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Historia de la Neurorrafia Término-lateral

History The End-to-side Neurorraphy

Dr. Walter Francisco Huaraca.

Cirujano Plástico - Microcirujano.

Página web: www.brasiluet.com

E-mail: brasiluet@hotmail.com

Consulta Online: click aquí

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Resumen:

La neurorrafia término-lateral (NTL) fue retomada por Dr. Fausto Viterbo en el año 1.992 en su trabajo experimental de doctorado denominada como: Neurorrafia latero-terminal estudio experimental en ratas, comprobándose que se trata de una técnica nueva, segura y funcionante, conduce el estímulo eléctrico; permite el paso de los axones para regenerar el nervio suturado lateralmente y mantiene el trofismo del músculo correspondiente. La presencia del epineuro no impide la regeneración axonal ni el paso del estímulo eléctrico. Cambiando totalmente los conceptos que hasta ese momento existían, que los axones no traspasaban las membranas de tejido conectivo endo-peri- epineuro.

 

Los resultados demuestran la posibilidad de utilizar este tipo de neurorrafia, en la recuperación de lesiones nerviosas, cuando solo se dispone de un extremo distal, pudiéndose obtener de este extremo, a costa de un nervio íntegro sin comprometerlo funcionalmente, esta técnica viene siendo utilizada clínicamente por Viterbo, desde 1.993 en una serie de patologías de nervios periféricos como: parálisis facial, pacientes parapléjicos, parálisis de plexo braquial mediante las mioneurotizaciónes directas, entre otras.

 

Sumary:

The termino-lateral neurorrhaphy (TLN) was taken up by Dr.Fausto Viterbo in the year 1996 in their experimental work doctoral named as latero-terminal neurorrhaphy experimental study in rats and found that this is a new technique, safe and functioning, electrical stimulation leads, allows passage of axons to regenerate nerve sutured laterally and maintains the corresponding trophic muscle. The presence of the epineurium does not prevent axonal regeneration or the passage of electrical stimulation. Completely changed the concepts which had hitherto existed, that axons do not penetrate the membranes of connective tissue endo-peri-epineurium. The results demonstrate the possibility of using this type of neurorrhaphy, in recovery of nerve injury, when there is only a distal end, being able to get to this point, at the expense of a nerve without compromising full functional, this technique has been used clinically by Viterbo, from 1,993 in a series of peripheral nerve disorders such as facial paralysis, paraplegic patients, brachial plexus palsy through direct myoneurotization, among others.

 

Palabras Clave:

Lesiones de Nervios, Neurorrafia Término-Lateral, Microcirugia, Modelo animal.

 

Key Words:

Nerve Injuries, End-to-side neurorraphy, Microsurgery, Tops Model.

 

Introducción:

Hasta finales del siglo XVIII se creía que los nervios no se regeneraban. A lo largo del siglo XIX se desarrollo el debate sobre la regeneración, donde Waller defendía el hecho que tras una sección de un nervio, los axones del segmento proximal seguían conectados al cuerpo neuronal y por ello permanecían viables, y los segmentos distal degeneraban.1

 

Los principios técnicos de reparos quirúrgicos de nervios periféricos , se fundamentan en las observaciones de Waller (1.851) a respecto de la regeneración del extremo distal de las proyecciones (Sprouting) axóplasmicas a partir del extremo proximal de los nervios seccionados (Terzis ,1.979).2

 

Desde que William de Saliceto (1.210-1.277) realizo la primera neurorrafia en Polonia, Daniel y Terzis en 1.977 usaron la microcirugía para unir los extremos de los nervios seccionados de varias formas (epineural, perineural, interfacicular todas ellas, de forma término – terminal ).2

 

En la actualidad la regeneración de nervios hasta 1cm es una realidad; mediante técnicas usando materiales biosintéticos, biodegradables como: malla de colágeno ácido-poliglicolico, poli-3-hidroxibutirato (PHB).3 y lo último en tecnología el uso de células madres (stem cell) de origen ectodérmico (folículo piloso), en países pioneros en ingeniería celular como, UEA Japón, Taiwán, Francia, Brasil, donde se ejecutan todos los días nuevos proyectos de investigación científica.

 

Historia de la Neurorrafia Término-lateral:

Los relatos sobre la neurorrafia término–lateral (NTL) inician en el siglo XIX.

 

En 1.876 Depres, relato el reparo del nervio mediano a través de la inserción de su extremo distal en la cara lateral del nervio ulnar.3

 

En 1.889 Kennedy relato el tratamiento de un paciente con espasmo facial por medio de la neurorrafia término–lateral, este autor realizo la sección del nervio facial y este extremo distal lo unió hacia la cara lateral del nervio hipogloso. Este caso fue publicado en 1.901.3

 

En 1.895 Ballance también repara el nervio facial suturando el extremo distal luego de ser seccionado a la cara lateral del nervio accesorio para tratamiento de la parálisis facial.3,4

 

En 1.903 Harris & Low reparan una lesión del tronco superior del plexo braquial a través de la reinserción de la extremidad distal del nervio lesionado en cara lateral de la séptima raíz cervical.3

 

Varios autores utilizaron la neurorrafia termino–lateral obteniendo buenos y malos resultados, para este procedimiento realizaban incisión en el nervio donante, manteniendo integro apenas el epineuro del lado opuesto a la neurorrafia (Sherren 1.906) Gráfico:1.

 

Grafico 1:  Esquema de la neurorrafia término lateral utilizada en los años 1.876 -1.927

 

Los resultados con está neurorrafia no eran alentadores lo que llevó a Babcock en 1.927 a contraindicar su uso, debido a los pobres resultados, producto de la gran abertura realizada en el epineuro del nervio donante, lo cual provocaba importantes perjuicios, a estructuras por esté inervadas, conforme a la descripción de Sherrem en 1.906.3,5

 

Esta determinación provoco el abandono de esta técnica durante algunas décadas, hasta que fue retomada por el Dr. Fausto Viterbo en el año de 1992 en su trabajo de tesis de doctorado denominado como: Neurorrafia latero-terminal estudio experimental en ratones, desarrollado en la Universidade Estadual Paulista de Botucatu (UNESP)- Brasil 2

 

Materiales y Métodos:

Fueron utilizados 40 ratones de raza Wistar, sexo masculino, con peso aproximado entre 225-280gramos, criados en el Bioterio Central de la Universidade Estadual Paulista (UNESP) Campus de Botucatu.

Los animales fueron distribuidos en 3 grupos, grupo A con 20 ratones, grupo B –C con 10 animales cada uno.

 

Resultados:

En éste primer trabajo, Viterbo no removía el epineuro del nervio con lo que se obtenía una neurorrafia término –lateral pura. Grafico 2,3 los axones crecen en sentido lateral lo cual garantiza mantener el tropismo muscular.6

 

Grafico 2: Esquema de la neurorrafia término lateral pura (NTL) utilizada por Viterbo.

Grafico 3: Esquema de la (NTL) transcurridos los 6 meses presentaron crecimiento de los axones desde el nervio donante para el extremo distal, publicado por Viterbo en 1.992.

 

Los animales del grupo A, presentaron el nervio fibular seccionado y el extremo distal suturado lateralmente al nervio tibial intacto sin remoción del epineuro6, Grafico 4.

 

Grafico4: sección del nervio fibular, y el extremo distal es suturado con NTL en la cara lateral del nervio tibial.

 

Las observaciones morfológicas y test electrofisiológicos fueron constatadas por la presencia de fibras mielinicas regeneradas en la mayoría de los animales.

 

En el otro trabajo, utilizando el mismo modelo experimental más la remoción del segmento de perineuro.7-8 Grafico. 5,6

 

Grafico 5: Esquema de la neurorrafia término-lateral(NTL) con remoción mínima del epineuro, utilizada por Viterbo. Grafico 6: Esquema de la (NTL) transcurridos los 6 meses presentaron crecimiento de los axones desde el nervio donante para el extremo distal, publicada por Viterbo en 1.994.

 

 

Otra diferencia que encontraron, tanto morfológica como electrofisiológicamente , fue el crecimiento de axones del nervio donante para el extremo distal del nervio fibular, sin presentar lesión del nervio donante en su territorio de inervación, tornándose así, cualquier nervio un potencial nervio donante .Esté descubrimiento provoco grandes dudas, debido a los escasos conocimientos hasta esos momentos, que los axones jamás pudieran atravesar las membranas envueltas de tejido conjuntivo, es decir: endoneuro,  perineuro, epineuro. Entre tanto diversos trabajos experimentales cambiaron estas resistencias. 6-8 Fotos: 6,2.

 

DISCUSIÓN:

En los trabajos publicados por Viterbo, tanto en la NTL sin remoción y con remoción del epineuro se encontraron similitud en sus resultados, es decir no encontraron diferencia estadística en el tamaño y cantidad de los axones; por tanto la remoción o no del epineuro no implica en la transmisión de los axones del nervio sano hacia el extremo distal. 2-15.

 

La indicación de la neurorrafia término–lateral, se da cuando el extremo proximal del nervio lesionado no está disponible para la realización del reparo tradicional terminal–terminal, y se pueden usar varios injertos sin alterar función del nervio sano.

 

El autor, usa este tipo de neurorrafia, sin remoción del epineuro en todas sus microcirugías 16,17,18,19,28,29,30.

 

CONCLUSIONES:

1.- En este estudio comparativo, Viterbo, realiza a la neurorrafia termino–lateral con o sin remoción del epi-perineuro. 6-8

2.-Los resultados histológicos en 6 meses después de la cirugía, mediante corte longitudinal en el sitio de la neurorrafia término- lateral, y transversal del nervio receptor, se encontraron brotamiento lateral con desaparecimiento del epineuro y perineuro en el lugar de sutura en ambos grupos. Foto: 2,6.

3.-Constataron que no hubo diferencias en las características morfológicas y electrofisiológicas en los grupos estudiados. 2

4.- La neurorrafia término-lateral es funcional, conduce el estímulo eléctrico, permite el pasaje de los axones para regenerar el nervio suturado lateralmente y mantiene el trofismo del musculo correspondiente. Foto:7,8,9.

5.- La presencia del epineuro no impide la regeneración axonal, ni el paso del estimulo eléctrico. 2-15

6.-Estos resultados, demuestran la eficacia de este tipo de neurorrafia en la recuperación de lesiones nerviosas cuando solo se dispone de extremo distal, pudiéndose obtener reinervación desde este extremo (distal) a expensas de un nervio integro sin comprometerlo funcionalmente.

 

Aplicaciones Clínicas:

Esta técnica esta siendo utilizada por Viterbo desde el año1.993 en el tratamiento de patologías de nervios periféricos como parálisis facial con excelentes resultados, al igual que en pacientes parapléjicos como tratamiento de las úlceras de decúbito, devolviéndole la sensibilidad a los tejidos blandos; otra de las aplicaciones como neurotización muscular directa (mioneurotización), que consiste en la implantación de un extremo del nervio o de un segmento nervioso entre las fibras de un músculo paralizado, siendo indicada para restaurar la función muscular solamente cuando el trauma o lesión lleva a la perdida de la función neuro-muscular ( Becker et al, 2.002 ) esta técnica presenta buenos resultados en lesiones de plexo braquial. 16-30.

 

Otra de las aplicaciones a futuro sería en pacientes con amputación de pene a quienes realizaron faloplastia. Esta técnica abre la posibilidad de colocar un injerto de nervio a nivel del neo-glande con la esperanza de devolverle la sensibilidad.

 

También podría ser usado en pacientes con incontinencia vesical. Esta técnica se basaría en colocar un injerto de nervio a nivel de la vejiga con la finalidad de devolverle el acto voluntario en la micción.

 

REFERENCIAS:

1.Sociedad  de Cirugía Plástica y Reparadora 1ra edición año 2.000 capitulo 59

2. Viterbo F.  Neurorrafia látero-terminal, estudo experimental no rato. Botucatu UNESP, 1992. p.198. Tese (Doutorado) - Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista.

3. Mueller  Susana. Regeneración Axonal proveniente del nervio intacto para el nervio parcialmente lesionado utilizando neurorrafia término – lateral- trabalho experimental  en  plexo braquial no rato Botucatu UNESP  2.008.Tese (Doutorado), Facultade de Medicina, Universidade  Estadual Paulista.

4. Ballance CA. Remarks on the operative treatment of chronic facial palsy of peripleral origen.BMJ 1903; 2: 1009-1013.

5. Babcock WW.A standard technique for operations on peripheral nerves with special reference to the closure of large gaps. Surg Gynecol Obstet 1927;45:364-78.

6. Viterbo F, Trindade JC, Hoshino K, Mazzoni A  Latero-terminal neuroraphy without removal of the epineural sheat. Experimental study in rats.  Rev Paul Med  1992; 110: 267-275.

7. Viterbo F, Trindade JC, Hoshino K, Mazzoni A  Two end-to-side neurorraphies and nerve graft with removal of the epineural sheath: experimental study in rats.  Brit J Plast Surg 1994; 47: 75-80.

8. Viterbo F, Trindade JC, Hoshino K, Mazzoni A.  End-to-side neurorraphies and nerve graft with removal of the epineural sheath: an experimental study in rats.  Plast Reconstr Surg 1994; 94: 1038-1047.

9. Bertelli JA, Santos ARS, Calixto JB. Is axonal sprouting able to traverse the conjunctival layers of the peripheral nerve? Abehavioral, motor, and sensory study of end-to-side nerve anastomosis. J Reconstr Microsurg. 1996;12:559–563.

10. Noah EM, Williams A, Fortes W, Terzis JK. A new animal model to investigate axonal sprouting after end-to-side neurorrhaphy. J Reconstr Microsurg. 1997;13:317–325.

11. Caplan J, Tiangco DA, Terzis JK. Effects of IGF-II in a new end to side model. J Reconstr Microsurg. 1999;15:351–358.

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29. Viterbo F, Ripari WT. Nerve grafts prevent paraplegic pressure ulcers. J Reconstr Microsurg. 2008;24:251–253.

30 Viterbo F, The End to- side Neurorraphy, Past, Present, and Future, Plastic Sugery  124.351 e,2009.

 

ANEXOS

Grafico 1:  Esquema de la neurorrafia término lateral utilizada en los años 1.876 -1.927

 

 

Grafico 2: Esquema de la neurorrafia término lateral pura (NTL) utilizada por Viterbo.

Grafico 3: Esquema de la (NTL) transcurridos los 6 meses presentaron crecimiento de los axones desde el nervio donante para el extremo distal, publicado por Viterbo en 1.992.

 

 

Grafico4: sección del nervio fibular, y el extremo distal es suturado con NTL en la cara lateral del nervio tibial.

 

 

Grafico 5: Esquema de la neurorrafia término-lateral(NTL) con remoción mínima del epineuro, utilizada por Viterbo. Grafico 6: Esquema de la (NTL) transcurridos los 6 meses presentaron crecimiento de los axones desde el nervio donante para el extremo distal, publicada por Viterbo en 1.994.

 

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