la región no hubo compromiso  óseo.  El laboratorio reveló cosinofilia y VSG aumentada.  Al examen directo se aisló el grano actinomicético, y al cultivo Nocardia brasiliensis.  La histopatología permitió observar a la Nocardia en plena dermis rodeada de un absceso de neutrófilos.  Inmediatamente recibió Trimetroprim – Sulfametoxazol 160 / 800 mg cada 12 horas  y Amoxicilina 500 mg cada 80 horas por tiempo prolongado.  A las 6 meses de instaurado  el tratamiento, observamos marcada mejoría, tanto clínica como histopatológicamente.  Los trayectos  fistulosos habían cesado  de drenar y a la  histopatología visualizamos sólo tejido fibrótico de reparación y cicatrización con infiltrados neutrofílicos  sin la presencia de la Nocardia.

Foto # 2.- Histopatología de uno de los trayectos fistulosos, donde se puede apreciar en plena dermis a la Nocardia brasiliensis, rodeada de un absceso de neutrófilos.

 

COMENTARIO

El micetoma sea actinomicético o  eumicético, es un proceso de afectación generalmente unilateral, que se inicia como una pápula o nódulo indoloro en el sitio de la inoculación.  Luego aparecen  nuevas lesiones y trayectos  fistulosos que se intercomunican entre si, drenando en forma crónica granos de diferente color, de acuerdo al agente causal.  Muchas veces invaden estructuras subyacentes, produciendo periostitis y osteomielitis.  Al evolucionar forman cicatrices más o menos retráctiles, fibrosis con hipo e hiperpigmentación (5).

Predomina en hombres de4 1 6- 45 años y cuando afecta a mujeres el embarazo puede exacerbar el  proceso con tendencia a diseminarse (5,6).

El diagnóstico  básicamente es clínico, corroborándolo con el examen directo y cultivo  al aislar el agente y con la histopatología de trayectos  fistulosos, que   mostrará al mismo en dermis o planos más profundos rodeado de un absceso de neutrófilos.  El laboratorio revelará leucocitosis y VSG aumentada (5).

El tratamiento depende del agente causal.  Los Actinomicetomas responden ,más a los antimicrobianos que los Eumicetomas., se considera que el 90% de los primeros son curables con tratamiento médico, aun con afectación ósea.  Para Eumicetomas peueños se indica la cirugía, pero los  muy extensos, pueden requerir amputación.  Si se utiliza tratamiento médico, éste se prolongará  de 4 a 24 meses para evitar recidivas (2).

Haciendo una revisión de los casos de  micetomas reportados  en nuestro Departamento de Dermatología, hallamos 26 pacientes  registrados desde 1975 asta la presente fecha, de los cuales  16 (61.5%) fueron hombres, en su mayoría  del área rural, en los cuales la región más frecuentemente  afectada fue el pie y el agente  que más se aisló de las lesiones fue Nocardia brasiliensis, esto revea que en nuestro medio al  igual que en México  y otros países de Sudamérica, la Nocardia brasiliensis impera  estos agentes productores de micetoma.  Consideramos importante presentar este caso, aunque no es excepcional el lugar donde se formó (glúteo}), destaca el motivo que lo originó, a más de la respuesta satisfactoria al tratamiento instaurado, el cual proseguirá con seguimientos cada 8 – 12 semanas.

BIBLIOGRAFIA

1.  Carrada T, Corrales-Sánchez JS, Corrales- Sánchez DF. Avances en el conocimiento de las micosis subcutáneas y actinomicetomas (I). Agentes etiológicos y aspectos clínico-epidemiológicos. Piel, 1995; 10: 64-76.

2. Wortman PD. Ttratamiento de un micetoma por Nocardia brasiliensis con Trimetorpim y Sulfametoxazol, Amikacina y Amoxicilina y Clavulanato. Arch Dertamol, 1993; 3: 68-71.

3. Golsmith R, Heyneman D. Micetomia; en Parasitología y Medicina Tropical: Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. México; 1995; 272-3.

4. Elgart ML. Micetoma en Clínicas Dermatológicas; McGraw - Hill Interamericana Editores S.A. de C.V. México D.F.; 1996; 99 - 106.

5. Arenas R. Micetoma; en MIcología Médica Ilustrada; McGraw - Hill Interamericana Editores S.A. de C.V., México D.F.; 1993; 131 - 176.

6. Ruiz - Maldonado R. Micetoma; en Tratado de Dermatología Pediátrica. Nueva Editorial Interamericana S.A. de C.V., México D.F. 1992; 565-7.

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