TUBERCULIDES: QUÉ SON Y CUÁLES SON

Gonzalo Calero H. * –  Patricia Alvarez A. **

 Hospital Teodoro Maldonado Carbo,  IESS

* Director de Postgrado de Dermatología Universidad de Guayaquil

** Residente de Dermatología Universidad de Guayaquil 

RESUMEN 

Se realiza una revisión en base a la bibliografía existente sobre el tema de tuberculides y en casos presentados en el servicio en los últimos 10 años, tratando de aclararse el concepto de las tuberculides y su clasificación.  Se puntualiza que las tuberculides son reacciones cutáneas producto no de la acción patógena directa del bacilo sino por mecanismo de hipersensibilidad o de alergia al mismo o a sus antígenos proteicos y se adopta la clasificación actual donde solo queda como verdaderas tuberculides al liquen escrofolusorum, tuberculide papulonecrótica, tuberculide nodular, eritema indurado y  tuberculide flebítica.  Cuadros que solo se presentan cuando existe un foco infeccioso activo o latente en el organismo.  Y las probables tuberculides, cuadro cutáneo que además de presentarse ante una infección tuberculosa activa o latente o también se puede presentar por otros antígenos como estreptococia, quedando afuera aquellos cuadros que no tienen relación con el  BDK y que obedece a otra causa.

Palabras claves: Tuberculides,  

SUMMARY 

We fulfill a bibliography revision about tuberculides in cases presented in our service in the last 10 years. We try to explain tuberculides’s concept and its classification. The tuberculides are skin reactions not produced by patogen action. They are produce by hipersensibility mecanism or alergy or their proteic antigens and we adopt the actual clasification where it considere   tuberculids true: lichen scrofulosorum, papulonecrotic tuberculid, nodular tuberculid, erythema induratum and phlebitic tuberculid. These cases  are present when there is an active infection or latente in the organism. And the tuberculid probable, skin lesions that present it when there is an active infection tuberculosis or when there are another antigen how streptococia. And they are out, the skin lesions that not have  relation with BDK or their origin are another causes. 

Key word:  Tuberculid

A diferencia de las  tuberculosis cutáneas producidas directamente por MTB endógenos o exógenos, tenemos otro grupo de afecciones cutáneas relacionadas, llamadas TUBERCULIDES que no son producto de la acción directa de la bacteria sino consecuencia de una reacción de hipersensibilidad a su presencia o a sus  toxinas. (1) 

A inicios del siglo antepasado se describieron con dicho nombre (tuberculides) varias reacciones cutáneas  que se caracterizaban por ser múltiples, autoinvolutivas y presentarse por brotes se las relacionaba con cuadros activos o latentes de tuberculosis sin saberse con exactitud cuáles eran los mecanismos patogénicos de producción, así se describían cuadros de tuberculides rosaceiformes de Levandosky, tuberculide liquenoide, lupus miliar de la cara,(2) etc.. 

El objeto del presente trabajo es de procurar de aclarar en base del análisis de la literatura bibiliográfica existente de los casos observados  en los últimos 10 años en el Servicio de Dermatología del IESS de Guayaquil, qué son las tuberculides, cómo se presentan y cuáles son:

¿QUÉ SON LAS TUBERCULIDES?.- Clásicamente se han definido como reacciones cutáneas producidas por razones de hipersensibilidad a toxinas del MTB que pueden estar activas o latentes  en focos pulmonares o extrapulmonares, esto último con más frecuencia (2). 

Aparentemente era básico de acuerdo a lo anterior de que las lesiones cutáneas estén deshabitadas las reacciones se presentarían a distancia, pero últimamente con las técnicas de la biología molecular por PCR se ha demostrado un importante porcentaje de casos de algunas tuberculides que si hay MBT en las lesiones  (4) o por lo menos fracciones proteicas del DNA de la bacteria, como esto no ha dado lugar a las clásicas formas de tuberculosis cutáneas se deduce que estas fracciones del DNA no se traducen en infección local pertenecen a bacterias sin acción patógena y solo representa antígenos o fracciones de antígenos de la reacción inmunológica que se ha producido en ese sitio y ha dado origen a la reacción tuberculide. 

Otro concepto importante de tomar en cuenta en estas reacciones es que anteriormente  se describía como reacción tuberculosa o tuberculide toda reacción dermatopatológica que revelara un GRANULOMA TUBERCULOIDE (5). Actualmente sabemos que hay tuberculides verdaderas que en algún momento de su evolución no hacen esta reacción (4)  y en sentido contrario hay otras patologías no relacionadas con el MTB que si hacen esta reacción (3). 

Aclarado estos dos  conceptos básicos podemos DECIR  CUÁLES SON LAS TUBERCULIDES.

¿CUÁLES SON LAS TUBERCULIDES? 

Actualmente se consideran dos grupos de tuberculides: las VERDADERAS y las  PROBABLES; dejando a un lado algunas que siendo consideradas como tales antes, ahora sabemos que NO tienen ninguna relación con  el MBT y se denominan por costumbre FALSAS TUBERCULIDES. 

TUBERCULIDES VERDADERAS.- Estas reacciones cutáneas que son varias como veremos adelante dependen siempre de la infección tuberculosa a distancia sea en forma activa o latente y en su evolución presentan histopatologicamente una reacción tuberculoide (granuloma tuberculoide) (3). Y comprenden: Liquen Escrofolusorum, Tuberculide Papulonecrótica, Tuberculide Nodular, Eritema Indurado y  Tuberculide Flebítica (11).  

El eritema indurado ha sido cuestionado por algunos autores que opinan como veremos más adelante  que es una reacción semejante al  eritema nodoso que también podría presentarse en reacción a otras causas o etiologías (10). 

LIQUEN ESCROFULOSORUM.- Son lesiones caracterizadas por pápulas múltiples pequeñas de 0,5 a 5 mm cada una generalmente asintomáticas o con discreto prurito, son foliculares o perifoliculares de superficie plana ligeramente descamativa que se agrupan formando placas ásperas y liquenoides; se presentan  por brotes más frecuentes en niños y adultos jóvenes (6,11), siempre están asociados a infección tuberculosa por lo general crónica y de localización extrapulmonar, ganglios linfáticos y huesos, con poca frecuencia aparecen después de la vacuna de BCG, histológicamente presentan francos granulomas tuberculoides no caseificantes en la dermis más superficial, con localización perifolicular y ecrina.

TUBERCULIDE PAPULONECRÓTICA.- Se presentan como pápulas oscuras o nódulos que tienden a producir necrosis central y dejar cicatrices varioliformes, tienen predilección por las superficies extensoras de las extremidades, aunque también pueden afectar orejas y región genital, es poco frecuente en niños. Histológicamente presentan áreas de necrosis en V o en cuña desde la parte superior de la dermis hasta la epidermis, existe vasculitis obliterante (8) que a veces origina trombosis y oclusión completa de los vasos superficiales, los granulomas pueden ser bien diferenciados.  La prueba de la tuberculina es fuertemente positiva y las lesiones responden a fármacos antituberculosos. Se ha podido mediante PCR encontrar ADN de MTB en la piel lesionada.

TUBERCULIDE NODULAR.- Corresponde a una variedad de la anterior,  las lesiones son más profundas, toman tejido subcutáneo (1), se ven más que nada en las extremidades inferiores de mujeres.

ERITEMA INDURADO.- Clínicamente se caracteriza por la presencia en las pantorrillas en especial de mujeres de nódulos y/o placas induradas eritematosas y dolorosas con frecuencia bilaterales, persistentes o recurrentes y tiende a diferencia del eritema nodoso a ulcerar y cicatrizar.  Habían anteriormente la controversia  de si eran o no verdaderas tuberculides, por cuanto algunos autores lo consideraban solo como cuadros de vasculitis nodular que se podían presentar por diversas causas como lo hace el eritema nodoso y que solo se lo llamaría eritema indurado de Bazin cuando se encuentra  asociado al MTB (10) 

Histopatológicamente la reacción tuberculoide que desarrollan es muy evidente con marcada necrosis caseosa con extensión a la dermis profunda (3). Por PCR se ha detectado con alta frecuencia DNA de MTB en sus lesiones cutáneas (5)

También se ha publicado la coexistencia de eritema indurado y tuberculide papulonecrótica.

TUBERCULIDE FLEBÍTICA.-  En 1989 se reporta en una revista de patología cutánea una nueva forma de tuberculide donde a más del granuloma tuberculoide desarrollado en las placas induradas hay un marcado componente flebítico, por ello también se la ha denominado flebitis granulomatosa (11).

PROBABLE TUBERCULIDE  

Cuadro no siempre relacionado con MTB, ya que también se lo puede observar en relación a otras patologías o causas como medicamentos, bacterias, virus, etc. Que también inducen en la piel lesiones con reacciones histopatológicas semejantes al granuloma tuberculoide. Así tenemos:

ERITEMA NODOSO.- Caracterizado por nódulos dolorosos localizados sobre las superficies extensoras de las extremidades inferiores que evolucionana con resolución espontánea sin ulcerarse. Son más frecuentes en mujeres e histológicamente se corresponde con una paniculitis septal o paraseptal sin vasculitis, no hacen granulomas tuberculoides poero pueden dar imágenes semejantes que pueden inducir confusión.  Este cuadro a más de su asociación con el MBT también se lo ha relacionado con otros procesos infecciosos como estreptococias, hepatitis B (2),  linfogranuloma venéreo, Hansen, mononucleosis infecciosa, sarcoidosis, enteropatías, colitis ulcerosa, enfermedades malignas como leucemias, carcinomas, reacciones por radioterapia. Otras infecciones por Clamydia, etc.  Y medicamentos como anticonceptivos, sulfas, bromuros. 

FALSAS TUBERCULIDES.- En estas reacciones  cutáneas que nada tienen que ver con cuadros de infección tuberculosa se producen imágenes de reacción tuberculoide en las lesiones cutáneas, pero son causadas por otros procesos patológicos. Recordemos que actualmente se sabe que la reacción tuberculoide en la piel no es patognomónica ni de tuberculosis ni de tuberculide y comprenden formas especiales de Rosácea o de  Sarcoidosis, así tenemos:  lupus miliar de la cara, tuberculide tipo rosácea y tuberculide liquenoide. 

LUPUS MILIAR DE LA CARA (FACIAL).- Es una erupción papular de la cara, caracterizada por pápulas indoloras, múltiples de 1-3 mm de diámetro, con distribución simétrica en áreas centrofaciales, con evolución crónica e involución espontánea que dejan cicatrices atróficas. Histológicamente se observa masas globulares bien definidas de estructuras tuberculoides en la pared superior de la dermis, en cuyo centro puede haber franca necrosis. Su causa aún no es bien conocida. Podría estar relacionado con sarcoidosis o sarcoidal de rosácea. 

TUBERCULIDE TIPO ROSÁCEA.- Se considera que son una forma micropapular de rosácea con rasgos tuberculoides pronunciados.

TUBERCULIDE LIQUENOIDE.- Es una reacción sarcoidal. Clínicamente se observa una erupción simétrica, súbita, localizada sobre todo en extremidades y con tendencia a generalizarse, caracterizada por pápulas de color parto a violáceo de 3 a 5 mm de diámetro.

BIBLIOGRAFÍA

1. JORDAAN HF, Schneider JW, Abdulia EA.   Tuberculide nodular: Un informe de cuatro pacientes.  Dermatología Pediátrica 2000 May-Jun;17(3):183-8

2. FITZPATRICK Thomas.  Dermatología en Medicina General. Tomos II, III. Quinta Edición. Editorial Panamericana  2001, pág. 1349-1351, 2420-2424

3. WEEDON, David   Piel  Patología Tomo 1  Marbán libros, S.L.  Madrid, España 2002, pág 165, 531, 544-545

4. ARORA DK, Kumar B, Sehgal S.  Desarrollo de una reacción en cadena de la polimerasa para descubrir tuberculosis cutánea.  Fr. J. Dermatol 2000 Jan; 142(1):72-6

5. SOL YJ, Goh CL.  Utilidad clínica de la reacción en cadena de la polimerasa en el descubrimiento del Mycobacterium tuberculosis en diferentes tipos de tuberculosis cutánea y tuberculides. Ana Acad. Med  Singapur 2001 Jan;30(1):3-10

6. BEENA K. R.  Ramesh  V, Mukherjee A.  Liquen escrofolusorum. Una serie de ocho casos. Dermatología 2000;201(3):272-4

7. FERRARA G, Cannone M, Scalvenzi M, Delfino M, Staibano D.   Enfermedades granulomatosas faciales: Un estudio de cuatro casos probando la presencia de Mycobacterium tuberculosis en reacción en cadena de la polimerasa.  J. Dermatopathol 2001  Feb;23(1):8-15

8. CHEN SC, Tao Hy, Tseng HH. Tuberculide papulonecrótica. Una manifestación superficial rara en un paciente con tuberculosis pulmonar.    J. Formos  Med  Assoc  2000 Nov;99(11):857-9

9. NENOFF P,  Rytter M, Schubert S.    Inoculación tuberculosa multilocular superficial durante su estancia en Africa: Descubrimiento del ADN Mycobacteria en reacción en cadena de la polimerasa.

10. CHEN Y. H.,  Yan JJ.   Eritema indurado: Estudio clínico-patológico de la reacción en cadena de la polimerasa.    J. Formos  Med. Assoc.  2001   Apr:100(4):244-9

11. PARKER SC.  A new tuberculide?    K  Cutan Pathol.  1989;16:319

12. RAMDIAL  PK, Mosam UN, Pillay  T.    Liquen escrofulosorum.  Volvieron a visistar a la niñez.  Pediatr  Cev  Pathol 2000  May-Jun;3(3):211-5

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