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Artículos para médicos y pacientes

Elaboración de informes médico psiquiátricos

Dra. Rocío Álvarez

Psiquiatra

E-mail: roalfer@ecua.net.ec

Dra. Rocío Álvarez F.

Jefa  del Pabellón Infanto Juvenil

Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce

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El informe médico psiquiátrico es un documento que sirve para fines médicos (de evaluación por parte de otros profesionales), para fines legales, y para fines escolares (para una mejor comprensión del chico que le cuesta aprender aquejado  por cualquier patología de tipo mental). Con base al informe médico psiquiátrico se toman decisiones importantes que competen a la vida del examinado, y requieren por lo mismo de un acucioso examen del caso, y un compromiso e involucramiento profesional por parte del ejecutor y la institución que los emite, en el orden del requerimiento de los hechos. 

Todo informe es una herramienta de trabajo que tiene como fin llevar un acucioso análisis de datos en tal orden que se pueda hacer una rápida evaluación y toma de decisiones por parte del que lo lee (del receptor) que lo solicita para sus propios fines (evaluar médicamente, analizar si es factible darle matrícula a un joven con problemas mentales, decidir si es una persona responsable que puede tener a cargo la supervisión de menores, etc.). Hacia los fines que se exigen debe ir encaminado el informe, con las palabras más adecuadas e imparciales en bien del paciente y de la comunidad. También se puede solicitar un informe para hacerse una idea del caso y decidir planes futuros (por parte de los familiares del paciente) es decir con fines pronósticos. Como vemos hay un amplio requerimiento de los informes psiquiátricos con fines diferentes y específicos que deben ser detectados ya que la redacción tenderá a responder ante éstos.

 

Metodología de los informes:

* Requerimientos por parte del profesional que los emite: se exige dedicación personal, práctica, tiempo de reflexión, objetividad, capacidad de análisis y síntesis, buen juicio crítico, perspicacia, y buen nivel de redacción.

* El instrumento requiere: un orden flexible y coherente, tratando de compenetrar todos los puntos importantes para llevar al lector una idea concreta y realista  del caso para proceder a la  toma de decisiones o acciones que se deban tomar. Este orden puede seguirse con los pasos estratégicos que se darán a continuación, o con la guía APPOACH que nos bosqueja la mejor  manera  de llevar un diseño para informes profesionales.

* Fuentes de donde se obtienen los datos: pueden ser del historial clínico, de las evaluaciones profesionales con el paciente, de los exámenes practicados o de las interconsultas, evoluciones y otras entrevistas a familiares, vecinos, observaciones de Trabajo Social, etc. Mientras mayores sean las fuentes (que hay que especificar en el documento) de las cuales obtenemos los datos, mejor. Sin embargo si sólo se necesita saber la evolución de un paciente durante su internamiento o su diagnóstico, se podrán obtener los datos del historial clínico haciendo las acotaciones pertinentes (ya que muchas personas no entendidas en esta rama de la medicina podrían malinterpretar nuestras palabras).

Es importante que el profesional conozca los pasos estratégicos así como la guía para elaborar los informes de los que estamos tratando.

Guía:    (adaptada) Método APPROACH para elaborar informes gerenciales, teniéndola como un referencial sobre el cual desarrollar el tema para luego ordenar los datos que se necesiten exponer. 

 

                              Anuncio en el que se justifica el motivo del informe

                                  (o antecedentes del caso y utilidad del informe)

                         Problema y Perspectiva del contexto que circunda al caso

Evolución y antecedentes  del paciente, así como evaluaciones profesionales y exámenes practicados enfocando el problema en toda su dimensión.

 

                                            Orden y organización de datos

en la secuencia preestablecida, o en una secuencia personalizada según el requerimiento y destrezas del profesional

Análisis pertinente

De acuerdo a los datos obtenidos

para dar el diagnóstico apropiado

Conclusiones y recomendaciones del caso para contestar a los requerimientos del informe

Horizontes: abrirnos a la comunidad para un correcto seguimiento del caso después del informe (Qué sucede después de elaborado el informe?. Qué impacto tuvo este en el solicitante? (nos impulsa a tener una visión de futuro que nos ayude a elaborar cada vez mejores informes)

  

Pasos estratégicos para una elaboración estandarizada de los informes médico psiquiátricos: 

                                    INFORME MEDICO PSIQUIATRICO

Introducción del caso, a quien se evalúa, fuentes de la evaluación, quien la pide, con qué fines se hace la solicitud

Datos generales que identifican al evaluado: Nombre

Edad, sexo, F. de nacimiento, C.Identidad, Procedencia, Dirección, y Responsables de la información o del evaluado.

Fecha del informe

Evaluaciones  especificando el caso y las  fuentes de donde se obtuvieron los datos,  fechas de evaluaciones, así como el tipo de las mismas, y fechas o estadía del paciente. De manera que se le facilita al lector saber de qué caso se esta tratando.

Datos importantes que identifican al caso: motivo de consulta, evolución del caso con y sin tratamiento, antecedentes de importancia (que hay que tener muy en cuenta).

Detallar las evaluaciones realizadas: lo que se ha realizado con la paciente, evaluaciones físicas, mentales (psicológicas y psiquiátricas), y exámenes practicados.

Tratamientos impartidos

Impresión diagnóstica con los códigos del CIE 10

Conclusiones y recomendaciones: Tratando de resumir en pocas palabras el caso y plan de trabajo con el que se persigue obtener alguna mejoría en el evaluado

 

Nota: a veces es mejor usar la palabra evaluado que la de paciente para evitar estigmatizar al mismo.

Autor: 

Dra. ROCÍO ÁLVAREZ F. - PSIQUIATRA
Consultorio 1:

Centro Médico Verduga, Cons. 4. Calle Ignacio Robles y Fco. de Orellana. Urdenor

 Celular: 0999976451
Consultorio 2:

Clínica Kennedy Samborondón, Torre B, Cons. 403

E-mail: roalfer6@gmail.com  -  roalfer@ecua.net.ec
Página web: www.medicosecuador.com/rocio_alvarez
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Guayaquil, Ecuador.

NOTA: Bajo ninguna circunstancia la información publicada en medicosecuador.com trata de reemplazar la consulta médica o los consejos dados por un especialista. La información publicada en medicosecuador.com sólo trata de orientar a todos nuestros visitantes. 

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