CARCINOMA DE CELULAS DE MERKEL PRESENTACION DE UN CASO.

Dr.  F. Cevallos.  Dr. F. Camacho.  Dr.  A. Romero.  Dr. M. Vallejo. Dr. P. Moya.  Guayaquil – Ecuador.

Introducción

El carcinoma de células de Merkel (CCM), fue introducido por primera vez por Toker en 1972, quien equivocadamente lo denominó  “Carcinoma Trabecular”, por la disposición trabecular que es una de las formas de presentación  histológica d3e la neoplasia.  También ha sido denominado “carcinoma neuroendocrino” o “neoplasia neuroendocrina cutánea primaria”. 

El tumor de Merkel se origina en las células de Merkel, que  se ubican en la capa basal  de la epidermis, suprayacentes a las terminaciones nerviosas de las papilas  dérmicas que fueron descubiertas por Friederich Merkel en 1875.  el origen de esta células es aun controversial  pero evidencias actuales avalan su procedencia a partir de la célula basal  pluripotencial de la epidermis.  El complejo célula  de Merkel – axón  es considerado actualmente el receptor principal del tacto de la piel, por tal motivo estas células son más abundantes en los pulpejos de los dedos y la punta de la nariz. 

El CCM es raro, hasta 1993 sólo habían 600 casos reportados en la literatura médica.  La mayoría de los casos ocurrieron en pacientes cuya edad oscilaba entre los 60 y 70 años, aunque hay un caso reportado a los 15 años de edad.  Los sitios de localización más frecuentes son la cabeza  y el cuello, 50%  y extremidades, 38%.  El resto se distribuye  al azar en tronco y genitales. 

El tumor se caracteriza por ser  de crecimiento rápido, muy agresivo y con gran capacidad metastatizante.  La presentación más frecuente es la de un nódulo intracutáneo  de consistencia firme., no sensible, con la epidermis intacta y con típico  color rojo azulado.  Puede  existir grupos de nódulos  satélites alrededor de la lesión principal.  El tumor se origina en la dermis y con muy poca frecuencia involucra la epidermis suprayacente,  pero infiltra la grasa subcutánea  y los tejidos blandos profundos. 

Histológicamente la lesión se  encuentra localizada en la dermis y tejido celular subcutáneo  usualmente no presenta conexión  con la epidermis.  Se han descrito tres patrones, el trabecular descrito por  Toker, el nodular y el difuso.  Se puede encontrar necrosis extensa o unicelular significativa, los núcleos son de fina cromatina dispersa, nucleolo prominente y citoplasma escaso.

Ultraestructuralmente las células tumorales  al igual que las células normales de Merkel presentan gránulos  neurosecretores  de un rango de 20 a 200 unm.  La presencia de estos gránulos  es indispensable para el diagnóstico del tumor, pudiendo presentarlos también los carcinomas metastásicos de células pequeñas. 

El diagnóstico diferencial incluye el carcinoma de células bosles, linfomas, neuroblastoma del adulto, melanoma y metastsis del carcinoma de pulmón a células pequeñas. 

El CCM es positivo para tinciones epiteliales  para el antígeno de membrrano de epitelial (EMA) y neuroendocrinas como la enolasa neuroespecífica  (NSE)  y es negativo, para el antígeno linfocitario común,  para la proteína SM – 100 y el anticuerpo HMB – 45 lo que excluye el diagnóstico de melanoma y linfoma  respectivamente. 

Sin embargo, a pesar de estos métodos  es imposible en ocasiones diferenciar entre un CCM y una metástasis cutánea de un  cáncer  de células pequeñas, conociendo que  las metástasis cutáneas de carcinomas neuroendocrinos  viscerales se presentan  en un 2% de los casos.  Además en dos pacientes con CCM se han determinado endocrinopatías (aumento de la calcitonina y la ACTH), que cedieron una vez que el tumor fue resecado. 

El CCM es una neoplasia agresiva.  Del 30 al 40% de los estadios I y II desarrollan una recidiva local dentro del primer año luego de la resección quirúrgica, independientemente de la resección completa del tumor y de los territorios ganglionares de la región.  Las metástasis  a distancia son de presentación temprana. 

El tratamiento se basa principalmente en el diagnóstico precoz, la resección quirúrgica adecuada con  linfadenectomía regional  siempre  que el estudio del paciente demuestre que no existe metástasis a distancia.  La radioterapia postoperatoria ayudaría  en la consolidación del tratamiento, aunque hasta el momento no se puede definir el rol de la misma. La quimioterapia tiene poco o ningún valor en los casos diseminados.

Reporte de caso 

Paciente masculino de 53 años de edad, cuya enfermedad se inició en febrero de 1997, con : adenopatía  inguinal  derecha de 2 cm de diámetro, edema de pene,  escroto y de miembro inferior derecho.   En abril del mismo año se realiza biopsia de ganglio linfático inguinal, cuyo informe anátomo – patológico reporta: linfoma linfocitico difuso  pobremente diferenciado, diagnóstico  con el que acude a este Instituto. 

A la exploración física únicamente se encuentra paquete ganglionar inguinal derecho, edema de genitales y miembro inferior derecho.  No se palpa otras adenopatías, ni visceromegalias.  En mayo se realizó nueva biopsia de ganglio inguinal derecho, cuyo informe anátomo – patológico reporta linfoma o no clasificable  una TAC tóraco  - abdómino  - pélvico identifica múltiples adenopatías en retroperitoneo, regiones iliacas e inguinales de mayor cuantía hacia la derecha.  En el mielograma se encuentra hiperplasia linfoide y la biopsia de médula ósea , reporte  médula de celuralidad normal.  Se clasificó como Linfoma No – Hodgkin estadio III. 

Inició quimioterapia tipo CHOP, recibiendo 2 ciclos (mayo 20 y junio 10), con aparente  buena respuesta en adenopatías  inguinales y desaparición  de edema escrotal. 

El paciente descontinuó el tratamiento regresando en agosto de 1997, con presencia de infiltración dérmica en región proximal del muslo derecho,   en forma de pápulas  eritematosas brillantes (foto 1), por lo que se inicia  esquema ESHAP del cual recibe 3 ciclos. 

En octubre de 1997, se solicita i biopsia excisional de lesión dérmica por la sospecha de linfoma de células T, en vista de la falta de respuesta al tratamiento  con persistencia de lesión que se extiende desde región inguinal hacia muslo derecho, sinfisis del pubis  y pasa la línea media e infiltra  tejido celular subcutáneo. 

Aún sin resultado anátomo – patológico se inicia quimioterpia con metotrexate 1  g m2.  más metilprednisolona (octubre 31 de 1997).  El reporte de patología e inmunohistoquímica de la lesión dérmica indica TUMOR DE MERKEL (noviembre de 1997) Nueva TAC abdómino – pélvica  revela persistencia de adenopatías retroperitoneales, iliaca e inguinales.

ESTUDIO ANATOMO – PATOLÓGICO 

Histológicamente el tumo se  encuentra localizado en la dermis, separado  de la epidermis por una fina banda de tejido conectivo denso, en otras zonas se adosa  al epitelio sin infiltrarlo.  Infiltra el tejido celular subcutáneo.  Las células  tumorales presentan núcleos medianos y grandes, con cromatina fina uniformemente dispersa, de nucleolo prominente.   El citoplasma es escaso, eosinófilico  pálido, las células tumorales forman nódulos poco definidos, en algunas zonas están separados por bandas conspicuas de colágeno denso.  Los bordes del tumor con los del tejido celular subcutáneo y dérmico vecino están mal definidos, se observa una significativa necrosis unicelular en forma dispersa, algunos anexos cutáneos están rodeados por células tumorales, se encuentra también un escaso infiltrado leucocitario polimorfonucleares  entre las células tumorales y restos abundantes de núcleos fragmentados. 

Se realiza  tinciones de sinaftofisina, antígeno leucotario común,  enolasa neuroespecífica, que resultaron negativas.  La cromogranina presentó postividad leve, la querantina de amplio espectro mostró  una característica  positividad en un gránulo yuxtanuclear.

REFERENCIA BIBLIOGRAFÍA 

1.-  Murphy GF. Elder DE. Atlas of tumor  Pathology Non Melanocytic.  Tumors of  the Skin.  Third Series.  Fascículo 1. 1991. 

2.-  Princfiples and Practice of Radiation Oncology. 1997. 

3.-  Mkanagement of head and neck cancer. 1997. 

4.-  Diagnostic Inmunopathology. 1997. 

5.-  Cáncer. 1997. 

6.-  De Vita. Cáncer  1996. 

7.-  Haag ML., Glass LF. Fenske NA. Merkel cell  carcinoma diagnosis and treatment.  Dermatology surg 1995. 

8.-  Pectasides D. moutzourides G.  Dimitriadis M.  Chemoterapy  for Merkel  Cell carcinoma with Carboplatinoi  - Etoposido.  Am J. clinocol  1995. 

9.-  O´Connor  WJ. Brodland DG.  Merkel cell carcinoma Dermatol surg 1996. 

10.-  Efrtekhari F. Wallace S.Silva  EG. Lenzl R. Merkel cell carcinoma  of the skin: imaging  and clinical features  in 93 cases. J. Radiol. 1996. 

11.-  Scurry J.  Brand A.  Planner R. Dowing J. Vulvar Merkel  cell tumor  with glandular  and squiamous  differentiation.  Gynecolo oncol 1996. 

12.-  Suntharaligan M. Rudolz MS. Mendehall WN. Radioterapy for Merkel  cell carnoma of the skin of the head  and neck.  . 1995. 

13.-  Meeuwissen JA.  Bourne RG. Kearsley JH. The importance  of postoperative radiation therapy  in the treament of Merkel Cell Carcinoma.  Int.  Radiat – Oncol – Biol – Phys. 1995. 

14.-  Mount SL. Taatjes DJ.  Neuroendocrine carcinoma  of the skin.  Han  Neuroendocrine carcinoma  of the skin study. Am J. Dermatopathol. 1994. 

15.- Volino F. Galera F. Catalano E. Di Gennaro d. Carcinoma  neuroendocrine di Merkel cell del distretto  cfervicfo facciale radioterapia.  Acta Otorhinoalaryngol – ital. 1994.