Anomalías Cardíacas

 

En nuestra práctica diaria hemos logrado pesquisar algunas anomalías y estamos seguros que, con la mejor resolución de la imagen gris e incorporación del doppler flujo de color; y, el interés en la evaluación del corazón fetal para el hallazgo tanto de anomalías estructurales, como funcionales, vamos a enfrentarnos a un mayor número de diagnósticos de anomalías.

 

Debemos tener presente, que, para el logro del diagnóstico de una anomalía, se debe comenzar con la visualización de las cuatro cámaras (proyección tetracameral) (41, 42, 43, 44, 45, 46), poniendo énfasis en su forma, tamaño, simetría, proyección, tractos de salida y de entrada, y relación con otros órganos.

 

Si nosotros evaluamos el corazón fetal en forma rutinaria, reconociendo su anatomía, nos daremos cuenta, cuando estemos frente a una alteración congénita del corazón fetal. Hay que recordar que el diagnóstico completo o total de todas las malformaciones cardiacas en el feto no es usualmente posible, pero, numerosos tipos de alteraciones pueden ser diagnosticadas con una rutinaria y meticulosa observación del corazón fetal (47, 48, 49, 50). Pasamos a revisar todos los casos que en nuestra Unidad de diagnóstico prenatal hemos logrado detectar.

 

    

Foto 54. Corte transversal del tórax fetal, se observa una área cardiaca más grande de lo normal. Pared del ventrículo derecho engrosado y presencia de derrame pericárdico. Se trata de una gestante con ´título de IgM positivos para toxoplasmosis, tratada con piremetamina. Neonato no presentó títulos de IgM para Toxoplasmosis, pero si marcada anemia probada por el tratamiento.

 

Foto 55. Se trata del mismo feto de la foto anterior, observamos acsitis además del derrame pericárdico, se aprecia aumento del hígado, todo con ello producido por la severa anemia, que ha estado provocando una insuficiencia cardiaca congestiva que en el feto se caracteriza por cardiomegalia, traquipnea, taquicardia y hepatomegalia.

 

Foto 56. Tórax fetal dorso derecho, tamaño del corazón demasiado grande para el tórax. No se observa la información en cruz en el centro del corazón. No presencia del aept. interauricular dado, al desplazamiento del mismo hacia bajo junto con la valv. tricúspide que se proyecta hacia el ventrículo derecho, el que resulta pequeño.
 

Foto 57. Se trata del mismo caso anterior, apreciamos de las mismas características observadas. El diagnóstico fué el de anomalías de Ebstein.

Esta anomalía es parte de un espectro de malformaciones que implican grados variables de displasia de la válvula tricúspide y/o del ventrículo derecho. Cualquiera de estas alteraciones puede causar un aumento de la aurícula derecha. Ha sido reportada a ocurrir en un 10% de gestantes que han tomado litio.

 

 

 

 

Foto 58. Un feto de dorso posterior y presencia de una tumoración mixta que ocupa casi todo el tórax. No apreciamos anatomía del corazón.

En parte inferior, el tórax fetal en corte transversal, se logra visualizar el corazón en parte inferior del tórax derecho. Se incluye imagen del mortinato para correlación.

 

Comentario: No se trata de una heterotaxia visceral sino un dextrocardia por la presencia de una masa tumoral.

 

    

Foto 59. Corte transversal del tórax en el que en una vista de eje largo se observa salida de la aorta (a) y podemos apreciar un marcado derrame sobre el ventrículo derecho.

 

    

Foto 60. Se observa un feto de situación longitudinal en ql que su tórax se halla ocupado completamente por líquido (Quilotórax congénito) el que dificulta la evaluación del corazón. Existe polihif¡dramnios y se le ha realizado un estudio de la velocidad de onda doppler de la arteria umbilical con la presencia del flujo sistólico (pico) y velocidad diastólica).

 

Foto 61. Efusión pleural bilateral en el que observamos al corazón fetal y practicamente colapsados los pulmones del feto.

 

 

Centralización del flujo sanguíneo en el feto

 

Esta bien establecido que, con el uso del doppler, es posible medir la velocidad de la onda y conocer los índices de resistencia y pulsatilidad tanto de arteria umbilical en cordón umbilical, como en arteria cerebral media del feto.

 

En los casos, en que el feto se enfrenta a una hipoxemia, la que es originada con mayor frecuencia por una disfunción placentaria secundaria a una vasculopatía de los pequeños vasos placentarios, que da origen a un aumento de la resistencia al flujo sanguíneo placentario, lo que ocasiona una disminución del flujo sanguíneo en la circulación feto-placentaria. 

 

Esto se refleja en el estudio de la velocidad de onda doppler de la arteria umbilical por una disminución del flujo diástolico, lo que da lugar, a un incremento de los índices de pulsatilidad y de resistencia, mientras que, la arteria cerebnral media exhibe un incremento del flujo diástolico (Foto No. 62) con la consiguiente disminución de los índices de resistencia y pulsatilidad. Indudablemente este es un mecanismo de defensa del feto con el fin de preservar la circulación cerebral, todo ello se implanta por una redistribución del flujo sanguíneo o centralización del flujo sanguíneo.

 

    

Foto 62. Se observa calcificación en vetrículo izquierdo.

Está observación es una variante normal. A pesar de estudios que lo relacionan con anomalías cromosónicas.

 

Recordar que en todo feto con flujo sanguíneo de distribución normal los índices de resistencia y de pulsatilidad de arteria cerebral media son mayores  al de la arteria umbilical.

 

En otros casos encontramos un flujo diástolico ausente en el estudio de la onda de  velocidad doppler de arteria umbilical, mientras que, la arteria cerebral media lo exhibe (Foto No. 63), este es otro caso de centralización del flujo en donde los neonatos presentan mayor morbilidad y mortalidad perinatal.

 

En los casos considerados más graves, el feto exhibe un flujo diástolico reverso en arteria umbilical, mientras que en arteria cerebral media existe. En estos casos es considerado un signo omnimoso de sufrimiento fetal grave en donde el mayor número de fetos mueren. En el presente caso el feto murió in útero a los 7 días de haber realizado el estudio (Foto No. 64).

 

Foto 63. Feto de 29 semanas, la gestación presenta un síndrome EPH.

A la izquierda observamos la velocidad de onda doppler de arteria umbilical con disminución del flujo diástolico (IR: 090) y a la derecha a la velocidad de onda de arteria cerebral media que corre sobre el ala mayor del esfenoides (IR: 082).

 
Foto 64.Observamos ausencia del flujo diastólico en arteria umbilical a la izquierda mientras que , la arteroa cerebral si lo presenta (derecha).
 
Foto 65. Feto de 29 semanas, presenta un severo retardo del crecimiento acompañado de un oligohidramnios severo (izquierda). podemos apreciar que el diástolico en arteria umbilical exhibe un flujo reverso, mientras que en arteria cerebral media hay presencia de flujo diástolico (derecha).

 

 

Qué debe hacer el obstetra frente a un diagnóstico

de una cardiopatía fetal?

 

Ante un diagnóstico de esta naturaleza debemos proceder de la siguiente forma:

 

a.- Recomendar a la gestante la necesidad de una evaluación por parte de un colega  que tenga experiencia en cardiología pediátrica o que realice ecocardiografía fetal (cardiólogo perinatal) con el fin de obtener mayor precisión en lo que respecta al tipo, pronóstico de dicha anomalía cardiaca fetal. (51,52,53,54,55,56,57,58).

 

Es importante tener presente que existen defectos cardiacos en el feto difíciles de detectar como:

 

Defecto atrial del septum secundum, pequeño defecto del septum interventricular, estenosis, válvula semilunar, anomalía del retorno venoso pulmonar y algunas veces de casos de coartación de la aorta.

 

b.- Recomendar a la gestante realizar estudio de cromosomas del feto por medio de una amniocentésis, esto último es importante por cuanto los defectos cardiacos van asociados a cromosomopatías (59,60,61,62,63) y así tenemos que:

 

 

%Riesgo Defectos cardiacos

Trisonomía 18

99%

(Sind. Edwards)

 

Trisomía 13

90%

(Sind. Patau)

 

Trisomía 21

50%

(Sín. Down)

 

Turner

35%

Delecciones o

40%

Trisomías parciales

 

45 X

35%

 

  Con estos antecedentes nosotros los obstetras indicamos amniocéntesis para cariotipo fetal.

 

Es necesario recordar a todos los que hacemos evaluación de la antomía fetal la importancia de reconocer la proyección tetracameral, la entrada y salida de los vasos del corazón, la frecuencia cardiaca (64,65,66,67) para lograr reconocer con precisión lo normal de lo anormal.

 

 

Autor: Roberto Cassís Martínez

E-mail: cassisma@porta.net   Página web: www.drrobertocassis.com

Guayaquil - Ecuador