ESTUDIO PROSPECTIVO DE LA EFICACIA  DE APOSITOS HIDROCOLOIDES EN ULCERAS DE LAS PIERNAS

Dra. Gilda Zurita.  Dr. Enrique Loayza.

Guayaquil – Ecuador

27 pacientes con 44 úlceras de piernas fueron con apósitos hidrocoloides, en el Departamento de Dermatología del Hospital Luis Vernaza.  Los pacientes fueron tratados durante 12 semanas o hasta la cicatrización de la lesión.  El 70% de los pacientes tenían úlceras recurrentes  y las úlceras actuales tenían una evolución de una media de 63.3 semanas.  Obtuvimos el 86.21%  de reducción d3e las úlceras al finalizar el tratamiento.  El 72.73% de todas las úlceras cicatrizaron completamente.  Esto dependió  del tamaño inicial de la úlcera así como de la patología  subyacente  y de la disciplina de los pacientes para llevar su tratamiento.  El alivio temprano del dolor así como una rápida presencia de tejido de granulación fueron algunos de los beneficios que encontramos con este tratamiento.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras de las piernas son muy frecuentes.  El promedio varía según los autores  de 0.06% al 5% de toda la población (1,2).  En nuestro medio constituyen un grave problema social y representan un alto porcentaje de hospitalización con una estadía prolongada, lo que significa un elevado costo para la institución.  Hasta el momento estos pacientes se trataban convencionalmente con curaciones diarias y apósitos no oclusivos.  Algunos estudios previos demostraron que las úlceras crónicas y agudas de las piernas tratadas  con apósitos oclusivos cicatrizaban  más rápido que con los apósitos convencionales (3,4).  Por lo tanto, decidimos realizar un estudio de la eficacia de estos apósitos  oclusivos en nuestros pacientes, con el fin de encontrar un tratamiento eficaz y ambulatorio que nos permita reducir el porcentaje de hospitalización de esta patología.

MATERIALES Y METODOS

En el Departamento de Dermatología del Hospital Luis Vernaza se estudiaron  27 pacientes con 44 úlceras de piernas.  Las edades comprendían entre 38 y 78 años  con un promedio de 61.86%  de los cuales 12 eran mujeres y 15 hombres.  La historia clínica se hizo siguiendo un protocolo previamente establecido y  se solicitó  biometría hemática, estudio bacteriológico del exudado, radiografías y eco Doppler  de miembros afectados.  Se consideró el diámetro mayor de la úlcera, el tipo de tejido (necrótico, granulación y epitelización), la cantidad de exudado y nivel del dolor.  A cada uno de estos parámetros los valoramos de acuerdo a una escala de: 3 (intenso). 2 (moderado), 1 (escaso) y 0 (ausente).  

Luego de limpiar la herida con agua estéril  se aplicó el apósito hidrocoloide (Duoderm  CFG) dejándolo hasta tres días máximo o hasta que drene exudado por los bordes del apósito.  Si había signos de infección se administró un  antibiótico de amplio espectro hasta que el cultivo indicara el medicamento apropiado.  Cuando presentaban signos de insuficiencia venosa se realizó vendaje compresivo graduado, se indicó la forma de realizarlo en caso y se pedía que lo usuran las horas laborables.  Se controló la presión arterial y la glicemia y en caso de estar alterados se administró  el tratamiento correspondiente. 

Para valorar la eficacia del tratamiento dividimos a las úlceras  de acuerdo a su tamaño, en pequeñas(< 4CM), mediana (4 a 8cm) y grandes (> 8 cm) y consideramos los siguientes parámetros: 

-  aspecto de la lesión (tejido necrótico, tejido de granulación y tejido de epitelización).

-  Cantidad de exudado.

-  Nivel del dolor

-  Porcentaje de reducción del tamaño de la úlcera.

RESULTADOS 

Todas las úlceras presentaron tejido necrótico – fibrina al inicio del tratamiento, siendo  abundante (grado 3) en las grandes y moderado (grado 2) en las úlceras de mediano y pequeño tamaño.  En las grandes la desaparición del tejido necrótico tomó más tiempo (10 semanas) en comparación con las medianas y pequeñas (6 a 8 semanas).  Figura 1.

El tejido de granulación se comportó de la siguiente  forma:  en las úlceras pequeñas inicialmente se lo encontró en moderada cantidad (grado 1.5), aumentó antes de la  segunda semana y desapareció a la cuarta semana.  En las úlceras medianas y grandes se inicia con niveles ligeramente  menores al de las pequeñas y alcanza concentraciones  elevadas(grado 3) alrededor de la sexta semana y no desaparece hasta después de la décima semana.  Figura 2.

En ninguna úlcera se observó tejido de epitelización al inicio del tratamiento.  En las pequeñas úlceras aparece en concentraciones moderadas (grado 2) a la cuarta semana y en  altas concentraciones a la décima semana.  En las medianas y grandes úlceras aparece este tejido entre la cuarta y sexta semana y llega a niveles moderados después de las doce semanas. Figura 3.

El dolor fue parámetro constante en todos los pacientes.  Desaparece a la segunda semana en las úlceras pequeñas y a la octava semana en las medianas.  En las úlceras grandes, el dolor se reduce lentamente  hasta ser leve a la décima semana.  Figura 4.

El exudado tuvo un comportamiento similar en todos los grupos siendo de moderado a alto al inicio y llegando a escaso y ausente alrededor de la cuarta semana.

Todas las úlceras presentaron clínicamente grados variables de infección, que fue controlada con antibióticos sistémicos.

El parámetro más importante, fue la valoración de las dimensiones de las úlceras.  Para este propósito tomamos en cuenta el diámetro mayor de ellas y con fines estadísticos procedimos a clasificarlas en  pequeñas, medianas y grandes.

Se encontraron 24 úlceras pequeñas, 9 medianas y 11 grandes.  Al término del estudio 20 úlceras pequeñas cerraron con un tiempo promedio de 5,3 semanas.  Mientras  que de las 9 úlceras medianas 5 cerraron en un tiempo promedio de 6,4 semanas y de las 11 grandes 7 cerraron por completo en una media de 7,71 semanas.  Valorando  de forma global encontramos que de las 44 úlceras 12 no cerraron y 32  cerraron en una media de 6,06 semanas.  Tabla 1

Para evitar  que las diferentes dimensiones  iniciales de cada una  de las úlceras alteren los resultados, decidimos utilizar  el porcentaje  de reducción del tamaño de la úlcera, el cual lo cuantificamos mediante la siguiente formula:

Así obtuvimos un porcentaje de reducción promedio de  86,21 al finalizar  el estudio (12 semanas). 

Siendo más importante este porcentaje en el grupo de las úlceras pequeñas (93,13%) al final del estudio.  Se encontró úlceras pequeñas (93,13%)  al final de estudio.  Se encontró, además que un porcentaje de reducción promedio del 50% se obtuvo a las 4 semanas  en las úlceras  pequeñas  y a las 6 semanas en las medianas y grandes.  Figura 5

En cuanto  a la etiología de las úlceras el 84% se debió a insuficiencia venosa, el 12%  eran de origen arterial y un 4%  tenían compromiso mixto.  De las úlceras venosas el 52,3% cerraron  completamente en una media de 5,16  semanas.  Las úlceras arteriales cerraron en un 66%  en una media de  10 semanas.

DISCUSIÓN

Las úlceras de las piernas son un problema de salud difícil de tratar en las que la patología subyacente, la disciplina de los pacientes y la colaboración del familiar, influyen para obtener  un buen resultado con cualquier tipo de tratamiento que se realice. 

Nosotros encontramos que las úlceras venosas son más fáciles de controlar que las arterias ya que cerraron  en un tiempo promedio más corto.  Sin embargo, en ambos casos es necesario corregir el factor agravante,  por lo que indicamos vendaje comprensivo en el caso de las úlceras venosas, control de la presión arterial, de la glicemia y de  cualquier otro factor que intervenga en la cicatrización de la lesión. 

El dolor, el síntoma más molestoso, y muchas veces la causa por la cual el paciente abandona el tratamiento, fue aliviado con el uso de apósitos hidrocoloides con una reducción gradual en los tres grupos de úlceras.  Esto hizo que el paciente se sintiera más satisfecho con el tratamiento y dispuesto a continuarlo. 

Todas las úlceras presentaron  tejido  necrótico y fibrinoso, independientemente de su tamaño, pero la eliminación de ese tejido, se relacionó  con el tamaño de las úlceras siendo más rápido (segunda semana) en las úlceras de menor dimensión.  A medida que se eliminó este tejido fue reemplazado por tejido de granulación, el cual se encontró en cantidades considerables alrededor de la segunda semana en las úlceras pequeñas, demorando hasta la sexta semana para las de mayor tamaño.

Un buen tejido de granulación es indispensable para que ocurra la epitelización de la herida,  la presencia de tejido de epitelización en los bordes de la úlcera nos indica que la lesión esta reduciendo su tamaño y que las posibilidades de que se cierre son altas.  Nosotros conseguimos cerrar el 72,73% de todas las úlceras en un tiempo promedio de 6,06 semanas y el 83,33% de las úlceras pequeñas en un tiempo promedio de 5,3 semanas el 55,55% de las úlceras medianas  en un tiempo promedio de 6,4 semanas y 63,63% de las úlceras grandes en un promedio de 7,7 semanas.  Obviamente  las úlceras pequeñas fueron las que más se beneficiaron con el tratamiento sin embargo, un alto porcentaje  de úlceras medianas y grandes lograron cerrar, en todo caso el tejido de granulación que se consigue es óptimo para intentar un injerto de piel.

CONCLUSIONES

El tratamiento de las úlceras de las  piernas con apósitos hidrocoloides resultó eficaz con posibilidades de conseguir el cierre completo de las mismas y la disminución temprana del dolor.  Es cómodo para el paciente y permite un tratamiento ambulatorio en los casos  no complicados.  Sin embargo,  lo más importante a la hora de tratar este tipo de enfermedad no es conseguir el cierre de la úlcera, sino mantener al paciente libre de lesión por un período de tiempo más largo, ya que sabemos que este es un problema recurrente que depende de patología subyacentes.  Por esto es indispensable educar al paciente así como a los familiares en el cuidado de sus heridas, donde el médico y el personal paramédico cumplen un papel de apoyo.

REFERENCIA  BIBLIOGRAFICA

1.-  Aguilar J. Ulceras de las extremidades  inferiores.  Piel 1993.

2.-  Arnol T.Stanley J. Fellow  R. Moncada  G., Allen R, Hutchinson J, Swartz W, Bolton L, Vickers DFH, Kerstein M.  Estudio prospective  multicéntrico del manejo de las úlceras  venosas de la extremidad inferior.  Ann Vasc. Surg. 1994.

3.-  Cordts P, Hanrahan L, Rodríguez A, A prospective, randomized trail of Unna´s  boot versus Duoderm CGF hidroactive dressing plus compression in the manegment of venous leg ulcers.  Ann Vasc Surg. 1992.

4.-  Madden  M, Nolan E, Finkelstein J, Comparison of an occlusive and semi occlusive and semi occlusive dressing and  the effect of the  would fluid exudates upon keratinocyte proliferation, J, Truma 1989.