Introducción
Se ha catalogado al deterioro cognitivo como un
factor de riesgo no modificable para fractura de cadera. Se
realizó este estudio para conocer la prevalencia de deterioro
cognitivo en pacientes mayores de 60 años en el servicio de
traumatología, ya que, no existen estudios ecuatorianos sobre el
tema y para saber si hay una mayor asociación entre fracturas de
cadera y deterioro cognitivo.
La cognición se refiere al proceso mental de
saber1,2 Tiene mucha relación con la memoria, la cual es
vulnerable a varios procesos patológicos3 La disfunción
cognitiva más prevalente en pacientes de edad avanzada es la
demencia, que se define como un síndrome adquirido, crónico, de
alteración intelectual persistente que compromete 2 o más áreas
de la cognición, que interfiera con el diario vivir del
paciente.1,6 En los pacientes de edad avanzada los riesgos de
caída son mayores, incrementando el riesgo de fractura de cadera
hasta 100 veces.7,8 De hecho, uno de los riesgos no modificables
para fractura de cadera es el deterioro cognitivo, ya que, en la
demencia hay una disfunción en el procesamiento central como
consecuencia de degeneración estructural y neuroquímica cerebral
que se evidencian a través de disminución de la atención,
apraxia de la marcha y apraxia ideomotora tres factores que
aumentan en el riesgo de caída en estos pacientes.1,2,7,15 Los
pacientes con demencia tienen una incidencia anual de caída de
40-60%, el riesgo de fractura también aumenta, el pronóstico es
peor y la mortalidad más alta9,11,13
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Tabla
1: Operacionalización de variable independiente |
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Tabla
2: Operacionalización de variables moderadoras |
Objetivos
Los objetivos de este trabajo fueron:
1) Determinar la prevalencia de deterioro
cognitivo en los pacientes mayores de 60 años ingresados en el
servicio de traumatología;
2) Determinar si los pacientes con fractura de
cadera tienen una mayor asociación con deterioro cognitivo y
3) Investigar la causa de fracturas en pacientes
con deterioro cognitivo.
Pacientes y métodos
Se realizó un estudio seccional-cruzado. Se incluyeron a todos
los pacientes mayores de 60 años internados en el servicio de
traumatología del hospital Enrique Garcés, entre el 20 de
noviembre del 2006 hasta el 20 de mayo del 2007, y se excluyeron
a los pacientes que no quisieran ser evaluados, con deterioro
cognitivo severo que impidiera una buena evaluación, ciegos, con
hipoacusia severa o sordera y pacientes con retardo mental.
Se recolectó la información mediante entrevista,
encuesta y exploración directa al paciente, y la historia
clínica del paciente. En los pacientes alfabetos se aplicó el
minimental test sobre 30 puntos y en los analfabetos el test de
fotos, ambos test de cribado considerados válidos para la
detección de demencia en muestras poblacionales14,15
La variable dependiente estudiada fue la
presencia de fractura de cadera. La variable independiente
analizada fue: deterioro cognitivo. Las variables de control
fueron: edad y lugar. Las variables moderadoras analizadas
fueron: género, rangos de edad, severidad del deterioro
cognitivo, soporte familiar, diagnóstico traumatológico,
localización de fractura, caída, antecedentes patológicos (APP)
clínicos y traumatológicos.
La variable dependiente estudiada fue la
presencia de fractura de cadera. La variable independiente
analizada fue: deterioro cognitivo. Las variables de control
fueron: edad y lugar. Las variables moderadoras analizadas
fueron: género, rangos de edad, severidad del deterioro
cognitivo, soporte familiar, diagnóstico traumatológico,
localización de fractura, caída, antecedentes patológicos (APP)
clínicos y traumatológicos.
No se realizó manejo intervencionista directo de
los pacientes, pero si un manejo diagnóstico. Se solicitó la
autorización de los familiares si estos acompañan al paciente,
del Jefe del Servicio de Traumatología y al Jefe del Servicio de
Docencia del Hospital Enrique Garcés. Se mantuvo la
confidencialidad de la información recopilada.
Resultados
De los pacientes ingresados en traumatología durante los 6 meses
estudiados 56 (93,33%) fueron incluidos, 4 pacientes (6,66%)
cumplieron con criterios de exclusión.
De los 56 pacientes incluidos, 40 fueron del
género femenino (71,42%) y 16 del género masculino (28,57%).
Cumplieron criterios de deterioro cognitivo 47 pacientes
(83,92%) de los cuales 7 pacientes tuvieron deterioro cognitivo
leve (14,89%) y 40 pacientes demencia (85,10%) de estos 20
(42,55%) tuvieron demencia moderada y 20 demencia severa
(42,55%).
Se incluyeron a 25 pacientes (44,64%) entre 60 a
70 años, 17 pacientes (30,35%) entre 71 a 80 años y 14 (25%)
mayores de 80 años. El promedio de edad fue de 73,73 años. Del
total de pacientes 12 fueron analfabetos (21,42%), 27 primaria
incompleta (48,21%), 11 primaria completa (19,64%), 5 secundaria
incompleta (8,92%) y 1 paciente con escolaridad superior
(1,78%).
En cuanto al diagnóstico traumatológico 7
pacientes presentaron artrosis (12,5%), 40 fracturas (71,42%), 5
luxación (8,92%) y 4 pacientes tuvieron otros diagnósticos
(7,14%). De los 40 pacientes con fracturas, 8 fueron de miembro
superior (20%) y 32 de miembro inferior (80%). De los 40
pacientes que fueron diagnosticados con fracturas, 32 se
ubicaron en miembros inferiores, de estos 30 fueron fracturas de
cadera (93,75%) y 2 de pierna y pie (6,25%).
De los pacientes incluidos 18 (32,14%) refirieron
antecedentes patológicos personales traumatológicos; de los
mismos 9 (50%) fueron por fractura de cadera previa y de estos,
8 (88,88%) fueron diagnosticados de deterioro cognitivo. Se
incluyeron 26 pacientes con antecedentes patológicos clínicos de
importancia de los cuales 22 (84,61%) presentaban deterioro
cognitivo.
Género y deterioro cognitivo. De las pacientes
femeninas, 34 (85%) presentaron deterioro cognitivo; de las
mismas, 12 presentaron demencia moderada y 16 demencia severa
(47,07%). En los pacientes masculinos, 13 (81%) presentaron
deterioro cognitivo; de los mismos 8 presentaron demencia
moderada y 4 demencia severa (30,76%).
Edad y estado cognitivo. De los pacientes mayores
de 80 años, 14 (100%) presentaron deterioro cognitivo; de los
mismos, 10 (71,42%) presentaron demencia severa. Al relacionar
las variables de pacientes mayores de 80 años y demencia severa
se encontró un odds ratio de 8, intervalo de confianza (IC)
inferior 1,75, IC superior 41,18 y una significancia de 0,0014.
Alfabetismo y estado cognitivo. De los pacientes
analfabetos, 11 (91,66%) presentaron deterioro cognitivo, y de
los mismos, 8 (66,66%) presentaron demencia severa. El 91,66% de
los analfabetos (11 pacientes) fueron del género femenino. Se
relacionaron las variables de analfabetismo con demencia severa
obteniéndose un odds ratio de 5,33, IC inferior de 1,13, IC
superior de 27,97 y una significancia de 0,012. También se
comparó primaria in completa y completa en relación a presencia
o ausencia de deterioro cognitivo obteniéndose un odds ratio de
21,67, IC inferior de 1,75, IC superior de 1062,24 y
significancia de 0,0015.
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Tabla
3: Relación entre las variables moderadoras con
fractura de cadera y severidad de demencia. |
Fractura de cadera y deterioro cognitivo. 27 de
los pacientes (90%) con fractura de cadera presentaron deterioro
cognitivo y el diagnóstico de demencia se realizó en 24 de estos
pacientes (88,88%). Se relacionaron las variables: pacientes con
fractura de cadera y demencia severa, con pacientes con fractura
de cadera y demencia moderada o deterioro cognitivo leve,
encontrando un odds ratio de 6,28, IC inferior de 1,54, IC
superior de 30,24 y una significancia de 0,003. También se
encontró un odds ratio de 8, IC inferior de 1,04, IC superior
68,08 y significancia de 0,016 al relacionar la variable de
pacientes con fractura de cadera y demencia severa en
comparación a pacientes con fractura de cadera y sin deterioro
cognitivo.
Fractura y caída. De los 56 pacientes con
fractura, 39 (69,64%) sufrieron caída y 17 (30,35%) tuvieron
fractura por otras causas. 16 (80%) de los 20 pacientes con
diagnóstico de demencia severa presentaron lesión por caída. En
cuanto a la causa de la fractura de cadera 28 fueron por caída
(93,33%). Se asociaron las dos variables obteniendo un OR de
19,09, IC inferior de 3,36 IC superior de 187,38 y una
significancia de 0,0000405.
En la Tabla 3 se relacionan las variables
moderadoras que tienen fractura de cadera con la severidad de la
demencia.
Resultados clave:
1. De los 56 pacientes incluidos 47 (83,92%) presentaron
deterioro cognitivo.
2. Al asociar las siguientes variables: pacientes con fractura
de cadera y demencia severa con pacien tes con fractura de
cadera y demencia moderada o deterioro cognitivo leve, se
encontró un odds ratio de 6,28, intervalo de confianza inferior
de 1,54, intervalo de confianza superior de 30,24 y una
significancia de 0,003.
3. La causa de fractura de cadera en 28 pacientes fue por caída
(93,33%).
Discusión
Existe un porcentaje mayor de pacientes femeninas en el estudio
(71,42%), y la mayoría de las mismas (85%) presentaron deterioro
cognitivo. Esto puede deberse a que las mujeres tienen mayor
expectativa de vida y alcanzan edades de mayor riesgo,2,20
también puede tener relación con el hecho de que las mujeres en
Ecuador tienen menos oportunidades de recibir educación,
disminuyendo su probabilidad de trabajar y obtener atención
médica por parte del seguro social al contrario del género
masculino. No se observó diferencia significativa en la
prevalencia de deterioro cognitivo o demencia entre géneros, sin
embargo se evidenciaron diferencias en cuanto a la severidad de
la misma. En el grupo femenino el número de pacientes con
demencia severa cuadriplica la del grupo masculino. Este dato
coincide con la bibliografía revisada.21 Se ha propuesto -en
cuanto a la demencia y el género femenino- que se podría deber a
la deprivación estrogénica durante el período menopáusico, lo
que aportaría para la severidad de la demencia que presentan,
junto con edad y escolaridad; teniendo en cuenta que el
estrógeno -según lo reportado- afecta la supervivencia neuronal
en áreas cerebrales vitales para la función cognitiva, también
regula la formación de sinapsis en el hipocampo e induce la
formación de enzimas como la acetilcolinatransferasa y
acetilcolinesterasa.22,23
La edad mayor de 80 años tuvo una asociación
mayor con demencia severa, lo cual concuerda con la bibliografía
que la menciona como factor de riesgo.10 Existen varias teorías
para el deterioro cognitivo durante el envejecimiento normal,
entre estas se encuentra una disminución del número de neuronas
y de las dendritas de las mismas particularmente en los ganglios
basales que explicaría el enlentecimiento de la función
cognitiva, esto con los cambios neuroquímicos cerebrales durante
el envejecimiento10 y con la complicación por los efectos de
algunas enfermedades prevalentes durante esta edad2 (78,57% de
los pacientes mayores de 80 años del estudio) podría explicar
que la mayoría de pacientes y la totalidad de los pacientes
mayores de 80 años presenten demencia.
Se encontró que el ser analfabeto presenta un una
mayor asociación para demencia severa. También los pacientes con
primaria incompleta tienen más riesgo que los pacientes con
primaria completa para presentar deterioro cognitivo. La
educación como factor de riesgo para demencia es todavía
controversial. Se cree que la educación ayudaría a desarrollar
la función cognitiva porque induce crecimiento dendrítico en el
cerebro con lo cual se explicarían los resultados de este
estudio en el que ser analfabeto o con primaria incompleta
favorecería a la aparición de la demencia, al contrario de una
persona con un nivel de educación superior en las que se ha
encontrado que se asocia con un riesgo reducido de padecer la
misma.21,24,25 Sin embargo en otro estudio se llegó a la
conclusión que un mayor número de años de estudio tampoco reduce
el riesgo de demencia, por lo que el autor sugiere que las
personas que tienen un diploma que implicó cierto grado de
dificultad tienen bajo riesgo de demencia así continúen
estudiando o no, y propone que un nivel cognitivo bajo en una
edad temprana es un riesgo para demencia, inclusive porque las
personas que no logran obtener un diploma se encuentran en la
obligación de realizar tareas que no demanden mucha actividad
cognitiva con lo cual el cerebro pierde estimulación y se limita
la cognición. 24 Esta última teoría de “úsalo o piérdelo”
propone que un nivel educacional y ocupacional alto es protector
contra la demencia de Alzheimer por 3 mecanismos: primero
establece una reserva cognitiva al aumentar el número de
sinapsis efectivas así se debe de perder más masa cerebral antes
de que se manifieste la enfermedad; segundo al aumentar la
actividad intelectual el cerebro podría activar mecanismos de
reparación y recuperación, enlenteciendo la progresión de la
enfermedad; y tercero otras regiones cerebrales pueden tomar las
funciones de aquellas que se encuentran afectadas al principio
de la enfermedad.26
La caída tiene mayor asociación con fractura de
cadera, esto concuerda con la bibliografía y dentro de las
causas de las caídas en estos pacientes se encuentran: apraxia
de la marcha, apraxia ideomotora, disminución de la atención,
medicamentos utilizados por los pacientes, desórdenes
cardiovasculares entre otros,1,2,11,13,27
Las limitaciones que se tuvieron fueron: tamaño
de la muestra, falta de familiares de pacientes que pudieran
otorgar el consentimiento informado y la historia clínica del
paciente, falta de recursos económicos para realizar exámenes
diagnósticos complementarios para determinar tipo de demencia, y
la utilización de dos test de tamizaje.
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Autor:
REVISTA
ECUATORIANA DE NEUROLOGIA
