Introducción
La
dilatación de las vías biliares congénitas y su incidencia es
rara. El quiste de colédoco fue reconocido como una entidad clínica
por Todd en el año
1818 y Douglas en 1852,
aunque en el siglo XVIII Vater
ya lo describe2.
Se
presenta un caso cada 100.000 a 150.000 nacimientos2 de
los cuales solo el 20 a 30 % se los diagnostica en el adulto y su
diagnóstico se lo hace especialmente en niños, por lo tanto en
adulto, es aún más raro encontrarlo. Relacionados con el sexo,
en la mujer se presentan 3 a 4 veces más frecuente que en los
hombres2.
Puede
presentarse tanto en las en vías biliares intra como extra hepáticas.
La dilatación sacular del quiste hace que se acumule bilis y esto
predispone la formación de litiasis, estenosis y esto a su
vez ocasiona el desarrollo de pancreatitis o colangitis graves.
Se
han efectuado múltiples clasificaciones, Alonso-Lej
en 1959 propuso una clasificación anatómica, la que fue
posteriormente complementada por Todani
en 19772 quedando como una de las mas conocidas, la de
6 tipos; así como su tratamiento: las derivaciones bilio entéricas.
En
la actualidad la preocupación es la posibilidad de que evolucione
a un colangiocarcinoma, como lo demuestran las estadísticas.
Lo mismo que las colangitis y las pancreatitis1,
por reflujo de la bilis infectada o bacterobilia4.
Esta enfermedad se la hereda con carácter autosómico
recesivo. Su etiología es desconocida, solo se plantean hipótesis.
Se la relaciona a la unión anómala del ducto pancreato-biliar,
formando un canal común3. El quiste de colédoco en
los niños se diferencia en cierta manera con el del adulto, en
que en los primeros predominan las formas de tipo 1 y en los
segundos las formas de tipo 45.
Objetivos:
En vista de la rareza de éste cuadro clínico, consideramos
importante mencionar el presente caso. Por varias razones entre
las que consideramos trascedentales: la buena evolución post-quirúrgica,
mediante la técnica empleada, la misma que será descrita
posteriormente.
Materiales
y Métodos
Se
revisan todos los expedientes de los pacientes operados de las Vías
Biliares en el Servicio de Cirugía General del hospital regional
del IESS “Dr. Teodoro Maldonado C.”, con diferentes diagnósticos
de patología hepatobiliar, encontrando solo un caso de quiste de
colédoco, siendo del tipo I; como hallazgo trans-operatorio.
Se
somete a protocolo de estudio para demostración de esta patología:
Historia Clínica:
Pac. BGCH del sexo femenino, de 22 años de edad, soltera.
Fecha
de Ingreso: 27 de Julio de
1999 al servicio de Gastroenterología .
Motivo
de ingreso: Epigastralgia, naúseas y vómitos.
Evolución:
Sus molestias le comienzan un año previamente, con dolor
progresivo, tipo ardor, localizado en epigastrio sin
irradiación; recurrente y que cedía con la administración de
antiácidos y bloqueantes H2, acompañado de náuseas y vómitos
post-pandriales mediatos.Tuvo alza térmica no cuantificada dos
semanas previas al ingreso. El cuadro clínico se hace más sintomático,
por lo cuál es ingresado al hospital.
En
la hospitalización persiste la sintomatología, e incluso se
acentúa y el dolor se irradia hacia región dorso lumbar de tipo
lancinante, moderada intensidad, no cede a medicación.
En
el exámen físico el abdómen se encuentra distendido con signos
vitales de:
P.A.:
110-60
Pulso
80 por minuto
Frecuencia
resp.: 20 x m.
Temperatura:
38° C.
Diuresis
conservada y deposiciones normales.
Impresión pre diagnóstica:
Gastritis
Apudoma
pancreático
Litiasis
biliar
Resultados
En
la investigación complementaria
se solicitaron los siguientes exámenes:
Estudio
por Imágenes:
Ecografía
abdominal: “Hígado
tamaño normal, textura homogénea y de bordes regulares. Vesícula
poco distendida paredes engrosadas sin cálculos en su interior Páncreas
de tamaño y textura ecosonográfica normal. Se visualiza zona
anecoide de posible saco quístico evacuado en topografía de vía
biliar. Riñones, Útero y anexos normales”.
Impresión
diagnóstica: Quiste Pancreático.
Agosto
3/99, por Eco abdominal que
posteriormente se confirma con TAC de abdomen se encuentra la
existencia de una gran masa quística de 7x7 cms. de dm. que se
extiende desde el epigastrio hasta el mesogastrio, no dilatación
de Vías Biliares. La masa está localizada por detrás del Colon
y no hace cuerpo con el estómago. Riñón: parece nacer de la
cabeza pancreática y produce oclusión del Duodeno Descendente lo
cual es la causa del vómito.
Impresión
diagnóstica: Imagen quística
pancreática que produce efecto de masa.
Agosto
11/99, TAC de abdómen superior.

“Hígado
de tamaño normal, llama la atención zona quística que se
observa en la cara anterior del lóbulo derecho, Vesícula biliar
de aspecto patológico con contenido anómalo. Hay una gran lesión
quística que se proyecta en cabeza pancreática, No se observa
dilatación de vías biliares intra o extra hepática. Páncreas
de tamaño normal a nivel de cola y cuerpo, el ensanchamiento
inducido por el quiste afecta cabeza y proceso uncinado. No se
observan adenopatías retroperitoneales ni mesentéricas. Bazo
dentro de límites normales.”

Comentario:
“La lesión detectada podría corresponder a un quiste simple de
cabeza de Páncreas, basándose en la existencia del quiste; sin
embargo no se puede descartar en lo absoluto la existencia de un
pseudoquiste de Páncreas y/o lesión infiltrativa de tipo neoplásico.
Vesícula biliar patológica.”
Se
le practicó Endoscopía
digestiva alta; que demostró: “esófago de características
normales. Estómago con gran contenido líquido de características
biliosa, que se acumula a pesar de la aspiración. Este material
se aprecia que fluye a través del Píloro. El Bulbo duodenal es
normal. Apenas superada la primera rodilla duodenal se observa que
la luz intestinal está deformada y que en su interior hay gran
cantidad de material bilioso. La deformidad de la luz es tal que
dificulta el paso del endoscopio. Esto confirma que la deformidad
de la luz del duodeno descendente es por compresión extrínseca”.
Diagnóstico
Diferencial:
Se
hizo a base de las imágenes que se encontraron en los exámenes
de imagenología y endoscopia digestiva con todas las patologías
consideradas de localización en cabeza de Páncreas.
ü
Quiste único de Páncreas de localización en la cabeza
ü
Pseudo quístico pancreático.
ü
Neoplasias benignas:
¨
Adenoma quístico
ü
Neoplasias malignas:
¨
Adenocarcinoma quístico.
Protocolo
Operatorio: Cirujano Dr. Carlos Esteves Edderman
Fecha
de I.Q. : Agosto 18 de 1999
Incisión
de Mayo Judd
Disección
por planos hasta cavidad peritoneal
Exploración
abdominal
Hallazgo
quirúrgico:
Quiste de colédoco tipo I, fusiforme
Diagrama
de la patología encontrada
Disección
completa del quiste y aislamiento de las estructuras vecinas,
desde el Hepático común que se encontraba de apariencia
estructural normal, hasta la entrada del colédoco en la pared
Duodenal, extra esfinteriano o del Oddi.
Disección
del conducto cístico y de la arteria, clampeamiento de estos
elementos, sección y ligadura con Vicryl 00
Se
realiza Colangiografía Trans-operatoria de Mirizzi, donde se
observa la imagen similar al diagrama de ser un quiste gigante de
colédoco tipo I.
Se
secciona el Colédoco a nivel de su unión con el Hepático en
tejido normal, dejando puestas dos anclas de catgut 00 en cada
lado del muñón del Hepático.
Sección
y extirpación del Quiste de Colédoco, a nivel del Esfinter de
Oddi, ligando transfictivamente el segmento distal con Vicryl 00.
Se
secciona y prepara Asa Yeyunal, como rama ascendente de una Y de
Roux, para posteriormente efectuar a 40 cms la entero/enterostomía
término/lateral de la Y de Roux.
Se
hace la anastomosis del Hepático común en forma término/términal
a la rama ascendente de la Y de Roux con Vicryl, sin intubación
de la anastomosis.
Anastomosis
Bioliodigestiva |
Colédoco/Yeyunostomía
T-T con grapeador EEA-28 |

Se
deja sonda de Flexi Flo en Duodeno para alimentación enteral precóz.
No
hubieron complicaciones ni en el acto operatorio ni el post
operatorio inmediato o mediato.
Actualmente
la paciente se encuentra en excelente estado general reintegrada a
sus labores de trabajo que tenía.
Diagnóstico
Anatomopatológico: A: Colecistitis crónica.
B:
Quiste simple de colédoco. Inflamación crónica inespecífica“.
Discusión
En
esta paciente, como en todos los casos de quistes de colédoco, no
existe sintomatología específica y cuándo ésta se presenta es
de tipo general, por lo que
puede en algunos casos llevar a diagnóstico equivocado como
sucedió aquí. Ya que teníamos en todos los exámenes de
imagenología siempre una sospecha de haber una lesión de tipo quística,
a nivel de cabeza de Páncreas.
No
se veían dilataciones de Vías Biliares extra o intra hepática,
que en los casos que han sido reportados si existen, tampoco teníamos
cuadros de colangitis a repetición, solamente en un exámen
reportaron leucocitosis y fiebre la cuales cedieron espontáneamente
y si analizamos retrospectivamente podríamos catalogarlo como
colangitis aguda.
Conclusiones
¨
Los quistes de colédoco congénitos en el adulto son difíciles
de diagnosticar en el pre-operatorio.
¨
Las técnicas antiguas de derivaciones del quiste al Yeyuno
ya no son eficaces por que queda la pared quística y en ese
tejido la implantación de un Colangiocarcinoma es factible, como
revelan las estadísticas extranjeras con una alta incidencia.
¨
La extirpación total del Quiste de Colédoco, que por las
técnicas modernas de anestesiología y quirúrgicas son ahora
factibles hacerlo.
¨La
Anastomosis de la Vía Biliar a la rama ascendente de la Y de
Roux, ya sea Término/terminal o Término/lateral
es lo mas adecuado, demostrado por la buena evolución del
caso.
Referencias
Bibliográficas
1.
Weyant
MJ, Malucio MA, Bertagnolli MM, Daly JM.:
Choledochal cysts in adults: a report of two cases and review of
the literature.- Am J. Gastroenterol,
1998 Dec; 93 (12), 2580-3.
2.
Fernández,
Morales, Abad de Castro S y col.:
Quistes de colédoco en adulto.- Cirugía Española, Abril de
1998, Vol 63, # 4; 309-11.
3.
Shackel
Ford´s.-
Surgery of the alimentary tract, Vol 3, Edición 4ta., Edit. W.B.
Saunder Co., 1998, 351-3.
4.
Arendt
T, Nizze H, Liebe S, Erdmann K, Folsch UR.: Does
bile of patients with acute gallstone pancreatitis cause
pancreatic inflammatory lesions?. A study of the pancreatic
toxicity of choledochal secretions collected at ERCP.-
Gastrointest Endoscopic 1999 Aug; 50 (2), 209-13.
5.
Chaudhary
A, Dhar P, Sachdev A, Kumar N, Vij JC, Sarin SK, Broor SL, Sharma
SS.: Choledochal
cyst-difeferenes in children and adults.- Br.
J. Surg 1996 Feb; 83 (2); 186-8.
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