medicos barra
 

MEDICOS ECUADOR - PORTAL DE SALUD ECUATORIANODOCTORES MEDICOS ECUADOR

 

Publicidad

 

BUSCADOR Médico ( médicos, artículos, consultas, noticias)

 

Publicidad

 
 

Artículos para médicos y pacientes

Manejo de la vía aérea en emergencia

Dr. Carlos Luis Salvador Fernandez*
Dra. María José Montesdeoca A.*
Dr. Xavier Castro Cruz**
Dra. Johana Ponce.***
*Médico Rural del Hospital General de Jipijapa
**Médico Residente del Hospital General de Jipijapa
***Médico Residente del Dispensario del Seguro de Jipijapa

Publicidad

Resumen


En las áreas de emergencia el manejo de la vía aérea es de una importancia vital para asegurar una ventilación y oxigenación adecuada en el paciente crítico. El manejo correcto de la vía aérea forma parte del conocimiento médico que debe ser dominado por todo especialista; y como en cualquier procedimiento, la laringoscopia y la intubación se asocian con ciertos riesgos que se deben considerar en todo momento.

Los objetivos de esta revisión son el reconocer la importancia de un manejo adecuado de la vía aérea, además de describir las técnicas más comúnmente empleadas, sus indicaciones con sus complicaciones, las tabla de valoraciones más empleadas y establecer algunas recomendaciones finales.
 

Summary
 

In the emergency room the correct management of the airway is very important to assure an appropriate ventilation and oxygenation. The correct management of the airway is part of the medical knowledge that must be dominated by every specialist, and as in any procedure, laryngoscopy and endotracheal intubation are associated with certain risk that should be considered at any moment. The objectives of this review are to recognize the importance of a correct manage of the airway, to give a good description of the most frequently used techniques, its indications and complications, mostly used evaluation tables and to establish some final recommendations.

 

Palabras claves: Vía aérea - Laringoscopia - Intubación endotraqueal - Valoración de Mallampati.

 

Introducción
 

La intubación traqueal es el cateterismo de la glotis y de la tráquea con una sonda endotraqueal que permite permeabilizar y proveer hermetismo a la vía aérea; de manera que se administre oxígeno, ventilación mecánica y proteger el pulmón de los riesgos de la broncoaspiración; es un procedimiento de rutina en anestesia general, en la reanimación cardiopulmonar y en las unidades de cuidados intensivos.(1)(2) Todo paciente que vaya a ser sometido a una intubación endotraqueal debe ser previamente valorado, y la valoración incluye: indicadores de dificultad para la laringoscopia, los factores que determinen variaciones en la técnica estándar, así como sus complicaciones.(3)
Es esencial para el que realiza la laringoscopia y la intubación, estar familiarizado con la anatomía de la vía aérea y que tenga en cuenta que no hay ningún factor anatómico único que determine la dificultad o la facilidad de realizar un buen manejo de la vía aérea. En la práctica anestésica el 1% de los enfermos presentan algún grado de dificultad en el manejo de la vía aérea, mientras en la sala de emergencia este porcentaje es mucho más alto debido a la naturaleza de las lesiones.(4)
 

Discusión
 

El manejo adecuado de la vía aérea requiere además de habilidades en técnicas de intubación; el conocimiento de la anatomía y de la fisiología orotraqueal, el reconocer lasconsecuencias y complicaciones de dicho procedimiento; y el considerar las diversas condiciones patológicas que pueden comprometer al árbol traqueobronquial.(13)
 

El compromiso en la ventilación con frecuencia es el resultado de una obstrucción de la vía aérea alta, por la lengua o por sustancias retenidas en la boca. Si la respiración no es la adecuada, debería realizarse la maniobra de extensión de la cabeza-elevación del mentón o tracción de la mandíbula. En pacientes con sospecha de lesión cervical, la maniobra de la tracción mandibular es la más segura (sin extensión de la cabeza) (10,14,15) (Figura1)
 

Indicaciones de la intubación
 

La “Eastern Association for the Surgery of Trauma” (EAST), basándose en una amplia revisión bibliográfica, considera que el paciente traumatizado precisa intubación traqueal en las siguientes circunstancias (recomendación de nivel
1) (16)
 

1. Obstrucción de vía aérea
2. Hipoventilación

3. Hipoxemia grave (hipoxemia a pesar de oxígeno suplementario)
4. Deterioro cognitivo severo (GCS< 8)
5. Parada cardiaca,
6. Shock hemorrágico grave
7. Inhalación de humos.
 

Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos para el soporte vital avanzado en el paciente traumatizado (ATLS) añaden otras situaciones con compromiso inminente o potencial de la vía aérea, como son la protección de broncoaspiración de sangre o vómito, las fracturas faciales, la actividad convulsiva persistente, el hematoma en cuello, la lesión traqueal o laríngea y el estridor.(17)
 

Las guías 2000 para RCP y cuidados cardiovasculares de emergencia (AHA e ILCOR) indican la intubación en una circunstancia más que podría dar lugar a debate: el trauma torácico (por ejemplo: contusión pulmonar, trauma penetrante). El trauma torácico penetrante obliga a un ajustado orden de prioridades durante la asistencia inicial, de manera que retrasos innecesarios en la asistencia quirúrgica, acarrean con frecuencia la muerte del paciente por complicaciones tales como el taponamiento cardiaco o la exanguinación. En el trauma torácico penetrante la necesidad de intubación traqueal debería valorarse entonces cuidadosamente buscando indicaciones “de nivel 1”.

 

Valoración pre-intubación
 

Se debe realizar una buena historia clínica, buscando antecedentes importantes y realizando un examen clínico completo, facilitando la elección de la forma más adecuada de intubación y de las precauciones a tomar(6). El examen de la cavidad oral es obligatorio, las pieza dentarias movibles así como las prótesis deben ser extraidas.

 

Existen varias escalas para tratar de valorar la vía aérea superior, entre las más usadas tenemos:


1. Mallampati modificada
2. Wilson
3. Extensión Atlanto-occipital de Bellhouse-Doré.
4. Distancia interincisivos
5. Capacidad de protrusión mandibular.

6. Distancia tiro-mentoniana
 

Escala de Mallampati modificada por Samsoon y Young.


Valora visualización de estructuras anatómicas faríngeas con el paciente en posición sentada y la boca completamente abierta. Sensibilidad del 60%, especificidad del 70% y valor predictivo de acierto de un 13%. (5) (Figura 2)
 

Clase I: Visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos.
Clase II: Visibilidad de paladar blando y úvula.
Clase III: Visibilidad del paladar blando y base de la úvula.
Clase IV: Imposibilidad para ver el paladar blando.
 

Para esta clasificación, hay que tener en cuenta que:

  • No se considera la movilidad del cuello.
     

  • No se considera el tamaño del espacio mandibular.
     

  • Variabilidad de observador a observador.

Puntaje de Riesgo para Intubación Difícil de Wilson.
 

En esta escala se valoran 5 factores, cada uno puede valer 0, 1, o 2 (máximo puntaje de 10) (14)

  • Peso
     

  • Movilidad de cabeza y cuello
     

  • Movimiento mandibular
     

  • Retroceso mandibular
     

  • Dientes muy grandes y extruídos

Si la calificación es por arriba de 2 predice 75% de dificultades en la intubación, pero con un número considerable de falsos positivos.
 

Extensión de la articulación Atlanto-Occipital.
 

Cuando el cuello se flexiona moderadamente (25º-30º) y la articulación atlanto-occipital se extiende, los ejes oral, faríngeo y laríngeo se alinean ("posición de olfateo matutino") Una persona normal puede extender su articulación atlanto-occipital hasta 35º.

 

Los grados de Bellhouse-Doré proponen lo siguiente:

  • Grado I. Ninguna
     

  • Grado II. 1/3
     

  • Grado III. 2/3
     

  • Grado IV. Completo.

Se prevee dificultad si el ángulo se reduce en 1/3.
 

Distancia interincisivos.
 

Distancia existente entre los incisivos superiores y los inferiores, con la boca completamente abierta. Si el paciente presenta adoncia se medirá la distancia entre la encía superior e inferior a nivel de la línea media. (Figura 3)

  • Clase I: Más de 3 cm.
     

  • Clase II: 2.6 a 3 cm.
     

  • Clase III: De 2 a 2.5 cm
     

  • Clase IV: Menos de 2 cm.

Protrusión Mandibular.


Se lleva el mentón hacia adelante lo más posible. Sensibilidad de 30%, especificidad de 85%, valor predictivo de 9%.
 

Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante de la arcada dental superior.

Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura.

Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior.
 

Distancia tiro-mentoniana
 

Es la distancia entre la línea media del mentón, y la prominencia del cartílago tiroides con el cuello totalmente extendido. Determina la facilidad de alinear los ejes laríngeo y faríngeo con extensión de la articulación atlantooccipital. Si la distancia es corta (menos de tres dedos o 6 cm en el adulto) ambos ejes forman un ángulo más agudo y es más dificultoso su alineamiento y hay menos espacio para desplazar la lengua durante la laringoscopia. Estas escalas se pueden valorar en conjunto y así predecir cuando estaremos frente a una intubación (Tabla 1) difícil.
 

Materiales utilizados para la intubación
 

Antes de iniciar la intubación, debemos disponer del equipo apropiado para evitar complicaciones. La administración de oxígeno al 100% y la mascarilla facial con la bolsa reservorio acoplada (AMBU), así como un sistema de succión, iluminación, una cama rígida a una altura apropiada y otros materiales necesarios como guantes, pinzas, cánulas , mangos y hojas de laringoscopio, jeringas, equipos para fijación, etc. (Tabla 2)
 

Tubo endotraqueal
 

El tubo endotraqueal es un catéter de luz gruesa que se introduce en la tráquea a través de la boca o de la nariz hasta un punto situado por encima de la bifurcación de la tráquea proximal en los bronquios. Se utiliza para administrar oxígeno y en la anestesia general. Actualmente se numeran por el diámetro interno del tubo en milímetros (0 a10). Se debe utilizar el tubo de mayor diámetro posible para permitir una mejor dinámica ventilatoria, pero teniendo en cuenta la posibilidad de dañar estructuras como las cuerdas vocales y la mucosa misma. Hay que tomar en cuenta el edema glótico que en ocasiones se presentan en casos como quemaduras de las vías aéreas superiores.
 

Técnica de intubación
 

1. En primer lugar, el paciente debe estar bien ventilado y oxigenado con el ambú, antes de proceder a la intubación.
2. La posición del paciente es importante. La mejor posición es en la que se coloca la cabeza del paciente ligeramente elevada sobre una almohada.
3. La columna cervical estará en flexión y la cabeza en hipertensión.
4. Se tendrá preparado el material necesario para la aspiración de secreciones.
5. Se comprobara la presencia de cuerpos extraños o la utilización de dentadura postiza
6. Los labios se separaran durante la introducción de la lamina del laringoscopio para evitar que puedan lesionarse.
7. Se introducirá la lamina del laringoscopio en el lado derecho de la boca y la lengua se rechaza hacia la izquierda.
8. Se dirigirá el laringoscopio hacia adelante arriba para exponer la epiglotis y luego la glotis.
9. El tubo endotraqueal previamente lubricado y tras comprobación del balón se deslizara hacia la parte derecha de la boca introduciéndola entre las cuerdas vocales con (Figura 4) suavidad.

10. Cuando el tubo esta en la traquea, es preciso hinchar el balón e introducir en la boca una cánula de Guedel.
11. Verificar que la sonda de intubación no se halle en el bronquio derecho con la auscultación de ambos campos pulmonares.
12. Fijar el tubo con una venda.
13. En ciertos casos difíciles de intubación podemos ayudarnos con unas pinzas de Magill para guiar la sonda hacia el orificio glótico. También nos podemos ayudar con un mandril o fiador.

14. Las dificultades de intubación a veces son consecuencia, de una mala posición de la cabeza y del cuello como es el caso de los cuellos cortos y musculosos.(1)(2)(18)

Dificultades en la intubación
 

Al establecer o mantener la vía aérea se debe tener precaución para evitar los movimientos excesivos de la columna cervical, sin hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza y el cuello del paciente. Esto puede llevarse a cabo con el apoyo a la intubación de un asistente que mantenga alineada la columna cervical.

La intubación puede ser técnicamente difícil por las causas que concurren en cualquier intubación (artritis severa de columna cervical, cuello corto musculoso...) u otras, como las lesiones traumáticas faciales o cervicales. La oclusión esofágica por presión cricoidea es una maniobra útil para prevenir la broncoaspiación y proporcionar una mejor visualización de la vía aérea.

En caso de fractura de laringe no diagnosticada o si existe rotura incompleta de la vía aérea, la intubación puede precipitar la obstrucción total o la ruptura completa de la vía aérea, incluso cuando no existían hallazgos clínicos (ronquera, enfisema subcutáneo o fractura palpable) que sugirieran esta posibilidad. Si es posible detectar la situación, puede ser útil la intubación guiada por un endoscopio flexible, si está rápidamente disponible. En caso de intubación fallida estaría indicada la realización de una traqueotomía de emergencia. (8)(14)(20)
 

Cricotirotomía
 

Cuando fracasan todos los intentos de intubación, la cricotirotomía puede resolver la urgencia hasta que se obtenga una ayuda especializada. Se lleva a cabo introduciendo un catéter grueso (14G) conectado a una jeringa de 3cc a través de la membrana cricotiroidea, mientras se mantiene una aspiración constante.(3)(7)
 

Complicaciones
 

La mayoría de las complicaciones ocurren durante o inmediatamente después de la laringoscopia y afortunadamente las más serias ocurren con poca frecuencia. Estas complicaciones, se las pueden dividir en: (19)(20)(21)
 

Inmediatas: La mayoría se presenta durante la intubación:

  • Abrasiones y laceraciones de lengua, faringe y laringe.

  • Introducción de secreciones contaminadas al árbol traqueobronquial.

  • Neumotórax por barotrauma.

  • Espasmo laríngeo.

  • Hemorragias y tapones por mal cuidado del tubo.

  • Disfagia y aspiración.

  • Perforaciones traqueoesofágicos.

  • Autoextubación.

Tardías:

  • Granulomas y cicatrices en lascuerdas vocales.
     

  • Ulceraciones.
     

  • Condritis laríngea.
     

  • Traqueomalacia.

Recomendaciones:
 

1. Hay que procurar disminuir la  incidencia de factores tales como la morbilidad y mortalidad mediante una cuidadosa preparación del médico y del paciente, cuando las condiciones médicas lo permitan, y además tener en cuenta la existencia de técnicas alternativas.
2. Tener presente que en los pacientes en quienes ni pueda visualizarse la pared faríngea posterior y que tengan también una distancia tiroideo-mentoniana menor de 7 cm, muy probablemente tendrán dificultades para su intubación endotraqueal.
3. Cuando nos enfrentamos a un paciente que no podemos intubar ni ventilar, podemos tener como alternativas la cricotirotomía, mascarilla laríngea y la ventilación transtraqueal.
4. Todo paciente politraumatizado y que requiera de intubación, mientras no se demuestre lo contrario, debería ser tratado como si tuviera una lesión de la columna cervical.
5. Existen factores patológicos asociados que se deben valorar rápidamente previo a la realización de la intubación: obesidad mayor a 110 Kg., incisivos prominentes, lengua de gran tamaño, bdisminución del movimiento de la articulación mandibular, y limitación en los movimientos del área cervical.
6. Tratar de evitar las complicaciones más comunes como: pérdida de la vía aérea durante la intubación, intubación esofágica no reconocida, aspiración del contenido gástrico y compromiso hemodinámico por retardo en la intubación..

 

 

 

 

Figura 1: Esta maniobra consigue situar los tejidos blandos en una posición anterior y por lo tanto reduce la obstrucción de la vía aérea

 

Figura 2 : Evaluación de Mallampati.

 

 

 

 

Figura 3: Distancia interincisivos

 

Figura 4: Intubación Orotraqueal

 

 

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 

1. ATLS 2000. Septima edición. Colegio Americano de Cirujanos.
 

2. BAEZA F, Leyton P, Grove I. Alternativas en el manejo del paciente con vía aérea difícil. Revista Hospital Clínico Universidad de Chile 2002; 11 (1); pag 65
 

3. BENUMOFF JL, Airway Management. Principles and Practice. 3a ed, Mosby, Missouri-USA 1999; pag 973
 4. CARRASCO J MS, Tratado de Emergencias Médicas. 1ª ed, Aran Ediciones, Madrid- España 2000; pag 147
 

5. CERRA FB, Heard SO, Rippe JM, Procedimientos y Técnicas en la UCI, 2ª ed, Marban, España, 2001; pag 23.
 

6. Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST); 2002; pag 261
 

7. ENGEL TP, Applegate RL, Chung DM, Sanchez A. Management of the difficult airway. Gasnet, 2001.
 

8. FRERK CM, Predicting difficult intubation, Anestesia, USA, 1998; pag 1005.
 

9. Guidelines 2000 for CPR an Emergency Cardiovascular Care. Part 8: Advanced Challenges in Resuscitation: Section 3: Special Challenges in ECC. Circulation 2000; pag 229-252.
 

10. HASKELL GH. Prehospital Airway Devices. e-medicine, 2002.
 

11. MALLAMPATI SR, Gatt SP, Gugino LD, A clinical sign to predict difficult intubation: a prospective study. Canadian Anesthetist´s Society Journal, Canadá, 1985; pag 429-434
 

12. MERCHAN, Manual de diagnóstico y tratamiento: Urgencia Cardiovascular. 2ª ed, Ultracolor Ltda., Bogotá-Colombia, 1998; pag 463.
 

13. OVASSAPIAN A, Fiberoptic Endoscopic and the Difficult Airway. 2aed, Lippincott-Raven Publishers, New York, 2001; pag 279.

 

14. OWEN RL, Cheney FW, Intubation Endotraqueal: Una complicación prevenible. Anesthesiology, USA 67, 1989; pag 255.
 

15. PATIL VU, Stehling LC, Zaunder HL, Fiberoptic endoscopy in anestesia. Year Book Medical Publishers. Chicago-USA, 2003; pag 45.
 

16. SELLICK BA, Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anestesia. The Lancet, España 2, 1964; pag 404.
 

17. SORTEEN GD, Airway management. Curr Opin Anesth, USA 5, 1997; pag 772.
 

18. Standarts and guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency care (ECC): Adult basic life support. JAMA 268, 1995; pag 2184.
 

19. STEWARD DJ. Manual of Pediatric Anesthesia. 1a ed, Churchill Livingstone, New York-USA, 1999; pag 80-85.
 

20. WHITE A, Kander Pl, Anatomical factors in difficult direct laryngoscopy. Br J Anesthesia 47: 1975; pag 468-474.
 

21. WILSON ME, Apiegelhalter D, Predicting difficult intubation. Br J Anesthesia 61, 2000; pag 211-216.

 

Autor:

REVISTA REVOLUCION CIENTIFICA

revolucion_cientifica06@hotmail.com
 

 

NOTA: Bajo ninguna circunstancia la información publicada en medicosecuador.com trata de reemplazar la consulta médica o los consejos dados por un especialista. La información publicada en medicosecuador.com sólo trata de orientar a todos nuestros visitantes. 

medicosecuador.com no se hace responsable por ninguna decisión en relación a su salud que usted tome después de leer la información publicada en nuestro sitio web o de la opinión que dan los médicos, empresas, sociedades y revistas afiliados a nuestro website. Si desea visitar a un especialista le recomendamos ver nuestro listado de médicos afiliados

 

   

Escríbanos: Clic aquí (Formulario Automático)
Telefax : (5934)  

-  
 

Guayaquil Ecuador

Copyright © 2000 - 2008
Prohibida su reproducción parcial o total sin autorización escrita.

Publicidad

REUMATOLOGO GUAYAQUIL

DIRECTORIO MÉDICO

Alergólogos

Alergólogos pediatras

Anatomopatólogos

Anestesiólogos

Cardiólogos

Cirujanos bariátricos

Cirujanos generales

Cirujanos cancerólogos

Cirujanos digestivos

Cirujanos endocrinos y tiroideos

Cirujanos laparoscópicos

Cirujanos pediatras

Cirujanos plásticos

Cirujanos vasculares

Clínicos

Coloproctólogos

Dermatólogos

Endocrinólogos

Flebólogos

Gastroenterólogos

Geriatras

Ginecólogos

Ginecólogos Colposcopia

Ginecólogos infanto juveniles

Ginecólogos - Laparoscopía

Ginecólogos Fertilidad

Hematologos

Hepatólogos

Intensivistas

Nefrólogos

Neumólogos

Neurólogos

Neurocirujanos

Nutricionistas

Odontólogos - Cirugía maxilofacial

Odontólogos - Endodoncia

Odontólogos - Estética dental

Odontólogos - Implantes dentales

Odontólogos - Ortodoncia

Oftalmólogos

Oncólogos clínicos

Otorrinolaringólogos

Patólogos

Pediatras

Psiquiatras

Reumatólogos

Salud Ocupacional

Traumatólogos

Urólogos

DIRECTORIO EMPRESAS

Centros Cardiológicos

Centros de Diálisis

Centros de Diagnóstico

Centros de Vacunación

Centros Estéticos

Centros Oftalmológicos

Centros Urológicos

Clínicas médicas

Clínicas dentales

Densitometrías

Dispensarios médicos

Ecografías

Equipos médicos

Equipos estética

Farmacias

Fundaciones

Gastroenterología

Hospitales

Laboratorios clínicos

Laboratorios farmacéuticos

Mamografías

Medicina prepagada

Rayos X