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Artículos para médicos

Manejo neurointensivo del traumatismo craneoencefálico grave

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En los últimos años  en los grandes centros de neurotrauma sé a producido  avances significativos en áreas como Neuromonitorización, Mecanismos básicos de la lesión secundaria, Rehabilitación Neuropsicológica, Farmacológica, ctc que deben cristalizar en años próximos en una mejoría de los resultados conseguidos hasta ahora.

En el presente articulo nos centraremos fundamentalmente en el manejo Neurointensivos que deben de recibir los pacientes con TCE grave y lo que actualmente se realiza en nuestra Provincia.

Lesión Cerebral Secundaria (LCS): Consiste en la consecuencia de la lesión inicial  resultado del trauma craneoencefalico como: Fractura craneal severa, Contusiones o Laceraciones cerebrales, Hematomas, Lesión Axonal Difusa estas lesiones conducen a un aumento de la presión intracraneal, además factores extraneurologicos como la  Hipotensión arterial, Hipoxia que
también pueden producir  lesión cerebral secundaria a consecuencia  de la falta de oxigenación que conduce a un estrechamiento de las arterias cerebrales y esto  a una severa isquemia cerebral.

El objetivo neurointensivo esta dirigido a mantener una Presión Intracraneal dentro de los limites normales, así como mantener una buena Presión de Perfusión Cerebral este ultimo controlando adecuadamente la Presión arterial y la Oxigenación cerebral.

NEUROMONITORIZACIÓN
Actualmente contamos en la Provincia con dos métodos invasivos de Neuromonitoreo: Monitor de Presión Intracranial con Sensor Epidural o subdural y Monitoreo del Consumo y Saturación de Oxigeno Cerebral mediante un catéter que es colocado en el nacimiento o golfo de la Vena Yugular Interna.

Ø Monitorización de la Presión Intracraneal (MPIC): Permite controlar la presión dentro del cráneo, el valor normal de la  PIC es hasta 15mmHg, se considera que mayor a 20mmHg debe de iniciarse  tratamiento para la reducción de la PIC, mayor de 30mmHg de PIC el paciente tiene un mal pronostico.

v Consideraciones Generales de la Monitorización de la PIC:
Permite  evaluar la efectividad del manejo terapéutico para la disminución de la PIC.

Es esencial en el manejo del paciente que requiere sedación o relajación muscular durante la cirugía.

Permite contar con un mecanismo de predicción de complicaciones como resangrados, edema cerebral, ctc.

v Indicaciones de la Monitorización de la PIC:

Paciente en estado de coma (Glasgow < 8/15) + TAC de cráneo anormal. · 

· Paciente en estado de coma (Glasgow < 8/15) + TAC de cráneo normal + Dos de los siguientes factores: * Presión Arterial Sistólica  < 90 mmHg.
                                      

* Edad > a 40 años.
* Deficit Neurológico Motor y/o Postural.

· Paciente en estado de conciencia parcial (Glasgow  > 8/15) + TAC de cráneo anormal y que además requiera de: * Anestesia General para tratamiento de otro tipo de injuria.

* Tratamiento en el cual hay riesgo de aumento de la PIC.

v Ventajas de la Monitorización de la PIC:

· No esta en contacto directo con el cerebro.
· Hay un bajo riesgo de infección.
· Se ajusta a los cambios de posición de la cabeza.
· Confiabilidad en la medición de la PIC por largo tiempo.

Ø Saturación de Oxigeno en el Golfo de la Vena Yugular (SO2vy): Consiste en la colocación de un catéter en  el nacimiento o golfo de la vena yugular interna. El valor normal de la Saturación de O2 a este nivel es entre 55 a 75%, y refleja el grado de saturación de O2 del cerebro.

v Objetivos:
· Informar sobre el comportamiento hemodinamico del cerebro.
· Determinar el grado de saturación de oxigeno cerebral general y mediante ello saber el grado de ventilación que requiera el cerebro lesionado.

· Obtener un valor aceptable de Presión de Perfusión Cerebral.

v Ventajas:
· Tecnica Moderadamente Invasiva.
· Costo Moderado.
· No requiere de instrumentación compleja.
· Refleja el consumo  de O2 cerebral.

APOYO MULTIDICIPLINARIO
Con los dos mecanismo de neuromonitorización previamente explicados, es posible dirigir el tratamiento de acuerdo a:

Saturación de Oxigeno del Golfo de la Vena Yugular (SO2vy) + Monitoreo de la PIC
:
1) < a 55% indica que el flujo sanguíneo cerebral es insuficiente para cubrir las demandas       metabólicas del cerebro, más una PIC elevada sugiere que el cerebro esta en un estado de izquemia, es decir que es insuficiente la oxigenación del cerebro.
2) >a 75 % revela que la suplencia de oxigeno al cerebro excede a la demanda de     oxigeno, que con PIC elevada sugiere la presencia de hiperemia cerebral es decir que  existe una exagerada Oxigenación del cerebro.

ESTO PERMITE MANEJAR AL PACIENTE CON TRAUMA CRANEOENCEFALICO GRAVE DE  ACUERDO AL COMPORTAMIENTO FISIOPATOLOGICO DEL CEREBRO AGUDO, ya que en los dos casos citados el tratamiento es diferente.

PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO GRAVE EN MACHALA

TCE Severo (Glasgow < 8)

Tomografía de Cráneo

Lesión Quirúrgica                                     

Lesión no Quirúrgica

      ECG > 8                                   ECG < 8                     
      ECG <8                                    ECG > 8
                                                                  
Monitorización de la PIC y SO2vy

Monitorización Clínica                     HIPEREMIA CEREBRAL          
ISQUEMIA CEREBRAL                    Monitorización Clinica

                                                             
Hiperventilación             Normoventilación
Cerebral                             Cerebral

Manitol   20%             S. Hipertonicas 3- 7.5%
Barbitúricos               FármacosVasopresores

MEDIDAS GENERALES
*Cabecera a 30 Grados.
*Reposición de fluidos.
*Nutrición.
*Analgésicos, Sedación y Relajación Muscular.
*Evitar maniobras que aumenten la Presión Intracraneal.
*Protectores Gástricos.
*Minidosis de Heparina de bajo peso molecular para la prevención de las
Trombosis venosas
  profunda y embolia pulmonar.
*Prevención farmacológica de convulsiones postraumaticas si lo amerita.

CONCLUSION
La revisión científica que sé a realizado  sobre el Traumatismo
craneoencefálico,  va dirigido  al medico general y especialistas, talvez el lenguaje medico expuesto en estas paginas no sea el mas adecuado para todos, pero lo importante es informar  que la Enfermedad traumática sobre todo el Trauma craneoencefálico es una verdadera epidemia en el mundo actual y que como tal todos debemos de colaborar para tratar de disminuir la incidencia de morbilidad y mortalidad. Es penoso   observar  personas con incapacidad física y mental como secuela del Traumatismo craneoencefálico, por ello es importante que los Gobiernos realicen programas serios para prevenir y regular leyes que exijan disminuir los accidentes de transito, ya que esta es la primera causa de trauma craneal.

De parte de los médicos mantenerse actualizado en los tratamientos de esta entidad patológica permitira en el futuro realizar mejores manejos que permitan reducir las secuelas neurológicas.

Autor: 

Si quiere hacerle una pregunta a el Dr. puede enviarle un email a valarezoalb@hotmail.com ó comunicarse a las siguientes direcciones:

Dr. VALAREZO CHUCHUCA ALBERTO (Neurocirujano)
Hospital Clínica Kennedy A.L.B.O.R.A.D.A. Torre de Consultorios Norte 3er Nivel - Cons No. 319.
Guayaquil, Ecuador.
Teléfono: (5934) 2234872 Beeper: 2575757 Celular: 09-9576203
E-mail: valarezoalb@hotmail.com

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