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Artículo Especial

CONTUSIÓN PULMONAR

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Marcelo Ochoa P; MD, Jorge Martínez L; MD, Marco Palacios Q, MD.


Abstracto
La contusión pulmonar es el resultado de un trauma contuso causado por un impacto de alta velocidad y con diseminación de alta energía, ocurre en 17% de los múltiples traumas y se resuelve en pocos días. Actualmente se consideran tres fenómenos básicos como etiología: 1.- el efecto "estallido" en el que el aire emerge entre el t~:JITente sanguíneo, 2.- el efecto" inercia", el tejido es desgarrado por el hilio y 3. - el efecto "implosión" que resulta de rebote.

El diagnóstico se base en la clínica, el conocimiento de la lesión, los rayos X y TAC sirven para la confirmación. El tratamiento es conservador y expectante, con monitoreo respiratorio, hay que dirigir esfuerzos a excluir lesiones asociadas, tratar la hipoxemia sea con medidas generales o ventilación mecánica en la contusión severa, los fluidos con una "resucitación limitada" es preferible. No se ha desarrollado terapia especifica ni drogas que actúen en prevención o reducción de la lesión. Los corticoides no son de utilidad y no hay estudios que soporten la profilaxis antibiótica. La contusión severa puede desarrollar infecciones, SRDA, y muerte.

Abstract
The lung bruise is the result of a trauma bruised caused by a high-speed impact and with dissemination of high energy, it happens in 17% of the multiple trauma and is sol ved in a few days. At the moment they are considered three basic phenomenons as etiology: l. - The effect " explosion " in which the air emerges among the sanguine torrent, 2. - The hilio and 3 tear the effect "inertia" the fabrico - The effect " implosion " that is indirecdy.

The diagnosis is based on the clinic, the knowledge of the lesion; the rays X and T AC are good for the confirmation. The treatment is conservative and expectant, with breathing monitor, it is necessary to direct efforts to exclude associate lesions, and to treat the hipoxemia is with general measures or ventilation mechanics in the severe bruise, the fluids with a limited resuscitation are preferable. Therapy has not been developed it specifies neither you drug that act in prevention or reduction of the lesiono The steroids are not of utility and there are not stu dies that support the antibiotic prevention. The severe bruise can develop infections, SRDA, and death.


Introducción
La contusión pulmonar casi siempre es el resultado de un trauma contuso, el mismo que es causado por un impacto de alta velocidad y con ~iseminación de alta energía. Es común luego de un trauma, ocurre en aproximadamente l7%' de pacientes con politraumatismo.1 Es raro que la contusión pulmonar se presente sola, generalmente se asocia con trauma torácico o abdominal superior, casi siempre con fracturas costales y dependiendo de la gravedad del trauma el espectro puede incluir contusión miocárdica, laceración pulmonar, ruptura de diafragma, disrupción de aorta y laceración de hígado o bazo.2
En la población civil los mecanismos típicos de lesión son las caídas de grandes alturas, accidentes de motocicletas con colisiones contra objetos fijos, accidentes automovilísticos a grandes velocidades con los pasajeros que no son frenados (sin cinturón de seguridad). En tiempos de guerra los traumas penetrantes que pueden provocar contusión pulmonar son los atribuibles a explosiones y proyectiles de alta velocidad, balas "tipo hongo" .1-3 En la población civil los traumas penetrantes también se presentan, como resultado de armas tipo escopetas.

Fisiopatología
Virtualmente siempre el mecanismo se ha atribuido a la compresión brusca y rápida de la pared torácica sobre el pulmón subyacente produciendo daño traumático directo del parénquima pulmonar, esto a su vez puede provocar una breve pero se vera elevación de la presión vascular pulmonar en el área del impacto, lo que conduce a daño endotelial con incremento transitorio de la permeabilidad capilar y trasudación de líquido, proteínas y células rojas dentro del intersticio? En la actualidad se consideran tres fenómenos básicos como importantes en la etiología de la contusión pulmonar.1 En primer lugar, el efecto "estallido" que se ve cuando la onda de choque provoca que el aire de los alvéolos emerja por entre el torrente sanguíneo a manera de de tonación. En segundo lugar, el efecto de "inercia" que ocurre cuando el tejido tisular alveolar de baja densidad es desgarrado por el hilio que es más denso, pues los dos tejidos se desplazan a diferentes tasas de aceleración. Y, en tercer lugar, el efecto de "implosión" que resulta de rebote o sobre expansión de burbujas de gas después que la onda de presión ha pasado. La partes del cuerpo más vulnerables a estos efectos son los órganos conteniendo aire o gas, tales como pulmones, intestinos y tímpanos.

En el ámbito pulmonar, este órgano puede ser lesionado por transmisión de fuerzas mecánicas de alta presión hacia la caja torácica y subsecuente desgarro de los tejidos, laceración directa debido a desplazamiento de costillas fracturadas o compresión de la pared torácica, sangrado dentro de los segmentos pulmonares con irritación y posterior depresión de la función alveolar y broncoespasmo, producción incrementada de moco e inhibición de su aclaramiento; y, producción disminuida de surfactante con colapso alveolar.4

Una de las complicaciones de la contusión pulmonar severa es el neumomediastino, que consiste en la colección de aire dentro del mismo por diferentes mecanismos, los más conocidos son las rupturas traqueobronquiales o esofágicas que crean un escape de aire dentro del mediastino. El denominado efecto Macklin 5 consiste en la ruptura alveolar con disección del aire a lo largo de las vainas broncovasculares hacia el mediastino, las rupturas alveolares pueden ser aisladas o continuas, las que al confluir resultan en laceraciones pulmonares. El efecto Macklin al parecer no afecta el intercambio gaseoso pulmonar pero por sí refleja una contusión pulmonar severa y posiblemente está relacionado con una prolongación de la estancia hospitalaria.5

En caso de trauma penetrante, si el proyectil es de baja veloci- dad el trauIIla se limita al sitio del trayecto, no así cuando la bala es de alta velocidad; pues, conforme la velocidad de la ba- la se incrementa la energía también se eleva exponencialmente y el daño tisular aumenta en forma paralela a la energía trans- ferida.

La hemorragia pulmonar severa ha sido típicamente descrita como "hepatización del pulmón" que señala una hemorragia difusa por contusión frenicocostal con daño hepático relativo, contusión masiva del hilio y manchas hemorrágicas.6

Diagnóstico
Generalmente se lo hace con base en los datos clínicos, el conocimiento del mecanismo de la lesión y la conflfillación mediante la radiografía de tórax y la Te.

Datos clínicos.- No existen signos físicos específicos de contusión, los datos más típicos son taquipnea, si la contusión es severa y está presente un tórax inestable, o si hay lesiones asociadas como neumotórax, el distrés respiratorio puede ser extremo. La cianosis es rara excepto en casos de lesión de todo el tórax cuando una decoloración cianótica de cabeza y cuello frecuentemente en asociación con petequias es característico.3

Radiología.- La contusión pulmonar se muestra como un infiltrado pulmonar de densidad variable con bordes pobremente definidos en el área de máximo impacto. En el trauma contuso la densidad es periférica y tiende a disminuir hacia el hilio. (Fig. 4 Y 5) Estas lesiones típicamente aparecen 4 a 6 horas después del trauma, clásicamente empeoran en aproximadamente 24 horas y luego tienden a resolverse desapareciendo en 3 a 4 días, aunque la cicatrización posiblemente se complete a los 7 a 10 días.I-3-?

Existe una interrelación entre la extensión de las anormalidades vistas en la radiografía de tórax y la severidad de los datos clínicos. Cuando sobreviene neumonía, frecuentemente esta se desarrolla en el segmento que estuvo contuso y se superpone en el sitio lesionado de forma tal que el infiltrado nunca se aclara totalmente en la placa radiográfica. (Fig. 6) Las fracturas costales generalmente están presentes alrededor del área de contusión señalando el área de máximo impacto.

En el trauma penetrante la contusión corresponde a un cilindro de tejido lesionado alrededor del tracto de la herida o del tejido directamente lesionado cuando hay múltiples fragmentos. Estas imágenes pueden estar ligeramente alteradas debido a hemorragia dentro del trayecto de la herida.

Hemoneumotórax universalmente está presente, en contraste con el trauma contuso en donde a menudo está ausente.

Tanto en el trauma penetrante o contuso las lesiones no tienen bordes anatómicos definidos, en caso de presentarse, es
 


Fig. 4. Contusión pulmonar. Imágen obtenida a la admisión al servicio de emergencia, cuatro horas después del trauma.

probable que la lesión no corresponda precisamente a una contusión.
Cuando se analizan las radiografías de tórax es importante cuantificar el volumen de la contusión junto con las variaciones en el radio PaO2/FiO2 que pueden ocurrir en las primeras 24h, pues pueden ser de mucho valor en la determinación de la necesidad de asistencia ventilatoria y predecir el resultado. La afectación de un tercio o más del pulmón junto con un radio PaO2/FiO2 < 300 generalmente está asociada con mayor se veridad de la contusión y la necesidad de soporte ventilatorio.8

No obstante lo anterior, algunas investigaciones en animales han demostrado que los datos radiológicos casi siempre subestiman la severidad de las lesiones cuando se comparan con los datos de la autopsia.9-1O En circunstancias de emergencia las placas radio gráficas se toman en decúbito supino y con técnica deficiente, razón por la que ellas sirven como prueba exploratoria y no como examen definitivo; es posible que tengan que repetirse o solicitar una TC, de acuerdo al estado general del paciente.

La TC pulmonar es mucho más sensible y puede ayudar a predecir la necesidad de cuidados intensivos y soporte ventilatorio; cuando el compromiso pulmonar es de un 20% o más, junto con un radio PaO2/FiO2 < 300 la incidencia de ARDS y la posibilidad de neumonía sobreañadida es mayor. 11 . Cuando el porcentaje de consolidación del espacio aéreo es de un 30% o más posiblemente todos los pacientes requerirán de ventilación mecánica. 12
Laboratorio.- Los gases sanguíneos deben ser obtenidos en todo caso de trauma de tórax significativo, y cuando se sospecha de contusión su valoración inicial es fundamental.

Generalmente se observa hipoxemia moderada a severa con normocapnia y pH normal; la magnitud de la hipoxemia es paralela a la severidad de la contusión y evoluciona de acuerdo con la evolución de la contusión. Como ya se señaló anteriormente el radio PaO2/FiO2 es de gran ayuda en la valoración inicial y monitoreo de la oxigenación. Un radio < 200 induce a pensar en la posibilidad de soporte ventilatorio mecánico.

Diagnóstico diferencial
La contusión pulmonar raramente se confunde con otros diagnósticos debido a que ocurre inmediatamente luego de un trauma mayor. Posiblemente otra condición a sospecharse es la neumonía por aspiración que frecuentemente ocurre en pacien- tes traumatizados quienes están comatosos"en este último caso el infiltrado se desarrolla más lentamente, es más central y ge- neralmente tiene una configuración lobar o segmentaria.

Aunque muy infrecuente, la ruptura del hemidiafragma izquierdo puede mostrar una densidad mal definida en el área lobar izquierda inferior que puede confundirse con contusión pulmonar.

 


Fig. 5. Contusión pulmonar. Imagen obtenida de la misma paciente luego de 8h del trauma. Nótese las fracturas costales alIado izquierdo y la imagen de condensación compatible con contusión pulmonar.

Tratamiento
La mayoría de pacientes no requieren un tratamiento específico, solamente un monitoreo cuidadoso del grado de compromiso respiratorio durante los primeros días hasta su resolución. Los esfuerzos iniciales están dirigidos a excluir lesiones asociadas, el transporte de un paciente con lesión pulmonar puede ser peligroso por el riesgo de hipoxemia, el lavado peritoneal antes que una TC abdominal debe emplearse para identificar lesiones abdominales, un ecocardiograma antes que una aortografía debe utilizarse para descartar un desgarro aórtico,1 etc. En casos de lesión pulmonar severa unilateral, la desaturación puede ser minimizada colocando al paciente en una posición dependiente del pulmón sano mediante camas cinéticas o de rotación, posiblemente aquello permite el incremento de flujo sanguíneo hacia el pulmón sano, logrando así reducir la incidencia de neumonía y el tiempo de estancia en la DCI como se ha demostrado.13 Componente esencial en el manejo del trauma contuso también incluye el control del dolor de la pared torácica, que puede minimizarse mediante la administración de anestésicos intercostales o intrapleurales, o con mezclas analgésicas a través de un catéter epidural, esta última técnica quizá sea preferible para personas con dolor intenso y riesgo de sufrir complicaciones respiratorias. El monitoreo hemodinámico es fundamental para garantizar la óptima perfusión de los órganos. Cuando el compromiso respiratorio empeora, conviene abordar por separado los problemas de mecánica ventilatoria y oxigenación.

Insuficiencia ventilatoria
En el trauma contuso el dolor de la pared torácica por la rotura o fisura de las costillas causa deterioro de la ventilación en mayor grado que el apreciado generalmente, especialmente en los ancianos. La capacidad vital, es decir la cantidad de aire que se exhala luego de una inspiración y espiración máximas, está disminuida a la mitad o un tercio de lo normal; y, su medición es precisamente el método más simple, rápido y definitivo para evaluar el estado ventilatorio. Todos los pacientes con contusión pulmonar moderada a severa deberían tener esta determinación, y aquellos con menos de un tercio del valor nor- mal, que es de 60 -70 mL/kg, deben ser valorados al menos dia- riamente hasta que se observe una tendencia a la normalidad. Cuando su capa cidad vital es < 20 mL/kg o existe videncia distrés respiratorio, deben ser enviados a la DCI por la posibili- dad de necesitar ventilación mecánica.3 Cuando la capacidad vital cae por debajo de 12-15 mL/kg posiblemente el paciente tenga también hipercapnia, taquipnea, excesivo trabajo respira- torio, lo que señala la necesidad inminente de ventilación mecánica.3

Hipoxemia
La segunda razón primordial para un manejo más agresivo de la contusión pulmonar es el deterioro del intercambio gaseoso resultando en hipoxemia, lo que se mide mediante la denomina- da gasometría en sangre arterial, los datos a interpretarse inclu yen pH, PO2, PCO2, CHO3H-. Dna PaO2 < 40 mm Hg, con una SaO2 < 80% junto con otros datos de sufrimiento respiratorio señala rían la necesidad de ventilación mecánica.
Otras mediciones más o menos estandarizadas incluyen el radio PaO2/FiO2 con un valor de corte de 300-350, el gradiente A-aDO2 con un valor 300-350 como umbra1.3 Los pacientes hi- poxémicos que muestran cualquiera de estos límites son candi- datos para envío a la DCI a fin de ser monitorizados estrecha- mente. Los pacientes quienes desarrollan signos de distrés respiratorio, es decir, taquipnea con FR > 35 RPM, hipercapnia con PaCO2 >45 mm Hg, hipoxemia con PaO2 < 40-60 mm Hg y empeoramiento de los parámetros antes señalados requieren de ventilación mecánica inmediata. 3

Ventilación mecánica
La terapia principal disponible para la contusión pulmonar mo derada a severa es la ventilación mecánica, aunque es una terapia de soporte esta provee de una adecuada ventilación y oxigenación cuando el paciente es inhábil para hacerlo por sí mismo, además ella previene algunas de las complicaciones como atelectasia y neumonía.3 Aunque este punto de vista tubo alguna controversia en los pasados 20 años, en la actualidad sus beneficios son más obvios y la discusión más bien se enfoca sobre el tipo óptimo de ventilación, como la ventilación de alta frecuencia, ventilacIón con volumen corriente reducido,14 hipercapnia permisiva,15 ventilación líquida,16 etc.

La intubación endotraqueal puede ser oral o nasal, con los tubos endotraqueales actuales de baja presión el tiempo de permanencia puede ser de varios días o semanas. En caso de sangrado traqueal masivo o escape importante de aire puede ser necesaria la intubación bronquial selectiva con el objetivo de aislar al pulmón lesionado.16 La traqueostomía raramente es necesaria y debe ser evitada tanto como sea posible. 1 Sin embargo, el manejo temprano agresivo del trauma de tórax severo ha reducido la necesidad de intubación endotraqueal del 100% a solamente un 23% y ha mejorado la sobrevida del paciente del 60% a un 93.5%.19

Líquidos y electrolitos
El clásico debate sobre cristaloides y coloides permanece por mucho tiempo sobre el tapete de discusión alrededor de la resucitación del paciente con trauma de cualquier origen, y la contusión pulmonar no ha sido la excepción; parece ser que mientras no exista sobrecarga de volumen, controlado mediante la medición de la presión del llenado ventricular izquierdo con un catéter en arteria pulmonar, no existe dife rencia.con respecto al fluido utilizado en la resucitación aunque concierna trabajar sobre un tejido pulmonar lesionado. 1-12-13 .

Durante décadas el enfoque estándar para el paciente trauma- tizado hipotenso por posible hemorragia ha sido la infusión de grandes volúmenes de líquidos, tan pronto y tan rápido como sea posible; sin embargo, parece ser que la "resucitación limitada" o también llamada resucitación hipotensa es preferi- ble a fin de evitar efectos secundarios peligrosos asociados con la resucitación temprana y agresiva.21

Estudios cuantitativos han demostrado que la solución salina isotónica debe administrarse en una proporción 3: 1 con re- specto a los coloides para producir un llenado intravascular equivalente, si aquello se consigue con cualquiera de los com- ponentes sin sobrepasar la presión hidrostática pulmonar máxima, entonces no tendremos efectos deletéreos con ningu- no de las soluciones en mención.3 No obstante, una reciente revisión sistemática sobre el uso de albúmina en pacientes críticamente enfermos demostró un aumento de la mortali- dad.22

Hasta recientemente han habido pocas alternativas a la resuci- tación masiva de volumen en las víctimas de trauma, el uso de solución salina hipertónica ha resultado ventajosa en la resuci- tación en modelos animales con shock hemorrágico y trauma- tismo craneoencefálico,13 no existen datos con respecto a su uso en lesiones torácicas. Un área potencial de investigación es el uso de sustitutos sanguíneos,24 cuyos estudios en situa- ciones de contusión pulmonar aún se encuentran en curso.

Otro enfoque también en discusión en el pasado se refiere al supuesto de que la restricción de líquidos permitiría una mejor oxigenación del pulmón contuso, es más, se intentaba estatizar la deshidratación con el uso de diuréticos como una medida eficaz para controlar la hipertensión pulmonar, la evidencia posterior demostró que esto puede ser peligroso por la hipovolemia que ello significa, sobre todo con el uso de diuréticos potentes? Los pacientes con contusión pulmonar deben entonces ser hidratados como cualquier otro paciente traumatizado: deben recibir la suficiente cantidad de fluidos para conseguir una presión de llenado ventricular, perfusión capilar periférica y gasto urinario adecuados.25

Control específico de la contusión
No se han desarrollado terapias específicas para la contusión pulmonar ni drogas que actúen específicamente en prevención o reducción de la lesión. Los corticoides no han demostrado ser de utilidad, más bien pueden ser peligrosos por la posibilidad de predisponer a infecciones3-26. No existen estudios que soporten la profilaxis antibiótica después de contusión pulmonar, el uso indiscriminado de los mismos puede conducir mas bien al desarrollo de cepas altamente resistentes.

Complicaciones
La contusión pulmonar no complicada se resuelve en pocos días sin dejar daño residual funcional o anatómico. Es interesante conocer que la contusión pulmonar puede resolverse más rápidamente que la contusión cutánea y equimosis. Algunos autores han especulado que esto se debe a la mayor irrigación por gramo de tejido pulmonar comparado con la piel. 3 Infortunadamente complicaciones mayores pueden sobrevenir, de las cuales las más importantes son atelectasia y neumonía.

La atelectasia posiblemente se desarrolla como resultado de edema intersticial, hemorragia, edema alveolar e hipoventi- lación dentro del área de contusión.3

La neumonía típicamente se desarrolla sobre el tejido lesionado hacia el quinto o sexto día luego de la lesión, al parecer por una aparente predisposición a la infección.

La severidad de la contusión pulmonar se correlaciona directamente con el desarrollo de infección pulmonar, fallo respiratorio y muerte; además, es un factor de riesgo indepen- diente de SDRA. A pesar de los avances alcanzados en los últi- mos años en cuanto a ventilación mecánica, antibióticos, etc., la morbilidad a largo plazo es significativa y tasa de mortalidad permanece aún elevada, en un rango de 40%.1

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