MODIFICACIONES A LA TECNICA
QUIRURGICA
DE WHIPPLE
Dr.
Carlos Esteves Edderman |
Jefe
del Servicio de Cirugía
|
“Hospital
Regional del IESS Dr. Teodoro Maldonado C.”
|
Director
de Post-Grado de Cirugía
|
Fac.
de CC.MM. de Universidad de Guayaquil
|
|
Dr.
Carlos Esteves Díaz |
Jefe
del Servicio de Cirugía General
|
Hosp.
de la Policía de Guayaquil
|
Dr.
Carlos Esteves Mendiburo |
Residente
Becario de Post-Grado de Cirugía
|
“Hospital
Regional del IESS Dr. Teodoro Maldonado C.”
|
Desde
que Allen O. Whipple en 1935 describió su operación en la cual
extirpaba parte del Páncreas (cabeza) y duodeno, así como el conducto biliar
en su porción distal y el segmento distal del estómago, se han descrito
innumerables sucesos, con el transcurrir de los años se ha modificado pero
sigue realizándose esta técnica para el Cáncer de la cabeza del páncreas,
del ampuloma y del segmento más distal de las vías biliares intrapancreáticas.
La característica de esta operación es tener un alto porcentaje de
complicaciones y por lo tanto de mortalidad que está sobre el 20% aunque en
la actualidad en centros especializados ha bajado notablemente del 2% al 5%,
así como el incremento de la sobrevida según el grado o etapa del cáncer
operado y el sitio de su implantación llegan a una sobrevida de 5 años entre
el 15% al 50% de los operados1.
Sigue
a medicosecuador.com en

El
restablecimiento del tracto intestinal, su manera de efectuarla es la que más
ha sido modificada, agregándole en la actualidad tubos por vía percutánea
como es la gastrostomía para alimentación enteral.
Como es
un procedimiento extenso, de alta complejidad, solo se remueven los tumores
que satisfacen los requisitos de operabilidad para llegar a tener éxito.
Se debe
evaluar con una Resonancia magnética, especialmente en pacientes jóvenes:
las infiltraciones metastásicas a Hígado y a vasos contiguos al Páncreas,
no tener ganglios peri pancreáticos contaminados con cáncer, coincide con
estos preceptos que las tumoraciones no rebasan mas de 2 cms. de diámetro.
Una vez
tomada la decisión de operar, por ser el tumor removible, en otros centros
quirúrgicos deciden hacerlo por vía convencional o por medio de la
laparoscopía.
Por vía
convencional o abierta, el cirujano antes de proceder a la extirpación debe
valorar la factibilidad de ella, visualizando los ganglios peripancreáticos,
metástasis al hígado y a la vena mesentérica superior, para lo cual el dedo
índice de la mano izquierda lo deslizará por detrás del cuello de la glándula
en su borde superior y con el otro dedo índice de la mano derecha lo hará
entre la vena Mesentérica superior y la cara posterior del cuello pancreático,
si se tocan los dos dedos, no existe infiltración a este vaso.
Los
inconvenientes mas frecuentes de esta intervención son:
Sangrado
intra operatorio, por desgarros de las venas que se encuentran por detrás del
páncreas, especialmente colaterales del tronco de la Porta o de sus dos
grandes afluentes como son la Mesentérica superior o la vena Esplénica1.
Las
complicaciones en el postoperatorio inmediato y mediato han sido estudiadas
por numerosos autores, así como la sobrevida a 5 años que llegan a un 20%,
solo un número pequeño de casos son considerados curados. Comparados con
aquellos a los cuales no se les efectuó el método de Whipple, la calidad de
vida en ellos no fue buena, mejor fue la del grupo de Whipple, además si la
operación se la realizó por ampuloma no maligno la tasa de sobrevida sube
del 40% al 50%1.
Las
diferentes valoraciones de las complicaciones han llegado a la conclusión de
que se producen en un porcentaje mayor debido a:
-
La
disminución del poder de cicatrización por la disproteinemia debido a la
patología y a la mala administración de nutrientes.
-
Se
suma el sinergismo que produce la unión del ácido clorhídrico más la
bilis y las enzimas digestivas pancreáticas.
¿ Cómo
vamos a salvar estos problemas ?
-
La
disproteinemia, después de su valoración pre operatoria y su tratamiento
adecuado hasta llegar a los niveles aceptables, guiándonos especialmente
por los valores de la albúmina, que no debe tener menos de 3.5, nos
preocupamos de agregarle al método quirúrgico un soporte nutricional
enteral, ya que es en el post operatorio de este tipo de operaciónes
grandes, donde se produce el mayor déficit de proteinas, para lo cual no
usamos sondas por vía percutáneas, sino por vía nasogástrica, por no
haber necesidad, debido a que el tiempo de estancia de ellas es corto, por
la bondad del procedimiento no va a ser muy prolongada.
Materiales y Métodos
A
todos los pacientes que operamos con esta técnica, se les inició alimentación
enteral temprana a las 6 horas del Post-Operatorio. Como la actividad mioeléctrica
del intestino se reinicia a las 6 horas de la cirugía, aunque no se ausculten
ruidos intestinales, se procede a colocar una sonda de Flexiflo cuyo extremo
distal de Tungsteno esté después de la última anastomosis, para
administrar alimentación temprana, comenzando con Lactato de Ringer 1
litro a flujo de 20 ml. en cada hora, se administró en forma contínua con
bomba de infusión Abbott/Shaw, Life Car Pump Model 4; a partir de las 12 doce
horas se comienza a pasar solución de proteínas de alimentación poliméricas
pasando 20 mlt por hora, las proteinas en polvo diluídas, se comienza con el
50% de lo calculado en kilocalorías que necesita el paciente, al día
siguiente el 75% y el 3er día el 100% de lo calculado.
Dosificación:
1er.
día: 40% del total de Kcal.
2do.
día: 75%, si se han iniciado los ruidos intestinales reveladores del
movimiento intestinal, se retira la sonda nasogástrica, dejando la de
FlexiFlo en el intestino.
A
partir del 3er. día el 100%.
Del
4to. día hacia delante, cuando ya
existen movimientos intestinales bien restablecidos y se le ha reiniciado la
alimentación normal al paciente, se retira la sonda de FlexiFlo y se inicia
la alimentación oral.
Complicaciones
de este procedimiento:
Diarrea,
Ileo, Vómitos, fístulas.
Varios
autores ya han descrito a esta causa como una de las principales, de allí que
entre las últimas modificaciones se encuentra las técnicas que aislan una
asa yeyunal para hacer una Y de Roux, cuya asa vaya independiente desde el páncreas
hasta la rama vertical de la Y de Roux, que trae el bolo alimenticio y la
bilis.
Fig.
1 |
 |
Anastomosis
directas en técnicas convencionales
|
Este
es un diagrama de una Y de Roux, aislando la rama horizontal que va del páncreas
a la rama vertical, nótese como viene desde arriba la bilis mezclada con el
ClH del contenido gástrico, al separar las enzimas pancreáticas ya han hecho
disminuir algo las complicaciones. La rama vertical primero se anastomosa al
estómago y luego al colédoco, dando colangitis.
Fig.
2 |
 |
Otra
variedad de anastomosis convencional
|
En
este otro diagrama se ve como la rama vertical de la Y de Roux comienza con
anastomosis del colédoco para luego llevar la bilis al estómago, dando
gastritis alcalina, en la misma forma aisla la secreción pancreática.
1.
Anastomosis
Pancreato/Yeyunal término/terminal con telescopage:
Suturando el borde del cuello de la glándula con el borde del Yeyuno, con
Poliglactin 910 de # 00, en el centro de ella está el conducto pancreático,
que sería muy difícil anastomosarlo
independientemente al intestino, por lo tanto su líquido cae
directamente a la luz intestinal; posteriormente arremangamos el intestino
sobre el Páncreas y se coloca unos pocos puntos de sutura de ella al
peritoneo visceral del yeyuno.
Fig.
3 |
 |
Yeyuno/Pancreatostomía,
con telescopage
|
Pancreato/Yeyunostomía,
secuencia en la anastomosis, para hacer el telescopage en todas las técnicas
en la cual se las efectúes.
Fig.4 |
 |
Comenzamos
a hacer en forma término-terminal la Pancreato/yeyunostomía
con
telescopage. Luego el asa se lleva a hacer la colédoco/Yeyunostomía
término-lateral |
2.
Llevar un gran lazo con el Asa YeyunaL hacia arriba para realizar las
siguientes anastomosis:
Colédoco/Yeyunostomía
Término/lateral: Con
poliglactin 910 # 00 se procede a efectuar dicha anastomosis
Fig.
5
|
 |
El
asa sigue hacia el Antro Pilórico para la anastomosis
término/lateral |
-
Gastro/yeyunostomía
término/lateral:
Siguiendo con el asa en circulo hacia la derecha nuestra (izquierda del
pac.), nos encontramos con el Antro Gástrico y efectuamos una anastomosis
término/lateral a lo Hofmeister Finsterer, en la misma forma con
poliglactin 910 # 00.
3.
En la parte media del asa
yeyunal entre las dos anastomosis, la del colédoco y de la gástrica, con
una grapeador TA30, se cierra
totalmente dicha asa, si no se tiene a la mano esta sutura automática de
grapas, se la realiza manualmente, con puntos transfictivos totales para
cerrar totalmente la luz intestinal.
Fig. 6 |
 |
El
asa al dirigirse hacia abajo, le efectuamos una anastomosis de
Braun’s, Yeyuno/yeyunostomía latero.lateral |
4.
Con el asa que viene bajando desde el estómago, que ha hecho una gran
curva, encuentra hacia abajo el asa Yeyunal que salió después de la
anastomosis del Páncreas y la cruza, se aprovecha esta circunstancia para
efectuar una anastomosis de Braun’s, o sea una Yeyuno/yeyunostomía látero/lateral con poliglactin 910 # 00.
Resultados
Han
sido similares a los de otros países, hasta que usamos este método,
disminuyendo del 2 al 5% las complicaciones, especialmente las fístulas
pancreáticas que son las mas frecuentes.
Discusión
Las
tasa medias de morbilidad y mortalidad obtenidas por la operación de Whipple
fue de 14 %, por supuesto estos porcentajes han disminuídos en los últimos
10 años2.
Los
pobres resultados obtenidos con la operación de Whipple son debidos a las
fallas de las anastomosis pancreato/yeyunal, infecciones y sangrados del
tracto gastrointestinal superior.
Una
serie de técnicas quirúrgicas de varios autores nos demuestra el alto
porcentaje de las complicaciones y que han tratado de reducir la incidencia de
ellas, con particular énfasis en la incidencia de fístulas pancreáticas
resultado del efecto de lisis de las enzimas pancreáticas activadas por la
unión con e ClH y la bilis.
Tabla
12.
Autor |
Año |
%
Complicaciones |
%
Mortalidad |
Van
Heerden |
1984 |
33 |
4 |
Grace
et al |
1986 |
26 |
2 |
Tarazi
et al |
1986 |
40 |
7 |
Christ
et al |
1986 |
36 |
2 |
Trade and Schwall |
1988 |
32 |
3 |
Los
siguientes métodos han tratado de solucionar este problema:
1.
Ligadura
del conducto pancreático,
lleva a la atrofia y fibrosis del páncreas con la disminución de enzimas
digestivas y hormonal2.
2.
Varias técnicas de anastomosis, como aislar
una asa yeyunal para efectuar una anastomosis pancreato/yeyunal y luego la
Y de Roux2.
3.
Técnicas
oclusivas del conducto, como
el uso de materiales sintéticos como la prolamine y neoprene2.
4.
El uso en el remanente del conducto pancreático en la operación de
Whipple con “fibrina sealant”,
inyectada con una aguja roma 3 a 5 ml. en el conducto2.
La
técnica que preconizamos, no tiene los inconvenientes de las de arriba que
para disminuir las fístulas del páncreas, tratan de desfuncionar a dicha glándula
con las consabidas molestias por la supresión de la función, en cambio en la
nuestra individualiza en forma sencilla a cada una de los líquidos, para que
no se activen y al llegar a la unión de la anastomosis de Braun´s ya llega
el bolo alimenticio y disminuye dicho efecto por dilución; además al
administrar la alimentación precóz con sonda de Tungsteno, aseguramos una
verdadera nutrición, por lo tanto buena cicatrización sin que se produzca
atrofia de mucosa intestinal como sucede cuando se utiliza la alimentación
parenteral.
Conclusiones
-
Al
hacer las diferentes anastomosis comenzando con la pancreato/yeyunostomía
T-T para poder efectuar telescopage, nos permite posteriormente cerrar el
asa continua entre las anastomosis biliar y gástrica, con grapeador TA30
o manualmente con material inadsorbible.
Referencias
Bibliográficas
1.
FDA Medical Bulletin:
Summer 1998. Vol.
28 # 1, 7.
2.
Wayand W.: A.O. Krankenhaus der Stadt Linz.
Chirurgische Abt, Krankenhausstr; 2000; A-4020. Linz,
Austria.
3.
Beatle E.J., Economou
S.G.: Páncreas.-
Atlas de las modernas Técn. De Cir. Mayor; Ed. Cientf. Méd.,1970; 273.
|